Diagnosi infermieristica

Il caso della signora Carolina

La signora Carolina è ricoverata da quattro giorni in ortopedia a seguito di frattura al femore destro, conseguente a incidente stradale. La paziente è allettata, è stato eseguito tre giorni fa intervento chirurgico per la sintesi della frattura. La signora ha una mobilità ridotta, fa fatica ad eseguire anche piccoli movimenti nel letto in modo autonomo perché percepisce dolore. La paura del dolore la porta ad avere una scarsa mobilità anche degli arti sani e a chiedere aiuto anche per movimenti minimi che potrebbe svolgere in autonomia. L’infermiera, valutata la situazione, provvede a predisporre un piano assistenziale per affrontare il problema della paziente.

Deambulazione compromessa

Definizione: Limitazione dell’autonomia negli spostamenti a piedi nell’ambiente.

Nota: Questa diagnosi è appropriata nei casi in cui l’assistito è candidato alla riabilitazione al fine di aumentare la forza muscolare, l’escursione articolare e l’equilibrio. L’infermiere si può avvalere della consulenza del fisioterapista per la predisposizione del piano assistenziale.

Attenzione al rischio di cadute: Per evitare le cadute è importante individuarne tempestivamente i fattori di rischio. La valutazione del rischio deve essere effettuata con strumenti standardizzati.

• Valutazione del rischio
• Esercizi fisici individualizzati
• Stile di vita
• Uso corretto degli ausili
• Rivalutazione terapie farmacologiche
• Controllo della vista
• Valutazione della sicurezza dell’arredo e delle abitazioni
• Gestione del dolore

Rischio di ulcera da pressione

Definizione: Suscettibilità a una lesione localizzata alla cute e/o tessuto sottostante, di solito su una prominenza ossea, quale risultato della pressione in combinazione con le forze da frizione.

Fattori di rischio: Punteggio scala Braden <18, alterazioni cognitive, alterazione sensibilità, anemia, edemi, altro…

Interventi: La prevenzione e l’uso dei presidi e di ausili si prefigge lo scopo di:

• Evitare l’insorgenza delle lesioni da decubito
• A lesione presente, limitarne al minimo la progressione

Prevenzione

• Valutazione della persona, individuare il paziente a rischio
• Osservare costantemente la cute – Mantenere la cute pulita e asciutta – Mantenere la cute idratata
• Attuare un programma di mobilizzazione precoce (Schema di rotazione)
• Sollevare la persona durante il riposizionamento
• Evitare di posizionare la persona sul lato della lesione
• Utilizzare presidi di supporto
• Controllare l’alimentazione e l’idratazione

Ulcera da pressione

Definizione: Lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, in genere in corrispondenza di una prominenza ossea, quale risultato di pressione in combinazione con forze di taglio.

Fattori che influenzano la guarigione:

• Sistemici: Alimentazione, riduzione della perfusione, ossigenazione
• Individuali: Farmaci, età, peso corporeo
• Locali: Infezione, caratteristiche dell’ambiente locale

Medicazione:

• La medicazione ha un ruolo determinante per la cura della lesione.
• La scelta del tipo di medicazione dovrebbe essere basata sul tipo di tessuto che costituisce il letto della lesione.
• La medicazione ideale è quella in grado di creare l’ambiente fisiologico per il processo di guarigione.

Modello sonno-riposo

Modello del sonno disturbato

Definizione: Risvegli limitati nel tempo dovuti a fattori esterni.

Elementi diagnostici:

• Difficoltà nell’addormentarsi
• Difficoltà a mantenere il sonno
• Risvegli precoci
• Stanchezza al risveglio o durante il giorno
• Sonnolenza diurna
• Alterazioni dell’umore

Molti fattori nella vita possono contribuire ad alterare il modello di sonno. Alcune cause includono disturbi legati alla condizione clinica (respiratori, cardiocircolatori, eliminazione…), interruzioni (terapia, monitoraggio), situazioni esterne (troppa luce, rumore, compagno di stanza rumoroso), eccessivo riposo diurno, dolore e ansia.

Interventi: A causa della molteplicità delle cause che possono alterare il modello, è opportuno pianificare interventi atti a ridurre i fattori determinanti:

• Educare a comportamenti di igiene del sonno
• Favorire i rituali del sonno
• Aumentare le attività diurne
• Ridurre i riposi pomeridiani
• Farmaci e melatonina

In ospedale

• Valutare il modello di sonno
• Limitare i riposi diurni
• Favorire il comfort
• Adottare misure di sicurezza
• Organizzare le attività assistenziali in modo da disturbare il meno possibile
• Programmare gli orari e le modalità di somministrazione delle terapie in modo da favorire il sonno
• Se possibile, allocare i pazienti con disturbi del sonno in stanze singole

Criteri di risultato

• Il paziente riferirà di avere meno difficoltà ad addormentarsi
• Il paziente riferirà di sentirsi più riposato
• Il paziente riuscirà a dormire