L'infermiere in evoluzione: impianto e gestione del PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)

PAROLE CHIAVE:

- PICC;

- Cateteri venosi centrali;

- Complicanze;

- Impianto;

- Gestione.

Key words:

- PICC;

- Central venous catheters;

- Complications;

- Placement;

- Care.

STRINGHE DI RICERCA:

- Picc placament;

- Central venous catheters care;

- Picc complications. 5

RISULTATI OTTENUTI:

Tabella dei risultati: Tabella 2

BANCA DATI PAROLE CHIAVE E ARTICOLI ARTICOLI

LIMITI TROVATI SELEZIONATI

TEMPORALI

Pubmed PICC placement; 93 4

Consultato luglio Limite temporale: dal

2015 2010 ad oggi

Pubmed Central venous 1788 5

catheters

complications;

Consultato luglio Limite temporale: dal

2015 2010 ad oggi

Pubmed PICC complications; 154 3

Consultato luglio Limite temporale: dal

2015 2010 ad oggi

Cochrane Library Central venous 468 1

catheters care

Consultato agosto

2015 6

Linee guida consultate e selezionate:

1) O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of

intravascular catheter-related infections. 2011

2) H.P. Lovedaya, J.A. Wilsona, R.J. Pratta, M.Golsorkhia, A. Tinglea, A. Baka, J.

Brownea, J. Prietob, M. Wilcoxc. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for

Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England.

Aggiornamento 2014

3) Jonas Marschall, Leonard A. Mermel, Mohamad Fakih, Lynn Hadaway,

Alexander Kallen, Naomi P. O’Grady, Ann Marie Pettis, Mark E. Rupp, Thomas

Sandora, Lisa L. Maragakis, Deborah S. Yokoe. S H E A / I D S A P R A C T I C E

RECOMMENDATION Strategie per Prevenire le Infezioni Ematiche Associate alle

Linee Centrali negli Ospedali per Pazienti Acuti: Aggiornamento 2014. 7

CAPITOLO 1: L’IMPIANTO

DALLA TECNICA “BLIND” ALLA TECNICA “SELDINGER

1.1. MODIFICATA”

Dall’articolo proposto da Giancarlo Scoppettuolo, Antonio Lagrega e Mauro Pittiruti si

pratica clinica negli anni ’40, con

evince che i PICC furono introdotti per la prima volta nella

lo scopo quasi unico di effettuare rilevazioni emodinamiche. Negli anni successivi, in

particolare all’inizio degli anni ’70 essi furono più largamente impiegati, in particolare come

accessi venosi per la nutrizione parenterale, ma la scarsa qualità dei materiali di cui erano

all’epoca costituiti (politilene o poliuretani di prima generazione) manifestò un eccesso di

complicanze soprattutto di tipo trombotico. Ulteriore aspetto negativo, fu la rapida

affermazione degli accessi venosi tunnellizzati, la quale determinò una progressiva

dismissione dei PICC.

All’inizio degli anni ’90, la scoperta di nuovi materiali sostitutivi (silicone) o il miglioramento

di materiali preesistenti (poliuretani) determinò una forte evoluzione degli accessi venosi

centrali ad inserzione periferica.

In quegli anni i PICC vennero esclusivamente posizionati con la cosiddetta tecnica “blind”,

cioè mediante venipuntura diretta delle vene della zona cubitale del braccio, limitando

l’inserzione a quei pazienti che avessero vene visibili o palpabili in quella sede.

A partire dal 2000, l’ ultimo passaggio verso la consacrazione definitiva dei PICC come uno

degli accessi venosi più diffusi al mondo fu il passaggio ad una tecnica di impianto che

l’impiego della guida ultrasonografica nonchè l’utilizzo di un microinduttore, così

prevedesse

da permettere una tecnica di Seldinger modificata. L’associazione tra tecnica ecoguidata e

tecnica del microinduttore permise di utilizzare come sede di impianto non più la zona ante

cubitale bensì il terzo medio del braccio. Fu inoltre possibile, estendere il posizionamento del

PICC a tutti i pazienti, compresi coloro i quali fossero senza vene palpabili o visibili,

superando un problema che fino a qualche tempo prima costituiva un limite invalicabile.

Negli ultimi anni, i PICC ebbero una larga diffusione dapprima nei Paesi Anglosassoni, in

particolare nel Nord America, e recentemente anche nell’Europa continentale e soprattutto in

Italia.

Il GAVeCeLT (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine), gruppo di studio aperto tra il

2005 e il 2009 per la diffusione dei PICC in Italia, ebbe dei risultati assolutamente

sorprendenti ed innescò un processo culturale innovativo e di trasformazione nel campo degli

8

accessi vascolari. La partecipazione di membri GAVeCeLT ad eventi culturali di varia natura,

consentì che migliaia di operatori sanitari già attivi e con esperienza consolidata nel campo

degli accessi vascolari ricevessero un messaggio corretto sui PICC, in termini di indicazioni,

possibilità di utilizzo, vantaggi e corretta tecnica di impianto, capace di innescare un interesse

concreto a livello locale, tanto che numerose aziende ospedaliere italiane decisero di

importare nella loro pratica l’impiego di tali dispositivi. Tale interesse, in crescendo a livello

nazionale, trova riscontro all’appuntamento scientifico annuale “PICC Day”, un convegno

esclusivamente dedicato alla cultura dei PICC, organizzato dal GAVeCeLT con la

1

partecipazione e l’ausilio di esperti nazionali e internazionali.

1.2. LA PROCEDURA SECONDO LA S.C. ONCOLOGIA

DELL’AZIENDA OSPEDALIERA NAZIONALE “SS. ANTONIO E

BIAGIO E CESARE ARRIGO” ALESSANDRIA

L’istruzione operativa della S.C. Oncologia dell’Azienda ospedaliera nazionale “SS. Antonio

di Alessandria, segue la tecnica di Seldinger modificata con guida

e Biagio e Cesare Arrigo”

ecografica e microintroduttore.

Si propone di seguito la procedura aziendale completa di preparazione, esecuzione e controllo

post-impianto del catetere venoso centrale a inserzione periferica.

Preparazione all’impianto:

L’infermiere:

- Informa il paziente e i famigliari sulla necessità di impiantare un CVC PICC;

- Controlla che nella cartella clinica del paziente vi siano tutti gli esami ematochimici

necessari al posizionamento (emocromo e coagulazione) e il consenso informato;

Informa il medico sulla necessità di compilare la richiesta informatica per l’RX di

- controllo post impianto;

1 Scoppettuolo G, La Grega A, Pittiruti M. Evoluzione e diffusione della cultura dei PICC in Italia; Available at:

www.gavecelt.org 9

- Prende accordi con la radiologia per la disponibilità del tecnico TSRM;

- Sistema il paziente in decubito supino o in posizione semi seduta a seconda di come

meglio tollerato;

Posiziona l’arto prescelto per la venipuntura, esteso ed extra ruotato.

-

Descrizione della procedura:

AZIONE RAZIONALE

Infermiere esecutore e collaboratore:

- Eseguono il lavaggio sociale delle mani - Eliminare la flora transitoria dalla cute

- Indossano copricapo e mascherina - Protegge gli operatori da possibili

chirurgica contaminazioni con materiale organico

del pz;

- Protegge il pz da possibili

contaminazioni microbiche

- Posizionare il laccio emostatico a livello - Aumentare la pressione venosa a valle

ascellare alla radice dell’arto superiore e con conseguente aumento del turgore del

lasciarlo in tale sede fino all’inserimento sistema venoso

del PICC

Infermiere esecutore:

Localizza con l’ecografo

- il sito di - Evidenziare il sito di inserzione del

venipuntura e lo evidenzia con penna PICC

dermografica

- Definisce la misurazione della lunghezza - Calcolare la giusta lunghezza del PICC

del PICC, attraverso il metodo a 2 per raggiungere la giunzione atrio cavale

reperi:

1. Misurazione della distanza dal sito di

–

puntura metà clavicola;

2. Misurazione da metà clavicola al 3°

spazio intercostale sulla para-sternale

dx

3. Somma delle 2 misure 10

- Esegue lavaggio chirurgico delle mani, - Proteggere il pz e prevenire la

indossa camice e guanti sterili con contaminazione del materiale che verrà

l’aiuto dell’infermiere collaboratore utilizzato per la procedura

Infermiere collaboratore:

- Apre le confezioni sterili e porge il - Garantire la sterilità nel rispetto della

contenuto all’infermiere esecutore tecnica asettica

- Regola la tensione del laccio emostatico - Aumentare la pressione venosa a valle

(non sterile) con conseguente aumento del turgore del

sistema venoso

Infermiere esecutore:

- Prepara il tavolo servitore con il - Proteggere il pz, migliorare

l’organizzazione del lavoro e prevenire

materiale occorrente la contaminazione del materiale che

verrà utilizzato per la procedura

- Sistema la protezione sterile sulla sonda - Proteggere il pz, migliorare

ecografica vascolare con l’aiuto l’organizzazione del lavoro e prevenire

dell’infermiere collaboratore la contaminazione del materiale che

verrà utilizzato per l’inserimento

Esegue l’antisepsi della cute con garze

- - Ridurre la carica microbica cutanea nella

sterili e clorexidina 2% o Povidone Iodio sede di inserzione

con movimenti centrifughi;

- Ripete la procedura altre 2 volte

sostituendo le garze ad ogni passaggio

- Esegue la venipuntura con ago dedicato

sotto guida ecografica

- Quando la vena è stata incannulata, se

l’aspirazione è a pieno canale, allontana

la sonda ecografica e introduce il filo

guida

Infermiere collaboratore:

- Indossa i guanti monouso non sterili - Prevenire contaminazioni da materiale

organico del pz

- Allenta la tensione del laccio emostatico - Regolare la pressione venosa a valle con

conseguente aumento del turgore del

11

sistema venoso

Infermiere esecutore:

Rimuove l’ago lasciando in sede solo il

- filo guida L’incisione viene fatta per favorire

- Esegue infiltrazione con lidocaina 2% - l’ingresso del microintroduttore

nel punto di inserzione e pratica

un’incisione a piatto di circa 2 mm

- Inserisce su guida metallica il

microintroduttore con movimenti

rotatori

Infermiere collaboratore:

- Rimuove il laccio emostatico - Permettere successivamente

l’avanzamento del PICC

Infermiere esecutore:

- Se il PICC è a punta aperta: taglia il

PICC secondo la misura prestabilita

dalla parte della punta

- Rimuove il dilatatore e il filo guida,

lasciando in sede solo il microinduttore

- Inserisce il PICC nel microintroduttore e

lo fa avanzare fino alla misura

prestabilita

Infermiere collaboratore: L’assunzione di questa posizione rende

- Invita il pz a ruotare e flettere il capo in - più acuto l’angolo giugulo-succlavio

direzione omolaterale del braccio e

incannulato riduce la probabilità che il catetere

imbocchi contro flusso la giugulare

interna omolaterale (mal posizionamento

primario)

- Esegue controllo ecografico a livello - Per escludere la risalita del catetere

giugulare interno

Infermiere esecu