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ESTRATTO DOCUMENTO

- Prende accordi con la radiologia per la disponibilità del tecnico TSRM;

- Sistema il paziente in decubito supino o in posizione semi seduta a seconda di come

meglio tollerato;

Posiziona l’arto prescelto per la venipuntura, esteso ed extra ruotato.

-

Descrizione della procedura:

AZIONE RAZIONALE

Infermiere esecutore e collaboratore:

- Eseguono il lavaggio sociale delle mani - Eliminare la flora transitoria dalla cute

- Indossano copricapo e mascherina - Protegge gli operatori da possibili

chirurgica contaminazioni con materiale organico

del pz;

- Protegge il pz da possibili

contaminazioni microbiche

- Posizionare il laccio emostatico a livello - Aumentare la pressione venosa a valle

ascellare alla radice dell’arto superiore e con conseguente aumento del turgore del

lasciarlo in tale sede fino all’inserimento sistema venoso

del PICC

Infermiere esecutore:

Localizza con l’ecografo

- il sito di - Evidenziare il sito di inserzione del

venipuntura e lo evidenzia con penna PICC

dermografica

- Definisce la misurazione della lunghezza - Calcolare la giusta lunghezza del PICC

del PICC, attraverso il metodo a 2 per raggiungere la giunzione atrio cavale

reperi:

1. Misurazione della distanza dal sito di

puntura metà clavicola;

2. Misurazione da metà clavicola al 3°

spazio intercostale sulla para-sternale

dx

3. Somma delle 2 misure 10

- Esegue lavaggio chirurgico delle mani, - Proteggere il pz e prevenire la

indossa camice e guanti sterili con contaminazione del materiale che verrà

l’aiuto dell’infermiere collaboratore utilizzato per la procedura

Infermiere collaboratore:

- Apre le confezioni sterili e porge il - Garantire la sterilità nel rispetto della

contenuto all’infermiere esecutore tecnica asettica

- Regola la tensione del laccio emostatico - Aumentare la pressione venosa a valle

(non sterile) con conseguente aumento del turgore del

sistema venoso

Infermiere esecutore:

- Prepara il tavolo servitore con il - Proteggere il pz, migliorare

l’organizzazione del lavoro e prevenire

materiale occorrente la contaminazione del materiale che

verrà utilizzato per la procedura

- Sistema la protezione sterile sulla sonda - Proteggere il pz, migliorare

ecografica vascolare con l’aiuto l’organizzazione del lavoro e prevenire

dell’infermiere collaboratore la contaminazione del materiale che

verrà utilizzato per l’inserimento

Esegue l’antisepsi della cute con garze

- - Ridurre la carica microbica cutanea nella

sterili e clorexidina 2% o Povidone Iodio sede di inserzione

con movimenti centrifughi;

- Ripete la procedura altre 2 volte

sostituendo le garze ad ogni passaggio

- Esegue la venipuntura con ago dedicato

sotto guida ecografica

- Quando la vena è stata incannulata, se

l’aspirazione è a pieno canale, allontana

la sonda ecografica e introduce il filo

guida

Infermiere collaboratore:

- Indossa i guanti monouso non sterili - Prevenire contaminazioni da materiale

organico del pz

- Allenta la tensione del laccio emostatico - Regolare la pressione venosa a valle con

conseguente aumento del turgore del

11

sistema venoso

Infermiere esecutore:

Rimuove l’ago lasciando in sede solo il

- filo guida L’incisione viene fatta per favorire

- Esegue infiltrazione con lidocaina 2% - l’ingresso del microintroduttore

nel punto di inserzione e pratica

un’incisione a piatto di circa 2 mm

- Inserisce su guida metallica il

microintroduttore con movimenti

rotatori

Infermiere collaboratore:

- Rimuove il laccio emostatico - Permettere successivamente

l’avanzamento del PICC

Infermiere esecutore:

- Se il PICC è a punta aperta: taglia il

PICC secondo la misura prestabilita

dalla parte della punta

- Rimuove il dilatatore e il filo guida,

lasciando in sede solo il microinduttore

- Inserisce il PICC nel microintroduttore e

lo fa avanzare fino alla misura

prestabilita

Infermiere collaboratore: L’assunzione di questa posizione rende

- Invita il pz a ruotare e flettere il capo in - più acuto l’angolo giugulo-succlavio

direzione omolaterale del braccio e

incannulato riduce la probabilità che il catetere

imbocchi contro flusso la giugulare

interna omolaterale (mal posizionamento

primario)

- Esegue controllo ecografico a livello - Per escludere la risalita del catetere

giugulare interno

Infermiere esecutore:

- Aspira per valutare il reflusso di sangue - Verificare corretto funzionamento del

(se a pieno canale o no) PICC 12

- Esegue il lavaggio del PICC con - Verificare la capacità di infusione

soluzione fisiologica, con tecnica

pulsante

- Apre il microintroduttore con tecnica - Rimozione del microintroduttore

peel away

- Rimuove il mandrino metallico del PICC

- Se il PICC è a punta chiusa: taglia il

PICC secondo la misura prestabilita e

inserisce il connettore luer lock nella

parte distale

- Esegue il lavaggio del PICC con

soluzione fisiologica, con tecnica

pulsante

- Esegue antisepsi del punto di inserzione - Ridurre la carica microbica

eventualmente presente

- Applica il dispositivo di stabilizzazione - Fissare il PICC al fine di evitarne il

del PICC (statlock) decadimento

- Esegue medicazione del punto di - Le garze permettono di assorbire

l’eventuale lieve stillicidio che può

inserzione con garze sterili e

medicazione trasparente in poliuretano verificarsi nelle prime ore dopo

l’inserzione

- Avvolge il sistema di connessione con

garze sterili e fissa il cerotto - La pellicola trasparente consente di

rilevare la presenza di eventuali ematomi

Infermiere esecutore e collaboratore:

- Riordinano e smaltiscono correttamente - Mantenere un ambiente terapeutico e

il materiale utilizzato assistenziale sicuro per i pz e gli

operatori

- Rimuovono i dispositivi di protezione

- Eseguono il lavaggio sociale delle mani - Eliminare lo sporco e la flora transitoria

della cute

Medico responsabile e infermiere esecutore: Documentare l’attività assistenziale

- Registrano la procedura effettuata sulla -

documentazione clinica

Infermiere esecutore e collaboratore: 13

- Consegnano al pz la scheda di

identificazione del presidio impiantato

- Informano il paziente sulla necessità di

comunicare prontamente qualsiasi

modificazione a livello del sito di

inserzione del catetere o qualsiasi altra

situazione anomala

Controllo post operatorio:

il personale di supporto accompagna il paziente presso il Servizio di Radiologia per eseguire

Rx torace di controllo al fine di valutare il corretto posizionamento del PICC.

L’impiantatore, una volta accertato il corretto posizionamento del PICC, consegna al paziente

l’attestato di posizionamento PICC.

1.3. LA PROCEDURA SECONDO LA LETTERATURA

Comunemente, ci sono due metodi per l’inserimento percutaneo dei cateteri venosi centrali:

utilizzando i punti di repere anatomici (tecnica “blind”), e venipuntura eco guidata. Dalla fine

del 1990, molte metanalisi hanno dimostrato i benefici dell’inserimento eco guidato dei

cateteri venosi centrali, e confermato che l’uso della guida ecografica è caratterizzato da

alla tecnica in “blind”

numerosi vantaggi rispetto tra i quali una ridotta incidenza di eventi

avversi inserimento correlati (pneumotorace e puntura arteriosa accidentale), insieme a un

2

minor numero di trombosi e complicanze infettive, e un minor costo.

La letteratura è quindi concorde nell’affermare che la tecnica di Seldinger modificata sia il

gold standard per l’inserzione del catetere venoso centrale a inserzione periferica, così come

dall’Azienda Ospedaliera di Alessandria.

prevede la procedura adottata

La tecnica Seldinger modificata consiste nella puntura con ago sottile 21G, a punta ecogena,

dentro al quale viene fatta scorrere una guida metallica sottile (0,018”), a punta retta ma

estremamente morbida (floppy straight tip), in nitrol. A parte l'esperienza dell'operatore (e

2 Cotogni P, Pittiruti M. Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients. WJCCM 2014;

PMC4220141 14

quindi la appropriatezza dell'addestramento ricevuto), i fattori più importanti da considerare

nel determinare una incannulazione di successo rientrano nella valutazione della qualità

dell'ecografo (il cui requisito minimo è la chiara visualizzazione del nervo mediano) e la

qualità del kit di micro-introduzione. Una guida metallica troppo rigida o un micro-

3

introduttore di qualità mediocre si associano ad insuccessi anche in mani esperte.

alla corretta posizione da far assumere durante l’inserimento del catetere, la

In relazione

procedura aziendale non specifica alcuna preferenza; mentre la letteratura afferma che,

l’inserzione, se eseguita sul lato sinistro, può spesso indurre ad un aumento di mal

posizionamento primario e trombosi ; pertanto l’inserimento sul lato destro risulta preferibile.

Anche se alcune specifiche condizioni cliniche (ad esempio, malattie polmonari, anomalie

della pelle, interventi chirurgici mammari con svuotamento del cavo ascellare ecc.) o

condizioni anatomiche possono raccomandare l’impiego del lato contro laterale. 2

La letteratura è in accordo nell’eseguire la tecnica in maniera asettica, utilizzando presidi

4

sterili e dispositivi di protezione individuale DPI , previsti dalla procedura aziendale sopra

proposta.

L’antisepsi della cute previa venipuntura, secondo l’istruzione operativa aziendale, prevede

indifferentemente “clorexidina 2% o Povidone Iodio secondo disinfezione raccomandata.

Le principali linee guida suggeriscono di disinfettare la cute con una soluzione a base di

clorexidina > 0,5% in alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali ed in caso di

specifica controindicazione alla clorexidina, l’impiego, in alternativa di una tintura iodata , di

iodoforo o di soluzione in alcool al 70%. 4

Si evidenzia inoltre che ancora prima di inserire un dispositivo per accesso vascolare centrale,

è determinante decontaminare la cute a livello del sito d’impianto con un applicatore monouso

di clorexidina gluconata al 2% in alcol isopropilico al 70% (oppure iodio-povidone in

soluzione alcolica in pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciare evaporare il prodotto

5

per il tempo indicato.

Si riscontra tuttavia che non vi sono studi che abbiano comparato l’uso di clorexidina in

3 Marche B, Musarò A, Scoppettuolo G, Pittiruti M. The “ISP” (Safe Insertion of PICCs)

Emoli A, Cappuccio S,

protocol: a bundle of 8 recommendations to minimize the complications related to the peripherally inserted

central catheters (PICC); Assist Inferm Ric. 2014; PMC25002059

4 Franklin I, Christopher G. Placement of a peripherally inserted central catheter into the azygous vein. J Med

Radiat Sci. 2015; PMC4462988

5 H.P. Lovedaya, J.A. Wilsona, R.J. Pratta, M.Golsorkhia, A. Tinglea, A. Baka, J. Brownea, J. Prietob, M.

Wilcoxc. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS

Hospitals in England. Aggiornamento 2014 15

ai fini dell’antisepsi cutanea, dichiarando

relazione alle soluzioni alcoliche di iodo-povidone il

6

problema irrisolto.

L'articolo a cura di Alessandro Emoli, Serena Cappuccio, Bruno Marche, Andrea Musarò,

“Il protocollo ISP (Inserzione Sicura dei PICC): un

Giancarlo Scoppettuolo, Mauro Pittiruti

bundle di otto raccomandazioni per minimizzare le complicanze legate all'impianto dei

cateteri venosi centrali ad inserimento periferico (PICC)”, afferma che la preparazione della

cute va eseguita con clorexidina 2% in soluzione alcolica effettuando un accurato scrub della

zona (meglio se effettuato due volte). È da preferire la soluzione di clorexidina 2% in alcol

isopropilico al 70% (l'etanolo è più nocivo, sia per la cute che nei confronti del poliuretano

dei cateteri), possibilmente con applicatore monodose. 3

Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che senza laccio emostatico;

è bene scegliere vene il cui diametro, valutato senza laccio emostatico, sia almeno il triplo del

diametro del catetere (ovvero: il cui diametro in millimetri sia pari o superiore al diametro del

catetere in French) così da diminuire il rischio di trombosi venosa periferica PICC-correlata. 3

Inoltre, per ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, prevenire il

malfunzionamento del catetere dovuto a stress meccanici ripetuti e ridurre il rischio infettivo,

il sito di emergenza del PICC dovrà trovarsi ad appropriata distanza sia dalla piega del gomito

che dall'ascella, nello specifico a livello del terzo medio del braccio. 3

Tale concetto è stato recentemente sistematizzato da Rob Dawson con il suo ZIM- Zone

Insertion Method: il tratto del braccio compreso tra piega del gomito e cavo ascellare viene

suddiviso in tre zone di lunghezza equivalente, un terzo mediano (green zone), un terzo

prossimo all'ascella (yellow zone) e un terzo prossimo al gomito (red zone). Per ottenere un

sito di emergenza ideale, la venipuntura dovrebbe essere sempre effettuata nella green zone;

tuttavia nella pratica clinica questo non è sempre possibile a causa di vene di calibro troppo

piccolo, di rapporti anatomici sfavorevoli (ad esempio arteria brachiale e nervo mediano che

potrebbero ostacolare la puntura di una vena brachiale). In questi casi è possibile superare il

problema tramite una tunnellizzazione che consenta di distanziare il sito di puntura da quello

di emergenza del catetere: ovvero, si può effettuare la venipuntura ad un livello più alto, nel

terzo prossimale del braccio fino al cavo ascellare, nella yellow zone, dove le vene hanno un

calibro solitamente maggiore, e confezionare un tunnel sottocutaneo per far emergere il

catetere nella green zone, più distante dal sito ad alta contaminazione batterica. In questo

correlati alla posizione molto “alta” del catetere

modo si limitano i rischi infettivi e meccanici

6 O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related

infections. 2011 16

e si evita al paziente il disagio nei movimenti. Un altro aspetto da considerare è la profondità

della vena in quanto, sebbene non vi siano difficoltà insormontabili nel posizionare cateteri

venosi anche attraverso vene piuttosto profonde, nella gestione del presidio l'eccessiva

profondità della vena incannulata può dar luogo a malfunzionamenti dovuti alla posizione

viziata che il catetere assume. Pertanto le vene da selezionare per l'inserimento dei PICC

dovrebbero essere idealmente situate al massimo a 2 cm dal piano cutaneo. La puntura e

7

l'incannulamento di vene a profondità > 3 cm è sempre da evitare.

Durante l'inserzione del catetere, è utile visualizzare ecograficamente la vena giugulare

interna omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del

catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. In alternativa, se collaborante, si può

chiedere al paziente di ruotare la testa verso il lato dell'operatore. Dopo la manovra, si

raccomanda di verificare con la sonda ecografica l'assenza del catetere in entrambe le vene

giugulari. Questa facile e semplice procedura consente di identificare immediatamente

potenziali malposizioni del catetere (mancato ingresso in anonima), senza dover ricorrere a

manovra fluoroscopiche o a costosi sistemi di tip navigation su base elettromagnetica o di

altro tipo. È evidente come anche questo punto sottolinei l’ importanza dello strumento

ecografico in diversi momenti del posizionamento di un accesso venoso e non soltanto nella

8

contingenza della venipuntura.

Dispositivi diversi sono comunemente utilizzati per garantire l’aderenza del CVC alla cute:

strisce, nastri, suture, fabbricati di stabilizzazione senza suture. In particolare, oggi sarebbe

meglio evitare le suture a causa del crescente rischio di flebite e trombosi. Pertanto si

2

suggeriscono le sutureless devices (StatLock) al fine di ridurre il rischio di infezione per i

cateteri intravascolari. 6

Idealmente, il sutureless device, dovrebbe essere impiegato insieme ad una medicazione

trasparente semipermeabile, la quale però, in caso di secrezione ematica dal punto di

emergenza cutanea del PICC, potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo

l'inserzione; in tal caso, sarà bene posizionare una medicazione di garze, da sostituire non

appena possibile con una medicazione trasparente, come consigliato dalle linee guida EPIC. 5

Attualmente sono disponibili, oltre ai sistemi basati su un fissaggio di tipo adesivo sulla cute

(es. Statlock o GripLock o Wing-Guard) anche altri presidi che si ancorano nel sottocute

7 Dawson RB. PICC zone insertion method (ZIM): a systematic approach to determinate the site for PICCs in

the upper arm. JAVA 2011; 16:156-65

8 Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augostides JG, Elbarbary M, et al. International evidence-

based reccomandations on ultraound-guided vascular access. Intensive Care Med 2012; 38:1105-17 17

tramite due alette in nitinol da inserire nel punto di emergenza del catetere stesso al momento

9

del fissaggio (SecuraCath).

Questo ultimo tipo di ancoraggio, rispetto agli altri sutureless devices, non va sostituito

periodicamente, ma permane per tutta la durata del catetere e trova una specifica indicazione

in pazienti il cui PICC si sia in precedenza già sfilato accidentalmente o in generale in quelli

in cui ci si aspetta un aumentato rischio di dislocazione del catetere a causa di comportamenti

non controllabili (bambini o anziani con deterioramento cognitivo) o della situazione cutanea

locale (eritrodermie da farmaci, ustioni, dermatiti, allergie o intolleranze alle medicazioni o ai

sutureless devices). Inoltre, i pazienti a cui vengono impiantati PICC in regime ambulatoriale

o coloro che contraggono un alto rischio di sanguinamento (cirrotici, o in trattamento con

possono giovare dell’uso

anticoagulanti, o affetti da patologie oncoematologiche)

dell'applicazione di una colla a base di ciano-acrilato, la quale riduce il sanguinamento post-

procedurale dal sito di emergenza, consentendo così l'ottimizzazione della gestione del

presidio.

Grande importanza è data al monitoraggio della posizione della punta del catetere, la quale

deve essere sempre controllata dopo ogni posizionamento, in tal caso la letteratura è concorde

nel considerare la corretta posizione nella giunzione cavo-atriale, ma sono presenti diversi

studi e dibattiti su quale sia il metodo corretto per la valutazione della corretta posizione della

stessa.

Il metodo più comunemente usato post-procedurale è la radiografia del torace, proprio come

l’esatta posizione

propone la procedura aziendale. Questo metodo è appropriato per verificare

della punta, con pochi falsi negativi (dovuti principalmente a problemi tecnici o artefatti a

raggi X) e pochi risultati falsi positivi (ad esempio la posizione della punta nelle vene

mammarie interne e nella vena azygous). 2

sapere che, la radiografia del torace non è l’unico metodo di verifica

Ma è importante

esistente, poiché è possibile verificare la corretta posizione della punta del catetere anche

attraverso l’elettrocardiografia endocavitaria. Il metodo dell’ECG intracavitario è un sistema

economico, efficace, semplice e sicuro per verificare la posizione centrale della punta del

PICC durante la procedura. Questa tecnica sfrutta le variazioni di ampiezza dell’onda P in un

tracciato ECG intracavitario in derivazione II, in cui il catetere venoso prende il posto

dell'elettrodo rosso. Quando la punta si trova nella sua posizione corretta, ossia alla giunzione

l’onda P all’ECG intracavitario diventa massimale, in posizioni più prossimali,

cavo-atriale,

9 Cordovani D, Cooper RM. A prospective trial on a new sutureless securement device for a central venous

catheters. Can J Anesth 2013; PMC23377863 18

si riduce di ampiezza ed in quelle più distali (ovvero in atrio pieno) diviene bifasica fino a

negativizzarsi se raggiunge la vena cava inferiore. La tecnica è stata ben descritta altrove e un

vasto studio multicentrico italiano che ha coinvolto 1440 pazienti in otto ospedali diversi ne

ha verificato la fattibilità (99%), la sicurezza (100%) e la accuratezza (96-99%). Unico limite

del metodo è la sua applicabilità, poiché basandosi sulle variazioni dell'onda P non è

proponibile nei pazienti con fibrillazione atriale (o altre patologie che impediscano di

10

visualizzare l'onda P nel tracciato di superficie).

Attualmente, l’elettrocardiografia endocavitaria è ampiamente utilizzata in Europa

(soprattutto in Germania e Italia) per il controllo del posizionamento della punta. La

metodologia elettrocardiografica presenta diverse caratteristiche importanti come la stessa

precisione della fluoroscopia, tuttavia è più facile da usare, più accessibile, più sicuro e più

conveniente. 2

La letteratura afferma che, i metodi intra-procedurali per verificare la posizione della punta

sono da preferire, in quanto evitano i rischi, i ritardi e i costi di riposizionamento della punta.

Tra questi, il metodo di elettrocardiografia (ECG) ha molti vantaggi, ed elimina la necessità di

eseguire la radiografia al torace dopo la procedura di inserimento PICC. Può essere una valida

ed economica alternativa al controllo radiologico standard della posizione della punta di

qualsiasi dispositivo di accesso venoso centrale, e diventerà rapidamente il metodo

11

l’inserimento del PICC.

preferenziale per confermare la posizione della punta durante

Un posizionamento corretto della punta riduce significativamente il rischio di aritmie, di

malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibroblastica per-catetere (cosiddetto

fibrin sleeve) e di trombosi venosa centrale catetere-correlata. La verifica durante la manovra

di posizionamento (piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante

radiografia del torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la

cui punta non è stata posizionata in sede corretta. 3

A livello nazionale e internazionale è noto il protocollo SIP (Safe Insertion of PICCs)

(Gruppo Aperto di Studio “Gli Accessi Venosi Centrali a

sviluppato dal gruppo GAVeCeLT

Termine”), il quale è stato costruito in base alle raccomandazioni presenti in letteratura

Lungo

e delle principali linee guida. Esso consiste in un insieme di raccomandazioni basate sulle

10 Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E, Buononato M, Capozzoli G, De Simone L, La Greca A, Pelagatti C, Sette P.

The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multi

center study. J.Vasc Access, 2012; PMC22328361

11 Pittiruti M, La Grega A, Scoppettuolo G. The electrocardiographic method for positioning the tip of central

venous catheters. J.Vasc Access. 2011; PMC21667458 19

migliori evidenze scientifiche disponibili; inoltre è facile da adottare, economico e costo-

efficace. Se applicato in modo costante e completo, permette di ridurre significativamente

fino a quasi azzerare l’incidenza di complicanze quali venipunture ripetute, ematomi,

fallimento della manovra, puntura arteriosa accidentale, danno del nervo mediano, infezioni e

trombosi venose associate al catetere.

Di seguito vengono proposti gli 8 punti del protocollo SIP:

1. Lavaggio delle mani, tecnica asettica e massime precauzioni di barriera: il lavaggio

adeguato delle mani prima della manovra è una delle strategie più efficaci nel ridurre

il rischio infettivo, così come l'adozione di massime protezioni di barriera (guanti

sterili, camice sterile, mascherina non sterile, berretto non sterile, nonché ampio

campo sterile in grado di coprire tutto il paziente). Il campo sterile è un elemento

importante nell'ambito del PICC poiché il rischio di contaminazione durante la

manipolazione di cateteri, mandrini e guide metalliche di particolare lunghezza è assai

elevato. La preparazione della cute va attuata utilizzando la clorexidina 2% in

soluzione alcolica.

2. Esplorazione ecografica di tutte le vene del braccio e del collo: prima di scegliere la

vena da incannulare bisogna esaminare con l'ecografo tutte le vene profonde di

entrambe le braccia (basilica, brachiali) e del collo (ascellare, succlavia, giugulare

interna, anonima) così da escludere eventuali anomalie anatomiche o pregresse

trombosi venose, e poter scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo

della manovra. Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che

senza laccio emostatico.

3. Scelta della vena più appropriata, al terzo medio del braccio, di calibro adeguato al

catetere da inserire: la vena dovrà essere incannulata ad appropriata distanza sia dal

gomito che dall'ascella in modo da ottimizzare il nursing del sito di emergenza del

PICC. Inoltre è bene scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del

catetere per minimizzare il rischio di trombosi venosa periferica PICC correlata.

4. Chiara identificazione ecografica di nervo mediano e dell'arteria brachiale: il metodo

più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta

identificazione ecografica del nervo prima e durante la venipuntura. Ugualmente il

metodo più efficace per evitare una puntura arteriosa accidentale è identificare e

visualizzare l'arteria brachiale prima e durante la venipuntura. La puntura accidentale

dell'arteria brachiale potrebbe comportare ematomi locali di varia entità ma comunque

reversibili, mentre la puntura accidentale al nervo mediano potrebbe associarsi a gravi

20

sequele permanenti, perciò è molto importante l'identificazione ecografica di queste

strutture prima e durante la venipuntura.

5. Venipuntura ecoguidata: la tecnica standard per l'incannulazione venosa per il

posizionamento di un PICC prevede la venipuntura ecoguidata di una vena profonda

del braccio, situata idealmente non più di 2 cm dal pianto cutaneo. Il posizionamento

di PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio previo incannulamento non

ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra ormai da sconsigliare,

poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze

trombotiche e infettive. Si raccomanda l'utilizzo di un kit di microintroduzione con

aghi ecogenici di piccolo calibro (21G) e guide metalliche sottili (0,018”) con punta

dritta e morbida in nitinol.

6. Controllo ecografico della vena giugulare interna durante la progressione del catetere:

durante l'inserzione è bene visualizzare ecograficamente la vena giugulare interna

omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del

catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. Dopo la manovra di raccomanda di

verificare con la sonda ecografica l'assenza del catetere da entrambe le vene giugulari.

7. Utilizzare il metodo dell'ECG intracavitario per verificare la posizione della punta: è

un sistema economico, efficace, semplice e sicuro, per verificare la posizione centrale

della punta del PICC durante la procedura stessa. Un posizionamento corretto della

punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio

di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere

e di trombosi venosa centrale PICC-correlata. La verifica durante la manovra

(piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del

torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta

non è stata posizionata in sede corretta.

8. Fissare il PICC alla cute mediante un sutureless device: è bene fissare il PICC alla

cute del paziente non con un punto di sutura ma con un apposito “sutureless device”,

in quanto l'utilizzo di tali dispositivi si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di

infezioni, di dislocazioni, e di trombosi locali. Idealmente il “sutureless device”

dovrebbe essere utilizzato insieme ad una medicazione trasparente semipermeabile, la

quale però potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo l'inserzione a causa

di probabile secrezione ematica dal punto di emergenza cutanea del PICC; in tal caso

sarà bene posizionare una medicazione garzata, da sostituire non appena possibile con

21

una medicazione trasparente. 22

CAPITOLO 2: LA GESTIONE

S.C. ONCOLOGIA DELL’AZIENDA

2.1. MEDICAZIONE SECONDO

OSPEDALIERA NAZIONALE “SS. ANTONIO E BIAGIO E CESARE

ARRIGO” ALESSANDRIA

L'Istruzione Operativa "Posizionamento e Gestione CVC PICC" adottata dalla S.C. Oncologia

dell'Azienda Ospedaliera Nazionale "SS.Antonio e Biagio e Cesare Arrigo" di Alessandria,

propone la modalità di esecuzione della medicazione del CVC PICC, di seguito riportata:

– eseguire il lavaggio antisettico delle mani

– indossare mascherina e camice monouso

– predisporre il materiale sul piano di lavoro

– indossare i guanti monouso non sterili

– ispezionare il punto di inserzione (per rilevare eventuali arrossamenti, presenza di

sangue, pus ecc)

– procedere alla digitopressione del sito di ingresso del PICC

– rimuovere la medicazione sporca utilizzando la tecnica stretch

– sostituire i guanti monouso non sterili

– eseguire il frizionamento antisettico delle mani

– preparare il campo sterile e predisporre il materiale

– posizionare 1 telino sterile in prossimità dell'area del sistema di connessione

– rimuovere la copertura in garza dal sistema di connessione e collocare lo stesso sul

telino sterile

– versare la soluzione antisettica sulle garze sterili

– procedere all'antisepsi del sito con movimenti centrifughi

– ripetere l'operazione altre 2 volte sostituendo ad ogni passaggio la garza (rispettando i

tempi d'azione dell'antisettico)

– applicare il dispositivo di stabilizzazione

– applicare la medicazione trasparente in poliuretano o in garza/cerotto

– avvolgere il sistema di connessione con garze sterili e fissare con cerotto 23

– riordinare e smaltire il materiale utilizzato

– rimuovere i guanti e la mascherina

– eseguire il lavaggio sociale delle mani

– registrare la procedura nell'apposito modulo

2.2. MEDICAZIONE SECONDO LETTERATURA

Sono state consultate e analizzate le principali linee guida per la prevenzione delle infezioni

da cateteri intravascolari. La letteratura è relativamente concorde per quanto riguarda la

corretta esecuzione della medicazione del catetere venoso centrale.

Prima di procedere all'atto della medicazione, è importante provvedere ad una appropriata

igiene delle mani, utilizzando saponi convenzionali ed acqua oppure soluzioni gel a base

alcolica, mediante tecnica di frizionamento, la quale dovrebbe essere eseguita prima e dopo

aver palpato il sito di emergenza del catetere nonchè prima e dopo la medicazione del catetere

intravascolare. La palpazione del sito di emergenza non dovrebbe essere eseguita dopo

l'applicazione di antisettici, a meno che ciò non sia compatibile con il mantenimento della

tecnica asettica.

Infatti bisogna sempre mantenere una adeguata tecnica asettica per la gestione dei cateteri

intravascolari. 6

Dopo un'accurata igiene delle mani, si indossano guanti puliti o sterili per la medicazione del

sito di emergenza.

È fondamentale ispezionare visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio di

medicazione e/o palpare il sito di emergenza attraverso la medicazione intatta con regolarità,

in relazione alla situazione clinica di ogni singolo paziente. Se il paziente presenta dolenzia

del sito di emergenza, oppure febbre di origine non chiara, od altre manifestazioni che

suggeriscano un'infezione locale od una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa

per permettere un accurato esame del sito di emergenza. 6

Per pulire il sito d'impianto del catetere venoso centrale durante i cambi della medicazione, è

opportuno usare un applicatore monodose di clorexidina al 2% gluconata in alcool

isopropilico al 70% (o iodio povidone in alcool nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) e

lasciar asciugare all'aria. 5

Non applicare pomate antimicrobiche sul sito d'impianto del catetere come misura routinaria

24

per la gestione del catetere, poichè potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze

ai farmaci antimicrobici. 5; 6

Accertarsi che la tecnica di gestione e cura del sito di emergenza del catetere sia compatibile

con il materiale del catetere. 6

A questo punto si suggerisce di coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o

medicazioni trasparenti semipermeabili sterili : in particolare, si preferisce utilizzare una

6

medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di

emergenza dei cateteri intravascolari. Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con

5

profusa sudorazione o quando il sito d'impianto è sanguinante o sede di perdite, e cambiarla

quando è necessario ispezionare il sito o quando la medicazione s'inumidisce, si allenta o si

sporca. Sostituire con una medicazione trasparente, semipermeabile appena possibile. 5; 6

Prendere in considerazione l'uso dei feltrini a rilascio di clorexidina nei pazienti adulti con

catetere venoso centrale come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate. 5

Per quanto riguarda la sostituzione della medicazione, la letterattura consiglia di cambiare la

medicazione trasparente ogni 5-7 giorni od in qualunque momento se la medicazione è

sporca, staccata o bagnata; mentre cambiare la medicazione in garza ogni 2 giorni o anche

12

prima se la medicazione è sporca, staccata o bagnata. Anche se, secondo altre linee guida si

preferisce sostituire la medicazione trasparente non più di una volta a settimana (a meno che

la medicazione non sia sporca o staccata), almeno finchè il sito di emergenza non sia

cicatrizzato. 5

Infine è opportuno invitare il paziente a riferire all'operatore sanitario ogni cambiamento del

sito di emergenza del catetere o qualunque nuovo sintomo. 6

Da una revisione Cochrane si evinceva che le infezioni batteriemiche fossero più frequenti

13

nelle medicazioni trasparenti piuttosto che nelle garzate.

Gli studi esaminati in questo documento erano però di scarsa qualità a causa di campioni

limitati e presenza di errori statistici. Altri studi di bassa qualità statistica non evidenziavano

alcuna differenza tra medicazioni semi-permeabili in poliuretano ed altre medicazioni in

12 P. O’Grady,

Jonas Marschall, Leonard A. Mermel, Mohamad Fakih, Lynn Hadaway, Alexander Kallen, Naomi

Ann Marie Pettis, Mark E. Rupp, Thomas Sandora, Lisa L. Maragakis, Deborah S. Yokoe. S H E A / I D S A P R

A C T I C E RECOMMENDATION Strategie per Prevenire le Infezioni Ematiche Associate alle Linee Centrali

negli Ospedali per Pazienti Acuti: Aggiornamento 2014

13 Webster J, Gillies D, O’Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and transparent polyurethane

dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD003827. 25

poliuretano, ai fini della prevenzione delle CR-BSI. 5

Una revisione sistematica con metanalisi facente parte di un gruppo di collaborazione mirato

al miglioramento della qualità, ha sintetizzato gli effetti dell'uso routinario delle medicazioni

con feltrino impregnato di CHG allo scopo di ridurre le CR-BSI da catetere a impianto

centrale.

L'analisi comprendeva cinque studi, dei quali, due su cinque erano condotti in pazienti

ricoverati in terapie intensive onco-ematologiche ed i rimanenti, e tre studi invece in terapie

intensive chirurgiche e mediche. La metanalisi concludeva che le medicazioni con feltrino

impregnato di CHG fossero efficaci per la prevenzione delle CR-BSI e della colonizzazione

14

del catetere.

Un altro studio valuta in chiave costo-efficacia l'uso delle medicazioni con feltrino

impregnato CHG e l’ opzione di cambiare la medicazione ogni 7 giorni piuttosto che ogni 3

giorni. Gli autori concludevano che l'uso di medicazioni con feltrino impregnato CHG ed il

cambio medicazione ogni 7 giorni sono strategie convenienti in termini economici,

considerando che il verificarsi di una CR-BSI allunga mediamente di 11 giorni la durata del

15

ricovero.

2.3. PREVENZIONE POTENZIALI COMPLICANZE

Il PICC, una volta impiantato, necessita sempre di un'adeguata gestione e medicazione da

parte dell'infermiere, il quale si impegna quotidianamente a valutarne eventuali segni e

sintomi di infezione e di altre complicanze.

Il gruppo GAVeCeLT ha messo a punto un BUNDLE per minimizzare e auspicabilmente

azzerare le complicanze infettive potenzialmente associate all'utilizzo di cateteri venosi

centrali.

Il BUNDLE è un insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera

14 Chan R, Northfield S, Alexander A, Rickard C. Using the collaborative evidence based practice model: a

systematic review and uptake of chlorhexidine-impregnated sponge dressings on central venous access devices

in a tertiary cancer centre. Aust J Cancer Nurs 2012;13:10–15.

15 Schwebel C, Lucet JC, Vesin A, et al. Economic evaluation of chlorhexidine-impregnated sponges for

preventing catheter related infections in critically ill adults in the Dressing Study. Crit Care Med 2012;

PMC21926570 26

simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di unificare

ed oggettivare il tipom e la qualità della tecnica da adottare , garantendo il miglior outcome

possibile.

Da qui nasce proprio il concetto di "Targeting Zero", ovvero la possibilità di azzerare le

complicanze prevenibili; negli ultimi anni è diventato l'obiettivo delle strategie di prevenzione

delle complicanze batteriemiche associate a cateteri venosi. Tale obiettivo può essere ottenuto

attraverso la combinazione di strategie comportamentali e innovazioni tecnologiche a basso

costo e ad alta e provata efficacia.

Esse sono sintetizzate in 7 punti:

1. igiene delle mani e massima precauzione delle barriere;

2. scelta appropriata del sito di inserzione;

3. impianto ecoguidato;

4. impiego di clorexidina 2%;

5. impiego di sutureless devices;

6. impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti;

7. rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile.

Infezioni

Le infezioni batteriemiche correlate al catetere (CR-BSI), associate all'impianto ed alla

gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le complicanze iatrogene potenzialmente più

pericolose. Nell'ultima indagine epidemiologica nazionale, l'Agenzia per la Prevenzione in

Sanità (UK) ha riportato che la prevalenza delle infezioni batteriemiche (BSI) era dello 0,5%

per un totale del 7,3% di tutte le infezioni ospedaliere; il 64% delle BSI si verificava in

16

pazienti portatori di un dispositivo per accesso vascolare.

Il termine CR-BSI implica la presenza di un'infezione batteriemica la cui fonte deriva dal

catetere intravascolare (come ad esempio quando si isola dal sangue periferico lo stesso

micro-organismo che colonizza il catetere intravascolare). Si parla invece di semplice

colonizzazione del catetere quando si dimostra la crescita di micro-organismi all'interno del

lume del catetere o sulla superficie esterna del tratto intracutaneo/intravascolare del catetere,

in assenza di segni di infezione sistemica. 6

Per far fronte a questo problema, sono molteplici e concorde le raccomandazioni presenti in

16 Health Protection Agency. English national point prevalence survey on healthcare associated infections and

antimicrobial use, 2011: preliminary data. 2012. Available at:

http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317134305239. 27

letteratura.

Tali raccomandazioni possono essere divise in nove distinti interventi:

1. Formazione degli operatori: per il successo di qualunque strategia volta a ridurre il

rischio infettivo ha importanza critica l'adozione di programmi educazionali strutturati che

mettano gli operatori sanitari in condizioni di fornire, monitorare e valutare il livello di

assistenza e aumentare costantemente la propria competenza.

Gli operatori sanitari che assistono i pazienti con cateteri vascolari devono essere addestrati

all'utilizzo di tali dispositivi; inoltre, devono essere specificamente valutati sulla loro

competenza in proposito; infine, devono adottare in modo costante le procedure per la

prevenzione delle infezioni batteriemiche catetere-correlate. 5

Al fine di assicurare un utilizzo sicuro dei dispositivi, gli operatori sanitari devono essere a

conoscenza delle raccomandazioni dei produttori relativamente ad ogni catetere, alla

connessione e al tempo di permanenza delle linee infusionali, nonchè alla compatibilità di tali

dispositivi con gli antisettici e con altri liquidi. 5

Prima della dimissione, i pazienti con catetere intravascolare e i loro caregivers dovrebbero

essere edotti sulle tecniche per prevenire le infezioni e sulla gestione corretta del dispositivo a

domicilio. 5

2. Norme generali di asepsi: la tecnica asettica dovrebbe essere adottata sia per l'impianto

che per la gestione dei dispositivi intravascolari. È necessario implementare un programma

educazionale ben strutturato per assicurarsi che gli operatori sanitari siano appropriatamente

addestrati e ne sia verificata la competenza nell'utilizzo della tecnica asettica. 6

Le mani dovrebbero essere decontaminate con gel a base alcolica oppure con sapone liquido e

acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi

biologici; ciò dovrà essere fatto prima e dopo ogni contatto con il catetere vascolare e con il

suo sito di emergenza. 5

La tecnica antisettica va adottata durante l'inserzione, la gestione di qualunque dispositivo

intravascolare e ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa. 5

3. Selezione del tipo di catetere: è importante scegliere il materiale che può essere un

fattore importante nello sviluppo di un'infezione correlata al catetere stesso. I cateteri in

politetrafluoroetilene (Teflon) e quelli in poliuretano si associano a minor rischio infettivo

rispetto ai cateteri in polivinilcloruro o politilene. 5

Inoltre anche il numero dei lumi del catetere diventa fondamentale: diversi studi suggeriscono

che i cateteri multi-lume sono associati a un maggior rischio di infezione rispetto ai cateteri a

lume singolo. 6

4. Scelta del sito di inserzione: i PICC vengono posizionati con la punta in vena cava

28

superiore mediante incannulamento delle vene maggiori del braccio. Sono meno costosi, si

associano ad un minor rischio di complicanze meccaniche (es. emotorace, infiltrazioni e

flebiti) e sono più facili da gestire rispetto ai cateteri venosi periferici corti. In uno studio

6

prospettico non controllato il quale utilizzava dati provenienti da due studi randomizzati e da

una revisione sistematica per valutare i tassi d'infezioni ematiche correlate ai PICC in pazienti

ospedalizzati, l'autore concludeva illustrando come i PICC usati nei pazienti ospedalizzati ad

alto rischio siano associati ad un tasso di CR-BSI simile ai CVC convenzionali posizionati

17

nella giugulare interna o in succlavia (da due a cinque episodi per 1000gg/catetere).

5. Massime precauzioni di barriera: anche se uno studio prospettico randomizzato non ha

18

mostrato benefici ulteriori con l'uso delle precauzioni di barriera , la maggior parte delle

evidenze disponibili suggerisce che questa misura sia efficace nella riduzione del rischio 6; 5

6. Antisepsi cutanea: visto che il rischio di infezione aumenta con la densità dei

microorganismi intorno al sito di emergenza, la pulizia/disinfezione della cute del sito di

emergenza è una delle misure più importanti per prevenire le infezioni correlate al catetere. 6

Prima di inserire un dispositivo per accesso vascolare centrale, decontaminare la cute a livello

del sito d'impianto con un applicatore monouso di clorexidina gluconata al 2% in alcol

isopropilico al 70% (oppure iodo-povidone in soluzione alcolica in pazienti con sensibilità

alla clorexidina) e lasciare asciugare. 5

Non applicare routinariamente pomate antimicrobiche sul sito di emergenza del catetere al

momento dell'impianto allo scopo di prevenire le infezioni batteriemiche catetere-correlate. 5

7. Gestione del catetere e del sito di emergenza: la gestione sicura di un catetere

intravascolare e la gestione appropriata del sito di emergenza sono componenti essenziali di

una strategia globale per la prevenzione delle infezioni correlate al catetere. Questa

comprende una buona pratica di gestione delle porte di accesso e dei connettori, l'uso di un

protocollo appropriato di medicazione del sito di emergenza e l'utilizzo di soluzioni di

lavaggio per mantenere la pervietà del catetere.

Usare una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di

emergenza dei cateteri intravascolari. 5

17 National Institute for Health and Care Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for

placing central venous catheters (No.49). London: National Insititute for Clinical Excellence; 2002. Available at:

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf.

18 Ishikawa Y, Kiyama T, Haga Y, et al. Maximal sterile barrier precautions do not reduce catheter-related

bloodstream infections in general surgery units: a multiinstitutional randomized controlled trial. Ann Surg 2010;

PMC20224364 29

Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7

giorni, o prima, se non rimangono intatte o se si raccoglie umidità al di sotto. 5

Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito di

impianto è sanguinante o sede di perdite, e cambiarla quando è necessario ispezionare il sito o

quando la medicazione s'inumidisce, si allenta o si sporca. Sostituire con una medicazione

trasparente, semipermeabile appena possibile. 5

Prendere in considerazione l'uso dei feltrini a rilascio di clorexidina nei pazienti adulti con

catetere venoso centrale come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate. 5

Prendere in considerazione l'uso della clorexidina per l'igiene quotidiana del paziente adulto

con catetere venoso centrale come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-

correlate. 5

Le medicazioni utilizzate sul sito di emergenza dei cateteri a lungo-termine dovrebbero essere

sostituite ogni 7 giorni fino alla cicatrizzazione del sito di emergenza a meno che non vi sia

indicazione per una sostituzione frequente. La medicazione non è più necessaria una volta che

il sito di emergenza si è cicatrizzato. 5

Per pulire il sito di impianto del catetere venoso centrale duante i cambi della medicazione

usare un applicatore monodose di clorexidina al 2% gluconata in alcol isopropilico al 70% (o

iodio-povidone in alcol nei pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciar asciugare

all'aria. 5

Non applicare pomate antimicrobiche sul sito d'impianto del catetere come misura routinaria

per la gestione del catetere. 5

8. Strategie di sostituzione periodica dei cateteri: la sostituzione routinaria dei dispositivi

intravascolari non ne previene l'infezione. 5

Si raccomanda di non rimuovere e riposizionare i PICC al fine di prevenire le infezioni da

catetere e non rimuovere i PICC sulla base della sola febbre. Valutare la situazione clinica

6

nel suo insieme prima di rimuovere il catetere, specialmente se vi sono segni di infezione in

altre sedi o se si sospetta una febbre di origine non infettiva. 6

9. Principi generali per la gestione delle linee infusionali: l'opinione degli esperti, basata

19

su evidenze estrapolate da studi sperimentali suggeriscono che tutte le porte di accesso alle

linee infusionali dovrebbero essere decontaminate per almeno 15 secondi usando clorexidina

al 70% su base alcolica, prima e dopo l'accesso al sistema. Sebbene molti dei cateteri

intravascolari e il materiale dei tappini e dei connettori dei cateteri sia solitamente compatibile

19 Simmons S, Bryson C, Porter S. ‘Scrub the hub’: cleaning duration and reduction in bacterial load on central

venous catheters. Crit Care Nurs Q. 2011; PMC21160298 30

con l'alcol e lo iodio, alcuni di essi potrebbero essere incompatibili, da qui la necessità di

seguire le raccomandazioni dei produttori in proposito.

Le linee infusionali per somministrazione continua non devono essere sostituite più

frequentemente di 96 ore, eccezion fatta se le raccomandazioni specifiche per quel dispositivo

emesse dalla casa produttrice diano indicazioni diverse, oppure nel caso si verifichi una

deconnesione, nonchè se il dispositivo di accesso intravascolare debba essere sostituito. 5

Le linee utilizzate per l'infusione di sangue o emoderivati dovrebbero essere sostituite quando

la trasfusione è terminata o comunque ogni 12 ore. 5

Le linee utilizzate per la somministrazione di nutrizione parenterale con lipidi dovrebbero

essere sostituite ogni 24 ore. 5

Non usare routinariamente anticoagulanti sistemici allo scopo di prevenire infezioni

batteriemiche correlata al catetere. 5

Usare soluzione fisiologica sterile per il lavaggio (flush) ed il riempimento (lock) dei lumi dei

cateteri che vengono utilizzati frequentemente. 5

Non somministrare routinariamente antimicrobici sistemici o endo-nasali prima dell'impianto

o durante l'uso di un dispositivo intravascolare allo scopo di prevenire la colonizzazione del

catetere o l'infezione batteriemica. 5

Occlusioni

L'istruzione operativa S.C. Oncologia dell'Azienda Ospedaliera Nazionale SS.Antonio e

Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria, cita:

"Il PICC necessita di irrigazione con soluzione fisiologica 0,9% con manovra pulsante per il

mantenimento della pervietà, che deve essere eseguito ogni 7 giorni e ogni qualvolta venga

utilizzato".

La letteratura è concorde nell'affermare che il lavaggio dei cateteri venosi è essenziale nella

prevenzione dell'occlusione.

Il lavaggio del catetere è infatti il fattore più importante per prevenire i malfunzionamenti

mantenendo la pervietà del catetere, poichè la fibrina e altri depositi posso ostacolati nel

fissaggio alla parete del catetere intraluminare in maniera fondamentale. Pertanto una tra le

raccomandazioni principali sarà quella di lavaggiare prima e dopo la somministrazione del

farmaco (noto anche con l'acronimo SAS), con una somministrazione specificatamente

ordinaria : normale soluzione salina (S), seguita dalla somministrazione di farmaci o fluidi

31


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Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ALBA, ALESSANDRIA, BIELLA, NOVARA,TORTONA, VERBANIA)
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I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher silviatoma di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn o del prof Pertino Antonella.

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