Infermieristica Pediatrica

• Lettino con piano rigido e pannello radiante

• FlussometriperO2 pallone Ambu e maschere facciali

• Tubi endotracheali di diametro da 2- 5–laringoscopio con lame diverse

• Sondini per aspirazione(8–10Ch)

• Sistemi di cauterizzazione dei vasiombelicali

• Orologio e fonendoscopio

• Aghi cannula e Butterfly

• Microlance e cerotto

• Incubatrice e culla da trasporto

• FARMACI(vit.K,collirio antibiotico,farmaci per urgenze, soluzione fisiologica e glucosata

•RISCALDARE

•ASCIUGARE

•OSSERVARE

Infermiera posiziona il neonato sulla culla neonatale collabora con il neonatologo che effettua

quindi la prima visita del neonato, lo valuta e lo stabilizza la respirazione

Le vie aeree possono essere ostruite da liquido amniotico e sangue per cui vengono aspirate

delicatamente con un sondino sterile monouso di 8- 10 Ch. Verra aspirato prima il cavo orale e poi

il naso per evitare aspirazione di muco nei polmoni

Respiro: regolare con FR 40 -60 atti/min valutare presenza di polipnea presenza di dispnea

(rientramenti costali, giugulo, alitamento pinne nasali) presenza di gemito OSSERVARE IL

TORACE CON NEONATO NUDO Auscultazione torace FC 170/ 180 bpm iniziale poi 120/150

bpm

Valutazione del benessere generale

PRIME MANOVRE DI ACCUDIMENTO MISURAZIONI ANTROPOMETRICHE

PESO ( vedi slide pertinente )

LUNGHEZZA vertice –calcagno mediamente 50-55 cm

CIRC.CRANICA (nei neonati a termine varia da 33 a 37 cm) misurare la circonferenza massima

occipito–frontale passando su bozze frontali e protuberanza occipitale, attenzione al tumore da

parto, rimisurare alla dimissione TRASCRIVERE IN CARTELLA I DATI!

Colorito cutaneo: Roseo--cianotico (cianosi centrale / periferica)- pallido marezzato

Temperatura corporea

Termoregolazione

Bimbi sani: T rettale da 37,5 C° a 36C° in 30’ dalla nascita parametro fondamentale nel neonato

pretermine. Temperatura ambiente per i neonati: 24- 26°C. Umidita: 40-60%

Tono muscolare: postura in flessione, vigoroso ipotonico, flaccido

Reattivita: buoni movimenti spontanei, motilita ridotta

Suzione: valida -debole o assente

Pianto :valido -flebile, lamentoso

Vigilanza:vigile, buona interazione-sonnolento, difficilmente risvegliabile- scarsa interazione

E il bagno? Asciugare delicatamente il bambino posizionarlo su un telo asciutto e sul ventre

materno; e indispensabile il mantenimento della temperatura corporea. Il bagno non viene eseguito

di routine per Permettere alla vernice caseosa di svolgere la funzione protettiva cutanea Adeguate

tecniche di lavaggio delle mani, poiche i meccanismi di difesa dei neonati nei confronti delle

infezioni non sono pienamente sviluppati.

Deve essere identificata qualunque malformazione pericolosa per la vita o malformazione

maggiore, come :grosse deformita (onfalocele, mielomeningocele, labio e palatoschisi) anomalie

ortopediche (piede equino, anomalie del numero delle dita delle mani e dei piedi).

Altre possibili anomalie sono: addome a barca, come si verifica nell'ernia diaframmatica asimmetrie

o aumento del diametro antero-posteriore del torace,come si verifica in caso di ernia diaframmatica

e di pneumotorace spontaneo

Favorire e incoraggiare il contatto pelle a pelle, l'attaccamento al seno o entrambi, entro il periodo

compreso fra 25 e 120 minuti dalla nascita, influenza positivamente l'interazione madre-figlio a un

anno dalla nascita.

Favorire l'allattamento al seno entro la prima ora dalla nascita e assicurare un contatto pelle-a-pelle

continuo tra madre e neonato fino al termine della prima poppata.

Evitare le procedure di routine fino al termine della prima poppata

Il Bonding: contatto “pelle a pelle” - aiuta nell’adattamento alla vita extrauterina -riduce il pianto

del neonato madre-figlio a -un anno dalla nascita.

I dieci passi UNICEF-OMS per l'allattamento al seno

L'UNICEF e l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita) hanno redatto un decalogo di misure

che ogni struttura sanitaria deve dimostrare di rispettare prima di poter essere riconosciuta

"Ospedale Amico dei Bambini".

1 Definire un protocollo scritto per l'allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale

sanitario

2 Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo

3 Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e dei metodi di realizzazione dell'allattamento

al seno

4 Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per

almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato e pronto per poppare,

offrendo aiuto se necessario.

5 Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui

vengano separate dai neonati

6 Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa

prescrizione medica

7 Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming-in), in modo che trascorrano

insieme ventiquattr'ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale

8 Incoraggiare l'allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento

9 Non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante il periodo dell'allattamento

10 Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la

comunita locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall’ospedale.

pelle a pelle

L'inizio dell'allattamento entro la prima ora e il contatto pelle-a-pelle continuo sono associati a:

• un piu rapido instaurarsi di suzione e comportamenti alimentari efficaci

• rafforzamento della relazione madre bambino,

• migliore controllo della temperatura neonatale

• migliore stabilizzazione metabolica neonatale

• migliore controllo glicemico neonatale

• aumento del numero delle evacuazioni e minore rischio di ittero neonatale

• maggiore durata dell'allattamento al seno

• maggiore durata dell'allattamento al Seno

• rilascio di ossitocina nella madre dopo il parto, che puo influenzare in maniera significativa

la contrazione uterina, l'emissione del latte e l'interazione madre-bambino

• maggiore capacita da parte del neonato di organizzare il suo stato e di modulare il sistema

Le procedure di routine, come la somministrazione profilattica della vitamina K e

dell'eritromicina interrompono l'interazione madre-neonato e ritardano l'allattamento al seno

1. Attuazione nei reparti di maternita dei modelli organizzativi piu efficaci nel promuovere

l’allattamento al seno

2. Acquisto di sostituti del latte materno al pari delle altre forniture di beni

3. Eliminazione di omaggi o materiale che alla dimissione possa interferire

4. Eliminazione di uno spazio predefinito nei fogli-lettere di dimissione dall’ospedale con

l’indicazione di un latte artificiale

5. Organizzazione di un sistema di monitoraggio sull’avvio dell’allattamento al seno

la formazione degli operatori...

Ruolo infermieristico da presa a carico totale del neonato a supporto educativo/relazionale

Trasferire la propria competenza ai genitori realizzando la qualita dell’assistenza infermieristica che

e tecnica, relazionale ed educativa con la madre/padre/famiglia

Consapevolezza nelle indicazioni al rooming-in e quindi allattamento al seno

ll rooming-in favorisce l'allattamento al seno. La frequenza dell'allattamento al seno e piu alta e

l'integrazione con latte artificiale risulta inferiore quando madre e neonato sono nella stessa stanza.

Le pratiche e le regole dell'ospedale influenzano l'attuazione di un efficace allattamento al seno.

Esiste una netta e chiara associazione tra allattamento al seno alla nascita ed a tre mesi di vita

quando madre e bambino dormono insieme.

Il contatto pelle-a-pelle e l'allattamento al seno forniscono analgesia durante le procedure dolorose.

L'allattamento al seno in risposta ai primi segnali di fame (rispetto all'alimentazione a orario):

• aiuta a prevenire l'ingorgo mammario patologico

• diminuisce l'incidenza di irritazione ai capezzoli

• assicura che la produzione lattea materna rifletta l'appetito del suo Bambino

• riflette il fatto che esiste un'ampia gamma di modalita tra neonati allattati al seno in modo

esclusivo

• riduce l'incidenza dell'ittero

• stabilizza il tasso glicemico nel neonato

Insegnare alla madre a riconoscere e rispondere ai primi segnali di fame del neonato e assicurarsi

che il piccolo si alimenti al seno almeno 8 volte nelle 24ore.

I primi segnali di fame del bambino possono essere:

• movimenti di suzione

• rumori di suzione

• portarsi le mani alla bocca

• movimenti veloci degli occhi

• tenui vagiti o sospiri

• irrequietezza

Il pianto e un segnale tardivo di fame, e puo interferire con un allattamento al seno efficace.

L'allattamento al seno: riduce l'iniziale calo ponderale ed aumenta il ritmo del recupero ponderale

Cosi come si osserva la poppata in corso, vanno osservate le prime fasi del comportamento di

ricerca del seno da parte del bambino Rispondere ai primi segnali di fame favorisce l'efficacia di

attacco e suzione, che successivamente rafforza l'interesse materno ad allattare il bambino.

Insegnare alla madre a riconoscere e rispondere ai primi segnali di fame del neonato e assicurarsi

che il piccolo si alimenti al seno almeno 8 volte nelle 24ore

La profilassi alla nascita

PROFILASSI CONGIUNTIVALE

Per legge chi assiste al parto deve praticare al neonato la profilassi congiuntivale antiblenorragica

con l'instillazione di soluzioni o di nitrato d'argento all'1% (non al 2% come nella profilassi alla

Crede). Per quanto non esistano sicure dimostrazioni circa la possibilita di sensibilizzazione alla

penicillina mediante la profilassi congiuntivale non se ne ritiene raccomandabile l'uso.

La soluzione deve rimanere a contatto con la congiuntiva per almeno 10-20 secondi, quindi deve

essere tolta con soluzione fisiologica per ridurre la possibilita di congiuntiviti reattive. Attualmente

viene consigliata profilassi congiuntivale con collirio a base di eritrocina o di tetracicline, in grado

di prevenire anche l'infezione da Chlamydia.

PROFILASSI MALATTIA EMORRAGICA

Il deficit dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti e normalmente presente nei neonati,

specialmente se pretermine, allattati al seno o tenuti a digiuno per piu di 12 ore. L'aumentato rischio

di emorragie in epoca neonatale puo essere notevolmente ridotto con la somministrazione di

vitamina K,. L'impiego della vitamina K non e da tutti accettato: se usata, si raccomanda una unica

dose di 1 mg per via parenterale o di 2 mg per via orale. Con questi dosaggi non si sono osservati

effetti collaterali, mentre dosi piu elevate possono determinare emolisi.

IDENTIFICAZIONE

E estremamente importante dal punto di vista legale una precisa identificazione del neonato che

deve essere fatta in sala parto dalla persona addetta al neonato, prima che bambino e madre

abbandonino la sala parto.

Devono essere poste due strisce di identificazione attorno ai polsi del neonato e della madre,

riportanti in chiare lettere: nome e cognome della madre, data e ora di nascita, sesso e infine numero

della cartella ostetrica (non quello del letto).

Le strisce di identificazione devono essere non irritanti, resistenti alla trazione ed alla umidita; la

scritta deve essere protetta in modo da non poter essere alterata. La striscia va applicata

correttamente, cioe non deve essere troppo stretta ai polsi, ne sfilabile. E inadeguato il sistema delle

strisce di cerotto. Per motivi di sicurezza si raccomandano per il neonato due strisce una al polso ed

una alla caviglia.

In alcuni centri vige l'abitudine di prendere in sala parto le impronte digitali della madre e quelle

palmari e plantari del bambino da apporre sulla cartella clinica della madre.

La legge 104 del 5 Febbraio 1992 ha introdotto l’obbligatorieta per le Regioni italiane di eseguire

i test di screening neonatali per: fenilchetonuria (1:10.000-15.000 nati) ipotiroidismo congenito

(1:3.000 nati) fibrosi cistica (1:2.500-3.000 nati)

In Toscana dal 01/11/04 su Delibera Regionale n° 800 del 02/08/04 a questi esami e stato aggiunto

lo screening metabolico allargato: pertanto oltre alle precedenti, vengono sottoposte a screening

oltre 40 malattie metaboliche.

ll termine “screening neonatale” definisce i programmi di medicina preventiva secondaria, attivati

su larga scala nei primi giorni di vita, aventi per obiettivo la selezione precoce ed il tempestivo

trattamento di neonati ad alto rischio per alcune patologie congenite, curabili, caratterizzate

principalmente da un’importante mortalita precoce e/o da una morbilita severa dei soggetti affetti.

Fenilchetonuria (PKU)

La PKU e determinata da alterazioni della funzione di una proteina (enzima), che accelera la

trasformazione di phe, in un altro amminoacido (tirosina). L’alterazione dell’enzima e determinata a

sua volta da un’alterazione genetica, autosomica recessiva, che comporta, nel caso di due genitori

portatori sani, la probabilita del 25% che un figlio sia affetto da PKU. L’alterazione genetica,

responsabile dell’alterazione dell’enzima, e la causa primaria di accumulo di phe nell’organismo;

l’aumento a sua volta e causa di anomalie dello sviluppo cerebrale e quindi di deficit mentale. Per

evidenziare la PKU si determina il livello di phe nel sangue.

IPOTIROIDISMO CONGENITO

Lo screening si propone di evidenziare i neonati affetti dalle 2 malattie, al fine di evitare con

tempestiva terapia handicap mentali, che, allorche, si manifestano non e possibile eliminare.

Pertanto a tutti i neonati, al 3° o 4° giorno di vita, e prelevato dal tallone, mediante incisione con

lancetta sterile, un campione costituito da poche gocce di sangue, assorbito su carta particolare, in 4

cerchi con diametro di 1 cm. Il prelievo, sufficiente anche per eseguire eventuali ripetizione delle

analisi, e inviato rapidamente al Servizio di Chimica Clinica (Firenze / Pisa) tramite corriere.

Gli analiti dosati sono la tireotropina (TSH), ormone ipofisario, e la tiroxina (T4), ormone tiroideo

Il dosaggio di TSH e T4 consente di evidenziare l’IC primario, secondario e terziario.

In tutti i tipi di IC si osserva un abbassamento dei valori di T4; solo per l’IC primario si osserva

anche un innalzamento del TSH; per l’IC secondario e terziario all’abbassamento di T4 non

corrisponde un aumento del TSH. La carenza di T4 nell’IC primario e dovuta alla scarsa

funzionalita o assenza della tiroide, nell’ IC secondario o terziario a disfunzione ipofisaria o

ipotalamica. La terapia sostituiva, che consiste nella somministrazione di opportuna dose di T4 se

tempestiva, assicura il normale sviluppo del cervello e quindi delle capacita e facolta intellettive.

FIBROSI CISTICA

L'attuale metodo prevede la determinazione quantitativa di tripsina immunoreattiva (IRT) su una

goccia di sangue prelevato in seconda-terza giornata di vita. E' infatti ampiamente dimostrato che la

tripsina ematica, identificata con metodo immunologico, e elevata nel neonato con FC nelle prime

settimane di vita. Questo e probabilmente dovuto all'ostruzione dei dotti pancreatici, condizione

presente in quasi tutti i neonati con FC, indipendentemente dallo sviluppo successivo di

insufficienza pancreatica. Tale situazione, tuttavia, si puo trovare in molte altre condizioni

parafisiologiche del neonato, soprattutto nei prematuri, anche se generalmente in queste situazioni i

valori tornano alla normalita in un tempo minore rispetto ai neonati con FC.

Per ridurre percio il numero dei falsi positivi si e affiancato alla determinazione della tripsina

immunoreattiva un altro test, che e la determinazione della lattasi nel meconio, una proteina di

agevole determinazione che puo risultare alta per ridotta funzionalita pancreatica. I valori elevati di

IRT e lattasi portano alla richiesta di una nuova determinazione di IRT (retesting) a un mese di vita,

quando la maggior parte dei neonati senza FC hanno normalizzato i valori

Come si esegue uno screening neonatale?

Prelievo dopo 48h -60h, non invasivo, di poche gocce di sangue capillare, con una piccola incisione

sul tallone eseguita con una lancetta. Si posiziona la goccia su un cartoncino (Guthrie card)

Screening metabolico allargato Alla fine degli anni Novanta e stata sviluppata una nuova metodica

che consente, partendo da un volume molto piccolo di materiale biologico, di screenare

contemporaneamente piu di 40 differenti malattie metaboliche congenite:la Spettrometria Tandem-

Massa

La spettrometria di Massa Tandem permette di effettuare con elevata sensibilita e specificita analisi

su circa 40 malattie metaboliche ereditarie, in tempi molto limitati (pochi minuti) e a partire da

un'unica goccia di sangue. Per molte delle patologie identificabili (aminoacidopatie, disturbi del

ciclo dell'urea, acidurie organiche e difetti della beta ossidazione) una diagnosi appropriata e

tempestiva e in grado di contenere gli esiti fortemente invalidanti.

SCREENING AUDIOLOGICO NEONATALE

Centro di I° livello

Dispone esclusivamente di attrezzature di registrazione di otoemissioni acustiche evocate di ultima

generazione (TEOAE). Il test viene eseguito dal pediatra, infermiere pediatrico e/o audiometrista,

audiologo o otorinolaringoiatra, dopo opportuna formazione.

Centro di II° livello

Dispone di attrezzature di registrazione per otoemissioni evocate di ultima generazione (TEOAE) e

dispone di attrezzature per potenziali evocati uditivi automatici del tronco (AABR). Il test viene

eseguito da tecnico audiometrista, audiologo, eventualmente otorinolaringoiatra, pediatra,

infermiere pediatrico (dopo opportuna formazione).

Centro di III° livello (centro di riferimento)

Il centro dispone oltre alle attrezzature per lo screening con TEOAE nel punto nascita e di

attrezzature per eseguire AABR, di strumentazione per ABR clinico con ricerca di soglia, studio

clinico DPOAE e TEOAE e per l’esecuzione di esame audiometrico infantile, di personale con

adeguata esperienza nella diagnosi precoce e trattamento protesico-riabilitativo in eta infantile, di

strutture idonee ad eseguire accertamenti diagnostici eziologici (genetici, consulenze, studio per

immagini, ecc.).

Terminati gli screening neonatali e in presenza di un neonato fisiologico sano si procede, dopo le

due ore trascorse nell’ala parto al rooming in.....

mamma e bambino vengono condotti in stanza ed inizia la vera e e propria convivenza madre -

bambino extra uterina

il rooming in per favorire:

• l’allattamento al seno

• l’armonia e la stabilita del neonato

• il legame fra bambino/madre/ famiglia

• la competenza genitoriale

• la prevenzione delle infezioni ospedaliere

I parametri vitali, gli aspetti biofisiologici alla nascita tendono a migliorare con il contatto

maternoE’

E opportuno che il neonato dorma nella culletta adibita a tale uso e trascorra il tempo nel letto della

madre quando lei sia ben sveglia o lo stia allattando (i letti sono stretti ed i bambini possono cadere

se la mamma si addormenta ) .

L'infermiere nell'area neonatale.

Ogni stanza deve essere dotata di un fasciatolo per le cure fondamentali del piccolo (cambio

pannolino, pulizia, etc ..) Questa organizzazione riduce l’affollamento del Nido, le visite del

pediatra potranno essere fatte direttamente in camera, in presenza della madre o di entrambi i

genitori Pesata mattutina e osservazione periodica da parte del personale sanitario (infermiere del

nido, ostetriche, pediatri) che si rende disponibile durante le giornate di degenza a offrire il sostegno

e le informazioni adeguate riguardo all’ allattamento e ad altre problematiche.

• Prendere in carico /accogliere: l’infermiere dell’area neonatale e il professionista

responsabile dell’accoglienza del neonato dopo la nascita .

• Accertare /diagnosticare in collaborazione con i diversi professionisti dell’equipe, la

situazione assistenziale del neonato proveniente dalla sala operatoria o dalla sala parto o da

altra struttura.

• Pianificare l’assistenza, a seconda del livello di cure richiesto dal neonato in collaborazione

con i diversi professionisti dell’equipe.

Attuare piano di assistenza del neonato con impostazione di intensita di cura e complessita

assistenziale utilizzando protocolli, procedure ed istruzioni operative.

• Valutare: l’infermiere di neonatologia e in grado di valutare l’assistenza infermieristica

erogata:

◦ piano di assistenza infermieristica neonatologica

◦ esiti dell’assistenza erogata e grado di soddisfazione della famiglia.

• Educazione terapeutica: L’infermiere di neonatologia gestisce l’educazione e la relazione

dei genitori/care giver.

• Promozione e prevenzione: - promozione allattamento al seno e corretta alimentazione del

bambino e della mamma, educazione e promozione a stili di vita adeguati - attuazione di

programmi di screening precoci delle malattie dell’infanzia.

Monitoraggio ed accudimento del neonato fisiologico

la stanza del Nido rimane a disposizione per qualsiasi necessita esecuzione del primo bagno ( alla

dimissione). La cura del cordone ombelicale viene eseguita piu volte al giorno trattando il cordone

con:

• Soluzione fisiologica : maggior pericolo di granuloma

• Alcool 70% piu volte al giorno (Il moncone si stacca dopo 1-2 settimane )

Monitorizzazione temperatura ed umidita dell’ambiente

Rilevare situazioni critiche....

Calo ponderale fisiologico 7-10%

Espulsione Meconio(12-24-48 h vischioso verde scuro)

Diuresi (dopo 4-6h )

Feci:

• di transizione (meno dense meconio ,marroni)

• neonato allattato al seno: gialle liquide

• neonato allattato con formula giallo chiare

Monitorizzazione temperatura ed umidita dell’ambiente

Controllo benessere-confort –privacy

Rilevare situazioni critiche....

Alimentazione

Allattamento al seno valutare:

• durata (20 minuti circa )

• frequenza (8 -12 volte al giorno)

• efficacia

Alimentazione artificiale valutare:

• durata (20 minuti circa )

• frequenza (8 -12 volte al giorno)

• efficacia

Monitorizzazione temperatura ed umidita dell’ambiente

Controllo benessere-confort –privacy

Rilevare situazioni critiche....

Controindicazioni allattamento al seno

CONDIZIONI MATERNE

Epatiti in atto Sieropositivita per HIV o AIDS conclamato Stato di severa debilitazione di

qualunque origine Psicosi post-partum Consumo di piu di 30 sigarette al giorno Herpes simplex

bilaterale al capezzolo (finche non guarisce) Assunzione materna di farmaci proibiti ( periodo in cui

vengono assunti) Alcoolismo e Tossicodipendenza

MALATTIE DEL BAMBINO

Galattosemia

False controindicazioni allattamento al seno

CONDIZIONI MATERNE

Febbre Coliche renali, epatiche o addominali Sieropositivita per HBsAg e/o HBeAg Herpes labiale

o genitale, sifilide, TBC Depressione post-partum Miopia, osteoporosi, otosclerosi Attivita sportiva

Anestesia locale e generale Seconda gravidanza, ritorno delle mestruazioni Mastite, ingorgo, ragadi

Mastoplastica riduttiva, pregresso intervento al seno, protesi al silicone CONDIZIONI DEL

BAMBINO Gemellarita, basso peso neonatale, prematurita Diarrea, ittero, malattia emorragica del

neonato Incompatibilta sanguigna materno-fetale di tipo Rh

L’ALLATTAMENTO AL SENO E’ CONTROINDICATO CON:

Citostatici (antimetaboliti) Sostanze radioattive Antitiroidei diversi dal propiltiouracile

Litio Stupefacenti Ergotamina Indometacina Amiodarone

L’ALLATTAMENTO AL SENO E’ POSSIBILE CON:

Alcuni farmaci psicotropi con effetti collaterali possibili ma non costanti quali insonnia, riluttanza a

nutrirsi (controllare il bambino):

• Anticonvulsivanti

• Barbiturici

• Diazepan

Farmaci che possono ridurre la produzione di latte:

• Estrogeni (inclusi i contraccettivi)

• Diuretici

• temperatura (I valori normali di temperatura corporea centrale) nel neonato dovrebbero

essere compresi tra i 36.5°C e 37.5°C)

• Colorito – comparsa ittero dopo 24h

• Respirazione (30-60 atti al minuto)

• Glicemia (>40 mg/dl)

• Esecuzione screening

Rilevare situazioni critiche....

APPROPRIATEZZA DELLA DIMISSIONE

• Nato a termine (>37 < 42 sett. EG) e peso adeguato > 3°centile

• Assenza di complicazioni perinatali (Apgar al 5°minuto>7senza ausilio di manovre

rianimatorie)

• Adattamento cardiorespiratorio extrauterino normale

• PROM < 18 ore

• Stabilita termica

• Obiettivita tale da non richiedere un prolungamento dell’ospedalizzazione

• Segni vitali adeguati (FR < 50 atti/min, FC in veglia 100 –160 /min, T 36,5 –37°C in culla)

• Avvenuta eliminazione di meconio ed urine

• Suzione nutritiva valida e avvio dell’alimentazione al seno

Infezioni neonatali

6 h dalla nascita nel > 50% dei casi; la grande maggioranza si manifesta entro le 72 h di vita; la

sepsi neonatale a esordio tardivo generalmente si presenta dopo 4 giorni dalla nascita e comprende

le infezioni acquisite in ospedale.

I segni precoci sono spesso non specifici e poco evidenti. Una diminuzione dell'attivita spontanea o

una suzione meno valida, apnea, bradicardia e termolabilita (ipo- o ipertermia) sono particolarmente

comuni. Altri sintomi e segni comprendono disturbi respiratori, segni neurologici (p. es.

convulsioni, instabilita), ittero (specialmente quello che compare nelle prime 24 h di vita senza

incompatibilita Rh o ABO e con una concentrazione di bilirubina piu elevata di quella prevista),

vomito, diarrea e distensione addominale. L'infezione da anaerobi e spesso associata a liquido

amniotico maleodorante alla nascita.

Le complicanze ostetriche, p. es., rottura prematura delle membrane (PROM) 12- 24 h prima della

nascita, emorragia materna (placenta previa, distacco placentare), tossiemia, parto precipitoso o

infezione materna (in particolare delle vie urinarie o dell'endometrio, la maggior parte delle quali si

manifesta comunemente come febbre materna poco prima o durante il parto) possono predisporre

un neonato alla sepsi neonatale.

La maggiore incidenza di infezioni batteriche in epoca perinatale suggerisce che gli agenti patogeni

siano di solito acquisiti in utero, durante il travaglio o durante il parto.

La diffusione per via ematogena e transplacentare di infezioni materne si ha in caso di trasmissione

di determinati agenti virali (p. es., rosolia, citomegalovirus), protozoari (p. es. Toxoplasma gondii) e

treponemici (Treponema pallidum). Alcuni batteri patogeni possono arrivare al feto per via

transplacentare (p. es. L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis), ma la maggior parte viene

acquisita per via ascendente in utero oppure mentre il feto passa attraverso il canale del parto

contaminato.

Toxoplasma

Sono a rischio di partorire neonati con toxoplasmosi congenita le donne con sierologia negativa nel

caso di congenita viraggio sierologico in gravidanza. La maggior parte dei neonati infetti NON ha

alcun segno clinico. Anche i neonati asintomatici hanno esiti a distanza. La diagnosi deve essere

comunque confermata o esclusa.

N.B.manifestazioni alla nascita: esantema, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, ittero,

trombocitopeniaa, , microcefalia, coriocorioretinite , convulsioni, retinite.

Epatite b

Se la madre e positiva per HbsAG. Rischio cronicizzazione nel neonato, in assenza di profilassi 70-

90%.

Profilassi:

• la profilassi classica alla nasciata (Ig + vaccino) somministrata entro 12-14 ore, seguita dal

completamento della vaccinazione e efficace al 95% nel prevenire la cronicizzazione

• la somministrazione del solo vaccino entro 12 ore dalla nascita, seguita dal completamento

della vaccinazione sembra avere un'efficacia simile a 70-95%.

Protocollo:

• test sierologico a tutte le donne in gravidanza

• se positivo → Ig + 1° vaccino

• se negativo → normale calendario vaccinale

• se non noto → 1° vaccino entro 12 ore e se controllo sierologico positivo somministrare Ig.

EPATITE C

Trasmissione prevalentemente verticale avviene nel 5% delle madri affette (percentuali inferiori se

madri RNA negative): bambini con sierologia positiva dopo i 18 mesi o RNA positivi dopo i 2

mesi. Sembra possibile sia la trasmissione intrauterina che intrapartum Non sembra esserci alcun

beneficio dal taglio cesareo in elezione. Le bambine sembrano essere a maggior rischio di

trasmissione.

Non ci sono al momento particolari interventi che riducano il rischio di trasmissione.

Non ci sono speciali precauzioni per il bambino al nido. L’ allattamento NON gioca un importante

ruolo nella trasmissione del virus.

STREPTOCOCCO DI GRUPPO B

Tampone vaginale-rettale a tutte le donne in gravidanza tra la 34 –36 sett. EG36 (controllare sempre

la documentazione).

Profilassi antibiotica (Penicillina, Ampicillna ,Cefazolina ,Clindamicina) quando ?

1. Precedente figlio con sepsi da GBS

2. Batteriuria da GBS nell’attuale gravidanza

3. Tampone positivo per GBS, tranne che in caso di TC elettivo, senza travaglio e con

membrane integre

4. Coltura non fatta o non nota E uno dei seguenti fattori di rischio:

1. Parto < 37 settimane

2. Rottura membrane ≥18 ore

3. Febbre ≥38.0°C intrapartum

Nel 50% si manifesta entro 6 ore Batteriemia –infezione polmonare

Prevenzione

• precauzioni standard

• protocolli e procedure di isolamento appropriate alla specie in esame

• Procedura condivisa per igiene mani (tipi di lavaggio, unghie)

• Protocollo di sanificazione e sanitizzazione degli ambienti

• Procedura di sterilizzazione

• Altre manovre per ridurre il contagio

• Terapia infusionale sotto cappa a flusso laminare

• Presenza di un sistema di sorveglianza

• Uso oculato degli antibiotici(per ridurre le resistenze)

• Educazione sanitaria

Ittero neonatale

Si definisce ittero la colorazione gialla che assumono la pelle, le mucose e le sclere, per l’accumulo

nel sangue della bilirubina.

La bilirubina e un pigmento prodotta dal catabolismo dell’emoglobina, alcuni enzimi epatici e altre

proteine contenenti eme come la mioglobina. La bilirubina cosi formatasi, viene definita

“indiretta”o “non coniugata”.

Si lega all’albumina e viene trasportata al fegato dove viene legata all’acido glicuronico e

trasformata in bilirubina “diretta” o “coniugata”,

e resa quindi solubile in acqua; viene escreta con la bile nell’intestino dove per azione della flora

viene trasformata in stercobilina ed eliminata con le feci. La flora intestinale nel bambino e

immatura: la bilirubina idrolizzata a bilirubina indiretta viene nuovamente riassorbita(circolo

enteroepatico)

Ittero neonatale (fisiologico)

L'iperbilirubinemia puo essere fisiologica puo o legata a uno specifico disordine sottostante.

Nel 50% dei neonati a termine e in un'alta percentuale di neonati prematuri l'l'iperbilirubinemia

fisiologica sufficiente a determinare un ittero lieve, compare dopo le 24 h di vita.

Ittero fisiologico

• Un’aumentata produzione di bilirubina

• Una ridotta capacita di escrezione

• Aumentata produzione per degradazione della emoglobina

• La ridotta captazione della bilirubina da parte dell'epatocita

• la ridotta coniugazione con l'acido glicuronico la ridotta escrezione con la bile

• L’aumentato circolo entero-epatico della bilirubina

• il ridotto apporto alimentare

• Ittero da latte materno (Dovuto ad enzima presente nel latte capace di deconiugare la

bilirubina intestinale che viene quindi riassorbita invece di essere escreta)

Nella grande maggioranza dei casi l’ittero comincia ad essere percettibile nel corso della seconda

giornata di vita quando i valori della bilirubina raggiungono i 5-6 mg%.

Raggiunge il massimo di intensita’ intorno alle 72 ore di vita con un valore medio di 8 mg%, quindi

tende gradualmente a decrescere e nella seconda settimana di vita non dovrebbe essere piu’

apprezzabile

Ittero neonatale patologico

Tra le cause dell’ittero "non fisiologico" ricordiamo per sommi capi quelle da:

• Aumentata produzione della bilirubina non coniugata

◦ malattia emolitica del neonato (MEN) da alloimmunizzazione feto-materna nel sistema

Rh, ABO

◦ difetti ereditari degli enzimi, fra i quali nel nostro Paese il piu frequente e’ il deficit di

glucosio -6-fosfato deidrogenasi (G6PD);

◦ sferocitosi ereditaria, una delle anomalie della membrana dei Globuli Rossi che si

manifesta con maggior frequenza;

◦ emolisi con elevata bilirubinemia possono essere presenti nelle forme di alfa-

thalassemia;

◦ iperbilirubinemia precoce, anche se poco frequente, nei processi infettivi da virus

(rosolia, CMV, Herpes simplex), infezione luetica, toxoplasmosi, mentre le

iperbilirubine associate a sepsi sono in genere piu tardive.

Rischi dell’iperbilirubinemia

L’aumento della aumento bilirubinemia non coniugata puo causare: encefalopatia bilirubinica,

secondaria al passaggio attraverso la BEE di bilirubina indiretta quando la sua quantita supera la

capacita legante dell’ albumina, o quando la BEE e piu permeabile (ipossia, iperosmolarita,

ipercapnia, sepsinucleare)

Encefalopatia bilirubinica clinicamente :

• Prima fase: Ipotonia , suzione ipovalida, depressione del sensorio

• Seconda fase: ipertonia, febbre

• Terza fase: ipotonia generalizzata (dopo la prima settimana)

Ittero Nucleare

Reperto anatomico:

• Deposizione di bilirubina nei nuclei della base ( osservabilie alla RMN)

• Valore di Bilirubina totale (BST)> 20mg/dl> e considerato a rischio di ittero nucleare

• Tale soglia e un discriminante di scarso valore del rischio individuale di tossicita

• E’la Bilirubina Libera (BL) la vera responsabile della tossicita neurologica!

E’stato dimostrato che il valore soglia della BTS > 25 mg/dl per il trattamento, protegge dall’ittero

nucleare nel 92% dei neonati. La valutazione della BL coprirebbe il 100% dei pazienti BL 1,2

_g/dL(20 nmol/L) potrebbe essere la soglia di rischio per la tossicita della bilirubina nel nato a

termine.

Dosando la BL il numero degli interventi (fototerapia ed exsanguino-trasfusione) viene

notevolmente ridotto. Le linee guida, basate sulla determinazione della BL, portano a un risparmio

significativo di morbilita neonatale, di mortalita, di stress familiare e di spesa.

Ittero da deficit coniugazione

Ostruzione del tratto escretore, caratteristiche della bile come nella fibrosi cistica

Itteri a bilirubina mista

Infezione del gruppo TORCH

Assistenza infermieristica

L’infermiere collabora con il medico ad individuare:

• Comparsa di ittero nelle prime 24 ore di vita

• I segni oggettivi da osservare:

◦ Colorito itterico

◦ Presenza di ematomi o petecchie

◦ Bassi valori dell’ematocrito

◦ Stato generale del neonato

• I segni obiettivi da osservare:

◦ Anamnesi dei dati relativi al gruppo materno e fattore RH

◦ Infezioni materne

◦ Test di Coombs

◦ Valutazione dinamica del parto (possibile ingestione di sangue)

Indicazioni alla Fototerapia

Per i nati a termine senza emolisi, l'Accademia Americana di Pediatria raccomanda di iniziare la

fototerapia secondo due parametri, cioe il grado di bilirubinemia e l'eta del neonato:

15 mg/dL di bilirubina per neonati in eta da 25 a 48 ore

18 mg/dL per neonati da 49 a 72 ore

20 mg/dL per neonati di piu di 72 ore.

Terapie

Fototerapia da 40 anni rimane il trattamento standard nella cura dell’iperbilirubinemia del neonato.

Riduce rapidamente la concentrazione di bilirubina nel siero mediante un processo di

fotoisomerizzazione , un composto idrosolubile, (lumirubina) meno tossico e di facile smaltimento.

Due fattori determinano la velocita di formazione della lumirubina:

• Lo spettro della luce

• La dose totale di luce somministrata.

Poiche la bilirubina e un pigmento giallo, essa assorbe facilmente la luce Blu (con una lunghezza

d’onda di circa 450 nm.). Fra le critiche mosse a questa luce vi e in primo luogo quella dei possibili

danni oculari e delle difficolta che a volte determina nella valutazione della cianosi. D’altra parte

l’uso di una luce di lunghezza d’onda superiore (luce verde) penetra piu profondamente nella cute e

interagisce piu efficacemente con la bilirubina legata all’albumina.

La luce BIANCA fluorescente rimane nel mondo il tipo di luce piu usato in fototerapia. La dose

irradiata, dipende dal potere della luce e dalla sua distanza dal bambino

Assistenza infermieristica alla Fototerapia

Il neonato va esposto alla luce con la cute scoperta (mantenere solo il pannolino). L’efficacia del

trattamento e direttamente proporzionale alla superficie esposta

Se il neonato e in incubatrice la lampada va posizionata a 10 cm dal tetto dell’incubatrice, se e in

culla aperta almeno a 40cm

Coprire gli occhi con una benda (lesioni oculari/congiuntiviti)

Eseguire secondo protocollo prelievi capillari per monitorare la bilirubinemia

Controllare la temperatura corporea per prevenire gli stati iperpiretici causati dal calore delle

lampade

Controllare il peso, alvo e diuresi

Comparsa di manifestazioni cutanee di tipo eritematoso

Cosa ci aspettiamo?

Una riduzione del valore di BT di circa 30-40% nelle prime 24 ore (fototerapia intensiva, in assenza

di emolisi)

Possibile rebound di circa 1di 1-2 mg/dl o piu quando interrotta (pi piu a rischio i pazienti con

emolisi). Solo in caso di emolisi puo essere indicato un controllo del valore dopo 24 ore dalla

dimissione.

Exanguinotrasfusione

La MEN e un quadro di anemia del feto o del neonato di varia gravita, dovuta , al passaggio nel

circolo sanguigno della madre Rh negativa, durante il parto o durante la gravidanza, di globuli rossi

del neonato aventi fattore Rh positivo; il contatto di questi globuli rossi “estranei” con il sistema

immunitario della madre determina la produzione di anticorpi specifici contro il fattore Rh.

(avviene, in pratica, una vaccinazione). Qualora vi sia un secondo contatto con il fattore Rh (in

pratica un richiamo del vaccino), la madre produrra una grande quantita di anticorpi che passano la

barriera rappresentata dalla placenta e cercheranno di distruggere il fattore Rh presente sui globuli

rossi del feto o del neonato.

In questo caso occorre togliere i globuli rossi del neonato sostituendoli con globuli rossi negativi

attraverso un’ Exsanguinotrasfusione; tale procedura si puo attuare sia prima della nascita

(exsanguinotrasfusione intrauterina) che dopo.

E’ stato questo il primo modo efficace di combattere l’iperbilirubinemia neonatale grave, oggi,

l’exsanguinotrasfusione viene riservata ai lattanti con emolisi nei quali la fototerapia non abbia

avuto successo o nei quali la velocita di crescita della concentrazione di bilirubina suggerisce che

questa raggiungera i 25 mg/dl entro 24 ore, per cui sussiste il rischio di encefalopatia. Dapprima

l’eccesso di bilirubina viene smaltito dalla placenta; ma quando la concentrazione nel sangue

raggiunge il 20 mg % risulta tossica al cervello, causando l’Encefalopatia Bilirubinica

Assistenza alla ex-sanguino trasfusione

Lo scambio del sangue viene di solito eseguito attraverso un catetere introdotto nella vena

ombelicale: si preleva dapprima una quantita di sangue calcolata in base al peso del neonato,

intorno ai 15-20 ml, e quindi la si sostituisce con altrettanto sangue fresco. La velocita di infusione

deve essere piuttosto lenta, in genere di uno ”scambio” al minuto. Progressivamente, si scambia una

quantita di sangue pari a circa il doppio del volume sanguigno del neonato: in questo modo, si

sostituisce circa l’85 % del sangue del bambino, saturo di bilirubina, con sangue normale. Durante

tutto l’intervento, che deve essere eseguito in condizioni di assoluta sterilita, bisogna controllare

continuamente le condizioni del piccolo paziente, sottoponendolo a un continuo controllo

elettrocardiografico

Il neonato a rischio/ prematuro

Problemi funzionali correlazione

RDS(sindrome da insuff respiratoria) apnea, displasia

Respiratori broncopolmonare

Circolatori Pervieta del dotto arterioso

Metabolici Ipocalcemia ,ipoglicemia, iperglicemia,iperbilirubinemia

Neurologici Termoregolazione inefficace, emorragie endocraniche

Infettivi Sistema immunocompetente immaturo

Uditivi/visivi Sensorio alterato, retinopatie

gastrointestinali Intolleranza alimentare

Assistenza al neonato prematuro

Respirazione alveoli intorno alla 24 settimana. Produzione di surfactante intorno alla 34 settimana.

Vari tipi di Distress

Circolatori. Il distress respiratorio puo causare mancata chiusura del dotto arterioso : sovraccarico e

scompenso.

Metabolici alterata glicemia (in genere ipo. La correzione puo produrre bassa tolleranza ai carichi).

Immaturita del sistma enzimatico. Iposodiemia per perdita urine. Correzione ponderata per danni

celebrali

Neurologici: ipossia e ischemia determina danno neurologico

Infettivi: immaturita sistema immunitario ICPA

Uditivi/visivi: Sensorio alterato, retinopatie

Gastrointestinali: Intolleranza alimentare

Diagnosi infermieristiche

• Comportamento disorganizzato del bambino (immaturita SNC)

• Rischio di aspirazione (immobilita ed aumento secrezioni)

• Rischio di infezione

• Rischio di compromissione integrita cutanea (ICPA mancanza flora cutanea)

• Termoregolazione inefficace(carenza di grasso bruno sottigliezza cutanea)

• Alimentazione inefficace correlata ad immaturita

• Alterazione dei processi famigliari

• Ansia genitoriale (correlata all’imprevedibilita della prognosi)

Interventi

Controllo dei parametri vitali in particolare FC e FR (segni di distress : alitamento pinne nasali,

aumento FR, apnea cianosi)

Somministrare O2 se prescritto segnalare flusso concentrazione e Sat O2

Posizionamento del neonato in ambiente TERMONEUTRO (incubatrice)

L’INCUBATRICE

L’incubatrice neonatale e costituita da un abitacolo realizzato per lo piu in plexiglass o altri

materiali equivalenti che consentono, in ogni caso, il mantenimento di un’atmosfera controllata e

della sterilita.

L’obiettivo, quindi, e cercare di riprodurre il piu possibile le condizioni intrauterine per consentire il

corretto sviluppo fisico del bambino. L’abitacolo dell’incubatrice, inoltre, e dotato di alcuni oblo

che consentono agli infermieri di prendersi cura del neonato e ai genitori di poter interagire con lui.

Gli oblo, in particolare, contribuiscono al mantenimento dell’atmosfera controllata e della

condizione di sterilita perche evitano i pericolosi sbalzi di temperatura provocati dall’apertura del

coperchio superiore dell’incubatrice e rendono quasi nulla la possibilita che il bambino contragga

infezioni, grazie anche ai numerosi filtri che purificano l’aria in entrata.

TEMPERATURA TRA I 32 E 35 °

UMIDITA’ TRA 40-50%

UTILIZZO DI O2 RISCALDATO ED UMIDIFICATO

Inoltre.... Non posizionarla vicino a pareti fredde o finestre

Evitare fonti di rumore

Permettere sempre ai genitori di prendersi cura del bambino

ALIMENTAZIONE

Garantire un’adeguata alimentazione: obiettivo crescita simile a quella del feto in utero

(15g/Kg/die)

> prematurita > supporto parenterale

Promozione alimentazione orale!

Gavage con latte materno o con formula per prematuri a contenuto energetico maggiore di quelli

per i nati a termine: (80Kcal/100ml contro le 70/Kcal/100ml

Linee guida per il trasferimento neonatale

Condizioni che richiedono il trasferimento da una unita neonatale di I livello ad una di II livello:

• Neonati con basso peso alla nascita (tra 1500 e 2000 grammi) per i quali e prevedibile la

comparsa di patologie di lieve/media gravita (ipoglicemia, ipocalcemia, difficolta a

termoregolare, etc.)

• Neonati con distress respiratorio di lieve - media entita che non necessitano di assistenza

respiratoria intensiva (pressione positiva continua o ventilazione meccanica)

• Neonati con difficolta alimentari, purche non bisognosi di nutrizione parenterale protratta ne

di linee di perfusione profonda

• Neonati con patologia di lieve o media gravita, purche non bisognosi di TIN o SubTIN

• Neonati che necessitano di particolari indagini strumentali, non eseguibili in loco (possono

essere momentaneamente trasferiti e, dopo aver effettuato l’indagine, ritornare al presidio di

nascita)

• Neonati con grave patologia respiratoria che necessitano di assistenza respiratoria intensiva

• Neonati con basso peso alla nascita (<1500 g) e/o eta gestazione <32 settimane

• Neonati con patologia chirurgica bisognosi di cure intensive pre e post chirurgiche

• Neonati con evidente compromissione delle funzioni vitali e che richiedono interventi

diagnostici e terapeutici invasivi e/o particolarmente complessi

• Neonati che presentano Sindrome ipossico-ischemica di 2°-3° grado (Sarnat)

• Neonati che necessitano di particolari indagini strumentali, non eseguibili in loco (possono

essere momentaneamente trasferiti e, dopo aver effettuato l’indagine, ritornare al presidio di

nascita

Il bambino e l’ospedalizzazione

Fino agli anni sessanta l’OMS definiva la pediatria “un’applicazione della medicina generale ai

bambini”. A seguito di numerosi studi sugli effetti dell’Ospedalizzazione sui bambini, si diffuse

anche in Italia la consapevolezza che l’Ospedalizzazione e un fattore di rischio per lo sviluppo

psichico del bambino, tanto piu grave quanto piu piccolo e il bambino.

Nel 1965 nasce la prima associazione per il Bambino in Ospedale. Nel 1986 venne abbozzata una

prima Carta Europea dei Diritti dei Bambini, proposta dalla European Association for Children in

Hospital .

Nel 1988 venne formulata la Carta di Ledha (dodici paesi vi presero parte) e nel 1993 venne

formulata la Carta di EACH (European Association for Children in Hospital).

Dal 1999 16 paesi fanno parte di EACH.

A seguito di un lungo periodo di discussione ed approfondimento da parte di uno specifico gruppo

di lavoro interdisciplinare e adottata dai principali ospedali pediatrici italiani: Meyer (Firenze);

Bambin Gesu(Roma); Burlo Garofolo (Trieste); Gaslini (Genova);S.Anna (Torino); Salesi

(Ancona); Santobono (Napoli) nel 2003 viene elaborata la Carta dei Diritti del Bambino in

Ospedale

La Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale prevede l’individuazione e la creazione di strutture e

servizi adatti ai neonati, i bambini e agli adolescenti come il rooming- in, la permanenza dei genitori

accanto ai bambini, il ricovero in spazi dedicati all’eta pediatrica, l’esistenza di spazi gioco, la

possibilita di frequentare la scuola in ospedale, presenza di figure di supporto e la formazione

specifica di tutti gli operatori.

Percorso ed evoluzione del ruolo dell’infermiere in ambito pediatrico:

• partecipazione all’identificazione dei bisogni di salute del bambino/famiglia,

• realizzazione di un’assistenza infermieristica efficace,

• valutazione degli interventi assistenziali sulla base delle evidenze scientifiche disponibili,

• contributo alla realizzazione di processi assistenziali integrati,

• promozione di interventi educativi e di prevenzione, senza dimenticare l’importante

sostegno psicologico perche, soprattutto quando la malattia o il trauma colpiscono un

bambino, l’intero nucleo familiare ne viene coinvolto e diventa estremamente fragile.

L’obiettivo individuato e perseguito dall’intera professione infermieristica DIVENTA quello di

mantenere alta la sensibilita ai diritti del bambino e l’attenzione affinche l’ambiente in cui viene

accolto e curato rispetti le sue peculiari esigenze: la scuola, il gioco, l’attenzione, gli affetti

FAMILY-CENTERED CARE:

filosofia assistenziale (1987, Association for the Care of Children’s Health )

La "Family Centered care" e una modalita di pratica assistenziale che riconosce la centralita della

famiglia nella vita del bambino con problemi di salute e l'inclusione del contributo e del

coinvolgimento della famiglia nel piano assistenziale.

Il concetto di fondo e che occorre prestare attenzione e cercare di soddisfare i bisogni non solo del

bambino ma quelli di tutta la famiglia impegnata accanto a lui nel processo di recupero della salute

e dell'autonomia.

L'assistenza centrata sulla famiglia consiste quindi, tra l'altro, nell'offrire alla famiglia la possibilita

di prendersi cura del bambino ospedalizzato sotto la supervisione dell'infermiere.

L'obiettivo e mantenere e rinforzare i ruoli all'interno della famiglia e i legami tra di essa ed il

bambino ricoverato, per promuovere la normalita del funzionamento familiare. quindi supporto

professionale al bambino e alla famiglia attraverso un processo di coinvolgimento, partecipazione e

condivisione, sostenuto da Empowerment e negoziazione.

Evoluzione del nursing pediatrico

Modello tradizionale

• Valutazione

• Controllo

• Dipendenza

Family empowerment

• Promuovere autonomia nella scelta

• promuovere capacita di scegliere

• Promuovere il controllo

• promuovere autocura

modificazione del rapporto famiglia → operatori da DIPENDENZA a PARITETICITA’

• Diffusione informazioni sanitarie

• Internet

• Negoziazione

Dipartimento materno infantile

servizi clinici- requisiti strutturali

• Pronto soccorso e accoglimento 24ore\24ore;

• Assistenza al neonato in sala parto;

• Cure neonatali;

• Degenza pediatrica articolata per fasce di eta,per patologia e per livelli di gravita;

• Day-hospital, day-surgery

• Aree accessorie(spazi ludici, cucina di reparto, scuola)

• Stanze a due letti con capacita di offrire ospitalita ai genitori

servizi non clinici

• Servizio prima accoglienza e orientamento,

• Servizio di mediazione linguistica,

• Ludoteca e animazione,

• Clown therapy,

• Pet teraphy,

• Alberghi convenzionati per i familiari

• Associazioni volontariato,

• Servizio mensa per i familiari

Nursing pediatrico

Specifica attenzione dell’infermieristica al paziente in base eta e grado di sviluppo cognitivo:

• differenze fisiopatologiche

• malattie diverse

• prevalenze e incidenze diverse

• organizzazione delle cure diverse

• approccio clinico-assistenziale diverso

• trattamenti e terapie diverse

• dosaggi diversi

• culture diverse

Processo di nursing (pediatrico)

• Accertamento:

◦ Osservazione-colloquio-intervista

◦ Documentazione clinica

◦ Modelli funzionali (es Gordon): permettono di individuare aree disfunzionali o a rischio

di alterazioni

• Diagnosi infermieristica:

◦ Identificazione delle situazioni che l’infermiere tratta:

▪ autonomamente

▪ in collaborazione con altri professionisti

• Pianificazione degli interventi:

◦ Definizioni di:

▪ PRIORITA’ OBIETTIVI(spesso la soluzione del problema enunciato dalla DI)

▪ INTERVENTI (eliminare o ridurre il rischio, monitorare etc)

• Attuazione degli interventi:

◦ Bambino e genitori al centro del processo di cura

◦ Conoscenze e competenze

◦ Consultazione

◦ EBN

◦ Documentazione/Registrazione

• Valutazione:

◦ L’infermiere valuta lo stato del pz e della famiglia, confronta i risultati ottenuti con

quelli attesi. La valutazione costante permette di:

▪ mantenere vitale l’intero processo di assistenza infermieristica;

▪ apprezzare la qualita degli interventi in termini di efficacia ed efficienza;

▪ Contribuire all’intero processo di cura

Piani assistenziali

costruiti sui problemi (DI)

• Piani assistenziali dell’U.O. (descrivono assistenza di base erogata in un reparto specifico)

• Piani assistenziali standardizzati (elaborati per diagnosi specifiche o particolari interventi)

• Piani di assistenza personalizzati

Procedure -protocolli -istruzioni operative

Permettono di uniformare gli interventi all’inetrno dell’equipe assistenziale:

• modello assistenziale-organizzativo

• i percorsi assistenziali del paziente pediatrico

IL PAZIENTE PEDIATRICO E IL RICOVERO

• emergente/urgente, quando un medico di Pronto Soccorso (pediatrico, medico o chirurgico)

lo ritiene necessario;

• programmato dal Pediatra di Libera Scelta o dal Medico di Medicina Generale;

• programmato da un Medico di Reparto o da uno Specialista esterno (REPARTI

SPECIALISTICI)

• O.B.I.

Ricovero in emergenza/urgenza

Per i bambini di tutte le eta la valutazione di emergenza- urgenza e spesso complessa

La valutazione fisica e infatti spesso ostacolata dal bambino, troppo agitato o stressato per

cooperare all’esame obiettivo svolto su di lui.

Auspicabile “triage pediatrico”: metodologia valutativo-decisionale globale, incentrata sulle

peculiarita anatomo-fisiologiche del bambino nelle sue varie fasce d’eta, che ne condizionano il

diverso approccio clinico e le priorita d’intervento gia nella fase di accoglienza .

L’approccio algoritmico determina la standardizzazione della valutazione, migliora la

comunicazione tra i membri del team e riduce il rischio di errori per incomprensione

In Italia, a seconda delle varie aree prese in considerazione, dal 30 al 50% dei bambini con

patologia acuta ed in condizioni critiche viene accolto in strutture di PS Generale o in PS funzionali

pediatrici, dove l’attivita di triage, se praticata, e occasionale e spesso sostenuta da percorsi

formativi non specifici.

In queste realta la valutazione iniziale e la prima assistenza sono solitamente prestate da personale

medico-infermieristico non di formazione pediatrica, e le esigenze assistenziali del bambino si

mescolano con quelle ben diverse dell’adulto

Il paziente pediatrico, molto piu dell’adulto, si caratterizza per la rapidita di evoluzione dei suoi

quadri clinici in senso peggiorativo, ma anche migliorativo, qualora venga attuato un tempestivo ed

appropriato trattamento.

Emergenza AC (arresto cardiocircolatorio)

Non esistono studi epidemiologici accurati che definiscano l’incidenza effettiva dell’AC nel

bambino in Italia.

In USA stimano 2,6 e 19,7 casi ogni 100.000 popolazione extra-ospedaliera e 0,19 e 2,45 casi per

1000 ricoveri negli ospedali pediatrici .

La percentuale di sopravvivenza dopo un AC intra-ospedaliero e migliore nel bambino rispetto a

quella riscontrata nell’adulto e,nella maggior parte dei pazienti sopravvissuti, non residuano gravi

conseguenze neurologiche al follow-up di lunga durata... MA la mortalita, in seguito ad AC in eta

pediatrica resta comunque molto alta, oscillando tra il 64 ed il 74% a seconda delle varie casistiche

Le cause di arresto cardiaco nell’eta pediatrica sono eterogenee e comprendono, con maggior

incidenza statistica, la morte improvvisa infantile (SIDS), l’annegamento, il trauma e la sepsi e

l’insufficienza respiratoria.

La sua manifestazione, a differenza di quanto accade per l’eta adulta, e piu raramente dovuta ad un

evento cardiaco. L’arresto cardiaco si presenta nella maggior parte dei casi con l’asistolia (assenza

di attivita elettrica cardiaca), a volte preceduta da una marcata bradicardia o direttamente connessa

ad un arresto respiratorio e/o ad una ingravescente ipotensione arteriosa

IMPORTANTE identificare strategie di prevenzione e di trattamento efficaci nel migliorare

l’outcome di questi pazienti.

La prognosi del bambino vittima di un arresto cardiaco in ambito ospedaliero e dipende :

• luogo o reparto dove avviene l’arresto;

• condizioni di base del bambino;

• ritmo cardiaco al momento dell’arresto;

• tempo che intercorre tra il momento dell’arresto e l’inizio RCP

• qualita dell’intervento di rianimazione di base ed avanzata.

Assistenza infermieristica

Ruolo determinante nell’intercettazione del momento critico: Esame obiettivo monitoraggio del pz

sub- critico Implementazione di strumenti, schede multiparametriche e score associati (es PEWS)

che favoriscano l’individuazione del paziente a rischio. Formazione degli operatori (PBLS)

Stesura di una procedura-protocollo- istruzione operativa che permetta di condividere un sistema di

risposta rapida. Formazione del team multidisciplinare

(pre-arresto)

La fase di pre-arresto costituisce un’importante opportunita per migliorare le possibilita di

sopravvivenza, durante la quale va perseguito l’obiettivo di evitare, per quanto possibile, il

progressivo deterioramento del paziente verso l’arresto completo di circolo, con i suoi potenziali

danni correlati. Come nell’adulto, i bambini che presentano un episodio di AC mostrano spesso

evidenti alterazioni dei parametri vitali gia nelle ore che precedono l’evento (arresti cardiaci

cosiddetti prevenibili) episodi nei quali un’identificazione precoce ed un tempestivo trattamento

potrebbero modificare sensibilmente la prognosi a breve e a lungo termine di questi pazienti

Intossicazione e avvelenamento

Avvelenamento l’introduzione di una sostanza dannosa

Intossicazione e l’introduzione nell’organismo di una sostanza divenuta dannosa soprattutto in

quanto introdotta in eccesso

Tali introduzioni rappresentano un’importante causa di morbilita e mortalita; le vie sono:

• l’ingestione,

• l’inalazione,

• l’inoculazione,

• il contatto cutaneo

• via rettale

I bambini rappresentano il 70% di tutti i casi di intossicazioni, 80% delle quali avvengono sotto i 5

anni; in questa fascia di eta i bambini ingeriscono per curiosita qualsiasi cosa, in genere e coinvolto

un solo tipo di sostanza, che viene assunta in piccola quantita e non intenzionalmente. Nei bambini

in eta scolare e negli adolescenti invece l’assunzione di sostanze tossiche in genere avviene

intenzionalmente sia come esperimento sia a scopo suicida; puo essere influenzata da condizioni di

stress psicosociale.

Sostanze di uso domestico e cosmetico pericolose

• Detersivi in polvere per lavastoviglie

• Brillantanti per lavastoviglie

• Pulitori per forni, per metalli, per vetri

• Antiruggine

• Sgorgatori di tubature

• Insetticidi a base di carbammati e soprattutto di esteri organo-fosforici

• Smacchiatori di tutti i tipi

• Piante ornamentali

• Pulitori per superfici dure

• Olii e creme antisole o abbronzanti

• Solventi per unghie e tinture per capelli

Assistenza infermieristica

Importante conoscere, con domande chiare:

• tipo e quantita di alimenti o sostanze di uso domestico o farmaci ingeriti di cui e noto il pH,

la viscosita, la tossicita

• l’ora esatta dell’ingestione;

• il tempo intercorso fra ingestione, comparsa sintomi e loro evoluzione;

• eventuale comparsa dopo l’ingestione di pianto, vomito spontaneo, aumento della

salivazione,pirosi o disfagia;

• come e dove reperire i resti della sostanza velenosa, del recipiente .

Collaborare alla Valutazione clinica:

• appurare la quantita di sostanza ingerita,la sua tossicita e tempo intercorso fra assunzione e

arrivo in ospedale

• Valutare natura e gravita dei sintomi: stato di coscienza, risposta a stimoli verbali, a stimolo

doloroso

• Valutare le funzioni vitali: frequenza, tipo del respiro e l’eventuale presenza di tosse

(ingestione di caustici, oppiacei ecc.); attivita cardiaca (aritmie, ipotensione da emorragie

ecc.)

• Sudorazione e temperatura corporea

• Controllare stazione eretta in rapporto all’eta

• Controllare l’aspetto degli occhi: rossore, bruciore,Lacrimazione

La complessita della tossicologia prevede l’utilizzo di tutte le risorse strumentali e la collaborazione

di tutti i professionistig:

• Trattamento

• Decontaminazione

• Terapia sintomatica

• Antidoti

Decontaminazione diminuire/prevenire la penetrazione del tossico, sia che avvenga per via cutanea

(lavaggi con acqua, sostanze inattivanti come calcio gluconato su acido fluoridrico) che per via

oculare (irrigazioni con acqua o fisiologica) o gastroenterica:

• Gastrolusi (discusso- no per caustici schiumogeni,idrocarburi solo entro 1ora) carbone

vegetale attivato sostanza migliore e sicura riuscendo ad assorbire tutte le sostanze ingerite

ad eccezione dei metalli pesanti

• Ipecacuana (no per caustici schiumogeni,idrocarburi)

Depurazione: Catartici salini come il solfato di magnesio

• antidoti (armadietto proporzionato all’utilizzo) L’antidoto e una sostanza terapeutica usata

per neutralizzare l’azione tossica di sostanze

• Aspecifici

• Specifici(es acetilcisteina per paracetamolo)

• Camera iperarica per monossido

i CAV(Centri Anti Veleni) forniscono gli antidoti piu costosi e/o di utilizzo poco frequente).

Ricovero in urgenza

ABCDE

Assicurare le vie aeree nei bambini che hanno un alterato livello di coscienza. Questo puo accadere

in un bambino esposto a una sostanza ipnotico sedativa come alcool, benzodiazepine, barbiturici;

attenzione ai bambini che hanno ingerito caustici; questi possono avere serie ustioni dell’esofago e

presentarsi con disfagia e segni di ostruzione delle alte vie aeree; nel paziente in coma considerare

altre cause comuni di alterazionedello stato di coscienza come trauma cranico o cervicale (in questo

caso immobilizzare) o ipoglicemia da alcool.

Breathing

Somministra 100% di ossigeno supplementare tramite maschera se c’e alterato livelloil saturimetro

e in genere utile ma a volte non e accurato come per esempio nell’intossicazione da monossido di

carbonio in cui anche con ipossiemia severa la saturazione appare normale. I farmaci sedativi

ipnotici possono ridurre la frequenza respiratoria e gli agenti simpaticomimetici come la cocaina, le

anfetamine, la marijuana e l’hashish aumentano la frequenza respiratoria

Circulation

Nei bambini che possono aver ingerito farmaci attivi sul sistema cardiopolmonare, monitorizzare

per eventuali disritmie

Disability

Molti farmaci hanno effetto a livello del sistema nervoso centrale, i sedativi ipnotici lo deprimono,

le sostanze simpaticomimetiche lo stimolano causando eccitazione, agitazione, paranoia o

allucinazioni. Gli antidepressivi triciclici possono causare convulsioni e coma.

Exposure

Spoglia il bambino e osserva segni di esposizione a tossici dagli occhi alla cute; sostanze come

l’acido cloridrico possono irritare la cute, altre come gli insetticidi organofosforici vengono

assorbiti dalla cute e possono causare series crisi colinergiche salivazione miosi

Traumi

Un numero sempre piu considerevole di bambini rimane vittima di eventi traumatici. Gli incidenti

stradali, che coinvolgono i bambini perche passeggeri o perche pedoni investiti e gli incidenti

domestici (cadute dall’alto, ustioni, traumi da schiacciamento

Traumi di lievi entita ferite lacero-contuse, scottature, traumi cranici minori, fratture delle estremita.

Traumi multisistemici (politrauma), piu rari, hanno invece conseguenze drammatiche e sono spesso

di difficile gestione

Il pz deve essere stabilizzato e monitorato:

• Sequenza ABCDE

• PGCS(Glasgow coma scale ped)

• Trauma score

• Controllare PV

• Anche se e presente un solo parametro vitale critico, il paziente e instabile:

◦ Tenere il bambino caldo e ben ossigenato

◦ Non separare mai dai genitori, quando possibile

◦ Mettersi sempre al suo livello (inginocchiarsi o sedersi), mai sovrastarlo

◦ Usare un tono di voce calmo e rassicurante, toccarlo

Trauma cranico

Rappresenta la maggior causa di morte traumatica nel bambino.

In presenza di trauma cranico accertato o sospetto, immobilizzare sempre il rachide cervicale! Lo

scalpo e molto vascolarizzato e puo essere fonte di importanti emorragie che devono essere

immediatamente tamponate (solitamente basta una lieve pressione).

• Rilevare e monitorare PV

• Stato di coscienza

• Reperire accesso venoso

PARAMETRI VITALI E SEGNI CLINICI DI “ALLARME” IN ETA’ PEDIATRICA

• Apnea > 10 sec

• FR > 60 atti/min

• Respiro agonico/distress respiratorio grave

• SaO2 < 94% in aria ambiente

• Cianosi con estremita fredde e marezzate

• Polsi periferici flebili o assenti

• Riempimento capillare > 2 sec in paziente normotermico

• Punteggio Glasgow Coma Scale < 12

• Pupille anisocoriche o non reagenti

• Convulsioni in atto

• Glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%

IL PAZIENTE PEDIATRICO E IL RICOVERO(OBI)

Come indicazioni generali, l’attivazione dell’O.B.I. deve avvenire di norma per i pazienti che

necessitano di approfondimenti diagnostico-terapeutici o di periodo di osservazione che di norma

non supera le 24 ore, al fine di un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico nelle 24 ore.

PATOLOGIE PEDIATRICHE AMMESSE in OBI

Lipotimie e spasmi a dubbia dinamica, per il tempo di ripresa

Gastroenterite con disidratazione di grado medio

Reazioni allergiche generalizzate

Quadri dispnoidi di lieve entita

Trauma cranico minore

Convulsioni febbrili/ crisi comiziali

Sintomatologia dolorosa

Esposizione a sostanze tossiche

Altre condizioni a discrezione del pediatra

Patologie che necessitano ricovero (non differibile)

Insufficienza respiratoria con necessita di ventilazione e/o drenaggio toracico

Shock

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

Cardiopatie o aritmie instabili (escluso TPSV)

Coma (escluso etilico)

Intossicazioni gravi

Sepsi e/o shock settico

Febbre in neutropenia

Trattamento di tipo onco-ematologico

Epiglottite

Meningite

Disturbi elettrolitici severi o cronici

Il bambino e L'INGRESSO IN REPARTO

Il bambino, da quando diventa lattante e fino a 3-4 anni, attribuisce una grande importanza al

linguaggio del corpo. Il tocco, il tono della voce, l’espressione e il modo di porsi, se non nella