Infermieristica

Tirocinio 2 anno (appunti)

Formulare piani di assistenza

Il piano di assistenza viene considerato come una guida che organizza i dati del paziente riguardo l’assistenza e le strategie da attuare per aiutare il paziente a raggiungere una salute ottimale. Essi racchiudono componenti come la valutazione del paziente, le diagnosi infermieristiche, gli interventi, la somministrazione di farmaci, i risultati degli esami diagnostici e i risultati previsti.

L’infermiere inizia il piano di assistenza il giorno del ricovero e lo aggiorna continuamente, rispettando soprattutto la visione olistica generale dell’intera persona, fino alla dimissione. Un piano di assistenza ben formulato dà priorità ai problemi e indirizza i bisogni del paziente a breve e lungo termine. Le priorità maggiori sono rivolte alle diagnosi relative alle funzioni vitali mentre quelle minori sono legate alla sicurezza o emozionali. Esistono diversi piani di assistenza, si va da quelli scritti a mano a quelli computerizzati, ma hanno elementi di base comuni e soprattutto sono progettati per ciascun paziente.

Esistono tre piani di assistenza:

• Globali che contengono informazioni dettagliate alle quali si fa riferimento per fini operativi e formativi.
• Standard che riguardano problemi prevedibili che avvengono comunemente.
• Istituzionali che diventano parte integrante della documentazione medica.

L’infermiere responsabile della pianificazione coordina e monitora le attività e il contributo degli altri membri del team sanitario. Deve comunicare il piano di assistenza in modo chiaro e preciso usando termini come migliorata, adeguata, normale, ma soprattutto, deve promuovere un piano realistico in modo da evitare di impostare un risultato difficile da ottenere con conseguente demotivazione da parte sia del paziente che dello stesso infermiere.

Il processo infermieristico

Il processo infermieristico è una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano a soddisfare i bisogni e risolvere i problemi, alla base troviamo la metodologia del problem solving, un processo logico e sistematico per risolvere i problemi.

Il processo di nursing acquisisce la metodologia del problem solving operando due modifiche:

• I problemi da risolvere non sono ipotetici e decisi dall’infermiere ma reali ed evidenziati dalla raccolta dati.
• Sono valutate solo le soluzioni proposte che risultano più attendibili e convalidate dalla letteratura.

Processo: sequenza organizzata di azioni svolte al raggiungimento di un obiettivo.

Nursing: metodologia di lavoro scientifica adottata all’assistenza infermieristica.

Il processo di nursing è quindi una serie definita di azioni, allo scopo di raggiungere gli obiettivi dell’assistenza infermieristica, mantenere il benessere e/o fornire la necessaria e qualificata assistenza in base alla situazione per consentire il recupero del benessere del paziente.

Le fasi del processo di nursing sono cinque:

1. Accertamento (fase di stima).
2. Diagnosi infermieristica (fase di stima).
3. Pianificazione (fase di management).
4. Attuazione (fase di management).
5. Valutazione (fase di management).

Accertamento

Accertamento: consiste nella raccolta e classificazione dei dati finalizzati ad ottenere informazioni relative al paziente considerando fattori fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi che possono influenzare lo stato di salute ma soprattutto raccolti e ordinati in modo da prevenire l’omissione di informazioni utili.

Esistono vari tipi di accertamento: quello globale è quello più completo e viene eseguito in occasione del ricovero in elezione (programmano, non urgente) e i dati raccolti comprendono, oltre al motivo del ricovero, anche la storia clinica del paziente; quello mirato si focalizza su un particolare bisogno ed è usato nella chirurgia ambulatoriale in quanto i dati raccolti sono inferiori (esempio una donna al travaglio); quello continuo comprende un monitoraggio ed osservazione per particolari problemi (usato nell’assistenza a domicilio); quello in emergenza riguarda un rapido accertamento relativo a pazienti in situazioni di pericolo (esempio un potenziale suicidio).

La raccolta dati è il primo contatto tra paziente e infermiere e quest’ultimo grazie a competenze cognitive e interpersonali rileva informazioni appropriate che gli permetteranno di fare diagnosi. I dati raccolti si dividono in oggettivi, osservabili e misurabili, detti anche segni possono essere visti, ascoltati e condivisi e dati soggettivi, esplicitati dal paziente, detti anche sintomi si ottengono con l’intervista e includono sentimenti, percezioni ed interessi.

Una raccolta dati completa comprende dati provenienti da fonti primarie cioè il paziente e fonti secondarie proveniente dai familiari.

L’infermiere utilizza la capacità di osservazione per captare stati d’animo, risposte fisiche ed emotive, ansia, rabbia, dolore, pallore o sudorazione, si continua con l’intervista per valutare la storia clinica (insieme di tutti gli eventi che riguardano la salute del paziente e gli eventi di tipo clinico da lui effettuati) del paziente al fine di comprendere i bisogni, segue l’esame clinico al fine di osservare ed identificare eventuali incongruenze rispetto ai dati acquisiti. Esso include l’uso dei sensi visivo, uditivo, tattile ed olfattivo; l’ispezione viene fatta con un’attenta osservazione visiva prima generale e poi più particolare eseguita con la torcia e l’otoscopio, la palpazione utilizza il tatto per valutare temperatura, umidità, pulsazioni, forma e consistenza degli organi; la percussione si effettua con piccoli colpi sulla superficie cutanea, le strutture con più aria come i polmoni producono suoni più ottusi, le strutture solide come il fegato suoni più delicati; l’auscultazione comprende l’ascolto dei suoni del corpo che sono creati dai movimenti dell’aria e dei liquidi, si usa il fonendoscopio per canalizzare e rendere i suoni di polmoni, cuore e addome molto più chiari.

Diagnosi infermieristica

Diagnosi infermieristica: la diagnosi fu introdotta per la prima volta nel 1906 dall’infermiera Virginia Fry. L’assemblea generale NANDA (North American Nursing Association) ha approvato una definizione ufficiale di diagnosi e cioè giudizio clinico riguardante le risposte delle persone, della famiglia e della comunità a problemi di salute attuali o potenziali. Tale diagnosi costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere i risultati di cui l’infermiere è responsabile e costituisce un giudizio professionale sulle condizioni del paziente.

La diagnosi dà risalto alle capacità decisionali degli infermieri, promuove la collaborazione con le altre figure della sanità, contribuisce all’ottimizzazione dei costi ed identifica le aree di intervento.

La diagnosi si compone di:

• Titolo: qualifica il problema (carenza, eccesso, inefficacia, deficit, alterazione…).
• Definizione: identifica, definisce e specifica il problema in modo chiaro e semplice.
• Fattori correlati: cause che hanno contribuito al problema) età, interventi chirurgici e terapie).
• Caratteristiche definenti: segni e sintomi manifestatisi dal problema.

Identificata la diagnosi infermieristica l’infermiere passa al NIC e NOC. Il primo è una classificazione degli interventi mentre il secondo degli obiettivi.

La corretta distinzione concettuale tra diagnosi infermieristica e medica consente di differenziare ambiti di competenze e responsabilità. Esse hanno in comune l’applicazione di un processo logico per elaborare un giudizio clinico ma differiscono nello scopo, negli interventi e nei risultati; quelle infermieristiche focalizzano l’attenzione sulla risposta del paziente, della famiglia o della collettività per mostrare problemi infermieristici, mentre quelle mediche si concentrano sulla malattia e le condizioni patologiche.

Esistono vari tipi di diagnosi:

• Reali: problemi identificati che già sono in corso (volume eccessivo di liquidi correlato a terapia infusionale).
• Di rischio: riguardano problemi che possono accadere (rischio di insufficiente volume di liquidi correlato ad eccessiva defecazione, quindi se non si eliminano le situazioni il problema può divenire reale), sono di prevenzione.
• Di benessere: identifica una situazione che può essere migliorata con interventi di promozione della salute.
• Possibili: per un problema poco chiaro (isolamento del paziente per cause sconosciute).
• Di sindrome: sono in associazione ad un gruppo di altre diagnosi (rischio di sindrome post traumatica associata a rischio di infezione, stipsi...), sindrome a cascata come lo stupro.

Il PES è un’altra forma di diagnosi infermieristica come la NANDA. Problema, eziologia e sintomo.

Pianificazione

Pianificazione: terza fase del processo di nursing. In questa fase si valuta la capacità dell’utente, della famiglia, il personale infermieristico a disposizione, le attrezzature necessarie, abilità personali, credenze e valori.

Il piano sarà elaborato in modo che l’assistenza garantita sia personalizzata e realistica.

L’obiettivo è: quello di usare al meglio le risorse disponibili al fine di aiutare la persona e comunicare all’intera équipe il tipo di assistenza richiesta.

Stadi della pianificazione:

• Fissare le priorità, in caso di molti bisogni;
• Fissare gli obiettivi;
• Pianificare l’intervento infermieristico.

Le priorità possono essere di livello alto, medio e basso. Andranno, chiaramente, soddisfatti i bisogni primari prima di quelli secondari; alcuni bisogni sono correlati tra loro, e soddisfano l’uno si riesce a risolvere anche l’altro. Quando si parla di bisogni, si pensa alla scala gerarchica di Maslow, che può essere usata come riferimento per pianificare l’assistenza infermieristica. Si fissano, così, gli obiettivi in modo da coinvolge l’utente e garantire la piena collaborazione con l’équipe sanitaria.

L’infermiere deve essere in grado di educare l’utente e la famiglia su quelle che sono le priorità in quel momento.

L’obiettivo infermieristico è il risultato atteso del piano di assistenza infermieristica, che mira a prevenire e risolvere quanto possibile un problema diagnosticato al paziente.

L’obiettivo è una guida per la selezione degli interventi infermieristici, ed un continuo riferimento per evidenziare miglioramenti dell’utente.

Per ogni diagnosi viene definito almeno un obiettivo.

Gli obiettivi sono costituiti dai comportamenti dell’utente, dai criteri di performance, dalle scadenze e da condizioni. Il comportamento dell’utente è qualcosa di osservabile perché manifestato dall’utente stesso. I criteri di performance sono i livelli standard di comportamento dell’utente, a cui si vuole arrivare (una pressione di 140/80 ad esempio).

La scadenza indica il tempo entro cui si vuole giungere a quel dato obiettivo.

Gli obiettivi si dividono in a breve termine e lungo termine.

Gli obiettivi sono qualcosa di congruente con altre terapie (eventualmente di supporto), nonché realistici per le abilità del paziente e dell’infermiere.

Fissati gli obiettivi si pianificano gli interventi infermieristici. Gli interventi sono per definizione attività specifiche pianificate e realizzate con metodo, per aiutare l’utente a raggiungere determinati obiettivi. Gli interventi devono riportare cosa deve essere fatto, quando farlo, con che frequenza, ogni attività che precede e segue l’azione infermieristica, la firma dell’infermiere.

Gli interventi infermieristici si basano su principi scientifici e conoscenze.

L’intervento infermieristico non deve allontanarsi da quelle che sono le direttive mediche (prescrizioni).

La pianificazione prevede la:

• Definizione di una diagnosi e dei problemi collaborativi (quelli in cui il medico, l’infermiere e altri eventuali collaboratori, lavorano insieme e soprattutto l’infermiere esegue le disposizioni del medico, agisce in base ai protocolli approvati dal medico e adotta misure al fine di prevenire complicanze),
• Identificazione degli interventi e dell’arco di tempo in cui il paziente deve raggiungere i risultati. L’infermiere mette in atto le abilità necessarie per fare fronte alle diagnosi infermieristiche del paziente e risolvere i bisogni di salute, esempio: registrare i parametri vitali, assicurare l’alimentazione, fornire un supporto emotivo. Durante questa fase l’infermiere potrebbe riproporre una nuova valutazione, revisionare il piano di assistenza, stabilire l’intervento di altri membri dell’équipe sanitaria.
• Nella valutazione l’infermiere si accerta dell’efficacia del piano di assistenza, viene valutato se il paziente ha fatto progressi, se ha nuove necessità e se ha raggiunto gli obiettivi prefissati.

Attuazione

Attuazione: durante questa fase l’infermiere si avvale delle informazioni ottenute durante la fase di accertamento per fornire assistenza diretta al paziente oppure di delegare i compiti ad altre figure professionali di supporto, documentando ogni attività svolta. L’attuazione richiede abilità cognitive ed intellettuali per il raggiungimento dei risultati prefissati ed include accertamento continuo per misurare l’efficacia degli interventi, valutazione delle priorità, inizio degli interventi infermieristici e risposte del paziente. Così facendo è possibile rilevare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stato di salute del paziente, sia in termini di miglioramento che di peggioramento.

Quindi gli interventi possono essere decisi dall’infermiere, dal medico o da entrambi: una prescrizione medica è un intervento scritto, firmato dal medico e tenuto in cartella a cui gli infermieri danno seguito dopo la valutazione del paziente, un protocollo è una descrizione di azioni ripetute o specifiche procedure e definisce gli interventi di competenza infermieristica o di altre figure assistenziali.

La classificazione degli interventi (NIC) è un sistema standardizzato che definisce gli interventi infermieristici svolti in tutte le aree della pratica clinica ed è un metodo per collegare gli interventi alle diagnosi e alle attese del paziente. Il modello comprende: titolo, definizione e una lista di attività che l’infermiere svolge per portare a buon fine gli interventi.

Es:

• Titolo: vestire/spogliare.
• Definizione: aiutare una persona non autosufficiente a scegliere indossare e togliere gli indumenti.
• Attività: vestire la paziente al termine dell’igiene, incoraggiarla a partecipare alla scelta del vestiario, vestire usando abiti comodi, scegliere scarpe adatte ad una buona deambulazione.

Gli interventi infermieristici comprendono attività di vita quotidiana, interventi specialistici, monitoraggio e sorveglianza della risposta alla cura, educazione sanitaria, piani di dimissione e valutazione del personale di supporto.

Valutazione

Valutazione: rappresenta la quinta fase del processo di assistenza infermieristica e riguarda la verifica del pieno o parziale raggiungimento degli obiettivi assistenziali o del loro mancato raggiungimento esaminando tutte le attività di assistenza diretta che influiscono sullo stato di salute del paziente. Gli scopi sono quelli di stabilire i progressi del paziente rispetto alla diagnosi e valutare se la persona percepisce un miglioramento del proprio stato di salute. Questa fase viene svolta continuamente durante il percorso e non soltanto al termine dell’assistenza ed è il risultato di un accurato uso della comunicazione da parte dell’infermiere e delle capacità di osservazione.

Valutazione e qualità sono interdipendenti e misurabili, il perseguimento di un continuo miglioramento della qualità dell’assistenza è l’obiettivo primario.

I criteri per determinare la qualità dell’assistenza sono:

• Idoneità dell’assistenza rispetto agli standard di risultato.
• Appropriatezza delle tecniche che rispondono a criteri di evidenza scientifica.
• Soddisfazione dell’utente.
• Attenzione all’utilizzo delle risorse umane e contenimento dei costi.
• Disponibilità ed equità nell’accesso alle cure.

Esempio di un piano di assistenza

Esempio di un piano di assistenza: la paziente viene ricoverata per polmonite, durante l’accertamento nella fase di ricovero, l’infermiere nota una piccola escoriazione, la diagnosi che segue evidenzia alterazione dell’integrità della cute correlata all’immobilità, nella pianificazione al fine di ottenere la guarigione della lesione in una settimana si pianificano degli interventi con mobilizzazione della paziente ogni 2 ore, uso di presidi antidecubito, dieta ipercalorica adeguata, medicazione dell’area arrossata. Alla fine della settimana si valutano i risultati ottenuti.

Es. piani d’assistenza per paziente chirurgico