Diagnosi infermieristica

Caso: La signora Carolina è ricoverata da quattro giorni in Ortopedia a seguito di frattura al femore destro,

conseguente a incidente stradale. La paziente è allettata, è stato eseguito tre giorni fa intervento chirurgico

per la sintesi della frattura. La signora ha una mobilità ridotta, fa fatica ad eseguire anche piccoli movimenti

nel letto in modo autonomo perché percepisce dolore, la paura del dolore la porta ad avere una scarsa

mobilità anche degli arti sani e a chiedere aiuto anche per movimenti minimi che potrebbe svolgere in

autonomia. L’infermiera valutata la situazione provvede a predisporre un piano assistenziale per affrontate il

problema della paziente.

DI: Deambulazione compromessa

Definizione: Limitazione dell’autonomia negli spostamenti a piedi nell’ambiente.

Nota: questa diagnosi è appropriata nei casi in cui l’assistito è candidato alla riabilitazione al fine di

aumentare la forza muscolare, l’escursione articolare e l’equilibrio. L’infermiere si può avvalere della

consulenza del fisioterapista per la predisposizione del piano assistenziale

Attenzione al rischio di cadute!!!! Per evitare le cadute è importante individuarne tempestivamente i fattori di

rischioLa valutazione del rischio deve essere effettuata con strumenti standardizzati prevenzione

1. Valutazione del rischio

2. Esercizi fisici individualizzati

3. Stile di vita 4. Uso corretto ausili

4. Rivalutazione terapie farmacologiche

5. Controllo della vista

6. Valutazione della sicurezza dell’arredo e delle abitazioni

7. Gestione dolore

DI: rischio di ulcera da pressione

Definizione: suscettibilità a una lesione localizzata alla cute e/o tessuto sottostante , di solito su una

prominenza ossea, quale risultato della pressione in combinazione con le forze da frizione Fattori di rischio:

punteggio scala Braden <18, alterazioni cognitive, alterazione sensibilità, anemia, edemi, altro…

Interventi:

La prevenzione e l’uso dei presidi e di ausili si prefigge lo scopo di:

• Evitare l’insorgenza delle lesioni da decubito

• A lesione presente limitarne al minimo la progressione

Prevenzione

1. Valutazione della persona, individuare il paziente a rischio

2. Osservare costantemente la cute – Mantenere la cute pulita e asciutta – Mantenere la cute idratata

3. Attuare un programma di mobilizzazione precoce (Schema di rotazione)

4. Sollevare la persona durante il riposizionamento

5. Evitare di posizionare la persona sul lato della lesione

6. Utilizzare presidi di supporto

7. Controllare l’alimentazione e l’idratazione

DI: ulcera da pressione

Definizione: lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, in genere in corrispondenza di una

prominenza ossea, quale risultato di pressione in combinazione con forze di taglio.

Fattori che influenzano la guarigione:

sistemici • Alimentazione • Riduzione della perfusione • ossigenazione individuali •

✓Fattori ✓Fattori

Farmaci • Età • Peso corporeo locali • Infezione • Caratteristiche dell’ambiente locale

✓Fattori

Medicazione:

• La medicazione ha un ruolo determinante per la cura della lesione.

• La scelta del tipo di medicazione dovrebbe essere basata sul tipo di tessuto che costituisce il letto della

lesione

• La medicazione ideale è quella in grado di creare l’ambiente fisiologico per il processo di guarigione

MODELLO SONNO-RIPOSO

DI:Modello del sonno disturbato

Definizione: risvegli limitati nel tempo dovuti a fattori esterni Elementi diagnostici:

1. Difficoltà nell’addormentarsi

2. Difficoltà a mantenere il sonno

3. Risvegli precoci

4. Stanchezza al risveglio o durante il giorno

5. Sonnolenza diurna

6. Alterazioni dell’umore

Molti fattori nella vita possono contribuire ad alterare il modello di sonno

Alcune cause:

- Disturbi legati alla condizione clinica (respiratori, cardiocircolatori, eliminazione…)

- Interruzioni (terapia, monitoraggio)

- Situazionali (troppa luce, rumore, compagno di stanza rumoroso)

- Eccessivo riposo diurno

- Dolore Ansia

Interventi: A causa della molteplicità delle cause che possono alterare il modello, è opportuno pianificare

interventi atti a ridurre i fattori determinanti

1. Educare a comportamenti di igiene del sonno

2. Favorire i rituali del sonno

3. Aumentare le attività diurne

4. Ridurre i riposi pomeridiani

5. Farmaci e melatonina*

In ospedale

1. Valutare il modello di sonno

2. Limitare i riposi diurni

3. Favorire il comfort

4. Adottare misure di sicurezza

5. Organizzare le attività assistenziali in modo da disturbare il meno possibile

6. Programmare gli orari e le modalità di somministrazioni di terapie in modo da favorire il sonno

7. Se possibile allocare i pazienti con disturbi del sonno in stanze singole

Criteri di risultato:

1. Il paziente riferirà di avere meno difficoltà ad addormentarsi

2. Il paziente riferirà di sentirsi più riposato

3. Il paziente riuscirà a dormire