Psychiatric case manager: un nuovo modello di assistenza integrata

SUPPORTO AMMINISTRATIVO

AMMINISTRATIVO IMPIEGATO Rendicontazione, supporto amministrativo

AMMINISTRATIVO e ufficio informazioni

Di seguito vengono riportate le responsabilità che assume ogni figura prevista nel

funzionigramma della nuova ADI psichiatrica:

 Il Medico psichiatra- Direttore sanitario: 73

• Sovrintende alla gestione delle attività sanitarie dell’ADI;

• Definisce o approva i protocolli sanitari e le procedure concernenti le cure mediche e

infermieristiche;

• Provvede al controllo della regolare compilazione e conservazione delle cartelle

cliniche e di ogni altra documentazione sulla situazione sanitaria dei pazienti, previste

dalle leggi vigenti;

• Verifica la corretta tenuta del fascicolo socio-sanitario e l'applicazione dei protocolli e

delle procedure mediche e infermieristiche;

• È responsabile della sorveglianza igienico-sanitaria e il controllo della corretta

applicazione delle norme sanitarie previste in sede legislativa o comunque desumibili

dalla scienza e dalla conoscenza;

• Inoltra le denunce sanitarie di legge;

• Comunica all’ASP eventuali irregolarità e trasmette ogni comunicazione dovuta;

• Adotta ogni altro provvedimento previsto dalla legge e dallo Statuto e comunque

esercita ogni altra attività necessaria per il buon andamento sanitario dell’ADI

psichiatrica;

• Esprime parere per acquisti di attrezzature e presidi sanitari;

• Cura i rapporti con gli enti preposti per quanto di sua competenza;

• Verifica la qualità del servizio per gli aspetti di rilievo clinico e sanitario;

• Coordina le attività di formazione permanente;

 Il Medico di medicina generale: rappresenta il referente per lo sviluppo e

aggiornamento dei protocolli sanitari e attiva le eventuali consulenze specialistiche, gli

interventi infermieristici e sociali programmati;

 Il Phychiatric Case Manager:

Formula gli obiettivi e i piani di assistenza individuali degli ospiti;



• Verifica l’andamento e l’idoneità dei trattamenti;

• Raccoglie le informazioni sanitarie necessarie alla definizione del piano

assistenziale;

• Supervisiona le attività dell’equipe affinché sia perseguito il raggiungimento degli

obiettivi preposti;

• Collabora con il Direttore Sanitario per le attività di formazione e definizione dei

protocolli di assistenza domiciliare psichiatrica;

• Assicura l'organizzazione dell'assistenza socio-sanitaria coerentemente agli

indirizzi forniti dal Direttore Sanitario, garantendo il rispetto delle norme di buona

pratica professionale e delle linee guida;

• Garantisce il coordinamento organizzativo delle risorse umane, al fine di coniugare

la specificità professionale con il raggiungimento degli obiettivi assistenziali; 74

• Programma, organizza gestisce e valuta i piani di lavoro delle diverse figure

professionali in relazione agli obiettivi definiti e alle risorse assegnate;

• Valuta l'applicazione e il rispetto delle norme comportamentali e disciplinari;

• Collabora alla verifica del rispetto della normativa sulla tutela della salute dei

lavoratori e della sicurezza dell'ambiente;

• Assicura livelli di assistenza forniti a domicilio in relazione alle risorse umane

impiegate e ai livelli di domanda assistenziale dell'utenza;

• Organizza e gestisce in modo finalizzato la presa in carico della persona assistita e

il percorso legato all'attivazione delle dimissioni protette;

• Organizza una riunione settimanale d'equipe per la valutazione del percorso clinico-

assistenziale riabilitativo di ogni paziente;

• Contatta la famiglia per concordare l'ipotesi di dimissione formulata in équipe;

• Collabora attivamente con l’equipe nel mantenere e/o recuperare il benessere psico-

fisico del paziente e nell’evitare e/o ridurre i rischi di isolamento ed emarginazione;

• Verifica che il piano di trattamento sanitario sia attuato;

• Controlla che avvenga in modo corretto l'approvvigionamento e conservazione dei

farmaci;

• Partecipa alla redazione e all’aggiornamento del PAI;

 Infermiere:

• Monitora lo stato di salute;

• Somministra le cure prescritte;

• Aggiorna la cartella unica integrata;

• Provvede a soddisfare i bisogni primari dei pazienti;

• Limita attraverso le sue competenze relazionali le condizioni di disagio e sofferenza

del paziente;

• Comunica con sicurezza e competenza infondendo fiducia nelle scelte sanitarie

compiute;

• Svolge prestazioni di assistenza infermieristica;

• Chiarisce eventuali dubbi sulla terapia da seguire;

• Rileva quotidianamente i parametri vitali;

• Raccoglie i campioni (sangue, urina, feci, tessuti...) necessari per i diversi esami

clinici;

• Aggiorna settimanalmente il Phychiatric Case Manager sulle variazioni di salute del

paziente;

• Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;

 Tecnico della riabilitazione psichiatrica:

• Valuta la disabilità psichica e le potenzialità del soggetto in collaborazione con le

altre figure professionali;

• Analizza bisogni e istanze evolutive;

• Rileva le risorse del contesto famigliare e socio-ambientale; 75

• Identifica gli obiettivi formativo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica in

collaborazione con altre figure professionali;

• Formula lo specifico programma di intervento mirato al recupero e allo sviluppo del

soggetto in trattamento, collaborando con le altre figure professionali;

• Attua interventi volti all'abilitazione/riabilitazione dei soggetti, alla cura di sé e alle

relazioni interpersonali di varia complessità nonché ad un'attività lavorativa;

• Favorisce il reinserimento nella società;

• Valuta gli esiti del programma di abilitazione e riabilitazione nei singoli soggetti in

relazione agli obiettivi prefissati;

• Promuove lo sviluppo delle relazioni di rete;

• Individua e gestisce le situazioni a rischio;

• Aggiorna settimanalmente il Phychiatric Case Manager sulle variazioni

comportamentali del paziente;

• Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;

 Operatore Socio Sanitario:

• Fornisce assistenza di base ai pazienti totalmente o parzialmente dipendenti nelle

attività di vita quotidiana;

• Aiuta nelle attività di cura e igiene personale;

• Fornisce aiuto per l'espletamento delle funzioni fisiologiche;

• Collabora e aiuta il paziente durante la preparazione dei pasti;

• Accompagna il paziente all’esterno della propria abitazione per lo svolgimento

delle attività di vita quotidiana favorendo il processo di riabilitazione e

socializzazione;

• Aggiorna settimanalmente il Phychiatric Case Manager sull’andamento delle

attività svolte;

• Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;

 Medico psichiatra:

• Esegue il primo colloquio, indagando in modo dettagliato i dati relativi alla storia

clinica del paziente, quindi relativi all’esordio psicopatologico, pregressi episodi

psicopatologici, precedenti trattamenti terapeutici, percorsi psicoterapeutici e

ricoveri psichiatrici;

• Esegue la riconciliazione farmacologica;

• Esegue l’esame obiettivo psichiatrico;

• Esegue la prescrizione medica relativa al trattamento farmacologico più adeguato

alle condizioni cliniche del paziente;

• Esegue settimanalmente delle visite domiciliari di controllo per verificare le

condizioni di salute dell’assistito; 76

• Aggiorna la scheda unica di terapia, inserita nella Cartella unica integrata, e il

Phychiatric Case Manager sulle variazioni cliniche del paziente e sul trattamento

farmacologico da seguire;

• Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;

 Psicologo clinico:

Esegue interventi di prevenzione, diagnosi e attività di abilitazione, riabilitazione e

 di sostegno psicologico rivolte all’individuo e alla sua famiglia;

Organizza settimanalmente un colloquio psicologico con il paziente e il caregiver;

 Somministra test psicologici con funzione diagnostica ed orientativa;

 Redige mensilmente una relazione psicologica relativa al contesto famigliare e alle

 variazioni dello stato psichico del paziente;

Aggiorna il Phychiatric Case Manager sulle condizioni psicologiche del paziente;

 Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;



 Assistente sociale:

Prende in carico l'utente e la sua famiglia;

 Esegue un’anamnesi sociale del contesto di riferimento dell’utente;

 Analizza la situazione di disagio psicosociale;

 Individua i bisogni, le necessità specifiche, nonché l’esistenza di possibili risorse da

 utilizzare nel processo d’aiuto al fine di sviluppare una maggiore autonomia e

responsabilità;

Redige, nel pieno rispetto della volontà dell’utente, un piano d’intervento

 assistenziale per favorire l’autodeterminazione del soggetto preso in carico,

organizzando e promuovendo prestazioni e servizi il più possibile rispondenti alle

esigenze della persona;

Monitora l'evolversi della situazione mediante una valutazione ex-ante, itinere e

 post intervento al fine di valutare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi

condivisi con l’equipe;

Aggiorna il Phychiatric Case Manager sulle condizioni psicosociali del paziente e

 del contesto famigliare di riferimento;

Partecipa settimanalmente alla riunione di equipe;



 Responsabile amministrativo:

Supervisiona, organizza e coordina i servizi amministrativi, contabili e finanziari

 dell’ADI psichiatrica;

Assicura il trattamento contabile delle transazioni economiche patrimoniali e

 finanziarie in base alla normativa vigente;

Sovrintende alla realizzazione del bilancio di esercizio;

 77

Analizza gli scostamenti tra quanto programmato e quanto realizzato, individuando

 i fattori e le cause determinanti, prospettando interventi migliorativi nella gestione

aziendale e proposte sulla strategia di medio termine;

 Impiegato amministrativo:

Rileva i principali fatti contabili scaturenti dall’attività;

 Identifica e definisce le istruzioni e le procedure operative per il trattamento

 contabile delle transazioni;

Applica le regole di base imposte dalla normativa civilistica e dai principi contabili

 per la tenuta della contabilità;

Realizza le registrazioni contabili e fiscali periodiche e apporta le correzioni

 eventuali;

Costruisce il piano dei conti in termini di finalità, logica generale, criteri di

 progettazione, collegamenti con il bilancio di esercizio;