Edema polmonare

Edema polmonare

Edema polmonare è un accumulo anormale di liquido di origine intravascolare nel compartimento extravascolare del polmone. Questo fenomeno si verifica inizialmente nell’interstizio e nei setti alveolari, configurando il quadro dell’edema interstiziale. In caso di suo eccessivo aumento, si presenta anche negli alveoli, configurando il quadro dell’edema alveolare, che compromette notevolmente gli scambi gassosi.

Filtrazione e scambi gassosi

Normalmente, la filtrazione di acqua e di soluti si realizza continuamente attraverso la parete alveolo-capillare lungo il versante di maggiore spessore (più ricco di connettivo interposto), mentre il versante di minore spessore è più adeguato agli scambi gassosi. Come negli altri organi e tessuti, la filtrazione obbedisce all’equazione di Starling:

Q_f = K_f [(P_m - P_mv) - σ (π_m - π_mv)]

• Q_f: quantità netta di flusso transcapillare
• P: pressione idrostatica
• π: pressione colloido-osmotica
• m: microvascolare
• mv: perimicrovascolare o interstiziale

Equazione di Gaar e Pressione idrostatica

La pressione idrostatica microvascolare può essere calcolata attraverso l’equazione di Gaar:

P_m = P_as + 0,4 (P_ap - P_as)

• P_as = pressione atriale sinistra
• P_ap = pressione arteriosa polmonare

La pressione idrostatica interstiziale si avvicina allo 0 sul versante alveolare dei capillari polmonari, ha valori negativi sul versante opposto a quello alveolare.

Coefficiente di filtrazione e riflessione

K_f: coefficiente di filtrazione capillare (esprime la permeabilità all’acqua della barriera microvascolare), è pari a 0,1-0,2 ml/min di cmH₂O di gradiente pressorio per 100gr di tessuto polmonare.

σ: coefficiente di riflessione delle proteine plasmatiche, variabile da 0 (parete vascolare completamente permeabile alle proteine plasmatiche) a 1 (parete impermeabile alle proteine); nel polmone è 0,60 per l’albumina (cioè solo il 40% dell’albumina plasmatica passa normalmente dal capillare polmonare all’interstizio), si avvicina ad 1 per le molecole proteiche di grandi dimensioni.

Flusso di liquido transcapillare

Secondo tale equazione, il flusso di liquido transcapillare è determinato dalla differenza tra il gradiente di pressione idrostatica (che tende a spingere il liquido all’esterno dei capillari) e il gradiente di pressione colloido-osmotica (che promuove il passaggio del liquido in senso opposto), con una lieve prevalenza del primo. Esiste un minimo gradiente che promuove il passaggio di liquido nell’interstizio, da cui viene poi, in condizioni fisiologiche, drenato: +3 mmHg.

In condizioni normali, sia la P_mv che la π_m riescono ad equilibrare la spinta di liquido verso l’esterno ed il contenuto di acqua estravascolare rimane costante (5,7 +/- 1 ml/kg di peso corporeo). Il liquido filtrato in eccesso viene riassorbito dai capillari linfatici e non penetra negli alveoli grazie alla presenza di giunzioni serrate tra le cellule epiteliali alveolari e alle proprietà impermeabilizzanti del surfattante. Circa 10-20 ml di liquido all’ora sono rimossi dal sistema linfatico, e visto che questi iniziano a livello dei bronchioli respiratori, i liquidi filtrati a livello alveolare attraverso un gradiente di pressione idrostatica risalgono passivamente fino all’interstizio peribronchiolare e da qui vengono convogliati dai linfatici verso l’ilo polmonare.

Cause dell'edema polmonare

L’edema si può instaurare per squilibri tra pressione idrostatica capillare e pressione oncotica (si parla in questo caso di EP emodinamico e cardiogeno) o per un’alterata permeabilità della parete alveolo-capillare (EP lesionale).

Squilibrio delle forze di Starling

• Aumento della pressione capillare polmonare per:
  • Aumento retrogrado della pressione venosa polmonare conseguente a insufficienza ventricolare sinistra
  • Aumento retrogrado della pressione venosa polmonare senza insufficienza ventricolare sinistra (es. mixomi atriali, stenosi mitralica)
  • Aumento della pressione arteriosa polmonare ("edema polmonare da iperperfusione-iperafflusso")
• Aumento della negatività della pressione perimicrovascolare per: