Infermieristica Generale

Appunti infermieristica generale (Segatori)

Organizzazione professionale

Collegio IPASVI: promuove la ricerca

Nursing: uso del giudizio clinico nell’erogazione della cura, per consentire alla persona di migliorare, mantenere o recuperare la salute, affrontare problemi di salute e realizzare la miglior qualità di vita possibile, quale che sia la malattia o l’incapacità fino alla morte.

Ricerca

Ricerca: processo intenzionale sistematico oggettivo e circolare finalizzato a conferire o modificare e aumentare le conoscenze sulla realtà fattuale.

Processo: intenzionale, sistemico, oggettivo.

Ricerca infermieristica (Disciplina o professione in quanto ha fondamenti scientifici ed un oggetto specifico di interesse: i bisogni del paziente).

Professione

Attività nella quale la componente intellettuale, ossia l’applicazione di conoscenze disciplinate dallo studio, è prevalente rispetto ad una competenza normale più o meno necessaria.

Ambito di azione: pratico

• Funzione assistenziale
• Funzione organizzativa
• Funzione formativa
• Funzione di ricerca
• Funzione di consulenza

- DM 14/9/94 n 739
- Codice deontologico
- Ordinamento didattico
Legge 42/1999 abolizione del mansionario

EBN: integrazione della propria esperienza clinica e ricerca.

Ricerca libera

In rete:

• Riassumere con una frase il tipo di argomento scelto
• Parola chiave; sinonimi
• ("") vengono presentate solo le pagine che contengono la frase nelle ""
• Jolly (*) per la ricerca con i suffissi
• U: restringe il campo solo nell’url del sito (la parola indicata presente solo nell’url)
• T: restringe il campo solo per la parola presente solo nel testo.

PubMed

Operatori booleani: AND, OR, NOT, NEAR. Da George Boole, per includere o escludere le parole chiave nella ricerca:

• AND selezione degli articoli che contengono le parole insieme
• OR prende tutti gli articoli che hanno una o l’altra parola o entrambe
• NOT esclude una parola dalla ricerca

www.evidencebasednursing.it

Motori di ricerca

PubMed (med line è la banca dati)

Thesaurus

Raccoglie i termini Mesh che sono assegnati a citazioni bibliografiche, ha una struttura ad albero rovesciato. “Esplosione del termine”

Limiti

• Singoli campi
• Tipo di pubblicazione
• Lingua
• Subsets
• Fasce di età
• Gruppi di studio
• Data di inserimento/pubblicazione

Trasformazione PICO

• Patient
• Intervention
• Comparison (comparazione)
• Outcome (risultati attesi)

Linee guida

DLG 299/99
Revisione della letteratura: Revisione in cui uno o più esperti esaminano criticamente la letteratura rilevante.

Come si effettua

• Individuare la bibliografia
• Elaborare scheda di lettura
• Sintesi principali conoscenze sull’argomento
• Commentare la revisione

Identificare metodi, forza e debolezza degli studi. Valutare applicazioni per fornire interazioni della pratica clinica. Identificare lacune o incoerenze (questione irrisolta), proporre nuovi quesiti.

Revisione sistemica

Valutazioni delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi sono attendibili o disponibili, metodo di ricerca PubMed.

Metanalisi

Revisione in modo sistematico (pre ricerca) introduzione di tutti gli studi che poi vengono selezionati con metodo (impostando limiti nella ricerca).

La forza delle evidenze

• Linee guida
  • Definire come raccomandazione di un prodotto clinico
  • ISO: insieme delle indicazioni suggerite finalizzate ad assistere gli operatori in specifiche circostanze

Obiettivo primario, garantire l'appropriatezza delle prestazioni erogate e garantire minor disagio possibile nel paziente. In Italia c'è il centro studi EBN e PNLG (programma nazionale per le linee guida).

Attendenza: requisiti

• Multidisciplinarità
• Valutazione sistemica della letteratura
• Classificazioni delle raccomandazioni (GRADING)
• Indicatori di monitoraggio

PNLG: coordinato da un istituto superiore della sanità ISSR e ASSR coordinate da PNLG. Utilizza il modello epidemiologico, settorializza le linee guida in base alla richiesta del territorio.

Gradi di raccomandazioni

Esprimono la forza di raccomandazione; il gruppo elaboratore classifica la raccomandazione in base a:

• Qualità metodologica degli studi dai quali sono derivati (livelli di evidenza)
• Trasferibilità e adottabilità nella pratica clinica per:
• Qualità della prova
• Accessibilità e praticità intervento (adottabile al contesto lavorativo)
• Dei costi
• Delle preferenze
• Dei valori sociali e culturali (forza di raccomandazione)

Assegnazione grading

Assegna il livello di prova da I a VI. Probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi.

Forza della raccomandazione

È espressa in lettere da A a E e si riferisce alla probabilità dell’applicazione. Sistema adottato dalle LPG messa a punto da CeVEAS.

• LDPI > prova forte
• II > prova forte con almeno un’esperienza
• III > prove di esperimenti clinici
• IV > prove di studi non sperimentali
• V > prove di opinioni di autorità note
• VI > prove di opinione di singoli soggetti

Forza della raccomandazione

• A > buone evidenze scientifiche
• B > discrete evidenze scientifiche
• C > buone evidenze scientifiche ma ce ne sono altre che sostengono il contrario
• D > esistono discrete evidenze di “NON”
• E > esistono buone evidenze per “NON” utilizzarla

Metodi epidemiologici quantitativi

• Indagini non sperimentali
• Studi descrittivi
• Studi analitici
• Studi caso controllo (epidemiologico osservazionale)
• Studi di coorte

Indagini sperimentali

• Esperimenti controllati non randomizzati
• Esperimenti controllati randomizzati

Studi trasversali

Descrivono solo una fotografia di quello che accade.

Studi di coorte

Epidemiologici osservazionali prospettici in cui la coorte è seguita nel tempo.

SNOMED

La denominazione è l’acronimo di Systematized Nomenclature of Medicine. Si tratta di una nomenclatura multi-assiale e gerarchica, sviluppata dal College of American Pathologists. Essa origina dallo SNOP (Systematized Nomenclature of Pathology), una classificazione multi-assiale ideata nel 1960, sempre dal College of American Pathologists, che fu rapidamente adottata dalla maggioranza dei patologi. La sezione dei tumori si rivelò particolarmente accurata, tanto che la World Health Organization (WHO) la inserì nella sua classificazione ed i codici dell’asse morfologia sono stati utilizzati per l’ICD-O.

Sebbene lo SNOMED sia stato pensato per l’utilizzo in qualsiasi branca della medicina, di fatto esso ha avuto una reale diffusione solo tra gli anatomo-patologi, almeno per quanto riguarda le prime tre edizioni; peraltro, le versioni utilizzate in Italia per la codifica dei referti di tale branca sono la seconda e la terza.

Gli assi previsti dalla terza edizione (chiamata anche “SNOMED International”) sono undici, con i relativi codici identificati dal primo carattere, indicato tra parentesi nella lista: topografia (T), morfologia (M), funzione (F), organismi viventi (L), prodotti chimici, biologici e farmaci (C), agenti fisici, attività e forze (A), procedure (P), diagnosi e malattie (D), legami e modificatori generali (G), occupazioni (J) e contesto sociale (S). I codici sono lunghi al massimo 8 caratteri, di cui il secondo è sempre il trattino “-”; per es. “T-04000”, “M-81403”, etc.

La seconda edizione prevede invece solo sette assi: T, M, F, D, P, J con gli stessi significati sopradetti, e l’asse eziologia (E); sono poi previsti dei codici “fuori asse”, per esprimere legami sintattici e qualificare ulteriormente le informazioni indicate con gli altri codici. I codici sono lunghi al massimo 6 caratteri, senza uso del trattino in seconda posizione, per es. “T04000”, “M81403”.

Nella pratica concreta riscontrabile nelle anatomie patologiche italiane, vengono prevalentemente utilizzati i cinque assi P, T, M, D, oltre ad alcuni modificatori e qualificatori (asse G nella terza edizione), di cui si da nel seguito una breve descrizione.

L’asse Procedura è usato per codificare le azioni diagnostiche, terapeutiche e preventive intraprese; ha quindi un ruolo simile alla sezione Interventi e procedure dell’ICD9-CM. Viene utilizzato soprattutto per indicare il tipo di prelievo con cui si è ottenuto il materiale analizzato (biopsia, ago biopsia, autopsia, citologia, asportazione, escissione, …).

Gli assi Topografia e Morfologia hanno lo stesso significato ed uso dell’ICD-O, ossia indicano, rispettivamente, la sede (organo, tessuto, regione del corpo) a cui si riferisce il prelievo e la morfologia della lesione riscontrata in tale sede. Tuttavia:

• Nella Topografia è possibile un dettaglio molto maggiore, essendo previsti 13.000 codici, mentre l’ICD-O prevede meno di 350 codici;
• La Morfologia, oltre alle neoplasie, include tutte le altre categorie di anormalità morfologica.

Relativamente ai tumori, i codici morfologici sono allineati con quelli ICD-O; precisamente, i codici della seconda edizione coincidono con quelli ICD-O-1, quelli della terza edizione (SNOMED International) con i codici ICD-O-2. L’allineamento con l’ICD-O-3 è garantito dalla versione più recente SNOMED CT, che non è tuttavia disponibile in Italia. Quest’ultima versione è comunque radicalmente differente dalle precedenti versioni, tanto concettualmente quanto nella struttura e nella numerosità dei codici.

Nella seconda edizione, per le neoplasie maligne, si può riscontrare la pratica di specificare, nella quinta cifra del codice morfologico, il comportamento infiltrante, microinvasivo o recidivo usando i caratteri 4, 5, 7 (non previsti dall’ICD-O).

L’ICD-O-3, nell’indice alfabetico, rinvia espressamente allo SNOMED per la codifica di una serie di forme non tumorali che possono essere incontrate dai registratori (ad esempio, le displasie); le principali sono elencate nella Tabella 8.1, assieme ai relativi codici morfologici nelle edizioni 2 e 3.

Nei codici topografici, i primi due caratteri (dopo la lettera indicativa dell’asse, “T” o “T-”) identificano la sede, la regione topografica o il tipo di tessuto, i rimanenti caratteri le varie sottosedi. Nella Tabella 8.2 e nella Tabella 8.3 vengono elencati i codici topografici a due cifre.

Purtroppo, tra la seconda e la terza edizione non vi è omogeneità nell’associazione tra codice ed organo. In alcuni casi sono stati mantenuti gli stessi codici, almeno al livello gerarchico superiore (primi due caratteri), in altri il codice usato in un’edizione non esiste nell’altra e viceversa; infine, alcuni codici sono presenti in entrambe ma stanno ad indicare sedi diverse. Nel trattare quest’ultimo gruppo si possono incontrare seri problemi di interpretazione, quando non si è sicuri della versione utilizzata per la codifica, oppure in occasione di migrazione dalla seconda edizione alla terza. L’elenco sintetico di tali codici è riportato nella Tabella 8.4.

L’asse Diagnosi o malattia è usato per codificare entità nosologiche complesse e sindromi, non identificabili semplicemente da una coppia Topografia-Morfologia.

I Connettori e Modificatori sono raggruppati in un asse autonomo nella terza edizione. I modificatori e qualificatori sono usati per specificare vari elementi della diagnosi o collegarli tra loro, ad esempio:

• Qualificare il livello di certezza della diagnosi (sospetta, probabile, possibile)
• Specificare il livello di gravità della malattia, l’invasività, etc.
• Indicare la lateralità o precisare in altro modo il riferimento topografico principale
• Specificare che i codici successivi riportano notizie anamnestiche o diagnosi precedenti, anziché la diagnosi attuale.

Come già accennato, connettori e qualificatori esistono anche nella seconda edizione, ma non raggruppati in uno specifico asse, bensì formati come abbreviazioni o sigle del termine espresso; ad esempio, PO indica “possible diagnosis”, CW “compatible with”, AW “associated with”, etc.