Tubercolosi

TUBERCOLOSI

Epidemiologia.

È una malattia che sta scemando. Negli anni '90-95 la TBC è aumentata a causa dell'arrivo degli immigrati, che costituiscono oltre

1/10 della popolazione. I pz con la TBC sono per metà immigrati, per l'altra metà italiani. Il pz tubercolare non è il solito soggetto

malandato, che non mangia ecc. vediamo TBC in soggetti giovani e in forze. C'è una differenza è nell'età. Per gli italiani c'è una

costanza. Gli anziani sono pazienti tubercolari che si sono riattivati.

La TBC è la malattia infettiva più diffusa nel mondo. Si muore di tubercolosi. Nel mondo ci sono circa 8,8 milioni di nuovi casi

all'anno, di cui 1,1 milioni di decessi in pz HIV -, 350.000 decessi in pz HIV +. I paesi con più alta incidenza sono: Asia ( 59 % ),

Africa ( 26 % ), Europa ( 5 % ); con maggiore incidenza in: India, Cina, Sud Africa, Indonesia, Pakistan. In Europa abbiamo 300-350

mila nuovi casi all'anno; in Italia circa 4500 nuovi casi all'anno; nel Lazio stiamo andando con 600 notifiche l'anno. Questi sono

nuovi casi che si sommano a quelli preesistenti. Inoltre c'è una certa sottostima.

Forme di TBC.

Nell'84% dei casi abbiamo una TB polmonare, nel 16% extrapolmonare. È una malattia che riguarda prevalentemente il polmone.

L'extrapolmonare può colpire qualsiasi organo, ma soprattutto linfonodi, pleura, tratto genitourinario, ossa, articolazioni, meningi,

Oggi la TB extrapolmonare è di più frequente riscontro, a causa della disseminazione ematogena nei soggetti

peritoneo.

infettati da HIV . Sui libri c'è scritto che di solito quando abbiamo una TBC extrapolmonare, troviamo a livello polmonare solo gli

esiti. Non è vero; nel 30% dei pz c'è anche una forma polmonare. Le forme extrapolmonari non sono contagiose, la forma polmonare

sì.

Nelle forme ossee si formano degli ascessi che vano giù, il morbo di Pod. Ho degli ascessi ossifluenti che arrivano anche all'inguine.

Questa era una tubercolosi ossea. Per guarire ci vogliono molti mesi. Il trattamento dura circa un anno.

Alla TC vediamo dei noduli polmonari nelle forme polmonari. Negli anni '60 il 55% dei casi di pleurite era tubercolare, oggi è meno

frequente. Solo il 4% dei pz è affetto da pleurite tubercolare.

Quando abbiamo un vecchio con versamento pleurico la prima cosa che si pensa è che sia un versamento neoplastico. Alla

toracentesi però non vediamo cellule tumorali. Il pz magari è positivo alla Mantoux. Vediamo all'Rx una zona con cose che sembrano

cicatrici agli apici. Si fa un esame colturale che risulta positivo.

Se prendiamo i vecchi testi ci dicono che uno dei criteri diagnostici per vedere se un esito è cicatriziale i limiti devono essere netti;

questo non è vero, perchè anche chi ha TB ha contorni netti.

I medici hanno dimenticato che c'è anche la TBC. I pz ricoverati in strutture ospedaliere, magari accanto a pz immunodepressi può

essere un malato tubercolare.

Oggi la TB è un campo minato in medicina legale. Bisogna satre molto attenti.

Sintomi.

• Febbre (talora elevata, per lo più febbricola)

• Emoftoe

• Tosse umida

• Anoressia

• Astenia

• Sudorazione profusa

• Calo ponderale

• Dispnea.

Sono sintomi aspecifici. Quelli più specifici sono il calo ponderale e la sudorazione notturna. Non si può fare diagnosi solo in base ai

sintomi. La sintomatologia a volte è assente.

TB Non TB

Tosse 81% 77%

Febbre 70% 59%

Calo ponderale 64% 27%

Sudorazione notturna 55% 27%

Dispnea 47% 50%

Dolore toracico 27% 26%

Stadiazione.

Forma primaria.

Abbiamo linfoadenite, focolai parenchimali e linfagite che costituiscono il complesso primaio, visibile alla radiografia. Con al forma

primaria uno si ammala e poi guarisce, anzi si stabilizza. Il bacillo si annida.

Forma post-primaria.

È la malattia. Si ha riattivazione di una pregressa lesione primaria, oppure reinfezione esogena. Può capitare che per motivi miei vado

in contro a situazioni che stressano l'organismo e questo mi comporta la riattivazione dei miei bacilli; oppure posso convivere con un

malato. Nei pazienti infetti, circa il 10-12% si ammalerà nel corso della vita.

I fattori che favoriscono la riattivazione sono tutti i fattori che stressano l'organismo:

• malattie che danno depressione

• una dieta,

• farmaci immunosoppressivi,

• immunoterapia,

• pene d'amore.

Diagnosi di malattia attiva.

Quando sospettiamo la TB che dobbiamo fare?

La cosa che va fatta è una banalissima radiografia del torace, molto importante. Il quardo classico è rappresentato dal coinvolgimento

dei lobi superiori, oppure infiltrati e caverne. Abbiamo anche dei casi di tubercolosi con radiografia negativa. La Rx del torace ha un

20% di falsi positivi e negativi. Uno può benissimo avere un tumore e all'Rx non si vede nulla. Quando curiamo una

broncopolmonite pensiamo che se la RX è negativa allora il pz è guarito, ma magari non è così. Cosa facciamo in più? La TC. La TC

con mezzo di contrasto non serve a nulla o a poco. Quella che si usa è la HRCT. La fanno bene solo pochi centri perchè di solito

fanno solo 60-80-100 strati; vanno fatte TC da almeno 300 strati in su.

Segni radiologici.

• Consolidamento degli spazi aerei.

• Diagnosi differenziale:

1. infezioni : batteriche, virali, “atipici”, funghi, ntm

2. patologie immunitarie: eosinofilie idiopatiche e secondarie

3. linfomi

4. traumi

5. boop

6. neoplasie

• Lesioni cavitarie.

• Anche le lesioni cavitarie hanno diagnosi differenziale:

1. infezioni: batteri, nocardia, funghi, parassiti (echinococco), ntm.

2. patologie immunitarie: gr. di wegener

3. sarcoidosi

4. neoplasie

5. tromboembolia settica

6. patologie delle vie aeree: bronchiectasie, bolle “infette”

7. traumi

• Le escavazioni sono aree di consolidazione con escavazione centrale, parete liscia e sottile o spessa e irregolare, livello

idro-aereo centrale nel 20% dei casi, comunicazione con l’albero bronchiale. Nell'80-85% dei casi si trovano in sede

apicale e posteriore dei lobi superiori; nel 10-15% dei casi in sede superiore dei lobi inferiori.

[Infiltrato precoce di Hunsel-Prederek. Il pz ha emottisi, si fa una Rx e si vede un buco].

• Noduli (diametro > 1 cm).

• Diagnosi differenziale:

1. malformazioni arterovenose

2. infezioni: ntm ,funghi, parassiti

3. neoplasie: primitive o metastatiche

4. amartoma

5. traumi

• Opacità nodulari. Sono piccole opacità nodulari con zone di consolidamento focale che si trovano a livello dei segmenti

apicale e posteriore dei lobi superiori e apicale dei lobi inferiori. Il bacillo di Coch ha bisogno di ossigeno.

• Noduli miliarici. La miliare è quella che si vede di meno. Diagnosi diffrenziale:

1. infezioni : virus e funghi

2. sarcoidosi

3. alveolite allergica estrinseca

4. embolia: talcosi

5. patologie da inalazione : silicosi, polmone dei minatori del carbone

6. neoplasie : ca. bronchiolo-alveolare

• I noduli sono di 1-3 mm. Li vediamo molto bene con la TC che mostra una distribuzione casuale in entrambi i polmoni e

un ispessimento dei setti interlobulari e delle scissure.

Diffusione endobronchiale.

Opacità ad albero in fiore identificabili nel 97% dei casi solo alla CT. Devono essere poste in diagnosi differenziale come le

infezioni. Sono associati a diffusione broncogena. La differenza che c'è tra la TC e una HRCT è enorme. Quello che con la TC

sembra una polmonite, con la HRCT si vede come albero in fiore.

Complicanze.

Le complicanze possono coinvolgere: parenchima, bronchi, vasi, mediastino, pleura, parete toracica. Spesso le terapie non sono fatte

bene, oppure non ci sono soldi.

Tubercoloma.

È la sequela di una TB che si è incarcerata. Capita che il tubercoloma venga operato, perchè si pensa ad un tumore. Se si opera un

tubercoloma, poi va sottoposto a terapia antitubercolare. Il tubercoloma è espressione sia di TBC primaria che post-primaria. Può

essere solitario o multiplo con diametri variabili da 0.5 a più di 4 cm, con pareti lisce o irregolari, margini sfumati o ben definiti. Le

calcificazioni si sviluppano nel 20-30% dei casi. I noduli satelliti ci sono nell'80% dei casi.

Caverna tubercolare.

Uno potrebbe guarire con una caverna detersa. Se so che il pz ha TBC lo so che è un esito; se non lo so allora vado a cercare la causa.

Presente sia in fase di attività che di inattività. Può scomparire dopo terapia o residuare in una formazione cistica con pareti dello

spessore da 1 a 10 mm. Diagnosi differenziale con bolle, cisti e pneumatoceli

Aspergilloma.

Si può andare ad annidare nella caverna. Può dare emottisi. I pz devono essere operati. È un processo specifico tubercolare che

risulta diagnostico nel 25-55% dei casi. Si ha emottisi nel 50-90% dei casi.

Fibrosi.

Il 40% dei pazienti con TBC post-primaria sviluppa una fibrosi polmonare che si manifesta con un pattern non specifico:

• Atelettasia

• Strie fibrodisventilatorie

• Noduli più o meno confluenti

• Cavità

• Bronchiectasie da trazione

• Ispessimenti pleurici

• Retrazione dell’ ilo

• Enfisema

• Perdita di volume polmonare

Bronchiectasie.

Son molto frequenti. Molti pazienti che hanno sindromi catarrali, hanno bronchiectasie. Il segno dell'anello con castone è tipico.

Normalmente i bronchi hanno los tesso diametro dei vasi in questi casi i bronchi sono più grandi.

Stenosi.

La TB può dare stenosi. Interessamento bronchiale c'è in forma tipica o meno. Le forme bronchiali a volte sono così devastanti che i

polmoni collassano. Nella TBC attiva si ha un irregolare restringimento del lume con ispessimento della parete; invece nella TBC

inattiva si vede un restringimento concentrico del lume, ispessimento uniforme della parete e atelettasia del segmento a valle. Sono

difficili da trattare. Importante è capire che ci sono e fare il trattamento.

Complicanze pleuriche.

Empiema, versamento pleurico, fibrotorace, fistola broncopleurica, pneumotorace spontaneo.

Le bronchiectasie a lungo termine possono dare sintomatologia asmatica.

La tubercolosi polmonare è variata rispetto al passato e nelle sue presentazioni attuali può simulare molte alte patologie. Non

sempre la TB si sviluppa agli apici.

INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE.

Condizione nella quale il Mycobacterium Tuberculosis (MT) si è insediato nell’organismo senza sintomi clinici, anomalie

radiografiche e con reperti batteriologici negativi. Non è che uno se ho la Mantoux e il Quantiferon positivi il pz ha la TB. Ed è vero

anche il contrario. Il bacillo si addormenta e probabilmente rimarrà così fino alla fine della vita. La Mantoux si fa come sempre. Nel

Quantiferon si fa la misurazione dell'interferon gamma su siero. Faccio la misurazione dell’Interferon-γ (IFN-γ) prodotto in risposta

ad antigeni tubercolari (QuantiFERON TB Gold) o enumerazione delle cellule T specifiche per il micobatterio tubercolare (T-

SPOT.TB). Il principio è che i linfociti T di individui sensibilizzati con antigeni tubercolari producono IFN-γ quando vengono

nuovamente in contatto con gli stessi antigeni. Un’elevata produzione di IFN-γ può essere indicativa di infezione tubercolare.

La differenza è insita nella metodologia del test:

• il QFT impiega 2 antigeni altamente specifici per il M.tb e non per il BCG e per i MNT

• il TST impiega oltre 200 antigeni presenti sia nel M.tb. sia nel BCG che nei MNT

I vantaggi del quantiferon sono:

• Assenza di cross-reattività con BCG e con Micobatteri ambientali

• Assenza di effetto booster

• Indipendenza dalla compliance del paziente

• Minima interferenza dell’operatore

• Possibilità di controllare la qualità dell’esecuzione del test (controllo negativo e positivo)

• Possibilità di controllare la reattività del sistema immunitario del paziente (controllo positivo).

I limiti del quantiferon sono:

• Necessità di personale esperto

• Costi non indifferenti

• Sensibilità nella diagnosi di infezione latente ancora da verificare (mancanza di gold standard per una efficace valutazione)

• Comportamento da valutare in bambini molto piccoli, anziani, pazienti immunocompromessi

• Non sappiamo che cosa succede nei bambini e negli anziani.

La concordanza tra i due test varia dal 53% al 94%; mentre il 29% è discordante. La cosa che si vede di frequente è il TST+ e il

QFT-. Oggi si pensa che il quantiferon è più predittivo della mantoux. Quelli che sono positivi al quantiferon hanno un rischio

doppio di avere la malattia. Tutto qui.

I test IGRAs sono correlati meglio del TST con l’esposizione al rischio e con la durata dell’esposizione. Il grado di positività tende a

diminuire durante e dopo la terapia, ma raramente c’è una completa regressione. E’ ancora prematuro concludere che sia possibile

usarli per predire l’esito di un trattamento terapeutico. Sono stati evidenziati casi di reversione spontanea di un test positivo,

particolarmente in contatti non trattati.

Il QFT, come il TST, non consente la distinzione tra infezione e malattia attiva. I dati che riguardano i soggetti ad alto rischio, i

bambini e gli immunodepressi, sono limitati. La riproducibilità del QFT è incerta: nel tempo è frequente il fenomeno della

conversione positiva e di regressione negativa.

QFT e TST.

• Il QFT si può impiegare in tutte le condizioni in cui è sconsigliato l’impiego del TST.

• Un QFT + impone le stesse indagini di un TST +

• La maggioranza degli adulti immunocompetenti con un QFT -, hanno scarsa probabilità di avere una infezione da M. Tb.

• Nel caso di un QFT – dopo un recente contatto, il risultato va confermato con un successivo test (dopo 8 – 10 settimane)

• Sia il QFT che il TST sono test indiretti ! Sono un semplice aiuto !

• Per la diagnosi di ITBL o di malattia attiva, oltre ai test indiretti è indispensabile una valutazione clinica completa:

anamnesi, esame obiettivo, Rx, esame dei campioni per la microbiologia, ecc.

MICOBATTERIOSI.

Quando abbiamo bacili acido-alcol resistenti, non detto che siano legati a tubercolosi, ma potrebbero essere micobatteri. Questi sono

una rogna ma non sono contagiosi.

Epidemiologia.

I micobatteri non tubercolari (MNT) sono microrganismi free-living a distribuzione ubiquitaria nell’ambiente (acqua dolce e

salmastra, suolo, animali domestici e selvatici, latte, prodotti alimentari vari, superfici corporee e secrezioni, ecc.).

Diversamente dal M. tuberculosis, per i MNT non è dimostrata la trasmissibilità “uomo-a-uomo” o “animale-a-uomo”.

L’incidenza di malattia per le differenti specie di MNT è di difficile valutazione. Nei Paesi industrializzati si stima intorno a 1-1,8

casi/ 100.000 .

Tra i MNT, il MAC (M. avium complex) rappresenta la causa più frequente di malattia polmonare .

Nonostante non siano disponibili dati epidemiologici attendibili, è opinione comune che le micobatteriosi polmonari siano in

aumento.. Questo perchè:

• l'endemia tubercolare regredisce e i mycobatteri prendono il so posto.

• Affinamento delle tecniche diagnostiche.

I MNT sono ampiamente diffusi nell’ambiente ma le malattie da essi determinate non sono altrettanto frequenti e per realizzarsi

necessitano di particolari condizioni:

• COLONIZZAZIONE: presenza di un organismo senza un’apparente modificazione dell’ospite .

• MALATTIA: presenza di microorganismo con modificazioni cliniche, radiologiche e istopatologiche a carico dell’ospite .

In questo caso si parla di colonizzante. Un mycobatterio lo devo curare o no? I pz vanno trattati a 3-4 farmaci insieme. Ma il pz è

colonizzante o patogeno? È la prima domanda che mi devo porre.

La via di penetrazione dei MNT nei territori polmonari è, nella stragrande maggioranza dei casi, aerogena (per inalazione di aerosol

di acque ambientali: docce, climatizzatori, ecc.).

Il riscaldamento e la clorazione delle acque non agiscono sui micobatteri.

Condizioni predisponenti d’organo:

• pneumoconiosi

• BPCO

• fibrosi cistica

• bronchiectasie

• cicatrici tbc o micotiche

• neoplasie

Condizioni predisponenti generali:

• diabete

• alcoolismo

• gastroresezione

• terapie immunosoppressive

• aids

• disordini della motilita’ esofagea

A volte non sono presenti fattori predisponenti.

Segni e sintomi.

• Tosse con espettorato

• stanchezza

• dispnea

• emottisi

• dolore toracico

• perdita di peso.

Sono gli stessi della TB. Se non la curo, pian piano il pz sta peggio e i sintomi aumentano. I sintomi possono anche essere resi meno

visibili da patologie che danno gli stessi sintomi. Se ho bronchiettasie tossico, ma allora tossisco perchè ho la TB o la bronchiectasia?

Un pochino il quantiferon ci può aiutare, perchè nelle micobattriosi viene negativo.

La radiologia è il fattore di errori: spesso mostra quadri similtubercolari, bronchiectasie e noduli sparsi, oppure quadri aspecifici.

L'istologia non ci aiuta perchè sono identiche condizioni della TB.