Infermieristica Generale

TEST ESAMI IN VITRO

La forza delle evidenze

LINEE GUIDA

- Definire come raccomandazione di un prodotto clinico

- ISO: insieme delle indicazioni suggerite finalizzate ad assistere gli operatori in specifiche circostanze

Obiettivo primario, garantire l’appropiatezza delle prestazioni erogate e garantire minor disagio possibile nel

paziente.

In Italia c’è il centro studi EBN e PNLG (programma nazionale per le linee guida)

ATTENDIBILI: REQUISITI

- Multidisciplinarità

- Valutazione sistemica della letteratura

- Classificazioni delle raccomandazioni (GRADING)

- Indicatori di monitoraggio

PNLG: coordinato da un istituto superiore della sanità

ISSR E ASSR coordinate da PNLG

Utilizza il modello epidemiologico settorializza le linee guida in base alla richiesta del territorio.

GRADI DI RACCOMANDAZIONI

Esprimono la forza di raccomandazione; il gruppo elaboratore classifica la raccomandazione in base a :

a) Qualità metodologica degli studi dai quali sono derivati (livelli di evidenza);

b) trasferibilità e adottabilità nella pratica clinica per:

- qualità della prova

- accessibilità e praticità intervento (adottabile al contesto lavorativo)

- dei costi

- delle preferenze

- dei valori sociali e culturali (forza di raccomandazione)

ASSEGNAZIONE GRADING

Assegna il livello di prova da I a VI

Probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi

FORZA DELLA RACCOMADAZIONE è espressa in lettere da Ae E e si riferisce alla probabilità

dell’applicazione.

Sistema adottato dalle LPG messa a punto da CeVEAS.

LDP

I > prova forte

II > prova forte con almeno un esperienza

III > prove di esperimenti clinici

IV > prove di studi non sperimentali

V > prove di opinioni di autorità note

VI > prove di opinione di singoli soggetti

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE

A > buone evidenze scientifiche

B > discrete evidenze scientifiche

C > buone evidenze scientifiche ma ce ne sono altre che sostengono il contrario

D > esistono discrete evidenze di “NON”

E > esistono buone evidenze per “NON” utilizzarla

METODI EPIDEMIOLOGICI QUANTITATIVI

- indagini non sperimentali

- studi descrittivi

- studi analitici

- studi caso controllo (epidemiologico osservazionale)

- studi di coorte

INDAGINI SPERIMENTALI

- esperimenti controllati non randomizzati

- esperimenti controllati randomizzati

STUDI TRASVERSALI: descrivono solo una fotografia di quello che accade

STUDI DI COORTE: epidemiologici osservazionali prospettici in cui la coorte è seguita nel tempo.

SNOMED

La denominazione è l’acronimo di Systematized Nomenclature of Medicine. Si tratta di una nomenclatura

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multi-assiale e gerarchica, sviluppata dal College of American Pathologists .

Essa origina dallo SNOP (Systematized Nomenclature of Pathology ), una classificazione multi-

assiale ideata nel 1960, sempre dal College of American Pathologists, che fu rapidamente adottata dalla

maggioranza dei patologi. La sezione dei tumori si rivelò particolarmente accurata, tanto che la World

Health Organization (WHO) la inserì nella sua classificazione ed i codici dell’asse morfologia sono stati

utilizzati per l’ICD-O.

Sebbene lo SNOMED sia stato pensato per l’utilizzo in qualsiasi branca della medicina, di fatto esso ha

avuto una reale diffusione solo tra gli anatomo-patologi, almeno per quanto riguarda le prime tre edizioni;

peraltro, le versioni utilizzate in Italia per la codifica dei referti di tale branca sono la seconda e la terza.

Gli assi previsti dalla terza edizione (chiamata anche “SNOMED International”) sono undici, con i relativi

codici identificati dal primo carattere, indicato tra parentesi nella lista: topografia (T), morfologia (M), funzione

(F), organismi viventi (L), prodotti chimici, biologici e farmaci (C), agenti fisici, attività e forze (A), procedure

(P), diagnosi e malattie (D), legami e modificatori generali (G), occupazioni (J) e contesto sociale (S). I codici

sono lunghi al massimo 8 caratteri, di cui il secondo è sempre il trattino “-“ ; per es. “T-04000”, “M-81403”,

etc. .

La seconda edizione prevede invece sono solo sette assi: T, M, F, D, P,J con gli stesso significati sopradetti,

e l’asse eziologia (E); sono poi previsti dei codici “fuori asse”, per esprimere legami sintattici e qualificare

ulteriormente le informazioni indicate con gli altri codici. I codici sono lunghi al massimo 6 caratteri, senza

uso del trattino in seconda posizione, per es. “T04000”, “M81403”.

Nella pratica concreta riscontrabile nelle anatomie patologiche italiane, vengono prevalentemente utilizzati i

cinque assi P, T, M, D, oltre ad alcuni modificatori e qualificatori (asse G nella terza edizione), di cui si da nel

seguito una breve descrizione.

L’asse Procedura è usato per codificare le azioni diagnostiche, terapeutiche e preventive intraprese; ha

quindi un ruolo simile alla sezione Interventi e procedure dell’ICD9-CM. Viene utilizzato soprattutto per

indicare il tipo di prelievo con cui si è ottenuto il materiale analizzato (biopsia, ago biopsia, autopsia,

citologia, asportazione, escissione,…).

Gli assi Topografia e Morfologia hanno lo stesso significato ed uso dell’ICD-O, ossia indicano,

rispettivamente, la sede (organo, tessuto, regione del corpo) a cui si riferisce il prelievo e la morfologia della

lesione riscontrata in tale sede. Tuttavia:

• nella Topografia è possibile un dettaglio molto maggiore, essendo previsti 13.000 codici, mentre

l’ICDO prevede meno di 350 codici;

• la Morfologia, oltre alle neoplasie, include tutte le altre categorie di anormalità morfologica.

Relativamente ai tumori, i codici morfologici sono allineati con quelli ICD-O; precisamente, i codici della

seconda edizione coincidono con quelli ICD-O-1, quelli della terza edizione (SNOMED International) con i

codici ICD-O-2.

L’allineamento con l’ICD-O-3 è garantito dalla versione più recente SNOMED CT, che non è tuttavia

disponibile in Italia. Quest’ultima versione è comunque radicalmente differente dalle precedenti versioni,

tanto concettualmente quanto nella struttura e nella numerosità dei codici.

Nella seconda edizione, per le neoplasie maligne, si può riscontrare la pratica di specificare, nella quinta

cifra del codice morfologico, il comportamento infiltrante, microinvasivo o recidivo usando i caratteri 4, 5 ,7

(non previsti dall’ICD-O).

L’ICD-O-3, nell’indice alfabetico, rinvia espressamente allo SNOMED per la codifica di una serie di forme

non tumorali che possono essere incontrate dai registratori (ad esempio, le displasie); le principali sono

elencate nella Tabella 8.1, assieme ai relativi codici morfologici nelle edizioni 2 e 3.

Nei codici topografici , i primi due caratteri (dopo la lettera indicativa dell’asse, “T” o “T-“) identificano la sede,

la regione topografica o il tipo di tessuto, i rimanenti caratteri le varie sottosedi. Nella Tabella 8.2 e

nella Tabella 8.3vengono elencati i codici topografici a due cifre.

Purtroppo, tra la seconda e la terza edizione non vi è omogeneità nell’associazione tra codice ed organo. In

alcuni casi sono stati mantenuti gli stessi codici, almeno al livello gerarchico superiore (primi due caratteri), in

altri il codice usato in un’edizione non esiste nell’altra e viceversa; infine, alcuni codici sono presenti in

entrambe ma stanno ad indicare sedi diverse. Nel trattare quest’ultimo gruppo si possono incontrare seri

problemi di interpretazione, quando non si è sicuri della versione utilizzata per la codifica, oppure in

occasione di migrazione dalla seconda edizione alla terza. L’elenco sintetico di tali codici è riportato

nella Tabella 8.4.

L’asse Diagnosi o malattia è usato per codificare entità nosologiche complesse e sindromi, non identificabili

semplicemente da una coppia Topografia-Morfologia.

I Connettori e Modificatori sono raggruppati in un asse autonomo nella terza edizione. I modificatori e

qualificatori sono usati per specificare vari elementi della diagnosi o collegarli tra loro, ad esempio:

• qualificare il livello di certezza della diagnosi (sospetta, probabile, possibile)

• specificare il livello di gravità della malattia, l’invasività, etc.;

• indicare la lateralità o precisare in altro modo il riferimento topografico principale;

• specificare che i codici successivi riportano notizie anamnestiche o diagnosi precedenti, anziché la

diagnosi attuale.

Come già accennato, connettori e qualificatori esistono anche nella seconda edizione, ma non raggruppati in

uno specifico asse, bensì formati come abbreviazioni o sigle del termine espresso; ad esempio, PO

indica”possible diagnosis”, CW “compatible with”, AW “associated with”, etc. . Quindi, non seguono le regole

“ortografiche” degli altri codici, essendo formati da un minor numero di caratteri, quasi sempre alfabetici, e

sono perciò facilmente individuabili.

Essendo lo SNOMED una nomenclatura, esso permette in teoria di esprimere tramite codici la totalità (o

quasi) dei contenuti del referto. La codifica può quindi non limitarsi a pochi codici, riassuntivi dei soli risultati

principali. Oltre all’uso di una pluralità di assi, per garantire la possibilità di decodifica bisogna seguire

un’indicazione sintattica di base.

Nella terza edizione, ogni concetto si può esprimere come “una Procedura (asse P) effettuata su una sede

(asse T) permette di conoscere un reperto o un risultato (assi M, D, …) “.

Una tipica frase deve quindi iniziare con una terna di codici P T M o P T D, ... .

Per codificare completamente il referto, può essere necessario concatenare altre coppie T M, T D, … (se alla

ulteriore sede o sottosede è stata applicata la medesima procedura) oppure terne di codici P T M,… (se è

stata effettuata una procedura diversa). Ogni espressione così formulata può venire collegata ad un’altra, od

essere precisata con maggior dettaglio, tramite i modificatori e connettori (asse G).

Nella seconda edizione, la struttura sintattica basilare è invece più rigida: “una Procedura (asse P) effettuata

su una sede (asse T) mostra una modificazione morfologica (asse M), dovuta ad un agente casuale (E) e

associata a funzionalità anormali (asse F), equivalente ad una certa sindrome o malattia( asse D) “.

La frase dovrebbe quindi sempre iniziare con una terna di codici P T M e, per codificare completamente il

referto, è possibile concatenare più espressioni; a differenza delle terza edizione, tutta