Infermieristica chirurgica

CONTROLLO E MANTENIMENTO DEL BILANCIO IDRICO

“un individuo si trova in uno stato di bilancio idrico quando le uscite dei liquidi si

equivalgono alle entrate”

Esempio: l’assunzione di lt. 2,5 di H2O al giorno si equilibra con le uscite di H2O

attraverso l’urina, feci, la sudorazione e la perspiratio

CONTROLLARE:

TERAPIA INFUSIVA POSTOPERATORIA

1. MONITORAGGIO DEL BILANCIO DEI LIQUIDI

2. CONTROLLO ELIMINAZIONE (diuresi, vomito, perspiratio cutanea e respiratoria,

3. drenaggi, sondino nasogastrico, feci diarroiche)

PROBLEMI POSTOPERATORI

Deplezione o sovraccarico dei liquidi

• Deplezione o sovraccarico di elettroliti

• Deplezione o sovraccarico della volemia

• Emorragia

• Shock

• Alterazione dello stato emodinamico

• Infezione ferita chirurgica

• Sanguinamento ferita chirurgica

•

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE POST INTERVENTO CHIRURGICO

Programmare e promuovere una precoce deambulazione ed attività fisica

• Ristabilire progressivamente dieta alimentare

• Valutare il ripristino dell’attività peristaltica

• Stimolare e controllare minzione spontanea

• Collaborare ripresa cure igieniche autonome

• Eseguire terapia farmacologica prescritta (controllare tipo di soluzione o farmaco,

• via di somministrazione, posologia e velocità di infusione,sede cutanea di

introduzione della cannula venosa periferica, effetti del farmaco) e medicazioni

ferita chirurgica e drenaggi

Fornire educazione sanitaria

•

Pianificare dimissioni (domicilio e MMG, assistenza domiciliare, ambulatori

infermieristici, Presidi territoriali di prossimità

VALUTAZIONE DEL DOLORE

LA SCALA ANALOGICO-VISIVA (VAS)

Il dolore è una esperienza soggettiva che nel postoperatorio deriva dal sito

• chirurgico (distruzione dei nervi e tessuti durante l’intervento) oppure dall’immobilità

e dalla presenza di gas intestinali.

Fonti del dolore: ferita chirurgica, sede dei drenaggi, linee infusionali, disagio

• generalizzato, flatus

La VAS è una scala di misurazione diretta e finalizzata a quantificare il dolore e

• rappresenta visivamente l’ampiezza del dolore.

La misurazione del dolore non è data da quanto gli altri pensano che il pz soffri ma

• da quanto il pz dice di soffrire. L’autovalutazione del pz è un indicatore di intensità e

non può essere assolutamente sostituita dall’osservazione dei comportamenti del

pz o dalla sola rilevazione dei parametri vitali.

La scala è costituita da una retta di 10 cm. Che presenta alle due estremità:

nessun dolore_________________________massimo dolore

Il pz quantifica ciò che percepisce segnando con la penna il punto sulla retta che

meglio corrisponde al suo dolore rispetto ai due estremi chiedendogli di pensare anche

alle sue esperienze precedenti di dolore.

SCALA VRS (Valutazione rapida dello stress)

È una versione simile alla VAS ma compaiono degli aggettivi che quantificano il dolore

-Nessun dolore - molto lieve - lieve - moderato - forte - molto forte

Questa integrazione può apparire come una facilitazione ma in realtà può essere un

condizionamento per il soggetto valutato

Le scale vanno usate anche dopo gli interventi messi in atto per alleviare il dolore al

fine della valutazione dell’efficacia

Segni fisici di valutazione oggettiva del dolore:

Aumento della frequenza cardiaca e respiratoria

• Pressione arteriosa elevata

• Irrequietezza

• Smorfie

• Atteggiamento di difesa

•

La tolleranza al dolore è legata a quanto il pz è disposto a sopportare in termini di

durata e di intensità del dolore. Essa differisce in modo significativo da pz a pz e può

variare nello stesso pz in situazioni diverse

ASSISTENZA PZ OPERATO CHIRURGIA TORACICA

Tumori benigni: adenoma bronchiale

Tumori maligni: carcinoma altamente indifferenziato o microcitoma, adenocarcinoma

Terapia: chirurgica, chemioterapia, radioterapia

Approccio chirurgico alla gabbia toracica: toracotomia=incisione nella parete toracica,

postero-laterale o antero-laterale (attraverso le costole per la ch. polmonare) è comune

per la chirurgia toracica generale, sternotomia mediana (attraverso lo sterno)usata per

cardiochirurgia

Complicanze postchirurgiche e problemi collaborativi:

Edema polmonare acuto dovuto a sovraccarico circolatorio per riduzione del letto

• vascolare rimosso dall’intervento polmonare provoca ipossia che produce un

aumento della permeabilità capillare causando l’ingresso di liquido nel tessuto

polmonare.

sbandamento mediastinico dovuto ad aumento della pressione intrapleurica da

• accumulo di liquidi o di aria devia cuore, trachea, esofago e vasi polmonari creando

una escursione asimmetrica del torace

enfisema sottocutaneo è espressione di fuga di aria dal tessuto polmonare inciso e

• mal drenata

DRENAGGIO TORACICO

Ha lo scopo di assicurare l’evacuazione di materiale che si accumula nella cavità

pleurica in seguito ad un processo patologico o ad un intervento chirurgico. Il materiale

può essere gassoso (aria) o liquido (sangue, essudato o trasudato) e la sua

permanenza nella cavità pleurica provoca un versamento e una raccolta di materiale

che impedisce l’espansione del polmone.

I tubi di drenaggio toracico sono di gomma o di plastica morbida e sono inseriti nella

cavità pleurica attraverso uno spazio intercostale. I tubi che sono usati per rimuovere

aria sono inseriti superiormente ed anteriormente (ad esempio nel secondo spazio

intercostale) perché l’aria tende a salire verso l’alto nella cavità pleurica. I tubi usati per

drenare i liquidi sono inseriti più in basso e più posteriormente (ottavo e non spazio

intercostale)

Poiché la cavità pleurica ha una pressione negativa qualsiasi sistema di drenaggio

connessa ad essa deve essere chiuso in modo che aria e liquidi possano uscire ma

non entrare.

ASSISTENZA AL PZ CON DRENAGGIO TORACICO

Incoraggiare a compiere esercizi di respirazione profonda e colpi di tosse ogni 2 ore

per rimuovere il materiale raccolto nello spazio pleurico facilitando la fuoriuscita dei

liquidi e aiutando il polmone a riespandersi.

Assumere posizione semiseduta

Riposizionare ogni 2 ore il pz e quando sta sul lato interessato porre dei telini arrotolati

sotto al tubo per evitare lo schiacciamento dello stesso

Aiutare il pz a compiere dei movimenti con la spalla interessata tre volte al giorno per

mantenere la mobilità dell’articolazione.

Per la mobilizzazione e la deambulazione avere sempre la pinza emostatica specifica

disponibile in caso di emergenza per clampare il tubo di drenaggio ed evitare entrata di

aria se si disconnette

Tenere il sistema di drenaggio sotto il livello del torace del pz ed in posizione verticale

Controllare ed evitare ostruzione del tubo, sito di introduzione drenaggio e quantità

qualità del liquido drenato (sangue, siero, ecc)

I drenaggi toracici vengono rimossi dopo 5 gg

INDICAZIONI PER POSIZIONAMENTO DRENAGGI TORACICI

Pneumotorace (pnx) : presenza di aria nello spazio pleurico (ad ogni atto

1. inspiratorio aumenta la quantità di aria nello spazio pleurico= con meccanismo a

valvola)

cause: trauma, intervento ch, broncoscopia, pnx spontaneo

• Sede drenaggio: anteriore apice polmone su linea emiclaveare nel II°-III° spazio

• intercostale

emotorace: presenza di sangue nello spazio pleurico, spesso combinazione di aria

2. e sangue

Cause: Intervento ch, ferite da taglio e arma da fuoco

• Sede drenaggio: presenza due tubi x aria all’apice e alla base per sangue

• Versamento pleurico: raccolta di trasudato o essudato

3. Cause: intervento ch, scompenso cardiaco, tumori

• Sede drenaggio: IV°-V°-VI°spazio intercostale sulla linea ascellare media

• empiema: raccolta materiale purulento nello spazio pleurico

4. Cause: polmonite, ascessi, contaminazione o ferite della cavità pleurica

• Sede drenaggio: come per il versamento pleurico

•

RACCOMANDAZIONI

Evacuazione lenta dei liquidi (400-500 cc per volta)

1. Mantenimento del tubo di drenaggio e del sistema

2. Mobilizzazione pz : a letto posizione semiseduta,bottiglione o pleur-evac sempre

3. sotto il livello del torace

Medicazione: garze sterili pretagliate o film trasparente, cambio ogni 48-72 ore se

4. pulita, controllo presenza infezioni,controllo punto cutaneo che fissa il drenaggio

Sostituzione pleur-evac quando pieno (max 2500cc): disconnettere

5. aspirazione,clampare, sostituire velocemente, togliere pinze, riconnettere

Controllare parametri vitali e registrare qualità e quantità liquido drenato

6.

COMPLICANZE POST OPERATORIE

Sbandamento mediastinico

• Enfisema sottocutaneo

• Edema polmonare acuto

• lesioni del polmone

• Pneumotorace, emotorace

• Insufficienza respiratoria

•

Sono tutti problemi collaborativi

ASSISTENZ PZ OPERATO DI CHIRURGIA GASTRICA

Funzioni dello stomaco:

Motrice: propulsione e rimescolamento cibo

• Secretrice: gastrina, acido cloridrico, pepsina

• Produzione fattore intrinseco per riassorbimento Vit. B12

•

Patologie interesse chirurgico:

Ulcera peptica

• Tumori benigni (polipi, adenomi)

• Tumori maligni (carcinomi)

• Ulcera peptica è sensibile alla terapia medica ma sono di interesse chirurgico tutte

• le sue complicanze (P.E.S.Ca.)

P=perforazione; E=emorragia; S=stenosi cicatriziale; Ca=cancerizzazione

Ulcera peptica è data da erosione della parete dello stomaco, del piloro, del duodeno

provocata da ipersecrezione di acido cloridrico

Il dolore si presenta immediatamente dopo assunzione di cibo

EMORRAGIE DIGESTIVE

EMATEMESI= Emissione dalla bocca di sangue rosso vivo o nero (a secondo o

• meno del ristagno gastrico) accompagnata da conati di vomito

MELENA= emissione dall’ano di sangue nerastro (arriva dallo stomaco) o di sangue

• rosso vivo con coaguli (arriva dal colon o dal retto)

TERAPIA CHIRURGICA: gastrectomia parziale o totale+linfadenectomia,

• gastroenteroanastomosi

Pz critico in pericolo di vita. Il sanguinamento può presentarsi in pz portatori di ulcera,

neoplasie vegetanti o varici esofagee, oltre che come effetto secondario ad assunzioni

di farmaci quali antinfiammatori o anticoagulanti e ingestioni di sostanze corrosive

PRIORITA' ASSISTENZIALI

Problemi ed interventi di collaborazione interprofessionale

• Reperire buon accesso venoso periferico

• Valutare perdite ematiche

• Controllo parametri vitali e diuresi (bilancio idrico)

• Esecuzione esami e