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Infermieristica chirurgica

Appunti di Infermieristica chirurgica basato su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof.ssa Oliva dell’università degli Studi Tor Vergata - Uniroma2, Facoltà di Medicina e chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica docente Prof. N. Oliva

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DOLORE

Obiettivo: gestione del dolore postoperatorio

Interventi: scala del dolore, uso di analgesici, informazione su posizioni antalgiche

INFEZIONE DELLA FERITA (BISOGNO SICUREZZA)

Obiettivo: ridurre il rischio di infezione della f.

Interventi: igiene, pulizia letto, biancheria pulita, preparazione della cute del sito

chirurgico e di accesso vascolare e dei drenaggi, igiene delle mani dell’operatore e del

materiale, cambio medicazioni

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

Causa una ostruzione trombotica dei vasi venosi periferici. Si sviluppa a livello degli

arti inferiori e origina dalla riduzione del flusso ematico venoso dovuto alla posizione

del pz. I fattori principali che predispongono alla TVP sono: danno dell’endotelio

vascolare, lunghi periodi di immobilità che inducono una stasi venosa, uso dei farmaci

che incidono sulla coagulazione (pillola contraccettiva). Se il trombo si muove con il

flusso sanguigno (verso il cuore, i polmoni od il cervello) può provocare una

tromboembolia polmonare (attraversa il cuore e si ferma in arteria polmonare). L’ictus

ischemico si ha quando il coagulo ostruisce una arteria cerebrale.

Obiettivo: prevenire TVP e riduzione dei fattori di rischio

INTERVENTI:

Ridurre il danno endoteliale evitando posizioni anomale ed eccessiva intra ed

extrarotazione degli arti inferiori, ristagno venoso ed edemi

incrementare il ritorno venoso sollevando del 10% arti inf.(migliora del 30% il ritorno

venoso)

Insegnare ed invitare ad eseguire gli esercizi di mobilizzazione degli arti

Utilizzare ed applicare sistemi di compressione pneumatica intermittente e calze

antitrombo a compressione graduata

Somministrare anticoagulanti (eparina) ed antiaggreganti piastrinici (aspirina)

PREPARAZIONE PREOPERATORIA DELLA CUTE

La normale flora batterica risiede nel naso, unghie, ascelle, intestino, cute e capelli.

I microrganismi possono diventare patogeni quando si trasferiscono su una ferita

aperta.

Obiettivo: prevenire infezioni

Interventi: igiene, profilassi antibiotica, uso di mascherine, tricotomia.

La rasatura della cute allontana i peli dal sito chirurgico ed è efficace quando si effettua

immediatamente prima dell’intervento (rasatura a secco) perché le abrasioni possono

causare colonizzazioni

Soluzioni per la preparazione della cute: clorexidina 0,5%, iodiopovidone 70%

SINTOMI CLINICI DELLE COMPLICANZE POSTOPERATORIE

POLMONITE: febbre,tosse, espettorato striato di sangue o

• purulento,dispnea,dolore toracico

EMBOLIA POLMONARE: improvviso dolore toracico,respirazione

• superficiale,cianosi,shock

TROMBOFLEBITE: senso di fastidio al polpaccio, dolore incessante e crampiforme,

• vene indurite, area interessata gonfia,arrossata e calda al tatto

RITENZIONE URINARIA: incapacità ad urinare spontaneamente o minzione scarsa

• e frequente, si presenta con distensione vescicale, fastidio

sovrapubico,irrequietezza, vescica palpabile al di sopra della sinfisi pubica

INFEZIONE URINARIA: senso di bruciore durante emissione di urina,urine torbide,

• dolore ai quadranti inferiori dell’addome, febbre elevata

COSTIPAZIONE: mancata emissione di feci, distensione addominale e fastidio

• METEORISMO: evidente distensione addominale, dolenzia addominale da

• distensione gassosa, assenza di peristalsi

INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA: essudazione purulenta, rossore, senso

• di tensione, febbre,ferita maleodorante

DEISCENZA DELLA FERITA: aumento dell’essudazione attraverso la ferita

• chirurgica cutanea, i tessuti sottocutanei diventano visibili lungo la ferita stessa

Criteri di trasferimento dal Blocco Operatorio al Reparto di degenza

Capacità di girare la testa e vigile

• Vie aeree libere da intubazione

• Parametri vitali stabili e uguali a quelli di base

• Medicazione asciutta

• Diuresi 30 ml./h

• Drenaggi, linee venose pervie e funzionanti

• Autorizzazione dell’anestesista alla dimissione

ASSISTENZA AL PAZIENTE NEL DECORSO POSTOPERATORIO

Attività assistenziali prioritarie: valutazione clinica del pz., mantenimento delle vie

aeree, la cura delle ferite e la risposta tempestiva all’insorgenza dei problemi

postoperatori.

PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE

Letto e biancheria pulita, coperte, microclima, controllo presenza erogatore di O2,

maschere e circuiti per O2terapia, spondine, supporti e sostegni per fleboclisi, drenaggi

e cateteri, carrello per urgenza, sfigmomanometro, pulsossimetro, ecografo

EVIDENZIAZIONE PRECOCE DI PROBLEMI POTENZIALI

• RILEVAZIONE E VALUTAZIONE: pervietà vie aeree, profondità e tipo di respiro,

• colorito cutaneo, frequenza cardiaca, ampiezza e ritmo del polso, pressione

arteriosa (ogni 15-30 minuti), saturazione di O2, livello di coscienza e capacità del

pz. di rispondere ai comandi, emorragia ferita operatoria, drenaggi, catetere

vescicale, sondino nasogastrico, temperatura corporea, terapia prescritta, presenza

e tipo di accesso venoso periferico o centrale

CONSULTARE la documentazione clinica compilata in camera operatoria da tutto lo

• staff, trascrivere data ed ora di rientro in reparto

CRITERI DI STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE OPERATO

Adeguato livello di coscienza e di orientamento

• Presenza di tutti i riflessi protettivi delle vie aeree (tosse)

• Funzione respiratoria soddisfacente e normali valori della saturazione di O2

• Valori normali di PA e FC da almeno 30 minuti

• Assenza di sanguinamento dalla ferita e dai siti di drenaggio

• Dolore ridotto

• Nausea e vomito assenti

• Temperatura corporea nei limiti accettabili

CONTROLLO E MANTENIMENTO DEL BILANCIO IDRICO

“un individuo si trova in uno stato di bilancio idrico quando le uscite dei liquidi si

equivalgono alle entrate”

Esempio: l’assunzione di lt. 2,5 di H2O al giorno si equilibra con le uscite di H2O

attraverso l’urina, feci, la sudorazione e la perspiratio

CONTROLLARE:

TERAPIA INFUSIVA POSTOPERATORIA

1. MONITORAGGIO DEL BILANCIO DEI LIQUIDI

2. CONTROLLO ELIMINAZIONE (diuresi, vomito, perspiratio cutanea e respiratoria,

3. drenaggi, sondino nasogastrico, feci diarroiche)

PROBLEMI POSTOPERATORI

Deplezione o sovraccarico dei liquidi

• Deplezione o sovraccarico di elettroliti

• Deplezione o sovraccarico della volemia

• Emorragia

• Shock

• Alterazione dello stato emodinamico

• Infezione ferita chirurgica

• Sanguinamento ferita chirurgica

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE POST INTERVENTO CHIRURGICO

Programmare e promuovere una precoce deambulazione ed attività fisica

• Ristabilire progressivamente dieta alimentare

• Valutare il ripristino dell’attività peristaltica

• Stimolare e controllare minzione spontanea

• Collaborare ripresa cure igieniche autonome

• Eseguire terapia farmacologica prescritta (controllare tipo di soluzione o farmaco,

• via di somministrazione, posologia e velocità di infusione,sede cutanea di

introduzione della cannula venosa periferica, effetti del farmaco) e medicazioni

ferita chirurgica e drenaggi

Fornire educazione sanitaria

Pianificare dimissioni (domicilio e MMG, assistenza domiciliare, ambulatori

infermieristici, Presidi territoriali di prossimità

VALUTAZIONE DEL DOLORE

LA SCALA ANALOGICO-VISIVA (VAS)

Il dolore è una esperienza soggettiva che nel postoperatorio deriva dal sito

• chirurgico (distruzione dei nervi e tessuti durante l’intervento) oppure dall’immobilità

e dalla presenza di gas intestinali.

Fonti del dolore: ferita chirurgica, sede dei drenaggi, linee infusionali, disagio

• generalizzato, flatus

La VAS è una scala di misurazione diretta e finalizzata a quantificare il dolore e

• rappresenta visivamente l’ampiezza del dolore.

La misurazione del dolore non è data da quanto gli altri pensano che il pz soffri ma

• da quanto il pz dice di soffrire. L’autovalutazione del pz è un indicatore di intensità e

non può essere assolutamente sostituita dall’osservazione dei comportamenti del

pz o dalla sola rilevazione dei parametri vitali.

La scala è costituita da una retta di 10 cm. Che presenta alle due estremità:

nessun dolore_________________________massimo dolore

Il pz quantifica ciò che percepisce segnando con la penna il punto sulla retta che

meglio corrisponde al suo dolore rispetto ai due estremi chiedendogli di pensare anche

alle sue esperienze precedenti di dolore.

SCALA VRS (Valutazione rapida dello stress)

È una versione simile alla VAS ma compaiono degli aggettivi che quantificano il dolore

-Nessun dolore - molto lieve - lieve - moderato - forte - molto forte

Questa integrazione può apparire come una facilitazione ma in realtà può essere un

condizionamento per il soggetto valutato

Le scale vanno usate anche dopo gli interventi messi in atto per alleviare il dolore al

fine della valutazione dell’efficacia

Segni fisici di valutazione oggettiva del dolore:

Aumento della frequenza cardiaca e respiratoria

• Pressione arteriosa elevata

• Irrequietezza

• Smorfie

• Atteggiamento di difesa

La tolleranza al dolore è legata a quanto il pz è disposto a sopportare in termini di

durata e di intensità del dolore. Essa differisce in modo significativo da pz a pz e può

variare nello stesso pz in situazioni diverse

ASSISTENZA PZ OPERATO CHIRURGIA TORACICA

Tumori benigni: adenoma bronchiale

Tumori maligni: carcinoma altamente indifferenziato o microcitoma, adenocarcinoma

Terapia: chirurgica, chemioterapia, radioterapia

Approccio chirurgico alla gabbia toracica: toracotomia=incisione nella parete toracica,

postero-laterale o antero-laterale (attraverso le costole per la ch. polmonare) è comune

per la chirurgia toracica generale, sternotomia mediana (attraverso lo sterno)usata per

cardiochirurgia

Complicanze postchirurgiche e problemi collaborativi:

Edema polmonare acuto dovuto a sovraccarico circolatorio per riduzione del letto

• vascolare rimosso dall’intervento polmonare provoca ipossia che produce un

aumento della permeabilità capillare causando l’ingresso di liquido nel tessuto

polmonare.

sbandamento mediastinico dovuto ad aumento della pressione intrapleurica da

• accumulo di liquidi o di aria devia cuore, trachea, esofago e vasi polmonari creando

una escursione asimmetrica del torace

enfisema sottocutaneo è espressione di fuga di aria dal tessuto polmonare inciso e

• mal drenata

DRENAGGIO TORACICO

Ha lo scopo di assicurare l’evacuazione di materiale che si accumula nella cavità

pleurica in seguito ad un processo patologico o ad un intervento chirurgico. Il materiale

può essere gassoso (aria) o liquido (sangue, essudato o trasudato) e la sua

permanenza nella cavità pleurica provoca un versamento e una raccolta di materiale

che impedisce l’espansione del polmone.

I tubi di drenaggio toracico sono di gomma o di plastica morbida e sono inseriti nella

cavità pleurica attraverso uno spazio intercostale. I tubi che sono usati per rimuovere

aria sono inseriti superiormente ed anteriormente (ad esempio nel secondo spazio

intercostale) perché l’aria tende a salire verso l’alto nella cavità pleurica. I tubi usati per

drenare i liquidi sono inseriti più in basso e più posteriormente (ottavo e non spazio

intercostale)

Poiché la cavità pleurica ha una pressione negativa qualsiasi sistema di drenaggio

connessa ad essa deve essere chiuso in modo che aria e liquidi possano uscire ma

non entrare.

ASSISTENZA AL PZ CON DRENAGGIO TORACICO

Incoraggiare a compiere esercizi di respirazione profonda e colpi di tosse ogni 2 ore

per rimuovere il materiale raccolto nello spazio pleurico facilitando la fuoriuscita dei

liquidi e aiutando il polmone a riespandersi.

Assumere posizione semiseduta

Riposizionare ogni 2 ore il pz e quando sta sul lato interessato porre dei telini arrotolati

sotto al tubo per evitare lo schiacciamento dello stesso

Aiutare il pz a compiere dei movimenti con la spalla interessata tre volte al giorno per

mantenere la mobilità dell’articolazione.

Per la mobilizzazione e la deambulazione avere sempre la pinza emostatica specifica

disponibile in caso di emergenza per clampare il tubo di drenaggio ed evitare entrata di

aria se si disconnette

Tenere il sistema di drenaggio sotto il livello del torace del pz ed in posizione verticale

Controllare ed evitare ostruzione del tubo, sito di introduzione drenaggio e quantità

qualità del liquido drenato (sangue, siero, ecc)

I drenaggi toracici vengono rimossi dopo 5 gg

INDICAZIONI PER POSIZIONAMENTO DRENAGGI TORACICI

Pneumotorace (pnx) : presenza di aria nello spazio pleurico (ad ogni atto

1. inspiratorio aumenta la quantità di aria nello spazio pleurico= con meccanismo a

valvola)

cause: trauma, intervento ch, broncoscopia, pnx spontaneo

• Sede drenaggio: anteriore apice polmone su linea emiclaveare nel II°-III° spazio

• intercostale

emotorace: presenza di sangue nello spazio pleurico, spesso combinazione di aria

2. e sangue

Cause: Intervento ch, ferite da taglio e arma da fuoco

• Sede drenaggio: presenza due tubi x aria all’apice e alla base per sangue

• Versamento pleurico: raccolta di trasudato o essudato

3. Cause: intervento ch, scompenso cardiaco, tumori

• Sede drenaggio: IV°-V°-VI°spazio intercostale sulla linea ascellare media

• empiema: raccolta materiale purulento nello spazio pleurico

4. Cause: polmonite, ascessi, contaminazione o ferite della cavità pleurica

• Sede drenaggio: come per il versamento pleurico

RACCOMANDAZIONI

Evacuazione lenta dei liquidi (400-500 cc per volta)

1. Mantenimento del tubo di drenaggio e del sistema

2. Mobilizzazione pz : a letto posizione semiseduta,bottiglione o pleur-evac sempre

3. sotto il livello del torace

Medicazione: garze sterili pretagliate o film trasparente, cambio ogni 48-72 ore se

4. pulita, controllo presenza infezioni,controllo punto cutaneo che fissa il drenaggio

Sostituzione pleur-evac quando pieno (max 2500cc): disconnettere

5. aspirazione,clampare, sostituire velocemente, togliere pinze, riconnettere

Controllare parametri vitali e registrare qualità e quantità liquido drenato

6.

COMPLICANZE POST OPERATORIE

Sbandamento mediastinico

• Enfisema sottocutaneo

• Edema polmonare acuto

• lesioni del polmone

• Pneumotorace, emotorace

• Insufficienza respiratoria

Sono tutti problemi collaborativi

ASSISTENZ PZ OPERATO DI CHIRURGIA GASTRICA

Funzioni dello stomaco:

Motrice: propulsione e rimescolamento cibo

• Secretrice: gastrina, acido cloridrico, pepsina

• Produzione fattore intrinseco per riassorbimento Vit. B12

Patologie interesse chirurgico:

Ulcera peptica

• Tumori benigni (polipi, adenomi)

• Tumori maligni (carcinomi)

• Ulcera peptica è sensibile alla terapia medica ma sono di interesse chirurgico tutte

• le sue complicanze (P.E.S.Ca.)

P=perforazione; E=emorragia; S=stenosi cicatriziale; Ca=cancerizzazione

Ulcera peptica è data da erosione della parete dello stomaco, del piloro, del duodeno

provocata da ipersecrezione di acido cloridrico

Il dolore si presenta immediatamente dopo assunzione di cibo

EMORRAGIE DIGESTIVE

EMATEMESI= Emissione dalla bocca di sangue rosso vivo o nero (a secondo o

• meno del ristagno gastrico) accompagnata da conati di vomito

MELENA= emissione dall’ano di sangue nerastro (arriva dallo stomaco) o di sangue

• rosso vivo con coaguli (arriva dal colon o dal retto)

TERAPIA CHIRURGICA: gastrectomia parziale o totale+linfadenectomia,

• gastroenteroanastomosi


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (MARINO, ROMA, SORA, TIVOLI)
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher vera_kicca di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Tor Vergata - Uniroma2 o del prof Oliva Nicoletta.

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