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ATTENDIBILI: REQUISITI

- Multidisciplinarità

- Valutazione sistemica della letteratura

- Classificazioni delle raccomandazioni (GRADING)

- Indicatori di monitoraggio

PNLG: coordinato da un istituto superiore della sanità

ISSR E ASSR coordinate da PNLG

Utilizza il modello epidemiologico settorializza le linee guida in base alla richiesta del territorio.

GRADI DI RACCOMANDAZIONI

Esprimono la forza di raccomandazione; il gruppo elaboratore classifica la raccomandazione in base a :

a) Qualità metodologica degli studi dai quali sono derivati (livelli di evidenza);

b) trasferibilità e adottabilità nella pratica clinica per:

- qualità della prova

- accessibilità e praticità intervento (adottabile al contesto lavorativo)

- dei costi

- delle preferenze

- dei valori sociali e culturali (forza di raccomandazione)

ASSEGNAZIONE GRADING

Assegna il livello di prova da I a VI

Probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi

FORZA DELLA RACCOMADAZIONE è espressa in lettere da Ae E e si riferisce alla probabilità

dell’applicazione.

Sistema adottato dalle LPG messa a punto da CeVEAS.

LDP

I > prova forte

II > prova forte con almeno un esperienza

III > prove di esperimenti clinici

IV > prove di studi non sperimentali

V > prove di opinioni di autorità note

VI > prove di opinione di singoli soggetti

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE

A > buone evidenze scientifiche

B > discrete evidenze scientifiche

C > buone evidenze scientifiche ma ce ne sono altre che sostengono il contrario

D > esistono discrete evidenze di “NON”

E > esistono buone evidenze per “NON” utilizzarla

METODI EPIDEMIOLOGICI QUANTITATIVI

- indagini non sperimentali

- studi descrittivi

- studi analitici

- studi caso controllo (epidemiologico osservazionale)

- studi di coorte

INDAGINI SPERIMENTALI

- esperimenti controllati non randomizzati

- esperimenti controllati randomizzati

STUDI TRASVERSALI: descrivono solo una fotografia di quello che accade

STUDI DI COORTE: epidemiologici osservazionali prospettici in cui la coorte è seguita nel tempo.

SNOMED

La denominazione è l’acronimo di Systematized Nomenclature of Medicine. Si tratta di una nomenclatura

1

multi-assiale e gerarchica, sviluppata dal College of American Pathologists .

Essa origina dallo SNOP (Systematized Nomenclature of Pathology ), una classificazione multi-

assiale ideata nel 1960, sempre dal College of American Pathologists, che fu rapidamente adottata dalla

maggioranza dei patologi. La sezione dei tumori si rivelò particolarmente accurata, tanto che la World

Health Organization (WHO) la inserì nella sua classificazione ed i codici dell’asse morfologia sono stati

utilizzati per l’ICD-O.

Sebbene lo SNOMED sia stato pensato per l’utilizzo in qualsiasi branca della medicina, di fatto esso ha

avuto una reale diffusione solo tra gli anatomo-patologi, almeno per quanto riguarda le prime tre edizioni;

peraltro, le versioni utilizzate in Italia per la codifica dei referti di tale branca sono la seconda e la terza.

Gli assi previsti dalla terza edizione (chiamata anche “SNOMED International”) sono undici, con i relativi

codici identificati dal primo carattere, indicato tra parentesi nella lista: topografia (T), morfologia (M), funzione

(F), organismi viventi (L), prodotti chimici, biologici e farmaci (C), agenti fisici, attività e forze (A), procedure

(P), diagnosi e malattie (D), legami e modificatori generali (G), occupazioni (J) e contesto sociale (S). I codici

sono lunghi al massimo 8 caratteri, di cui il secondo è sempre il trattino “-“ ; per es. “T-04000”, “M-81403”,

etc. .

La seconda edizione prevede invece sono solo sette assi: T, M, F, D, P,J con gli stesso significati sopradetti,

e l’asse eziologia (E); sono poi previsti dei codici “fuori asse”, per esprimere legami sintattici e qualificare

ulteriormente le informazioni indicate con gli altri codici. I codici sono lunghi al massimo 6 caratteri, senza

uso del trattino in seconda posizione, per es. “T04000”, “M81403”.

Nella pratica concreta riscontrabile nelle anatomie patologiche italiane, vengono prevalentemente utilizzati i

cinque assi P, T, M, D, oltre ad alcuni modificatori e qualificatori (asse G nella terza edizione), di cui si da nel

seguito una breve descrizione.

L’asse Procedura è usato per codificare le azioni diagnostiche, terapeutiche e preventive intraprese; ha

quindi un ruolo simile alla sezione Interventi e procedure dell’ICD9-CM. Viene utilizzato soprattutto per

indicare il tipo di prelievo con cui si è ottenuto il materiale analizzato (biopsia, ago biopsia, autopsia,

citologia, asportazione, escissione,…).

Gli assi Topografia e Morfologia hanno lo stesso significato ed uso dell’ICD-O, ossia indicano,

rispettivamente, la sede (organo, tessuto, regione del corpo) a cui si riferisce il prelievo e la morfologia della

lesione riscontrata in tale sede. Tuttavia:

• nella Topografia è possibile un dettaglio molto maggiore, essendo previsti 13.000 codici, mentre

l’ICDO prevede meno di 350 codici;

• la Morfologia, oltre alle neoplasie, include tutte le altre categorie di anormalità morfologica.

Relativamente ai tumori, i codici morfologici sono allineati con quelli ICD-O; precisamente, i codici della

seconda edizione coincidono con quelli ICD-O-1, quelli della terza edizione (SNOMED International) con i

codici ICD-O-2.

L’allineamento con l’ICD-O-3 è garantito dalla versione più recente SNOMED CT, che non è tuttavia

disponibile in Italia. Quest’ultima versione è comunque radicalmente differente dalle precedenti versioni,

tanto concettualmente quanto nella struttura e nella numerosità dei codici.

Nella seconda edizione, per le neoplasie maligne, si può riscontrare la pratica di specificare, nella quinta

cifra del codice morfologico, il comportamento infiltrante, microinvasivo o recidivo usando i caratteri 4, 5 ,7

(non previsti dall’ICD-O).

L’ICD-O-3, nell’indice alfabetico, rinvia espressamente allo SNOMED per la codifica di una serie di forme

non tumorali che possono essere incontrate dai registratori (ad esempio, le displasie); le principali sono

elencate nella Tabella 8.1, assieme ai relativi codici morfologici nelle edizioni 2 e 3.

Nei codici topografici , i primi due caratteri (dopo la lettera indicativa dell’asse, “T” o “T-“) identificano la sede,

la regione topografica o il tipo di tessuto, i rimanenti caratteri le varie sottosedi. Nella Tabella 8.2 e

nella Tabella 8.3vengono elencati i codici topografici a due cifre.

Purtroppo, tra la seconda e la terza edizione non vi è omogeneità nell’associazione tra codice ed organo. In

alcuni casi sono stati mantenuti gli stessi codici, almeno al livello gerarchico superiore (primi due caratteri), in

altri il codice usato in un’edizione non esiste nell’altra e viceversa; infine, alcuni codici sono presenti in

entrambe ma stanno ad indicare sedi diverse. Nel trattare quest’ultimo gruppo si possono incontrare seri

problemi di interpretazione, quando non si è sicuri della versione utilizzata per la codifica, oppure in

occasione di migrazione dalla seconda edizione alla terza. L’elenco sintetico di tali codici è riportato

nella Tabella 8.4.

L’asse Diagnosi o malattia è usato per codificare entità nosologiche complesse e sindromi, non identificabili

semplicemente da una coppia Topografia-Morfologia.

I Connettori e Modificatori sono raggruppati in un asse autonomo nella terza edizione. I modificatori e

qualificatori sono usati per specificare vari elementi della diagnosi o collegarli tra loro, ad esempio:

• qualificare il livello di certezza della diagnosi (sospetta, probabile, possibile)

• specificare il livello di gravità della malattia, l’invasività, etc.;

• indicare la lateralità o precisare in altro modo il riferimento topografico principale;

• specificare che i codici successivi riportano notizie anamnestiche o diagnosi precedenti, anziché la

diagnosi attuale.

Come già accennato, connettori e qualificatori esistono anche nella seconda edizione, ma non raggruppati in

uno specifico asse, bensì formati come abbreviazioni o sigle del termine espresso; ad esempio, PO

indica”possible diagnosis”, CW “compatible with”, AW “associated with”, etc. . Quindi, non seguono le regole

“ortografiche” degli altri codici, essendo formati da un minor numero di caratteri, quasi sempre alfabetici, e

sono perciò facilmente individuabili.

Essendo lo SNOMED una nomenclatura, esso permette in teoria di esprimere tramite codici la totalità (o

quasi) dei contenuti del referto. La codifica può quindi non limitarsi a pochi codici, riassuntivi dei soli risultati

principali. Oltre all’uso di una pluralità di assi, per garantire la possibilità di decodifica bisogna seguire

un’indicazione sintattica di base.

Nella terza edizione, ogni concetto si può esprimere come “una Procedura (asse P) effettuata su una sede

(asse T) permette di conoscere un reperto o un risultato (assi M, D, …) “.

Una tipica frase deve quindi iniziare con una terna di codici P T M o P T D, ... .

Per codificare completamente il referto, può essere necessario concatenare altre coppie T M, T D, … (se alla

ulteriore sede o sottosede è stata applicata la medesima procedura) oppure terne di codici P T M,… (se è

stata effettuata una procedura diversa). Ogni espressione così formulata può venire collegata ad un’altra, od

essere precisata con maggior dettaglio, tramite i modificatori e connettori (asse G).

Nella seconda edizione, la struttura sintattica basilare è invece più rigida: “una Procedura (asse P) effettuata

su una sede (asse T) mostra una modificazione morfologica (asse M), dovuta ad un agente casuale (E) e

associata a funzionalità anormali (asse F), equivalente ad una certa sindrome o malattia( asse D) “.

La frase dovrebbe quindi sempre iniziare con una terna di codici P T M e, per codificare completamente il

referto, è possibile concatenare più espressioni; a differenza delle terza edizione, tuttavia, eventuali

qualificatori vengono inseriti prima degli elementi da qualificare (in genere prima della morfologia).

Nella pratica reale, la differenza di sintassi tra le due edizioni è, tuttavia, poco avvertibile, dato lo scarso

utilizzo degli assi E ed F.

A chiarimento di quanto sopra, si mostra un esempio di codifica reale (quindi non necessariamente ottimale

e completa) secondo la terza edizione SNOMED, di un referto relativo a materiale ottenuto mediante biopsia

vescicale e del pene. Si mostra anche l’equivalente codifica secondo la seconda edizione.

OSTACOLO LIMITE GUIDA

Caratteristiche

- pazienti

- tempi stretti

- mancanza di risorse

- vincoli organizzativi

- nessun incentivo

- atteggiamenti e comportamenti del singolo operatore

ALTERNATIVE

1. technology assessment

2. valutazione dell’appropriatezza (metodologia appropriata alla patologia con studi clinici)

metodo randomizzato a prescindere di costi

3. conferenza di consenso, National Institutes of Health (NIH) statunitense.

Davano poco tempo, danno troppa importanza agli esperti, limitatezza dei requisiti.

LINEE GUIDA (LG): tema da trattare è vasto

CONFERENZA DI CONSENSO: tema mirato

Le LG non sono vincolanti per legge e quindi non sussiste alcun obbligo di automatica applicazione.

CTFPHE

Dal Canada il tema tratta solo di alcuni aspetti generali.

AHRQ

Statunitense, limite di rigida corrispondenza anche in presenza solo di studi osservazionali.

SIGN

Sistema di grading con + e –

Dalle LG si deducono i protocolli

PROTOCOLLI

Dai protocolli ritroviamo le procedure

Per ISO: sono degli schemi predefiniti , localmente concordati, di comportamento ottimale secondo ragioni,

vincoli, obiettivi del’attività in oggetto.

PERCORSI DIAGNOTICO- TERAPEUTICI (per malattie croniche)

Sono risultati degli adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche

organizzative e gestionali.

PROTOCOLLI: sono flessibili e non statici

Il protocollo deve comprendere:

TITOLO

OBIETTIVO

DEFINITI NSTANDARD E INDICATORI

BIBLIOGRAFIA CONSULTATA

TIMBRO E FIRMA DI VALIDAZIONE

Linee guida (LG) e percorsi assistenziali (PA) sono strumenti di governo clinico, necessari per definire gli

standard assistenziali e verificare l’appropriatezza dell’assistenza erogata. Nelle organizzazioni sanitarie,

termini dal significato diverso vengono spesso utilizzati come sinonimi, ostacolando la condivisione di un

linguaggio comune ed esponendo i professionisti a potenziali rischi medico-legali.

1. Linea Guida

Secondo la definizione dell’Institute of Medicine le LG sono "raccomandazioni di comportamento clinico,

prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti [e manager, NdA] nel

decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche". Negli ultimi 10 anni, la

qualità delle LG prodotte da agenzie governative e da società scientifiche, è progressivamente migliorata in

tutte le dimensioni previste dallo strumento AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore

metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. Anche per tale ragione, un’azienda sanitaria

non ha la mission di produrre LG - progetto utopistico per risorse, competenze e tempo - ma quella di

implementare e verificare l’impatto dei percorsi assistenziali (PA), previa ricerca, valutazione critica,

selezione di una LG di riferimento e suo adattamento locale.

2. Percorso Assistenziale

Sinonimi: percorso (o profilo) di cura, percorso diagnostico-terapeutico, percorso diagnostico-terapeutico-

assistenziale (PDTA).

Costituisce lo strumento finalizzato all’implementazione delle LG e risulta dall’integrazione di due

componenti: le raccomandazioni cliniche della LG di riferimento e gli elementi di contesto locale (CL) in

grado di condizionarne l’applicazione. Con una semplice formula: PA = LG + CL

Infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi,

professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l’applicazione di una o più

raccomandazioni delle LG. Pertanto, nella fase di adattamento della LG, previa analisi del contesto locale e

identificazione degli ostacoli, i professionisti devono verificare con la direzione aziendale la possibilità di

rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PA, per non

aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria.

Raccomandazione clinica: "tutti i pazienti con emorragia digestiva superiore dovrebbero eseguire una endoscopia entro 2

Ostacolo: il servizio di endoscopia digestiva eroga le prestazioni dal lunedì al venerdì, nella fascia oraria 8.00 - 16.00.

Proposta: attivazione della reperibilità endoscopica da venerdì (ore 16.00) a domenica (ore 14.00).

Se l’organizzazione, per ragioni di varia natura, non può accettare la proposta e rimuovere l’ostacolo, il PA deve prevedere

emorragia digestiva superiore che arrivano dalle 16.00 di venerdì alle 14.00 di domenica, devono essere trasferiti in altra s

l’endoscopia entro 24 ore".

3. Processo

Rappresenta l’unità elementare del PA, costituito da diversi processi assistenziali che, in relazione al numero

di strutture e professionisti coinvolti, possono essere molto semplici o estremamente complessi.

In ciascun PA, dopo aver definito il punto di ingresso (IN) e il punto di uscita (OUT) del paziente, è

necessario identificare le varie fasi del processo. In altri termini, bisogna sempre considerare non solo gli

aspetti clinici ma anche quelli organizzativi, condizionati da numerose variabili che caratterizzano le diverse

realtà assistenziali. Pertanto, se le LG raccomandano quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere

prescritti a specifiche categorie di pazienti, un PA deve definire per ciascuna fase del processo assistenziale:

• Who: i professionisti responsabili.

• Where: i diversi setting in cui viene erogato.

• When: le tempistiche cliniche e organizzative.

• How: la descrizione delle procedure operative.

Le singole fasi del processo vengono considerate appropriate o inappropriate, in relazione al grado di

aderenza alle raccomandazioni cliniche delle LG: il tasso di appropriatezza degli interventi sanitari viene

misurato attraverso gli indicatori di processo.

Percorso Assistenziale

IN: sospetto radiologico di neoplasia polmonare

OUT: definizione del piano terapeutico

Fasi del processo e relative procedure

1. Identificazione paziente

1.1. Rx torace

1.2. Invio del paziente per la presa in carico

2. Valutazione iniziale

2.1. Presa in carico

2.2. Valutazione clinica

2.3. Piano diagnostico iniziale

2.4. Informazioni ai pazienti

3. Diagnosi

3.1. Esami bioumorali

3.2. TC torace, addome superiore, cerebrale

3.3. Broncoscopia diagnostica con prelievi

3.4. Citologia escreato

3.5. Agoaspirazione con ago sottile (FNAB)

3.6. Esame istologico

3.7. Biopsia chirurgica

4. Stadiazione Non-Small Cell Lung Cancer

4.1. TC Torace

4.2. RMN

4.3. Scintigrafia ossea

4.4. TC cerebrale

4.5. Prove di funzionalità respiratoria

4.6. PET o TC-PET

4.7. Biopsia linfonodi

5. Stadiazione Small Cell Lung Cancer

5.1. TC total body

5.2. Scintigrafia ossea

6. Piano terapeutico provvisorio

6.1. Discussione collegiale

7. Piano terapeutico definitivo

7.1. Invio del paziente alla UO di riferimento

5. Protocollo

Può identificare un PA, un processo, una procedura. Nell’interpretazione giuridica, il contenuto di un

protocollo è vincolante (mandatory) per i professionisti; in altre parole, se le LG forniscono raccomandazioni

cliniche, flessibili per definizione, il termine protocollo implica, senza precisarlo, che deve essere applicato a

tutti i pazienti, esponendo il professionista e l’organizzazione a potenziali rischi medico-legali se questo non

avviene. Pertanto, "protocollo" dovrebbe essere utilizzato solo se viene condiviso l’obbligo di applicarne i

contenuti a tutti i pazienti (target 100%).

KEY POINTS

• Tutti i termini esaminati hanno significati differenti e non devono mai essere utilizzati come sinonimi

• L’uso del termine protocollo espone a potenziali implicazioni medico-legali

FASI DEL PROTOCOLLO

•Idea / quesito:

•P

•I

•C

•O

•Razionale (il problema, le possibili soluzioni…)

•Che cosa si sa già, che cosa non si sa ancora?

•Obiettivo

•Disegno dello studio

•Partecipanti

•Intervento

•Comparatore

•Outcome

•Risultati attesi

•Analisi statistica

•Modalità organizzative (reclutamento, tempi, dove, come, ...)

•Budget

•ETICA

GUIDA DI VALUTAZIONE DEL PROTOCOLLO

>15 è positivo, <15 è negativo

PROCEDURE

Forma di standardizzazione più elementare (più elementare è

l’istruzione operativa)

4. Procedura

Sinomino: istruzione operativa.

Definisce la sequenza di azioni tecnico-operative eseguite dal professionista e rappresenta l’unità

elementare del processo assistenziale, nel quale vengono erogate un numero variabile di procedure. In un

PA le procedure possono essere molto semplici (es. radiografia del torace) o particolarmente complesse (es.

biopsia chirurgica). In genere, la complessità della procedura è direttamente correlata all’incremento del

rischio clinico per i pazienti.

La conformità delle singole procedure dovrebbe essere definita dagli standard di competence professionale

(in particolare le skills), che rappresentano il "buco nero" della qualità assistenziale. In Italia infatti, a

differenza di altri paesi, non esiste una collaborazione strutturata tra sistema sanitario, università, scuole di

specializzazione e società scientifiche in grado di definire e implementare criteri di training e accreditamento

professionale per misurare le dimensioni dellacompetence.

Procedura: Fibrobroncoscopia (FBS)

Obiettivo: Essere competente nella esecuzione della FBS al fine di garantire sicurezza, efficacia, efficienza.

Skills

1. Almeno 200 FBS dovrebbero essere registrate nel portfolio individuale: inizialmente il professionista dovrebbe osservare

eseguire la FBS sotto supervisione, con progressiva acquisizione di autonomia nell’esecuzione della procedura.

2. Il professionista dovrebbe effettuare almeno 150 FBS sotto supervisione.

3. La competence deve essere attestata dal supervisore.

Da: Joint Royal Colleges of Physicians Training Board (JRCPTB)

Citando un raro esempio virtuoso, i requisiti specifici per l’accreditamento delle strutture sanitarie in Emilia

Romagna prevedono che per ciascuna procedura il professionista possa avere un differente livello

di competence:

Livello I. Necessita di training.

Livello II. Può eseguire la procedura solo sotto supervisione.

Livello III. Può eseguire la procedura in autonomia.

Livello IV. Può effettuare supervisione.

PDCA

Il ciclo PDCA viene spesso citato anche con termini diversi: ciclo di Deming o ciclo di Shewhart che ne

hanno parlato più diffusamente.

Al di là delle espressioni utilizzate, il ciclo PDCA è un’approccio interessante al miglioramento continuo come

parte integrante della gestione della qualità.

Il suo utilizzo è ampio e va dall’applicazione dei principi del Total Quality Management all’utilizzo nell’ambito

dei progetti come modalità di gestione di fasi sensibili dal punto di vista della qualità del lavoro e dei

deliverables.

Il termine PDCA è in realtà un acronimo in cui le lettere hanno il seguente significato:

• Plan: Pianificazione

• Do: Applicazione in via sperimentale di quanto pianificato

• Check: Controllo dei risultati e verifica della compatibilità con quanto pianificato

• Act: Implementazione delle soluzioni che hanno superato le verifiche.

Il modello PDCA può essere impiegato quando:

• è necessario apportare dei miglioramenti ad un processo;

• si sta definendo e progettando un nuovo processo;

• quando si implementano dei cambiamenti ad un processo già esistente o un progetto;

• quando si definisce un nuovo servizio o prodotto.

Anche la stessa metodologia di project management (con i suoi processi di avvio, pianificazione,

monitoraggio e controllo e chiusura) costituisce un’applicazione strutturata del PDCA alla conduzione di un

progetto.

Nel seguito vengono analizzate le quattro fasi del modello PDCA.


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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Infermieristica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Segatori dell’università degli Studi di Tor Vergata - Uniroma2, Facoltà di Medicina e chirurgia, Corso di laurea in infermieristica, argomenti: Organizzazione professionale, Pub med, Revisione sistemica, Metanalisi, Gradi di raccomandazioni, Metodi epidemiologici quantitativi, Snomed, Ostacolo limite guida,
Qualita’ in salute, Termine di accreditamento, Modelli organizzativi assistenziali. Scarica il file in formato PDF!


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MARINO, ROMA, SORA, TIVOLI)
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Nurse.d92 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Tor Vergata - Uniroma2 o del prof Segatori Sara.

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