Malattie dell'apparato respiratorio - Appunti

Le polmoniti

Processo infiammatorio acuto o processo infiammatorio subacuto del polmone che, acuto, si manifesta in modo molto forte e improvvisamente, interessa gli spazi alveolari; subacuto, cioè con un esordio lento fino al raggiungimento di sintomi effettivi. Il processo può interessare o gli alveoli, sacchettini che gestiscono lo scambio respiratorio all’interno dei polmoni, l’interstizio o entrambe le componenti; può contemporaneamente essere esteso sia alla parte strutturale del polmone sia alla parte meccanica di scambio respiratorio, gli alveoli.

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, la polmonite e broncopolmonite è ancora estremamente diffusa e in certi casi è anche letale; essa è la 6^{^} causa di morte. Questa percentuale viene spostata nei paesi nei quali non c’è la possibilità di avere terapie o di avere metodi diagnostici come i nostri; negli USA ci sono circa 4-5 milioni di casi l’anno.

Fattori predisponenti

La polmonite si può sviluppare per una serie di fattori predisponenti:

• Coloro che fin da piccoli riscontrano problemi delle vie respiratorie poiché saranno più predisposti ad avere maggiori infezioni anche in età adulta.
• I fumatori.
• Le persone che hanno meno cura di sé e delle proprie risorse immunitarie, quindi pazienti che sono immunodepressi di loro.
• Pazienti che sono etilisti, cioè che hanno una difesa del sistema immunitario ridotta e in più una maggiore esposizione ad agenti patogeni.
• Pazienti con diabete, il fatto di essere diabetici riduce le difese immunitarie facilitando lo sviluppo di patologie soprattutto infettive.
• Pazienti con BPCO.
• Pazienti che sono in terapia steroidea, che sono ospedalizzati, che sono sottoposti a ventilazione, che sono in chemioterapia per patologie neoplastiche.

Classificazione

Le polmoniti si possono classificare in base alla sede anatomica che vanno a colpire, all’agente che le causa, a come si manifestano e poi alla loro caratteristica tissutale dal punto di vista di anatomia patologica.

Le polmoniti possono essere classificate in base a:

• Anatomia.
• Eziologia.
• Epidemiologia.
• Istologia.

In generale, per quanto riguarda la componente anatomica che vanno a colpire si possono distinguere in:

• 1 Polmonite lobare franca normalmente si estende a un lobo e lì rimane concentrata, senza estensioni bilateralmente nei polmoni o in altre sedi.
• 2 Polmonite lobulare/segmentale, broncopolmonite, definita broncopolmonite, oltre agli alveoli interessa anche i bronchi.
• 3 Polmonite interstiziale, polmonite virale o da Mycoplasma: non c’è coinvolgimento degli alveoli ma del tessuto della struttura del parenchima polmonare che si inspessisce e si altera comportando una serie di disturbi respiratori.

Classificazione in base al luogo di acquisizione

In base a dove le polmoniti vengono acquisite si possono fare altre distinzioni:

• 1 Polmoniti comunitarie, in soggetti sani.
• 2 Nosocomiali che vengono contratte dai pazienti che sono ricoverati in ospedale; nel secondo caso occorre che la polmonite si manifesti ad almeno 48 ore dal momento in cui il paziente è stato ricoverato.
• 3 Soggetti a rischio, le quali sono dovute ad agenti che in una persona sana, con una regolare attività del sistema immunitario, difficilmente si sviluppano.

1 Polmoniti comunitarie: acquisite al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute solitamente da batteri Gram + e da virus.

2 Polmoniti nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero, per definizione almeno 48 ore dopo il ricovero.

3 Polmoniti in soggetti a rischio: vanno considerate età, abitudini voluttuarie e comorbilità preesistenti o concomitanti.

4 Polmoniti nell’immunodepresso:

• I. Da farmaci, steroidi, immunosoppressori, citostatici.
• I. Conseguenti a neoplasie, tumori solidi e non, neutropenie da chemioterapia per tumori solidi e non.
• I. Conseguenti a infezioni virali, AIDS.

Nella valutazione di queste polmoniti è opportuno considerare tutti i fattori che costituiscono la persona: età, altre malattie, stile di vita, abitudini voluttuarie.

4 Una categoria a parte sono le polmoniti degli immunodepressi, i quali o prendono farmaci particolari, o fanno chemioterapia o hanno infezioni virali che riducono l’attività del SI.

Principali agenti responsabili

I principali agenti responsabili: una polmonite in un soggetto giovane e sano è una polmonite con aspetto lobare ed è dovuta allo pneumococco; una polmonite di tipo atipico, cioè interstiziale e con un aspetto non chiaro e non lobare, potrebbe essere dovuta al Mycoplasma; le polmoniti comunitarie, acquisite in ospedale, sono nosocomiali, dove possono essere contratte per contaminazione che avviene ad opera del personale sanitario, dell’ambiente, dalla strumentazione chirurgica e terapeutica.

I principali agenti eziologici possono variare anche a seconda dell’età: le polmoniti dei bambini sono soprattutto virali e solo una minima parte è batterica, anche per questo hanno una sintomatologia che non sempre è chiara; per quanto riguarda gli agenti nello specifico, i Gram negativi sono una buona percentuale e per quanto riguarda le infezioni batteriche, che sono meno di quelle virali, ciò che interviene di più è lo pneumococco.

Classificazione batterica in base alla colorazione di Gram

I batteri Gram positivi sono quelli che con la colorazione non diventano bianchi ma rimangono colorati, hanno una parete batterica ben sviluppata, danno origine alla polmonite lobare franca e rispondono bene agli antibiotici; sono meno resistenti perché la maggior parte degli antibiotici va ad agire contro la parete batterica, avendo la parete sono quelli più colpiti.

I batteri Gram negativi non assumono colorazione e sono quelli più resistenti agli antibiotici.

La maggior parte delle infezioni polmonari è dovuta allo pneumococco, poi ci sono forme virali, Mycoplasma, che tendenzialmente sono quelle che si sviluppano nell’età più giovanile.

Infezioni nosocomiali: la maggior parte sono Gram negativi, una minima parte di Gram positivi, poi ci sono i virus e lo stafilococco aureus.

Polmoniti secondarie e da aspirazione

Polmoniti secondarie: agenti batterici saprofiti delle vie aeree o anche agenti batterici a bassa virulenza possono causare polmoniti in soggetti suscettibili.

Polmoniti da aspirazione: in soggetti con condizioni predisponenti, ad esempio depressione del riflesso della tosse, può verificarsi aspirazione di materiale infetto dalle vie aeree superiori e ciò può causare la flogosi del parenchima polmonare.

Per quanto riguarda l’anatomia patologica normalmente esiste un’ottima correlazione con quella che è l’eziologia, spesso e volentieri si possono sviluppare delle polmoniti secondarie, le quali sono dovute ad agenti che normalmente sono presenti nell’albero respiratorio e che non creano problemi nell’individuo giovane e sano; nei soggetti ventilati, con depressione del riflesso della tosse, può anche verificarsi un’aspirazione di materiale bronchiale contaminato nelle vie aeree superiori o, addirittura, un’aspirazione di cibo, polmoniti da aspirazione.

Classificazione anatomo-patologica delle polmoniti

Accenno alla classificazione anatomo-patologica delle polmoniti:

Forme alveolari, quelle tipiche in cui c’è un essudato infiammatorio all’interno del lume alveolare e non della struttura costitutiva del polmone che possono essere distinte: a focolaio, con un interessamento di un segmento di un lobo polmonare o dell’intero lobo, oppure in broncopolmoniti, con interessamento contemporaneo dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare.

Forme interstiziali, vedi polmoniti virali, in cui ci sono degli infiltrati infiammatori nei setti alveolari, riguardano la struttura del polmone, sono strutturali, e non all’interno degli alveoli.

Forme necrotizzanti, sono dei processi infettivi estremamente estesi che solitamente non vengono ben contenuti dal SI, che possono portare all’interno del polmone ad un assottigliamento delle strutture, formando delle vere e proprie cavità dentro le quali si forma l’ascesso polmonare.

• 1 Forme alveolari, tipiche o batteriche: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare.
• A focolaio: con interessamento di un intero lobo o del segmento di un lobo.
• Broncopolmoniti: con contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare.
• 2 Forme interstiziali, atipiche o per lo più virali: infiltrati infiammatori nei setti alveolari.
• 3 Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolvono verso l’ascessualizzazione.

Aspetti anatomo-patologici

Per quanto riguarda le polmoniti tipiche o alveolari, causate principalmente dallo pneumococco, poi da stafilococco aureus eccetera, comportano flogosi prevalentemente endoalveolare con raccolta di essudati ricchi di cellule infiammatorie che riempiono gli spazi alveolari stessi.

L’infiltrato è prevalentemente all’interno degli alveoli ed è ricco di cellule infiammatorie che vanno a riempire gli alveoli stessi; il paziente è pieno di catarro e secrezioni con molta tosse.

L’esordio di questo tipo di polmoniti è brusco, improvviso: febbre, tosse, dolore al torace perché l’infiammazione, coinvolgendo un lobo, spesso arriva fino alla pleura. I globuli bianchi sono elevati, in particolare i neutrofili; visitando il paziente si notano degli addensamenti perché i polmoni non contengono la giusta quantità di aria in quanto ci sono delle secrezioni accumulate; spesso al paziente manca il fiato in modo accentuato, vi è una vera e propria dispnea severa anche se si tratta solo di una polmonite.

Radiologicamente si vede un addensamento, un’opacizzazione parenchimale proprio nei punti in cui gli alveoli si sono riempiti di secrezioni e i bronchi sono liberi.

Per quanto riguarda le polmoniti interstiziali, atipiche, il discorso è opposto; sono quelle dovute al Mycoplasma, il virus dell’influenza, nei pazienti immunodepressi da Pneumocystis. La caratteristica tipica è che l’infiammazione coinvolge soprattutto l’interstizio, quindi tutta la zona che si trova nell’intorno dell’alveolo polmonare, mentre gli alveoli rimangono ventilati.

È difficile che il paziente riferisca l’insorgenza di una dispnea improvvisa. Anche da un punto di vista clinico la sintomatologia non ha un esordio brusco ma inizia come se fosse un’influenza, una febbre intorno ai 38°C, magari con encefalea; nella visita non si apprezzano grandi sintomi e l’auscultazione è silente; sono polmoniti di difficile identificazione.

Radiologicamente si notano gli addensamenti a vetro smerigliato, spesso bilaterali, non ben localizzati in un lobo, con aspetto poco chiaro, spesso con striature che congiungono le aree a vetro smerigliato agli ili polmonari.

Terapia delle polmoniti

Contratte a domicilio, in comunità non richiedono il ricovero: si cerca di dare una terapia che sia il più possibile ad ampio spettro, cioè che comprenda più agenti patogeni, possibile antibiotica.

Nei soggetti a rischio si cerca di dare una terapia antibiotica mirata. Ad esempio i pazienti fibrocistici che sono soggetti a continue riacutizzazioni infettive, diventando resistenti alla maggior parte degli antibiotici, poiché sono sottoposti a terapie fin dall’età giovanile: la fibrosi cistica è una malattia che consiste nell’accumulo di secrezione all’interno dei polmoni.

Complicanze delle polmoniti

• Versamento pleurico, parapneumonico, conseguente allo sviluppo della polmonite, irritazione delle cellule della pleura.
• Empiema: il cavo pleurico si infetta e può ospitare forme di liquido purulente.
• Formazione di ascessi all’interno del polmone.
• Atelettasia.
• Insufficienza respiratoria prevalentemente nei pazienti con polmonite tipica, quindi con sintomatologia importante.
• Deficit di pompe cardiache dovute a dispnea importante.
• Pneumotorace.
• Collasso polmonare.
• Setticemia: estensione dell’infezione non solo a livello polmonare ma anche a quello sistemico.
• Embolia polmonare.
• Herpes.
• Pericarditi, miocarditi, meningiti nel caso in cui non c’è una terapia adeguata o una risposta corretta al trattamento, oggi queste manifestazioni sono molto rare.

Spesso alle polmoniti virali, con sintomi non chiari, si può sovrapporre un’infezione batterica, consecutiva, dato che la prima riduce le difese immunitarie.

Le polmoniti vengono classificate in base ad un questionario per fattori di rischio e a seconda delle caratteristiche del paziente, predisposizione, età, ambiente in cui vive, patologie, dell’esame clinico, degli esami strumentali e laboratoristici si assegna un punteggio al paziente e si decide come “trattarlo” in base alla classe a cui viene attribuito.

Polmonite pneumococcica

È la polmonite più frequente in assoluto, causata dallo Streptococcus pneumoniae che è Gram positivo; essa risponde bene alla terapia antibiotica. Ci sono 86 tipi diversi di pneumococco tra i quali quelli che hanno la variante liscia della capsula, che hanno maggiore resistenza agli anticorpi e che danno maggiore sintomatologia e quelli che hanno la variante ruvida della capsula.

Le categorie di pazienti a rischio sono quelli che hanno già malattie cardiovascolari e/o respiratorie croniche, BPCO, mucoviscidosi, fibrosi cistica, quelli che sono stati sottoposti ad interventi in cui sono alterate le difese, gli alcolisti, quelli sottoposti a terapie immunodepressive.

Normalmente si sviluppa prima un’infezione virale nelle prime vie aeree, perché negli alveoli arrivano dei batteri che si trovano nelle vie aeree superiori, mal di gola, naso che cola, eccetera; piano piano l’infezione si diffonde e rimane contenuta all’interno del lobo. Si sviluppa in 4 stadi i quali hanno una correlazione radiologica in quanto nell’Rx si possono vedere addensamenti più o meno sfumati a seconda dello stadio in cui ci troviamo:

• Ingorgo: il parenchima colpito aumenta di consistenza, anatomo-patologicamente gli alveoli sono pieni di secrezione, ricca di batteri e globuli rossi, e i setti, che non sono molto coinvolti, nella fase iniziale sono edematosi, rigonfi con all’interno i capillari dilatati. Questa è la fase in cui iniziano i sintomi principali ed ha la durata di qualche giorno.
• Epatizzazione rossa: la parte di polmone che viene colpita assomiglia al tessuto epatico nel senso che è molto consistente e pieno di essudato fibrinoso, globuli rossi e sangue coagulato, gli alveoli non contengono più aria ma fibrina che contiene cellule polmonari e globuli rossi. Anche questa fase dura circa 3-4 giorni.
• Epatizzazione grigia: si arriva alla risoluzione nel senso che c’è l’attività del sistema immunitario che va a fagocitare i batteri, si imposta la difesa immunitaria, si assorbe lo stravaso di globuli rossi all’interno dell’alveolo e l’interstizio ritorna alla normalità.
• Risoluzione: viene riassorbita la fibrina, tutte le cellule infiammatorie e immunitarie che si trovano negli alveoli ritornano nella normale circolazione nei setti e di conseguenza vengono riassorbiti gli esiti della secrezione, gli alveoli si riempiono d’aria e si ristabilizza una situazione normale.

Da un punto di vista clinico è importante l’anamnesi perché spesso e volentieri si ha una precedente infezione virale e delle precedenti patologie che possono orientare il medico verso la diagnosi.

Polmonite fortemente sintomatica, sintomi: la tosse nella fase iniziale può essere secca ma poi diventa ampiamente produttiva, febbre elevata con brivido, dolore toracico, herpes labiale, escreato di sangue, respiro accelerato, dolori muscolari.

Per la diagnosi ci si basa sul quadro clinico, sull’esame batteriologico, sull’esame sull’escreato; vengono ricercati gli antigeni specifici dello pneumococco. Per quanto riguarda gli analisi del sangue si nota un aumento dei globuli bianchi e degli indici di flogosi, segno tipico di infezione, e radiologicamente si vede un addensamento compatto con un’estensione segmentale lobare con spesso un aumento del volume polmonare e versamento pleurico di accompagnamento.

La mortalità per una polmonite tipica è inferiore al 5% grazie alle terapie e al fatto che viene diagnosticata precocemente; è possibile, soprattutto nei soggetti a rischio, effettuare una profilassi con un vaccino e normalmente la guarigione avviene con un antibiotico terapeutico che può variare dalle 2 alle 4 settimane.

Polmonite stafilococcica

L’agente responsabile è lo stafilococco che può essere Aureus o Epidermidis; l’infezione si può contrarre per via aerea o per via ematogena, normalmente come via aerea è tipica nei pazienti neonati, anziani, defedati, può essere una complicanza per i pazienti soggetti a denutrizione, diabete, alcolismo, bronchiectasie e per pazienti con fibrosi cistica; è raro che l’infezione per via aerea si contragga in persone che hanno un sistema respiratorio ed immunologico perfetto.

Il contatto ematogeno può avvenire in pazienti tossicodipendenti o che abbiano avuto un’endocardite o in pazienti che portano un catetere venoso centrale, cioè un catetere che viene inserito a permanenza e che rimane sottocute, tipico dei pazienti che devono fare chemioterapia, per cui se non c’è una gestione attenta può avvenire una contaminazione la quale si può diffondere con facilità.

Nel caso in cui ci siano infezioni del catetere venoso centrale l’unica soluzione è rimuoverlo e stabilire una terapia antibiotica scelta in base ad un esame batteriologico eseguito proprio sul materiale del catetere rimosso.

L’infezione generalmente non interessa solo gli alveoli ma sia l’epitelio bronchiale che i bronchioli, è quindi una broncopolmonite; può essere plurisegmentaria oppure plurilobare.