Malattie dell'apparato respiratorio - Appunti

LE POLMONITI Processo infiammatorio acuto o

processo infiammatorio : subacuto del polmone che

acuto, il quale si manifesta in modo molto forte e improvvisamente, interessa gli spazi alveolari, il

subacuto, cioè con un esordio lento fino al raggiungimento di sintomi effettivi; tessuto interstiziale oppure

il processo può interessare o gli alveoli (sacchettini che gestiscono lo scambio entrambi

respiratorio all’interno dei polmoni), l’interstizio o entrambe le componenti; può contemporaneamente

essere esteso sia alla parte strutturale del polmone sia alla parte soltanto

meccanica di scambio respiratorio (alveoli).

Contrariarmente a quanto si potrebbe pensare, la polmonite e broncopolmonite è

ancora estremamente diffusa e in certi casi è anche letale; essa è la 6^ causa di

morte. Questa percentuale viene spostata nei paesi nei quali non c’è la possibilità di

avere terapie o di avere metodi diagnostici come i nostri; negli Usa ci sono circa 4-5

milioni di casi l’anno.

La polmonite si può sviluppare per una serie di fattori predisponenti:

- coloro che fin da piccoli riscontrano problemi delle vie respiratorie

poichè saranno più predisposti ad avere maggiori infezioni anche in

età adulta

- i fumatori

- le persone che hanno meno cura di sé e delle proprie risorse

immunitarie, quindi pazienti che sono immunodepressi di loro,

- pazienti che sono etilisti, cioè che hanno una difesa del sistema

immunitario ridotta e in più una maggiore esposizione ad agenti

patogeni,

- pazienti con diabete (il fatto di essere diabetici riduce le difese immunitarie facilitando lo sviluppo di patologie

soprattutto infettive),

- pazienti con BPCO,

- pazienti che sono in terapia steroidea, che sono ospedalizzati, che sono sottoposti a ventilazione, che sono in

chemioterapia per patologie neoplastiche.

Le polmoniti si possono classificare in base alla sede anatomica che vanno a colpire,

CLASSIFICAZIONE all’agente che le causa, a come si manifestano e poi alla loro caratteristica tissutale dal

Le polmoniti possono essere punto di vista di anatomia patologica; in generale, per quanto riguarda la componente

classificate in base a: anatomica che vanno a colpire si possono distinguere in:

Anatomia 

1 polmonite lobare franca normalmente si estende a un lobo e lì rimane concentrata,

Eziologia senza estensioni bilateralmente nei polmoni o in altre sedi;

Epidemiologia 

2 polmonite lobulare/segmentale (broncolpolmonite) definita broncopolmonite (oltre

Istologia agli alveoli interessa anche i bronchi);



3 polmonite interstiziale (polmonite virale o da Mycoplasma) non c’è coinvolgimento degli alveoli ma del tessuto della

struttura del parenchima polmonare che si inspessisce e si altera comportando una serie di disturbi respiratori.

In base a dove le polmoniti vengono acquisite si possono fare altre distinzioni:

1- polmoniti comunitarie (in soggetti sani) 1- POLMONITI COMUNITARIE: acquisite al di fuori

2- nosocomiali che vengono contratte dai pazienti che dell’ambiente ospedaliero, sostenute solitamente da batteri

sono ricoverati in ospedale; nel secondo caso occorre Gram + e da virus

che la polmonite si manifesti ad almeno 48 ore dal 2- POLMONITI NOSOCOMIALI: contratte in ambiente

momento in cui il paziente è stato ricoverato ospedaliero (per definizione almeno 48 ore dopo il ricovero)

3- POLMONITI IN SOGGETTI A RISCHIO: vanno considerate

3- soggetti a rischio, le quali sono dovute ad agenti che età, abitudini voluttuarie e comorbilità preesistenti o

in una persona sana, con una regolare attività del concomitanti

sistema immunitario, difficilmente si sviluppano. 4-POLMONITI NELL’IMMUNODEPRESSO:

Nella valutazione di queste polmoniti è opportuno -I. da FARMACI (steroidi, immunosoppressori,

considerare tutti i fattori che costituiscono la citostatici)

persona: età, altre malattie, stile di vita, abitudini -I. conseguenti a NEOPLASIE (tumori solidi e non,

neutropenie da chemioterapia per tumori solidi e non)

voluttuarie -I. conseguenti a INFEZIONI VIRALI (AIDS)

4- Una categoria a parte sono le polmoniti degli

immunodepressi, i quali o prendono farmaci particolari, o fanno chemioterapia o hanno infezioni virali che riducono

l’attività del SI.

I principali agenti responsabili: una polmonite in un soggetto giovane e sano è una polmonite con aspetto lobare ed è dovuta

allo pneumococco, una polmonite di tipo atipico, cioè interstiziale e con un aspetto non chiaro e non lobare, potrebbe essere

dovuta al mycoplasma; le polmoniti comunitarie (acquisite in ospedale) sono nosocomiali, dove possono essere contratte per

contaminazione che avviene ad opera del personale sanitario, dell’ambiente, dalla strumentazione chirurgica e terapeutica.

I principali agenti eziologici possono variare anche a seconda dell’età: le polmoniti dei bambini sono soprattutto virali e solo una

minima parte è batterica, anche per questo hanno una sintomatologia che non sempre è chiara; per quanto riguarda gli agenti

nello specifico, i Gram negativi sono una buona percentuale e per quanto riguarda le infezioni batteriche (che sono meno di

quelle virali) ciò che interviene di più è lo pneumococco.

Classificazione batterica in base alla colorazione di Gram: 

- i batteri Gram positivi sono quelli che con la colorazione non diventano bianchi ma rimangono colorati hanno una parete

batterica ben sviluppata, danno origine alla polmonite lobare franca e rispondono bene agli antibiotici; sono meno resistenti

perché la maggior parte degli antibiotici va ad agire contro la parete batterica (avendo la parete sono quelli più colpiti);

- i batteri Gram negativi non assumono colorazione e sono quelli più resistenti agli antibiotici.

La maggior parte delle infezioni polmonari è dovuta allo pneumococco, poi ci sono forme virali (mycoplasma) che

tendenzialmente sono quelle che si sviluppano nell’età più giovanile.

Infezioni nosocomiali: la maggior parte sono gram negativi, una minima parte di gram positivi, poi ci sono i virus e lo

stafilococco aureus. POLMONITI SECONDARIE :Agenti batterici saprofiti

delle vie aeree o anche agenti batterici a bassa

virulenza possono causare polmoniti in soggetti

suscettibili;

POLMONITI DA ASPIRAZIONE : In soggetti con

condizioni predisponenti (ad esempio depressione

del riflesso della tosse) può verificarsi aspirazione di

materiale infetto dalle vie aeree superiori e ciò può

causare la flogosi del parenchima polmonare;

Per quanto riguarda l’anatomia patologica normalmente esiste un’ottima correlazione con quella che è l’eziologia, spesso e

volentieri si possono sviluppare delle polmoniti secondarie, le quali sono dovute ad agenti che normalmente sono presenti

nell’albero respiratorio e che non creano problemi nell’individuo giovane e sano; nei soggetti ventilati (con depressione del

riflesso della tosse) può anche verificarsi un’aspirazione di materiale bronchiale contaminato nelle vie aeree superiori o,

addirittura, un’aspirazione di cibo (polmoniti da aspirazione). 1- FORME ALVEOLARI (tipiche o batteriche): presenza di

Accenno alla classificazione anatomo-patologica delle polmoniti: essudato infiammatorio nel lume alveolare

- forme alveolari, quelle tipiche in cui c’è un essudato a focolaio: con interessamento di un intero lobo o

infiammatorio all’interno del lume alveolare e non della struttura del segmento di un lobo

costitutiva del polmone che possono essere distinte: broncopolmoniti: con contemporaneo interessamento

a focolaio, con un interessamento di un segmento di un lobo dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

polmonare o dell’intero lobo, oppure in 2- FORME INTERSTIZIALI (atipiche o per lo più virali):

broncopolmoniti, con interessamento contemporaneo dell’albero infiltrati infiammatori nei setti alveolari

3- FORME NECROTIZZANTI: estesi processi di necrosi che

bronchiale e del parenchima polmonare; ne

evolvono verso l’ascessualizzazio

- forme interstiziali (vedi polmoniti virali) in cui ci sono degli

infiltrati infiammatori nei setti alveolari (riguardano la struttura del

polmone, sono strutturali) e non all’interno degli alveoli;

- forme necrotizzanti,sono dei processi infettivi estremamente estesi che solitamente non vengono ben contenuti dal SI, che

possono portare all’interno del polmone ad un assottigliamento delle strutture, formando delle vere e proprie cavità dentro le

quali si forma l’ascesso polmonare. ASPETTI ANATOMO PATOLOGICI

Per quanto riguarda le polmoniti tipiche o Comportano flogosi prevalentemente

alveolari ( causate principalmente dallo endoalveolare con raccolta di essudati ricchi

pneumococco, poi da stafiloccocco aureus di cellule infiammatorie che riempiono gli

spazi alveolari stessi

ecc).

L’infiltrato è prevalentemente all’interno

degli alveoli ed è ricco di cellule

infiammatorie che vanno a riempire

gli alveoli stessi; il paziente è pieno di

catarro e secrezioni con molta tosse.

L’esordio di questo tipo di polmoniti è brusco, improvviso: febbre, tosse,

dolore al torace perché l’infiammazione, coinvolgendo un lobo, spesso

arriva fino alla pleura. I globuli bianchi sono elevati, in particolare i

neutrofili; visitando il paziente si notano degli addensamenti perché i

polmoni non contengono la giusta quantità di aria in quanto ci sono delle

secrezioni accumulate; spesso al paziente manca il fiato in modo

accentuato, vi è una vera e propria dispnea severa anche se si tratta solo di

una polmonite.

Radiologicamente si vede un addensamento, un’opacizzazione parenchimale proprio

nei punti in cui gli alveoli si sono riempiti di secrezioni e i bronchi sono liberi.

Per quanto riguarda le polmoniti interstiziali (atipiche) il discorso è opposto; sono

quelle dovute al mycoplasma, il virus dell’influenza, nei pazienti immunodepressi da

pneumocystis. La caratteristica tipica è che l’infiammazione coinvolge soprattutto

l’interstizio, quindi tutta la zona che si trova nell’intorno dell’alveolo polmonare,

mentre gli alveoli rimangono ventilati. È difficile che il paziente riferisca l’insorgenza di

una dispnea improvvisa. Anche da un punto di vista clinico la sintomatologia non ha

un esordio brusco ma inizia come se fosse un’influenza, una febbre intorno ai 38°C,

magari con encefalea; nella visita non si apprezzano grandi sintomi e l’auscultazione è

silente; sono polmoniti di difficile identificazione.

Radiologicamente si notano gli addensamenti a vetro smerigliato, spesso bilaterali,

non ben localizzati in un lobo, con aspetto poco chiaro, spesso con striature che

congiungono le aree a vetro smerigliato agli ili polmonari.

Terapia delle polmoniti: 

- contratte a domicilio, in comunità non richiedono il ricovero: si cerca di dare

una terapia che sia il più possibile ad ampio spettro, cioè che comprenda più

agenti patogeni (POSSIBILE ANTIBIOTICA)



- nei soggetti a rischio si cerca di dare una terapia antibiotica mirata. Ad

esempio i pazienti fibrocistici che sono soggetti a continue riacutizzazioni

infettive, diventando resistenti alla maggior parte degli antibiotici, poiché sono

sottoposti a terapie fin dall’età giovanile: la fibrosi cistica è una malattia che

consiste nell’accumulo di secrezione all’interno dei polmoni.

Complicanze delle polmoniti: 

- versamento pleurico (parapneumonico) (conseguente allo sviluppo della

polmonite) irritazione delle cellule della pleura;



- empiema il cavo pleurico si infetta e può ospitare forme di liquido purulente;

- formazione di ascessi all’interno del polmone;

- atelettasia; 

- insufficienza respiratoria prevalentemente nei pazienti con polmonite tipica,

quindi con sintomatologia importante;

- deficit di pompe cardiache dovute a dispnea importante;

- pneumotorace;

- collasso polmonare;



- setticemia estensione dell’infezione non solo a livello polmonare ma anche a

quello sistemico;

- embolia polmonare;

- herpes; 

- pericarditi, miocarditi, meningiti nel caso in cui non c’è una terapia adeguata

o una risposta corretta al trattamento (oggi queste manifestazioni sono molto

rare).

Spesso alle polmoniti virali (con sintomi non chiari) si può sovrapporre

un’infezione batterica (consecutiva) dato che la prima riduce le difese

immunitarie.

Le polmoniti vengono classificate in base ad un questionario per fattori di rischio e a seconda delle caratteristiche del paziente

(predisposizione, età, ambiente in cui vive, patologie), dell’esame clinico, degli esami strumentali e laboratoristici si assegna un

punteggio al paziente e si decide come “trattarlo” in base alla classe a cui viene attribuito.

Polmonite Pneumococcica

È la polmonite più frequente in assoluto, causata dallo Streptococcus Pneumoniae che

è gram positivo; essa risponde bene alla terapia antibiotica. Ci sono 86 tipi diversi di

pneumococco tra i quali quelli che hanno la variante liscia della capsula, che hanno

maggiore resistenza agli anticorpi e che danno maggiore sintomatologia e quelli che

hanno la variante ruvida della capsula.

Le categorie di pazienti a rischio sono quelli che hanno già malattie cardiovascolari e/o

respiratorie croniche (bpco, mucoviscidosi (fibrosi cistica)), quelli che sono stati

sottoposti ad interventi in cui sono alterate le difese, gli alcolisti, quelli sottoposti a

terapie immunodepressive.

Normalmente si sviluppa prima un’infezione virale nelle prime vie aeree, perché negli

alveoli arrivano dei batteri che si trovano nelle vie aeree superiori (mal di gola, naso che

cola, ecc); piano piano l’infezione si diffonde e rimane contenuta all’interno del lobo. Si

sviluppa in 4 stadi i quali hanno una correlazione radiologica in quanto nell’Rx si

possono vedere addensamenti più o meno sfumati a seconda dello stadio in cui ci

troviamo:

1. Ingorgo: il parenchima colpito aumenta di consistenza, anatomo-patologicamente gli alveoli sono pieni di secrezione

(ricca di batteri e globuli rossi) e i setti (che non sono molto coinvolti) nella fase iniziale sono edematosi, rigonfi con

all’interno i capillari dilatati. Questa è la fase in cui iniziano i sintomi principali ed ha la durata di qualche giorno.

2. Epatizzazione rossa: la parte di polmone che viene colpita assomiglia al tessuto epatico nel senso che è molto

consistente e pieno di essudato fibrinoso (globuli rossi e sangue coagulato), gli alveoli non contengono più aria ma

fibrina che contiene cellule polmonari e globuli rossi. Anche questa fase dura circa 3-4 giorni.

3. Epatizzazione grigia: si arriva alla risoluzione nel senso che c’è l’attività del sistema immunitario che va a fagocitare i

batteri (si imposta la difesa immunitaria), si assorbe lo stravaso di globuli rossi all’interno dell’alveolo e l’interstizio

ritorna alla normalità.

4. Risoluzione: viene riassorbita la fibrina, tutte le cellule infiammatorie e immunitarie che si trovano negli alveoli

ritornano nella normale circolazione nei setti e di conseguenza vengono riassorbiti gli esiti della secrezione, gli alveoli si

riempiono d’aria e si ristabilizza una situazione normale.

Da un punto di vista clinico è importante l’anamnesi perché spesso e volentieri si

ha una precedente infezione virale e delle precedenti patologie che possono

orientare il medico verso la diagnosi.



Polmonite fortemente sintomatica sintomi: la tosse nella fase iniziale può

essere secca ma poi diventa ampiamente produttiva, febbre elevata con brivido,

dolore toracico, herpes labiale, escreato di sangue, respiro accelerato, dolori

muscolari.

Per la diagnosi ci si basa sul quadro clinico, sull’esame batteriologico, sull’esame

sull’escreato; vengono ricercati gli antigeni specifici dello pneumococco. Per

quanto riguarda gli anali del sangue si nota un aumento dei globuli bianchi e

degli indici di flogosi (segno tipico di infezione) e radiologicamente si vede un

addensamento compatto con un’estensione segmentale lobare con spesso un

aumento del volume polmonare e versamento pleurico di accompagnamento. La

mortalità per una polmonite tipica è inferiore al 5% grazie alle terapie e al fatto

che viene diagnosticata precocemente; è possibile, soprattutto nei soggetti a

rischio, effettuare una profilassi con un vaccino e normalmente la guarigione avviene con un antibiotico terapeutico che può

variare dalle 2 alle 4 settimane.

Polmonite Stafilococcica

L’agente responsabile è lo stafilococco che può essere Aureus o

Epidermidis; l’infezione si può contrarre per via aerea o per via ematogena,

normalmente come via aeree è tipica nei pazienti neonati, anziani, defedati,

può essere una complicanza per i pazienti soggetti a denutrizione, diabete,

alcolismo, bronchiectasie e per pazienti con fibrosi cistica; è raro che

l’infezione per via aerea si contragga in persone che hanno un sistema

respiratorio ed immunologico perfetto. Il contatto ematogeno può avvenire

in pazienti tossicodipendenti o che abbiano avuto un endocardite o in

pazienti che portano un catetere venoso centrale, cioè un catetere che

viene inserito a permanenza e che rimane sottocute, tipico dei pazienti che

devono fare chemioterapia, per cui se non c’è una gestione attenta può avvenire una contaminazione la quale si può diffondere

con facilità. Nel caso in cui ci siano infezioni del catetere venoso centrale l’unica soluzione è rimuoverlo e stabilire una terapia

antibiotica scelta in base ad un esame batteriologico eseguito proprio sul materiale del catetere rimosso.

L’infezione generalmente non interessa solo gli alveoli ma sia l’epitelio bronchiale che i bronchioli, è quindi una

broncopolmonite; può essere plurisegmentaria oppure plurilobare.