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devono fare chemioterapia, per cui se non c’è una gestione attenta può avvenire una contaminazione la quale si può diffondere

con facilità. Nel caso in cui ci siano infezioni del catetere venoso centrale l’unica soluzione è rimuoverlo e stabilire una terapia

antibiotica scelta in base ad un esame batteriologico eseguito proprio sul materiale del catetere rimosso.

L’infezione generalmente non interessa solo gli alveoli ma sia l’epitelio bronchiale che i bronchioli, è quindi una

broncopolmonite; può essere plurisegmentaria oppure plurilobare.

Dal punto di vista clinico si possono distinguere:

- forma acuta fulminante comporta un edema polmonare abbastanza serio e spesso con liquido emorragico, cioè con globuli

rossi all’interno; 

- forma subacuta il parenchima polmonare viene distrutto con la formazione di microascessi peribronchiali, cioè delle

cavitazioni che tendono a comunicare con le vie aeree formando delle cavità chiamate pneumatoceli.

A differenza della polmonite pneumococcica ha un andamento tumultuoso, nel senso che alterna delle fasi di sintomatologia

molto importanti a fasi di remissione e spesso si verificano delle complicanze;

Clinica variabile in base all’età ed alle condizioni predisponenti (bambino, immunocompromesso)

la diagnosi viene fatta sull’isolamento dello stafilococco, che può essere

effettuato anche con ago aspirato, con i dati di laboratorio e il quadro clinico del

paziente. Sulla coltura batterica è importante che vengano evidenziati tre fattori:

la produzione o meno di beta lattamasi, perché questo fa sì che il batterio sia

resistente alla maggior parte degli antibiotici; la resistenza alla penicillina e la

resistenza alla meticillina che coinvolge il 5-10 % dei ceppi.

Radiologicamente si hanno dei focolai multipli e più frequentemente c’è la

presenza di un addensamento diffuso ed omogeneo con ematocele associato a

versamento pleurico. Ancora oggi, per lo stafilococco aureo, la mortalità è ancora

elevata e la guarigione può essere anche lunga nel tempo in quanto richiede

settimane/mesi di terapie ripetute con antibiotici diversi; la maggior parte degli

stafilococchi è resistente alla penicillina quindi dal punto di vista terapeutico è

consigliato sin dall’inizio utilizzare più antibiotici diversi.

Le complicanze sono frequenti: piopneumotorace, ossia il polmone che tende a

collassare su se stesso con una raccolta, nella cavità toracica, di materiale

purulento; formazione di fistole bronco-pleuriche, ovvero delle comunicazioni fra i

bronchi e la pleura attraverso le quali il materiale purulento può diffondersi

provocando una diffusione sistemica dell’infezione (sepsi); endocardite acuta;

formazioni di meningiti e di ascessi a livello encefalico e renale. Il materiale

purulento, per via ematogena, può raggiungere altre sedi.

Polmonite da Pseudomonas

L’agente eziologico è lo Pseudomonas Aeruginosa (Gram negativo) ed è molto diffuso anche se l’infezione coinvolge soggetti

ospedalizzati o aventi patologie croniche, in particolare respiratorie, come bpco, bronchi ectasie, fibrosi cistiche; lo sviluppo

richiede, per i soggetti predisposti, un contatto con una fonte inquinante che può essere un’infezione trasferita dal personale

sanitario, motivo per cui i pazienti affetti da pseudomonas sono messi in isolamento da contatto, e dal materiale che

normalmente viene utilizzato nella gestione del paziente ricoverato. Si può avere un’infezione da contatto per via aerea o per via

ematogena. Il quadro clinico è sovrapponibile a quello di qualsiasi polmonite batterica, non ci sono caratteristiche particolare.

Spesso sono coinvolti entrambi i polmoni e spesso c’è escavazione (all’interno del polmone si possono formare delle sorte di

cavità perché l’alveolo polmonare si deteriora), mentre di rado si associa a versamento pleurico. La terapia va assolutamente

decisa in base all’antibiogramma, proprio perché è un agente che tende ad essere estremamente resistente; dalle ultime linee

guida si consiglia l’associazione di due o tre antibiotici. La mortalità rimane molto elevata.

Polmonite da Klebsiellae

L’agente eziologico principale è la klebsiellae pneumoniae, interessa soggetti molto a rischio con problemi respiratori o di

intubazioni prolungate, soggetti ad interventi di chirurgia toraco-addominali. L’interessamento è generalmente monolaterale,

l’interessamento pleurico e l’escavazione sono frequenti.

La diagnosi si basa sulla storia clinica, sull’anamnesi del paziente ed essenzialmente sull’isolamento del patogeno. In questo caso

la terapia può essere empirica e le risposte al trattamento sono decisamente migliori rispetto allo pseudomonas; è preferibile

stabilire la terapia facendo riferimento all’antibiogramma. La mortalità è elevata ma bisogna considerare il fatto che si tratta di

pazienti molto delicati.

Polmonite da Mycoplasma

L’agente eziologico è il mycolplasma pneumoniae il quale non possiede parete batterica, rendendolo resistente agli antibiotici.

Colpisce giovani ed adolescenti e può dare infezioni con picchi soprattutto in inverno e in primavera; può causare piccole

epidemie in comunità ristrette (in genere sono le polmoniti che si prendono in famiglia o a scuola); è una polmonite interstiziale,

anche se alcune manifestazioni (di tipo intra ed extrarespiratorie) sono ben evidenti. Associato a questa polmonite ci può essere

un quadro di splenomegalia con gonfiore linfonodale diffuso, spesso si fanno gli analisi per la mononucleosi, si può associare a

infiammazioni come pericarditi e a versamenti pericardici. La sintomatologia clinica è quella delle sindromi influenzali, dal

malessere generale al gonfiore delle articolazioni. La diagnosi si basa sull’anamnesi, sul quadro clinico, sull’isolamento del germe

che però è molto difficoltoso; è molto più facile, per gli esami ematochimici, ricercare l’IgG e l’IgM il cui titolo aumenta nel

tempo. Per quanto riguarda la terapia la polmonite da micoplasma guarisce spontaneamente, la terapia viene data per

controllare la sintomatologia e per accelerare i tempi di guarigione: in genere si danno macrolidi. Usare la terapia antibiotica o

meno, in questo tipo di polmonite, cambia poco e niente, in quanto si risolve da sola.

Polmonite da Legionella

L’agente eziologico è la legionella pneumophila che è un gram negativo; è diffusa nella popolazione e preferenzialmente

coinvolge gli ambienti acquosi (condizionatori, umidificatori, impianti idraulici). Per isolare la legionella esistono dei terreni

selettivi e particolari, però è un processo difficile.

Viene assorbita dall’organismo per via aerosolica, cioè viene inalata: prima viene colonizzata la parte del naso e della faringe e

poi si espande fino alle vie aeree; coinvolge di più gli uomini dai 40 ai 60 anni.

Ci sono due manifestazioni essenziali dell’infezione: le infezioni si sviluppano prevalentemente nel periodo estivo- autunnale con

dei picchi a fine inverno; vi sono delle persone più predisposte o per motivi professionali, o perché vivono in comunità (alberghi

ed altre strutture) o perché sono immunocompromessi.

Normalmente c’è un’incubazione di 5-10 giorni e poi un graduale esordio con una sintomatologia non ben definita: cefalea,

mialgie, febbre e tosse scarsamente produttiva. Ci sono anche dei sintomi non respiratori che sono provocati dall’emissione di

tossine le quali causano allucinazioni, stupore; spesso sono associati ad ansia, vomito e diarrea.

Radiologicamente si può avere un infiltrato unico o multiplo, solitamente ci sono più aree di addensamento bilaterali che

tendono alla confluenza e quindi ad occupare la grande percentuale del polmone, frequentemente si apprezza il versamento

pleurico e molto di rado vi sono delle escavazioni.

Per quanto riguarda la diagnosi: nelle forme epidemiche sono utili i dati clinici e di laboratorio, nelle forme più sporadiche è

importante fare delle ricerche più approfondite basandosi sia sui dati clinici che sui sintomi (anche e soprattutto

extrarespiratori); oltre al punto di vista di laboratorio è necessario eseguire dei test sul siero e sulle urine. Ci sono anche degli

esami di secondo livello che vengono fatti in pazienti particolarmente sintomatici e non responsivi che sono: l’emocoltura, la

broncoscopia, la puntura trans tracheale, la biopsia della mucosa bronchiale.

Minitoracotomia: in alcuni casi è necessario, soprattutto nelle zone di addensamento, dove non si arriva a fare diagnosi in altro

modo, fare un mini intervento chirurgico per prelevare una piccola parte di tessuto e di secrezione sulle quali vengono effettuati

degli analisi.

Da un punto di vista terapeutico la terapia andrebbe protratta per almeno 3 settimane; è la polmonite che risponde in maniera

più lenta poiché di solito dopo tre settimane di antibiotico non si vedono, dal punto di vista radiologico, delle variazioni

significative. Ci sono diversi farmaci che si possono utilizzare da soli o in associazione.

PATOLOGIA POLMONARE

SEGNI E SINTOMI

Per definire se una patologia è ostruttiva o restrittiva non si fa né una visita al paziente nè un Rx torace: la definizione è

funzionale, cioè si basa sulle prove di funzionalità respiratoria, le quali vengono indicate come “spirometria”. La spirometria di

base è quella che viene eseguita banalmente durante le visite della medicina del lavoro o in ambito sportivo; esistono delle

curve flusso/volume che vengono tracciate con dei software molto semplici. Vi sono anche delle prove di funzionalità più

complete che vanno a vedere il transfer del Co, cioè come avvengono gli scambi gassosi; queste vengono effettuate all’interno di

strutture dedicate di fibropatologia respiratoria all’interno di una cabina chiusa che crea una situazione di sottovuoto.

Esiste una serie di patologie secondarie a disturbi cardiovascolari tra cui lo scompenso cardiovascolare e la trombo embolia

polmonare.

La patologia tumorale del torace non prevede solo il tumore del polmone bensì tutte quelle patologie a carattere maligno a

partenza dall’interno del torace, come il mesotelioma (patologia maligna della pleura), e a partenza da tessuti solidi o molli,

identificate come “patologie sarcomatose”. La tbc è una patologia infettiva e viene indicata e trattata come una patologia a sè

stante perché inizialmente non rispondeva ai normali antibiotici, per cui non veniva classificata come una vera e propria

patologia infettiva, e anche perché si pensava potesse essere una patologia che andava ad esaurirsi (in realtà così non è). Oggi è

una patologia sempre più frequente e con la quale si avrà a che fare sempre di più a causa dell’immigrazione: sono venute a

crearsi delle situazioni di immunodeficienza che hanno fatto sì che la tbc vedesse un aumento dell’incidenza rispetto a quello

che poteva essere 10-15 anni fa. Tra le patologie infettive rientrano anche le polmoniti.

I segni e sintomi che verranno trattati non sono specifici soltanto per la patologia polmonare poiché essi servono per inquadrare

il paziente e per cominciare a dare una o più ipotesi diagnostiche. Viene indicato come “segno” qualcosa che è obiettivabile ed

oggettivabile, cioè che si può misurare con una scala reale o che è stata creata teoricamente (vedi dispnea: non è misurata con

una scala reale (con unità di misura) ma con una scala universale che va a definire il livello per il quale il paziente ha un disturbo

nella respirazione). Il segno può essere visto dall’esterno e può essere misurabile.

Il sintomo, nella maggior parte dei casi, è un qualcosa che percepisce solo il paziente: egli lo avverte e lo riferisce al medico, il

quale deve interpretare ciò che gli viene descritto dal paziente stesso.

Il segno e il sintomo sono il disturbo primario e a questo può conseguire altro, ad esempio la dispnea può causare cianosi ma

queste ultime sono solo delle conseguenze. A differenza di ciò che si può pensare, la tosse è un disturbo volontario perché serve

ad eliminare un corpo estraneo o, perlomeno, le nostre vie aeree agiscono con un colpo di tosse perché hanno la finalità di

eliminare un qualcosa anche se non sempre quel qualcosa è presente; in quest’ultimo caso è un riflesso volontario che,

attraverso le vie del nervo vago, va a localizzarsi nel punto dove la tosse ha il massimo della sua

espressione. In quello stesso punto dà una manifestazione.

La tosse ha un conseguirsi di fasi ben precise che come ultima finalità hanno lo scopo di eliminare

un corpo estraneo all’apertura della glottide, nel massimo della pressione.

È molto importante la classificazione di tutti i segni e sintomi per poter

risalire alle possibili cause ma soprattutto per incominciare ad inquadrare il

paziente per poi poterlo mandare a fare le prove di funzionalità piuttosto che

la radiografia.

L’anamnesi serve per inquadrare perfettamente il sintomo.

Una delle possibili classificazioni della tosse è quella eziologica, cioè andare a

ricercarne la cause che sono le più svariate.

Gli stimoli infiammatori sono il principio primo che causa la tosse: lo stimolo di natura infiammatoria può colpire soltanto le alte

o le basse vie aeree. Gli stimoli meccanici sono quelli caratteristici che portano all’inalazione del corpo estraneo e che, quindi,

spiegano il meccanismo della tosse anche se in realtà le inalazioni sono abbastanza rare; esistono degli stimoli meccanici che

sono legati alla presenza di qualcosa che non dovrebbe essere presente in quella posizione e che va a comprimere o a toccare le

vie aeree che, essendo molto innervate, rispondono immediatamente allo stimolo. Un esempio fra tutti è l’aumento

dimensionale dei linfonodi a livello del mediastino. Per definire un linfonodo “patologico” bisogna avere un diametro superiore

ad 1cm: quando l’asse minore del linfonodo è superiore al centimetro non si

parla più di linfonodo ma di “adenopatia”, cioè di un linfonodo che è

interessato da un qualcosa; è l’aumento dimensionale che definisce la

presenza di patologie oppure no. Il linfonodo ingrandito si può sentire sia

con l’esame strumentale sia con una semplice palpazione.

Lo stimolo meccanico che può provocare la tosse si verifica quando un

pacchetto linfonodale sotto-carinale anziché avere il diametro di 8mm ce

l’ha di circa 3cm; quindi quando si parla di natura meccanica la causa non è

soltanto l’inalazione vera e propria. Gli stimoli chimici non sono quelli che

stanno alla base dell’allergia: esistono degli stimoli chimici che possono

scatenare la tosse anche in persone non allergiche; è come se ci fosse un’ipersensibilità bronchiale ad un determinato stimolo

(iperattività bronchiale).

Esistono degli stimoli termici, passando da ambienti molto caldi ad ambienti freddi, in particolar modo quando il tasso di umidità

è diverso, che possono provocare un eccesso di tosse limitato a quel momento e non che permane nel tempo.

La tosse nervosa è uno dei segni-sintomi più frequente nelle persone con una patologia borderline, e quindi non soltanto

psichiatrica, cioè in persone con psicosi in cui, nonostante controlli ed accertamenti ripetuti, non viene fuori la vera natura della

tosse.

Altri dati anamnestici che possono essere utili sono:

- il tempo d’insorgenza esistono degli accessi di tosse acuta, come quelli

stimolati da cose chimiche (profumi, fumi,…); la tosse cronica classica è

quella della bronchite cronica (la definizione di “bronchite cronica” è clinica

perché viene classificata sulla base di caratteristiche cliniche, le quali

rappresentano proprio la tosse). Il bronchitico cronico viene definito tale

quando ha almeno 3 mesi di tosse consecutiva per 2 anni consecutivi e

presenta degli accessi stagionali definiti “riacutizzazioni bronchiali”. Nel

cambio di stagione, prevalentemente in primavera e nel passaggio tra

l’autunno e l’inverno, si hanno delle riacutizzazioni in cui alla patologia di

base si sovrappone un’infezione, cioè una bronchite acuta, che in gergo

viene definita “riacutizzazione bronchiale” (accesso di natura stagionale). La tosse diventa fondamentale per capire se un

paziente è affetto da bronchite cronica.

- la durata e la frequenza sono importanti sia per inquadrare la malattia sia per monitorare il paziente poiché se il paziente

riferisce degli accessi di tosse ravvicinati e ripetuti nell’arco della giornata, come può avvenire in un paziente affetto da una

patologia neoplastica, va monitorato proprio perché durante gli accessi di tosse può avere degli episodi di desaturazione molto

importanti. Il classico esempio della tosse convulsa è la pertosse dei bambini: può portare ad una carenza di ossigeno tale che il

bambino, durante gli accessi di tosse, può perdere addirittura conoscenza.

Un segno e un sintomo, un reperto radiologico e un reperto di laboratorio da soli non fanno la patologia; ci sono alcune

condizioni che fanno pensare ad una determinata cosa, per esempio in un paziente asmatico è molto più frequente che si

verifichino dei disturbi notturni, soprattutto quando la patologia non è stata ancora bene inquadrata. L’asma è data dagli acari e

fino a quando non viene inquadrata perfettamente dà dei sintomi prevalentemente notturni, scatenati dalla polvere. Anche nel

paziente con uno scompenso cardiaco si verificano dei disturbi notturni in quanto

di notte egli non tiene più la posizione che lo aiuta a non avere la tosse, cioè la

posizione seduta ed eretta.

L’associazione della tosse ad un rialzo termico fa pensare ad una patologia infettiva

come la polmonite; ci sono delle condizioni in cui nonostante ci siano tosse e

febbre non si tratta di polmonite in quanto la tosse può essere provocata da alcuni

fattori che provengono dalle cellule neoplastiche e che vengono rilasciati nel

sangue con una ciclicità tale per cui si verifica un aumento della temperatura

corporea verso le 5 del pomeriggio per poi sfebbrare, mediante l’uso di antibiotici,

la mattina dopo. Questo, insieme ad altri sintomi e segni come la sudorazione

solo in alcune parti del corpo, si lega in maniera imprescindibile ad un’unica

malattia.

Anche la tonalità è molto importante: una polmonite batterica, nel decorso della

malattia, dà una tosse produttiva mentre una polmonite virale dà una tosse secca

che diventa produttiva soltanto durante la fase risolutiva. Per quanto riguarda la

tosse bitonale è come se ci fossero due persone diverse a tossire insieme, la

tosse ha due tonalità completamente diverse; questo è dovuto ad una

compressione del nervo ricorrente e ciò causa anche un abbassamento del tono

della voce (ipofania).

Uno dei principali fattori di esposizione responsabile di tutte le patologie che vedono tra i segni e i sintomi la presenza della

tosse è il fumo di sigaretta associato ad alcuni contaminanti sia ambientali che lavorativi.

Per un corretto inquadramento della tosse da un punto di vista di “tosse

secca” e “tosse produttiva” è importante eseguire degli esami sugli

escreati, che fondamentalmente sono due: batteriologico e citologico.

L’esame batteriologico arriva con l’esito del germe del patogeno che cresce, più l’antibiogramma (insieme di antibiotici) a cui

questo germe è più sensibile. L’escreato ha anche una valutazione di natura macroscopica: è importante capire quanto il

paziente produce l’escreato, in termini di quantità, di volume, di viscosità e se avviene con una distribuzione diversa nell’arco

della giornata. Ci sono delle patologie come le bronchiectasie, nei ragazzini con la fibrosi cistica, che possono provocare anche la

produzione di litri di escreato nell’arco della giornata; anche il tumore del polmone, una volta definito con carcinoma alveolare,

dà la produzione di litri di escreato che sono molto invalidanti per il paziente. La polmonite classica da pneumococco dà un

escreato color ruggine che non è colorato di sangue ma è colorato di per sé; l’infezione da anaerobi ha un escreato

maleodorante e caratteristico. L’emissione di tappi di muco nel soggetto asmatico significa che si è in una fase risolutiva perché

il paziente riesce a mandare fuori quella che è la causa della sua ostruzione.

L’esame colturale richiede una sola raccolta di escreato indipendentemente

dalla quantità prodotta (perché anche se c’è un solo germe, un singolo

campione, la coltura è in grado di farlo crescere), tendenzialmente si

preferisce al mattino (se è in una fase iniziale), perché cambiando posizione

dormendo ne ‘butta’ di più, ma non è importante il momento della giornata.

Questa raccolta viene fatta in maniera sterile e per questo viene definito “matraccio sterile”. Il risultato non si ottiene nel giorno

stesso e ciò dipende molto dal laboratorio, ma in linea di massima nell’arco di 72 ore: in attesa della risposta tutti i dati raccolti

servono per impostare la terapia ex adiuvantibus , cioè quella terapia impostata su dei dati approssimativi senza avere ancora la

natura precisa. Quando arriva l’esito dell’antibiogramma la terapia viene modificata.

L’esame citologico va alla ricerca delle cellule atipiche: l’anatomo patologo guarda le cellule

al microscopio e dice se sono normali, atipiche o cancerogene. Il processo di cancerogenesi

non è una procedura fulminea ma ci sono sempre delle cellule di passaggio, in via di

trasformazione, che vengono definite cellule atipiche. Per quanto riguarda l’esame citologico,

a differenza di quello batteriologico, un campione non è sufficiente in quanto l’anatomo patologo va alla ricerca di cellule

atipiche e cancerogene: occorrono tre raccolte di escreato.

Bisogna sempre eseguire una scelta sul numero e sulla modalità dell’esame da eseguire, ad esempio la stadiazione del polmone

viene valutata con una tac al torace piuttosto che con un Rx torace, per valutare la malattia all’interno del torace stesso.

Ci sono fondamentalmente due test che guidano tutti gli esami.

Il potere diagnostico di tre campioni è sufficiente per raggiungere una diagnosi: dicono qual è la migliore sensibilità e specificità,

i quali sono anche bilanciati a seconda di quelli che sono i rapporti costo/beneficio in cui per “costo” non si intende quello

economico. In questo caso, nel limite del possibile, è meglio raccogliere solo al mattino per aver il maggior numero di cellule

possibile. La raccolta può essere fatta ambulatorialmente o in corso di ricovero, ma se ne fa comunque una al giorno. L’escreato

deve essere conservato in frigo, con dell’alcool.

Il risultato dell’esame citologico dipende dalla bontà dell’anatomo

patologo: in realtà è un esame da cui si potrebbe ottenere un risultato

immediato, come ad esempio avviene per l’esame estemporaneo in sala

operatoria, con un ago biopsia con tac guidata, in quanto il citopatologo,

che è presente in radiologia, ha un’immediata bontà o meno del materiale

che è stato prelevato. Egli non fa una diagnosi ma dice a chi ha fatto il

prelievo se il materiale è sufficiente per poter arrivare ad una diagnosi.

Quindi, in realtà, il risultato di un esame citologico lo si avrebbe nel giro di

pochi minuti, anche se ciò non avviene e si danno delle tempistiche di una

settimana lavorativa. La traccia in questo caso non è sterile.

EMOTTISI ED EMOFTOE

Quando si parla di emottisi o emoftoe si parla della stessa cosa; la quantità non

differenzia più un termine da un altro, entrambi indicano la presenza di sangue

all’interno dell’escreato (striatura, coagulo, versata di sangue che sostituisce

completamente il catarro).

Esistono tre condizioni: sovraglottidea, sottoglottidee ed una delle vie digerenti, in

cui l’aspetto del sangue e la sintomatologia sono molto diversi. Un primo approccio

perdistinguere un’emottisi sovraglottidea da una sottoglottidea e da una della via

digerente è l’esame del cavo orale; bisogna chiedere al paziente se ha dei disturbi

gengivali, se si è sottoposto a delle cure odonto negli ultimi tempi, se esce sangue in

seguito alla rimozione della dentiera o dopo che si lava i denti; tutto ciò perché molto spesso le striature derivano da una

problematica presente all’interno della bocca per cui bisogna evitare la prescrizione di esami come la broncoscopia. Anche la

colorazione è importante (rosso vivo, bordeaux (sangue digerito)) perché l’accompagnarsi o meno con la tosse può far risalire ad

un disturbo sovraglottideo e sottoglottideo piuttosto che all’ematemesi perché di solito il sangue di partenza dalle vie digerenti

è associato a nausea/vomito e non necessariamente ad episodi di tosse.

Fondamentalmente le tre cause di emottisi sono: infarto polmonare,

carcinoma, tbc; se l’emottisi non è sovraclottideale e se non c’è un

disturbo delle alte vie aeree e del cavo orale si può escludere che si

tratti di un carcinoma tumorale, di un infarto polmonare e di tbc. Una

volta che si escludono queste tre, tutto il resto rientra in patologie

abbastanza rare o che comunque non riguardano per forza l’apparato

respiratorio. Tra le cause più rare ci sono anche quelle prettamente

cardiologiche in quanto molti disturbi valvolari possono dare emottisi.

Ci sono degli episodi di emottisi importanti per i quali non si può fare nulla, come succede nei casi di emottisi in corso di tbc, in

cui la quantità di sangue che viene buttata fuori è altissima.

Gli accertamenti da fare sono: anamnestici, di imaging o semi invasivi (i più

impiegati). Questi ultimi consentono sia di ottenere un’immagine macroscopica

dell’albero bronchiale sia di fare delle manovre di cauterizzazione fine e per

broncoscopia. Il paziente è in decubito dal lato dell’emorragia perché,

esattamente come avviene quando si ha un versamento pleurico, si fa in modo

che il polmone sano (controlaterale) respiri perfettamente; tutte le volte che c’è

un qualcosa di liquido nel polmone malato si schiaccia il polmone malato in modo

che quello sano si possa espandere.

La dispnea non viene mai espressa dal paziente come “dispnea”: la

classificazione viene fatta in base ad una scala soggettiva. Le domande

da fare per capire la gravità della dispnea sono se gli manca il fiato anche

stando comodamente seduto, se gli manca alla sera quando si corica, se

ha dovuto cambiare la modalità per dormire la gradazione e la

gravità deriva dall’interrogare il paziente.

Esistono delle malattie come ad esempio l’enfisema che vengono

inquadrate a seconda della gravità e del livello di gravità della dispnea.

Non necessariamente il segno-sintomo è legato soltanto ad un disturbo di

natura respiratoria. La dispnea e la mancanza di fiato possono essere legate a

diversi motivi partendo dal torace, riguardando tutto il cardiovascolare ma

anche a problematiche di natura neuro muscolare, come ad esempio la

sclerosi laterale amiotrofica.

È importante sapere che la mancanza di fiato può derivare non soltanto da un’asma e

che le cause possono essere intra o extratoraciche.

Mentre l’insorgenza subacuta è meno problematica, poiché la malattia si sviluppa poco per volta, per quella acuta è importante

sapere che un pneumotorace può dare una dispnea in acuto perché lo scompenso vascolare può arrivare ad un punto tale che la

percezione della dispnea sopraggiunge soltanto in quel momento. Gli attacchi d’asma normalmente avvengono in acuto anche

se esistono degli strumenti con cui si possono monitorare.

La distinzione tra subacuta e cronica non è molto netta: in linea di massima esistono alcune patologie, soprattutto quelle di

natura infettiva, che possono dare l’insorgenza in modo subacuto; le patologie che danno una dispnea cronica sono la bronchite

cronica e le interstiziopatie (es. sarcoidosi, fibrosi polmonare), cioè malattie che insorgono, si sviluppano e si protraggono le

tempo.

In pneumologia esistono i rumori polmonari: quando si parla di “wheezing” si intende il rumore di fine espirazione (molto fine),

mentre con “stridore” si intende un rumore grossolano che si sente in caso di un’ostruzione grossolana, tipica dell’inalazione di

un corpo estraneo. Il

dolore toracico è in assoluto uno dei segni e sintomi più frequenti della medicina interna, la

malattia a partenza dall’apparato respiratorio non è la prima che viene in mente quando il

paziente riferisce dolore toracico. In questo caso la prima cosa che bisogna escludere è

l’infarto.

È bene ricordare che il polmone non ha i recettori per il dolore: lesioni di 10 cm al centro del

polmone possono non dare dolore; questo deriva dall’appoggiarsi della lesione ad una

struttura che sia dotata dei recettori del dolore, per esempio alla parte toracica e al

miocardio, quindi nel mediastino.

L’esame fisico (obiettivo) del paziente prevede le seguenti 4 fasi: auscultazione, percussione, palpazione ed ispezione. Per

quasi tutti i distretti e quasi tutti gli apparati, ad esempio per un esame neurologico, l’auscultazione perde di significato; per

quanto riguarda quello cardiovascolare tutte queste 4 fasi sono fondamentali. Ispezionare non significa semplicemente guardare

il torace ma bisogna verificare tutte le zone che possono essere interessate da qualche patologia. Nell’osservazione generale è

previsto guardare anche come un paziente si pone: un soggetto con enfisema o con bronchite cronica, se è seduto sul letto, è

sempre con le braccia appoggiate al letto e con il busto piegato in avanti, motivo per cui sulla sedia non sta seduto bene, poiché

facendo forza sulle braccia mette in uso i muscoli accessori. Egli ha un affaticamento del diaframma e, quindi, con il tempo

impara ad usare questi muscoli in modo respirare ‘meglio’.

Nell’enfisema c’è un dilatamento degli spazi intercostali che fanno sì che il torace

assuma un aspetto a botte, da un lato per migliorare la ventilazione e dall’altro perché

c’è una rottura dei setti alveolari che confluiscono l’uno nell’altro.

Spesso i pazienti non mentono ma interpretano le cose secondo una loro svalutazione

 l’ispezione è molto importante per questo motivo.

Per vedere se c’è cianosi, gli organi da guardare sono gli occhi e la bocca.

Ippocratismo digitale (clubbing digitale): unghie bombate a vetrino d’orologio, con

l’ultima parte della falange che sembra una bacchetta di tamburo. Questa alterazione è

legata ad una mal ossigenazione nel tempo. Anche la temperatura delle mani aiuta ad

interpretare il caso, a capire se esistono delle differenze di natura vascolare tra la mano

destra e la sinistra; la palpazione degli arti può aiutare.

I circoli collaterali molto spesso non vengono evidenziati dai pazienti, soprattutto se

sono anziani: il sangue non trovando più i ‘suoi’ spazi va a cercare dei circoli collaterali

superficiali che sono frequenti nella patologia polmonare e in quella a partenza dal

fegato.

Esistono delle alterazioni anatomiche che molto spesso non danno dei disturbi a carattere respiratorio; queste alterazioni

richiedono degli interventi di chirurgia estetica per un fattore prettamente estetico: è difficile che un paziente riferisca dispnea

con un petto carenato; l’intervento chirurgico che viene fatto sullo sterno e la modifica della parete costale vengono fatti più per

un discorso di tipo estetico.

La palpazione del torace viene effettuata anche per i linfonodi. Palpazione, auscultazione e

percussione vengono fatte anteponendosi dietro al paziente, il quale solitamente è seduto sul

letto.

La palpazione dei linfonodi è fondamentale poiché essi non sono a settori ma a catena

linfonodale: la palpazione avviene a livello delle fosse sovraclaveari e sottomandibolari, perché esistono delle patologie (di

natura neoplastica e non) che vanno dal tumore del polmone, alla tbc e alla sarcoidosi, che possono dare un interessamento

linfonodale.

L’esame obiettivo non è mai focalizzato su singoli organi.

La palpazione viene effettuata anche per valutare gli atti respiratori e per vedere se vi

sono delle differenze tra il lato destro e quello sinistro; ci sono dei pazienti che hanno dei

disturbi nell’emidiaframma che si visualizzano nell’Rx del torace (es. sollevamento

dell’emidiaframma). Si pongono le mani ad ali di farfalla sul torace del paziente,

ponendosi alle sue spalle gli si chiede di fare un’inspirazione profonda che dovrebbe dare

un movimento simmetrico delle mani. Se esso non è simmetrico o se non esiste significa che c’è qualcosa che non va. I pazienti

con interstiziopatia possono avere una quasi immobilità o dei movimenti minimi del torace rispetto ai pazienti privi di

problematiche. Per quanto riguarda il rilievo del fremito vocale tattile si fa di nuovo una manovra palpatoria, mettendo

entrambe le mani piatte sul torace andando dagli apici verso le basi: serve per sentire come viene trasmesso il suono attraverso

la parete toracica, fondamentalmente si sente una lievissima vibrazione che dovrebbe essere simmetrica dagli apici alle basi.

Una condizione per la quale non si sente trasmettere niente è la presenza di una massa tumorale abbastanza grossa,

un’atelettasia completa o, più grossolanamente, un versamento, in quanto il liquido fa sì che il suono non venga trasmesso. La

modalità del posizionamento della mano a taglio riguarda soltanto gli sfondati costo frenici, cioè alle basi, con il punto più

declino del polmone (due triangolini alla base della radiografia del polmone) poiché sono dei punti difficili da palpare.

La percussione solitamente viene fatta con più dita, in maniera simmetrica e

sempre dall’alto verso il basso: il “suono piano polmonare” o “suono ottuso” è

esattamente quello che si sente quando si ha una grossa massa polmonare, non si

ha una grossa trasmissione d’aria. Mettendo insieme il suono della percussione, il

reperto palpatorio, l’ispezione e l’auscultazione si può fare un’ipotesi diagnostica.

Quello che viene maggiormente utilizzato in pneumologia è l’auscultazione

mediante l’utilizzo del fonendoscopio: esistono dei rumori secchi e dei rumori

umidi. Il tipico rumore secco che viene definito “trepitio” o “sfregamento” è quello

di una persona che, in completo silenzio, cammina sulla neve fresca; il rumore umido a piccole, medie e grandi bolle è il

gorgogliare del caffè dentro la caffettiera.

Tra le indagini strumentali che vengono utilizzate in pneumologia si distinguono:

l’imaging di cui vi sono l’imaging vero e proprio e la medicina nucleare; la

valutazione della funzionalità respiratoria, la quale comprende altri tipi di esami;

la broncoscopia; altre tecniche più o meno invasive e tecniche più particolari

come la polisonnografia, che è il monitoraggio del sonno e della respirazione

nelle ore notturne per i pazienti affetti da sleep apnea e che hanno delle

desaturazioni importanti notturne.

Nella funzione respiratoria vengono indagati gli scambi respiratori (ossigenazione

e scambi gassosi) e i volumi polmonari (volumetria). Oltre alla spirometria più o

meno completa viene testata la desaturazione, sia in una condizione di riposo, sia

sotto stress (che in estremo è l’esame cardiorespiratorio) sia con il walking test

(condizione intermedia), quest’ultima consiste in una semplice passeggiata in

piano. Esistono dei pazienti che, prevedendo un monitoraggio molto frequente della funzionalità

respiratoria, non fanno né i test da sforzo nè la spirometria completa, per cui il walking

test può dare un’idea di quella che è l’ossigenazione sotto uno sforzo minimo: essa

consiste in una passeggiata durante la quale vengono fatte delle accelerazioni.

Sul grafico flusso/volume, la parte superiore indica la fase inspiratoria

mentre quella in basso la fase espiratoria.

Un altro test che va ricordato è il PEF, cioè il picco di espirazione forzato con

delle macchinette molto piccole: la valutazione del picco respiratorio

massimale viene impiegato nel soggetto asmatico e i ragazzini con l’asma

vengono educati ad avere un diario su cui riportare la valutazione di questo

parametro, perché in realtà, a parte episodi occasionali e non voluti, l’asma

prevede un periodo dell’alterazione respiratoria in modo tale che si possa

impostare una terapia preventiva prima della crisi vera e propria. Ciò

avviene esattamente come la valutazione della pressione nel paziente

iperteso o della glicemia nel paziente diabetico; è come il riflettometro

utilizzato per il paziente diabetico,

Nella valutazione della funzionalità respiratoria rientra

l’emogasanalisi, il quale è un esame doloroso: è un test seminvasivo

che consiste in un prelievo di sangue da un’arteria molto

vascolarizzata. È un esame concentrato in pochi minuti ma non può

essere eseguito in un caso di urgenza e di pronto soccorso. La

posizione dell’arto prevede una superficializzazione dell’arteria, in

maniera tale che venga presa nel miglior modo possibile.

A differenza del prelievo venoso, prima di entrare con l’ago, si fa una palpazione accurata del punto in cui si entra; è importante

anche l’inclinazione dell’ago e, rispetto al prelievo venoso, non c’è bisogno di tantissimo sangue perché a chi fa la rilevazione

della pressione parziale, dell’ossigeno, dell’anidride carbonica e del Ph basta una minima quota. Anche questo non è un esame

peculiare della pneumologia perché tutte le alterazioni di natura metabolica, e quindi anche quelle nefrologiche, possono

richiedere un prelievo arterioso per valutare alcuni parametri.

Per quanto riguarda l’Rx torace è fondamentale che la radiografia sia eseguita in due proiezioni perché per il pneumologo

esistono almeno tre zone buie che sono: la zona retrosternale, i seni costofrenici e la zona retro clavicolare. Fanno eccezione le

condizioni in cui si lavora in chirurgia toracica per cui può bastare una sola proiezione. Se l’ipotesi diagnostica è una patologia

neoplastica, come ad esempio un linfoma, non può bastare una proiezione per vedere il mediastino.

La radiografia del torace rimane ancora l’esame di 1° livello: tutti i

medici di base partono ancora da essa nonostante, nella maggior parte

dei casi, non sia un esame standard poiché spesso viene sostituita dalla

Tc torace. La Tc a strato sottile viene utilizzata da chi si occupa di

interstiziopatia, quindi per diagnosi di sarcoidosi e follow up in corso di

sarcoidosi.

Per quanto riguarda la medicina nucleare gli esami che vengono utilizzati ancora sono: la scintigrafia con gallio, con tecnezio e la

pet.

Quella con il gallio viene utilizzata nel percorso diagnostico della sarcoidosi: vi è un tropismo del gallio per i macrofagi; quella

con il tecnezio è utilizzata nella stadiazione del tumore del polmone per la valutazione dell’apparato scheletrico, anche se nella

maggior parte dei casi la stadiazione viene studiata con la pet.

Le Pet-Tc consentono di associare le alterazioni metaboliche a quelle funzionali.

La pet perde di significato da un punto di vista pneumologico: nei referti la negatività può essere legata al fatto che nel 50% dei

casi il bronchiolo alveolare non capta; perde di significato anche nell’encefalo, questo perché la stadiazione prevede sempre il

completamento con una Tc encefalo, per cui un esame di per sé non dà mai una stadi azione completa. Inoltre perde di

significato anche nei pazienti con diabete non controllato che non riescono ad avere una situazione di glicemia regolare.

Il vantaggio della pet è quello di avere un repere anatomico.

L’ecografia del torace è importante per quanto riguarda le patologie

cardiovascolari che prevedono un interessamento anche del polmone,

altrimenti l’utilizzo si limita per i casi di versamento pleurico e per

un’impostazione diagnostica. Esistono dei versamenti che, alla radiografia del

torace o al semplice esame obiettivo, non sono chiaramente identificabili

come posizione, per cui viene chiesto ai tsrm di fare un centraggio con cui

viene identificata una posizione ben precisa, indicando con un pennarello il

punto in cui si è localizzato il versamento e dove può essere identificata la

torocentesi.

Per quanto riguarda la broncoscopia, essa può essere fatta passando dal naso

o dalla bocca, con l’unico accorgimento che nel secondo caso viene utilizzato

una sorta di boccaglio in maniera tale che il paziente non morda le fibre

ottiche. Ci sono diverse modalità di esecuzione, ad esempio mettendosi

posteriormente dietro al paziente coricato. Si esegue dalla bocca quando il

setto nasale è deviato, quando vi è un edema nel turbinato, quando sono

presenti dei polipi nasali o comunque quando ci sono delle condizioni

anatomiche che non permettono l’entrata dal naso.

Quando si parla di broncoscopia si parla di fibroscopia ma anche di broncoscopia rigida; fondamentalmente la differenza è che

quella rigida non consente di vedere le vie aeree periferiche, consente di arrivare al massimo alla carina e alla biforcazione dei

due bronchi principali. La broncoscopia rigida consente di effettuare alcune manovre terapeutiche che non si possono fare con

la broncoscopia ottica e, per ultima analisi, quella rigida si deve fare in sala sterile mentre la fibroscopia viene fatta con

un’anestesia locale che in genere viene localizzata con un semplice gargarismo. Con la broncoscopia ottica si ottengono delle

immagini macroscopiche delle vie aeree, le quali non si ottengono con nessun altro tipo di esame.

Con la fibrobroncoscopia i presidi che si possono inserire sono: una pinza biottica, uno spazzolino con il quale si può fare un

brushing (spazzolato) bronchiale, un ago con il quale si può superare la parete bronchiale e o andare a fare un prelievo su

un’adenopatia segnalata con una tac (transparietale) o inserire un liquido (fisiologica) per fare il lavaggio bronchioalveolare.

Da Una broncoscopia si possono ricavare i seguenti esami:

-macroscopico;

-citologico, fatto con un brushing o con un ago;

-istologico, fatto con la pinza biottica;

-chimico-fisico, fatto con una conta cellulare effettuata con il lavaggio bronco alveolare.

Queste sono tutte manovre che si fanno con il broncoscopio.

Si possono fare delle manovre terapeutiche in caso di lesioni relativamente piccole, come il polipo e il carcinoide (unica forma di

carcinoma quasi benigna del tumore del polmone, riconosciuto ed

inquadrato secondo la classificazione). Quando le lesioni sono molto

piccole si possono portare via anche in corso di fibrobroncoscopia o di

broncoscopia rigida.

Nel momento in cui non si riesce a fare diagnosi mediante tecniche

seminvasive si ricorre a quelle più invasive.

Supponendo che ci sia un’adenopatia mediastinica già studiata con una pet

e con una broncoscopia, ma che non si è arrivati ad una diagnosi per capire

se i linfonodi sono effettivamente positivi oppure no, si ricorre alla

mediastinoscopia anteriore, con una sezione a livello del giugulo e che

solitamente richiede tre giorni di ricovero in chirurgia toracica.

La toracentesi è una manovra ambulatoriale e viene eseguita con una semplice anestesia locale; può avere uno scopo

terapeutico o diagnostico: è terapeutico quando il liquido pleurico impatta sulla qualità di vita del paziente ed ha una dispnea

importante.

Esistono pochi accorgimenti in corso di toracentesi: non avere fretta, perché dopo le prime “siringate” che vengono tolte, il

liquido viene fatto scendere a caduta per evitare uno svuotamento repentino del cavo ed uno sbandieramento del mediastino;

fare attenzione a ciò che dice il paziente e monitorare la saturazione. È necessario effettuare un controllo post toracentesi , cioè

una radiografia al torace, indipendentemente dal fatto che il paziente stia bene, perché una delle complicanze più comuni è il

pneumotorace (presenza di aria all’interno del cavo pleurico, in cui normalmente vi è solo del liquido). Il pneumotorace può

essere più o meno grave e non sempre è richiesto il posizionamento del drenaggio; esiste una valutazione centimetrica, quasi

spannometrica: se il pneumotorace è superiore ai 3 cm dalla parete viene posizionato il drenaggio, altrimenti si richiede al

paziente di tornare il giorno successivo per ripetere l’Rx del torace per verificare che il polmone piano piano torni alla parete.

PATOLOGIA POLMONARE NEOPLASTICA

CARCINOMA BRONCHIALE (tumore polmonare maligno a partenza dall’epitelio bronchiale)

L’aumento del consumo di tabacco tra le donne nel dopoguerra non è l’unico motivo per cui è in aumento Il carcinoma

polmonare tra le donne. Perché è un dato importante? Perché in realtà se noi andiamo a guardare i dati di incidenza e di

prevalenza del tumore della mammella, sicuramente nei soggetti di sesso femminile abbiamo dei numeri decisamente

superiori, ma per quanto riguarda la mortalità è la prima causa di morte perché il tumore al polmone è un tumore più

aggressivo.

Non esistono ad oggi dei programmi di screening come esistono per il tumore della mammella e nonostante si siano fatti dei

passi avanti da un punto di vista terapeutico, sicuramente non corrispondono a quelli che sono stati fatti per il tumore della

mammella. Quindi negli Stati Uniti è la prima causa di morte per cancro anche tra le donne. E lo vedete da questa diapositiva ( fa

riferimento alle slides) dove in questo caso sono dati di incidenza e quindi separando le due popolazioni è ovvio che avrò delle

patologie tumorali che nel sesso maschile incidono di più, come il tumore alla prostata.

Il tumore della prostata di per sé è una malattia di natura maligna, ma a carattere indolente, il che significa che se viene

diagnosticata in tempo, se viene trattata in maniera adeguata ha sicuramente un tempo di latenza molto più lungo e un tasso di

mortalità decisamente più basso di quello del tumore al polmone.

Questo nello specifico guardando solo i soggetti di sesso femminile, per farvi capire che se andiamo a guardare l’epidemiologia

a livello statunitense o a livello europeo, gli unici due tumori che hanno visto un aumento in termini di tassi numerici,

soprattutto per quanto riguarda la mortalità sono il tumore al polmone e il tumore del pancreas.

Il tumore del pancreas rimane ancora una patologia maligna rara, mentre il

tumore al polmone sicuramente non è considerabile una patologia rara. Questo

per darvi un’idea guardando più nel dettaglio la popolazione a livello europeo. In

rosso vedete quei paesi in cui viene registrato un aumento della mortalità

guardando anni e fasce di, periodi di tempo che possono essere 2007 verso 2012,

2008 verso 2012 a livello europeo. In generale nelle donne c’è un aumento della

mortalità che non è vera quando io vado a guardare la popolazione maschile, fatta eccezione come vedete per la Spagna, in cui è

aumentata sia negli uomini che nelle donne. Per quanto riguarda la distribuzione per sesso e per età, quello che sta qui sotto che

purtroppo non potete vedere (penso stia spiegando sempre sulle slides) è il picco di incidenza della malattia, il cui vuol dire che

la fascia di età in cui la malattia colpisce di più è intorno ai 65 anni di età. Questo significa che 1/3 dei pazienti che si ammalano

di tumore al polmone hanno un’età superiore ai 65 anni. Rimane quindi ancora una patologia dell’età adulta, anziana. Però in

questa distribuzione, quelli che vedete sono numeri delle percentuali che vanno a guardare altre fasce di età, anche

decisamente più giovani. Quindi andando a guardare anche soggetti di età inferiore ai 40 anni, purtroppo una malattia che era

sicuramente assente fino a 10 anni fa in questa fascia di età, oggi si riscontra e soprattutto il problema è che nei soggetti

decisamente più giovani è una malattia diversa che si presenta in maniera molto più aggressiva ed è più difficile da trattare di

quanto non lo sia nella popolazione adulta anziana. Per quanto riguarda la classificazione istopatologica, quindi i tipi di tumore, il

tumore al polmone si divide essenzialmente in 2 grossi gruppi che sono:

Il tumore al polmone ad aree piccole o cellule “Small Cells Low? Cancer” secondo la dicitura anglosassone e quindi viene

abbreviato con SCLC.

Il tumore al polmone non a piccole cellule “No Small Cells Low Cancer” NSCLC.

Il tumore polmonare a piccole cellule è in declino in termini di numeri, nel senso che una volta avendo un forte legame con il

fumo di sigaretta e soprattutto con la vecchia manifattura di sigaretta che non prevedeva ad esempio l’utilizzo del filtro era

un’istologia più frequente. Oggi tumori polmonari a piccole cellule sono all’incirca il 15 % di

tutti i tumori polmonari maligni.

Il tumore polmonare non a piccole cellule a sua volta si suddivide in altri sottogruppi che sono

una marea, esiste una nuova classificazione che prevede tantissime istologie con alcune

variabili. A voi interessa ricordare quali sono gli istotipi principali.

Quindi nel tumore polmonare non a piccole cellule le istologie più frequenti sono:

L’adenocarcinoma, che rappresenta ad oggi il tumore più frequente in assoluto.

Il carcinoma squamoso, che è in declino a discapito dell’adenocarcinoma. Quindi scende la

percentuale dell’uno e sale la percentuale dell’altro.

Il carcinoma polmonare a grandi cellule.

E poi rimangono una serie di carcinomi a cellule indifferenziate, che non sono classificabili in nessuna di queste categorie, per i

quali quindi la diagnosi sarà di esclusione, una volta escluse le altre tipologie. Quindi questi sono quelli raggruppabili all’interno

del tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC).

Qui avete una vecchia distribuzione per istologia (vedi slides), non esistono pubblicazioni più recenti che riportino questi dati, vi

basta sapere come vi ho detto che il tumore a piccole cellule è in riduzione, che l’adenocarcinoma è in assoluto l’istologia più

frequente.

Il riconoscimento dell’istologia, quindi il fare una diagnosi di natura ha un’importanza si dice da un punto di vista prognostico e

terapeutico. Prognostico perché esiste una correlazione tra quelle che sono le aspettative di vita per la malattia e l’istologia

stessa, come vedremo che esiste anche per la stadiazione. E poi da un punto di vista terapeutico perché esistono oggi delle

terapie un po’ più mirate rispetto a quello che era il trattamento passato che era un trattamento più o meno uguale per tutti.

Cioè la distinzione che veniva fatta era semplicemente in piccole cellule, non a piccole cellule e in queste due grandi gruppi non

c’erano grosse differenze in termini di trattamento che invece oggi ci sono grazie all’aumento di nuovi farmaci. Per quanto

riguarda i fattori di rischio sicuramente il maggior incriminato è il fumo di sigaretta, tant’è che il tumore al polmone è

indubbiamente una delle malattie più stigmatizzate, ossia una delle malattie di natura maligna per il quale il paziente nel

momento in cui viene fatta la diagnosi viene più colpevolizzato a causa del fumo di sigaretta.

Mentre in presenza di un tumore della mammella o di un tumore prostatico, l’empatia da parte del personale medico, da parte

degli amici e da parte dei famigliari è di un certo tipo, la malattia tumorale legata al fumo è sicuramente ancora molto legata allo

stigma. E il fatto che l’85% dei pazienti infetti da tumore al polmone siano o siano stati dei fumatori indubbiamente ha un ruolo

in questa stigmatizzazione della malattia. L’importanza della cessazione dal fumo va sottolineata sempre, soprattutto con la

professione che andrete a fare. Dal momento in cui uno rientra in ambito sanitario, indipendentemente dalle sue proprie

abitudini deve sostenere quella che è un’idea di vivere sano e in linea con alcune cose che sono assolutamente note e

dimostrabili. L’associazione tra il fumo e le patologie cardiovascolari è indubbia. La cessazione del fumo quindi non deve essere

solo finalizzata al rischio della malattia tumorale, ma deve essere finalizzata a ridurre il rischio per tutte quelle patologie che

hanno anche un’incidenza in età decisamente più giovane, vedi le patologie cardiovascolari, (..?) e tutto il resto.

Per quanto riguarda il tumore al polmone il problema è che da una certa età in poi la cessazione dal fumo non consente un

azzeramento del rischio della malattia. Ossia se uno ha fumato un pacchetto di sigarette al giorno fino all’età di 45-50 o 55 anni

la cessazione dal fumo è importante perché va a prevenire e va ad impedire (..?) del rischio di alcune malattie vedi in ambito

polmonare l’enfisema o la bronchite cronica che possono essere assolutamente invalidanti. Il rischio della malattia tumorale non

viene azzerato del tutto, ossia non ritorna a quello che era il rischio nella popolazione generale. Per un fumatore chiamiamolo

standard di un pacchetto di sigarette al giorno (il calcolo assolutamente statistico, quindi da prendere con beneficio di inventario

che viene fatto) e un inizio di fumo all’età di 17 anni, consente di riportare il rischio a quello che è il rischio della popolazione

generale, se la cessazione dal fumo avviene entro i 35 anni di età. Capite voi stessi che le variabili sono tante, perché dipende

dalla quota di sigarette fumate, dall’intensità del fumo e quindi l’importanza della cessazione dal fumo di sigaretta ripeto

indipendentemente da quelle che sono le vostre abitudini personali, nel momento in cui si rivestite un abito in ambiente

sanitario va portata avanti, altrimenti uno fa un altro mestiere. Il rischio di malattia deriva da tutta una serie, un elenco di

carcinogeni contenuti all’interno del fumo di sigaretta, sia nella parte gassosa che nella parte corpuscolata che sono ben

codificati. Esistono degli istituti a livello europeo, uno fra tutti è l’istituto di Lione che si chiama con una sigla che è indicata

come IARC. Se voi entrate nel sito dello IARC vengono classificati tutte le sostanze cancerogene, non solo in riferimento al fumo

di sigaretta, nel momento in cui viene identificata una sostanza potenzialmente cancerogena o sicuramente cancerogena,

esistono degli istituti che le classificano per questo.

Cosa succede alla cellula che si ammala? Questo è per tutte le malattie

tumorali, non solo per il tumore al polmone. Il tumore di per sé è un

invecchiamento precoce della cellula o una mancanza dei meccanismi di

riparazione cellulare. Nel senso che sicuramente i fattori esogeni, quindi

i fattori dall’esterno tra cui il fumo di sigaretta e altri che vedremo

hanno in alcune malattie un ruolo fondamentale. Ma di per sé ci deve

essere una predisposizione personale ad ammalarsi, altrimenti

l’osservazione classica che viene fatta è quando il paziente si siede “ ma

perché io e non il mio vicino di casa che ha 95 anni e fuma il doppio di

me e non si è ammalato?”. Perché esiste un’alterazione nel codice

genetico che fa si che la cellula si ammali.

Cosa succede? Che ad un certo punto avviene un danno a livello

genetico, esistono dei meccanismi di riparazione del DNA che si chiama la “macchina di riparazione del DNA” che possono non

funzionare o funzionare meno bene in alcune persone. E da qui la cellula non è in grado di riparare il danno e quindi si

moltiplica alterata. Questo vi spiega anche perché i tumori esistano nei bambini altrimenti non avrebbe senso visto che non c’è

un’esposizione franca e prolungata ad un determinato fattore, visto che è una malattia che non avviene nel periodo di

invecchiamento ma avviene assolutamente in fase precoce significa che c’è un danno nella macchina di riparazione del DNA

molto elevato che di per sé fa anche sì che se questi bambini sopravvivono, avranno un elevato rischio di sviluppare poi una

malattia tumorale nel corso della loro vita.

Per quanto riguarda il tumore del polmone che cosa succede? Oltre

alla predisposizione genetica, il danno in primis cioè quello che porta

all’alterazione cellulare viene reiterato dall’esposizione al fumo di

sigaretta, cioè le cellule che vengono alterate sono molte di più

rispetto a chi non ha un fattore esterno che picchia tutti i giorni e il

danno di riparazione al DNA fa si che queste cellule si moltiplichino.

Per cui la massa che voi andrete a vedere effettuando una radiografia,

piuttosto che una TAC non è altro che un assemblamento di queste

cellule tumorali messe tutte assieme. Prima che raggiungano quelle

dimensioni ci va parecchio tempo, perché come abbiamo detto,

prima che una lesione diventi visibile ad una radiografia del torace

deve essere almeno di 1 cm ad oggi, se non 8 mm di diametro. Il

tempo per raggiungere queste dimensioni dipende anche dalle

caratteristiche delle cellule. Per esempio il tumore polmonare a

piccole cellule ha dei tempi di moltiplicazione decisamente più

elevati rispetto al tumore polmonare non a piccole cellule. Il fumo

non è un fattore di rischio solo per il tumore al polmone, è anche un

fattore di rischio per quelle neoplasie a carico delle vie aeree, ma non

solo perché è un riconosciuto fattore di rischio anche per il carcinoma

della vescica, tant’è che una persona operata al polmone, quindi quei

pochi casi che io posso considerare guariti dalla malattia, possono

sviluppare nell’arco della loro vita un secondo tumore e spesso questo

è localizzato a livello della vescica.

Domanda: c’è un perché di questo? (poi non si capisce il resto della

domanda …)

Risposta: il fumo di sigaretta appunto non è l’unico fattore di rischio, tra i più incriminati ci sono fattori di rischio a livello

ambientale, anche questi codificati e classificati, primo tra tutti sicuramente l’asbesto nonché l’amianto. L’amianto in realtà ha

una correlazione con il tumore della pleura che è il mesotelioma pleurico maligno. Le fibre di asbesto che hanno un accumulo

particolare a livello della pleura danno la predisposizione a sviluppare quelle che sono le placche pleuriche ma molto di più il

mesotelioma che è una malattia maligna infausta, non esistono grosse possibilità in termini di terapie anche in fase precoce.

L’asbesto può essere anche causa di tumore al polmone. Una delle problematiche dei fattori di esposizione al di fuori del fumo, è

che molti di questi fattori in legame con il fumo non danno un fattore di rischio additivo, bensì esponenziale. Per esempio una

persona che vive o viveva in un ambiente esposto all’amianto e fuma o fumava al tempo stesso ha un rischio di presentare la

malattia 40 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, quindi non è un rischio 1+1, ma è un rischio di natura

moltiplicativa.

Per quanto riguarda il resto indicato in questa diapositiva (riferimento alle slides), a parte i fattori di rischio in ambito

lavorativo, per quanto riguarda l’alimentazione ricordatevi semplicemente che gli studi in generale per la malattia di natura

maligna fanno vedere una sorta di protezione nei confronti della malattia tumorale da parte della dieta mediterranea. In

particolar modo nell’utilizzo dell’olio d’oliva, nell’utilizzo inferiore del burro e derivati del burro.

Però non esistono degli studi che dimostrino in maniera chiara che l’aumento introito di frutta e verdura diano una protezione

nei confronti della patologia tumorale in generale e nello specifico nei confronti della patologia tumorale a carico del polmone.

Quindi l’effetto antiossidante che io posso ottenere con un supplemento di questi elementi non è sufficiente per portare a più

bassi livelli il rischio di malattia.

Per quanto riguarda le malattie che vedete qui (indica una diapositiva) l’unica cosa che va ricordata è che se c’è una parte del

polmone che ha subito qualche danno, vedi per esempio un esito di un processo tubercolare che guarisca con una cicatrice,

 terreno più facile in cui si possa formare la neoplasia.

Ma non è un fattore di rischio vero e proprio, ossia se c’è una cicatrice esito di un processo tubercolare a carico del lobo

superiore di destra e questa persona ha una sua predisposizione personale e ha un esposizione al fumo di sigaretta, avrebbe

comunque sviluppato la malattia. È più facile che questa malattia cresca sulla cicatrice, piuttosto che in un’altra parte del

polmone. Ma non esiste una correlazione chiara e diretta tra una malattia pregressa, quindi non è detto che chi ha fatto

nell’arco della propria vita 10 polmoniti abbia un rischio di ammalarsi di tumore al polmone superiore rispetto ad un pari età,

una pari esposizione al fumo e una pari esposizione lavorativa.

Il tumore al polmone non è legato per forza al fumo di sigaretta, prima vi ho detto che l’85% circa dei pazienti affetti da tumore

al polmone sono o sono stati dei fumatori. Restano fuori un 15% della popolazione caucasica, persone che non hanno mai

fumato nell’arco della loro vita e che sviluppano un tumore al polmone. In questo caso o c’è un’esposizione ad altri fattori o c’è

una semplice predisposizione ad ammalarsi esattamente come è per altre malattie tumorali, vedi il tumore al seno non per

forza c’è un’esposizione a qualcosa anzi nella stragrande maggioranza dei casi non c’è assolutamente niente, nemmeno una

storia familiare.

Quindi il tumore al polmone è possibile anche nei non fumatori, la percentuale varia a seconda delle aree geografiche, in

quanto per esempio esistono delle zone in Asia, vedi la Cina, dove tra le donne l’80% affetto da tumore al polmone non ha mai

fumato. Per questi casi esistono forse dei fattori di esposizione e di rischio legati a delle abitudini culturali, come il tipo di cucina

del cibo in ambienti molto ristretti e privi di areazione che hanno mostrato una correlazione con il fumo di sigaretta.

Negli Stati Uniti e in Europa in generale la percentuale di persone che non hanno mai fumato che presentano il tumore al

polmone è del 15%, in Asia può raggiungere percentuali decisamente più elevate. Esiste anche una differenza di genere, cioè

nella popolazione caucasica se io guardo soltanto ai non fumatori con tumore al polmone la stragrande maggioranza sono

donne, perché probabilmente esiste una diversa capacità di riparazione del DNA.

Il tumore al polmone anche nei non fumatori rimane in una posizione notevole per quanto riguarda la mortalità da patologie

maligne, rimane al 7° posto come causa di mortalità. Esistono tantissime pubblicazioni che vanno a vedere quelli che possono

essere i fattori di rischio per il tumore al polmone nei soggetti non fumatori. Sono tutte però di difficile interpretazione come

anche quelle che si occupano dei rischi in ambiente lavorativo. Sono difficili da leggere e interpretare perché la popolazione che

viene guardata è una popolazione estremamente eterogenea.

L’unico fattore su cui si sta insistendo molto è il radon, che è un gas inodore e incolore, derivato del decadimento dell’uranio che

è presente normalmente nel terreno, nell’aria e nell’acqua. Ha delle concentrazioni in alcune stati degli Stati Uniti e in Russia

molto più elevate che in Europa. Il radon viene identificato in maniera un po’ aspecifica come primo fattore di rischio per il

tumore al polmone nei soggetti non fumatori.

Anche l’esposizione al fumo passivo può essere considerato un fattore di rischio ed è per questo che sono state fatte delle leggi

anti fumo. Per il tumore al polmone esiste una predisposizione familiare, cioè se io vado a vedere l’albero genealogico di quella

famiglia è più facile vedere in passato dei famigliari che hanno sviluppato una malattia tumorale, non necessariamente a carico

del polmone.

La stadiazione della malattia non è un puro esercizio scientifico, cioè quando vi verrà richiesto di fare una stadiazione, quando vi

occuperete di fare una TAC per una stadiazione di un tumore al polmone non è semplicemente per scrivere in cartella la stadio

della malattia. Lo stadio della malattia è quello che guida la sopravvivenza, quindi ha un’importanza prognostica ed è quello che

guida la terapia. In base alla stadiazione io mi comporto in un certo modo e vado a trattare il paziente in uno o nell’altro modo. L

La stadiazione come vedete in questa figura (fa riferimento

alle slides) è una stadiazione universale, che in realtà non vale

solo per il tumore al polmone, ma vale per tutte le malattie di

natura maligna, fatta eccezione per quelle ematologiche che

hanno solitamente una stadiazione e una classificazione

diversa. Quello che si utilizza è il sistema TNM che si usa in

ogni tipo di tumore ma varia a seconda dell’organo, perché

ogni organo ha una stadiazione differente. Il TNM che io vado

a codificare con gli esami vengono raggruppati in stadio 1,

stadio 2, stadio 3, stadio 4. Per il tumore al polmone

ricordatevi che esiste una nuova classificazione per cui viene

codificato uno stadio TU?( non capisco la sigla che

dice..registrazione 28.14)M1A quando il tumore ha

metastatizzato ma all’interno del torace, vedi polmone

controlaterale. Esiste M1B quando ci sono delle localizzazioni

extra toraciche. Però gli stadi sono 4 quindi il peggior stadio che è quello metastatico è lo stadio quarto di malattia. Il TNM le

sigle stanno per tumore, linfonodi e metastasi, ma in particolar modo con il T io vado a definire la dimensione, il rapporto con le

altre strutture, quindi quanto è andato ad infiltrare altre strutture presenti in quella sede, quindi per il polmone saranno grossi

vasi, bronchi, il cuore, la parete etc. L’N classifica i linfonodi, N3 è la stadiazione linfonodale massima. Mi condizionano molto la

malattia, soprattutto quando parlo di stadi precoci, perché di per sé una malattia con interessamento linfonodale quindi

inquadrata come un N2 non viene o non può essere candidata ad un intervento

di resezione radicale. L’M indica la metastatizzazione intra o extra toracica. Un

problema della malattia è che le curve e le distribuzioni sono ancora cambiate.

All’incirca il 20-25% delle malattie sono inquadrabili come stadio 1 o stadio 2, un

altro 20% sono inquadrabili come stadio 3, tutto il resto è stadio 4. È un

problema perché cambia la sopravvivenza e quello che io posso fare per la

malattia. Teoricamente gli unici stadi che io posso candidare all’intervento

chirurgico e quindi per i quali posso pensare di arrivare ad una risoluzione del

problema a quella che si chiama la guarigione sono gli stadi 1 e gli stadi 2. Ho

detto teoricamente candidabile ad un intervento chirurgico previe prove di

funzionalità perché il polmone è un organo vitale a differenza per esempio

dell’intestino. La funzionalità del polmone è fondamentale.

Il 50% delle persone candidabili non ci vanno all’intervento. È una percentuale

molto alta perché io in quella popolazione ho tantissimi fumatori o ex fumatori

dove è molto probabile che le prove di funzionalità non mi consentano di fare un

intervento. Ci può essere uno scadimento delle condizioni del paziente che quindi non riesce ad arrivare all’intervento .

Trapianto di polmone sul tumore del polmone ha avuto degli esiti non soddisfacenti. Anche perché se c’è una predisposizione e

un esposizione ad un fattore di rischio anche portando un organo “nuovo” in un organismo con quella predisposizione, la

percentuale di persone che vedono il riformarsi della patologia è molto elevata.

L’intervento al tumore al polmone segue dei limiti anatomici ben precisi. Cioè io non vado a togliere semplicemente la massa

che avete visto prima in quella TAC (immagini slides) piuttosto che il nodulo, non vado solo a togliere la malattia, ma viene fatto

un intervento che di minima è una lobectomia, di massima una pneumectomia. Perché ci si basa su dei dati di sopravvivenza, su

dei dati statistici che ci fanno vedere che un intervento dove si asporta solo il tumore o il segmento polmonare ha poi un tasso di

recidive a distanza elevato per cui l’intervento di minima è la lobectomia, questo è il motivo per cui le prove di funzionalità

devono essere buone. Come vi dicevo l’inquadramento TNM rispecchia la sopravvivenza e questa è solo un‘immagine per farvi

vedere che è reale (riferimento diapositive). Cioè se io vado a guardare diversi tipi in pazienti completamente resecati a seconda

delle dimensioni del T avrò dei tassi di sopravvivenza a 5 anni diversi che fanno sì che io classifichi la malattia in quel modo. La

stadiazione deriva di solito da valutazioni retrospettive. Si guarda retrospettivamente tutta la popolazione che è stata operata

per tumore al polmone e si guardano i rispettivi stadi a seconda di quanto sono sopravvissuti, si fanno delle categorie di

sopravvivenza e quindi si fa la stadiazione.

Per quanto riguarda la prevenzione si classifica in una prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

La prevenzione terziaria è la prevenzione che viene fatta su un paziente che ha già avuto un problema di natura maligna e che

quindi fa i controlli di follow up (radiografie, TAC, visita dermatologica etc).

La prevenzione primaria è la rimozione dei fattori di rischio che per alcune malattie è possibile, per altre no. Sicuramente lo è

per il tumore al polmone. L’unica prevenzione efficace e possibile ad oggi è la prevenzione primaria.

Nella prevenzione secondaria è possibile che abbiate sentito parlare dell’uso della TAC come metodo di screening, in realtà la

TAC non è ancora riconosciuta dal Ministero della Sanità e quindi non è una tecnica di screening approvata a livello europeo. (

Indica il sito dell’osservatorio europeo che però io non ho segnato quel giorno. Dice che in questo sito vengono riportati quelli

che sono i programmi di screening approvati a livello europeo, cioè standardizzati ma soprattutto rimborsati dai singoli sistemi

nazionali e quindi dal Ministero della Salute).


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Andre1

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Malattie dell'apparato respiratorio sulla polmonite, il cui processo infiammatorio è acuto, si manifesta in modo molto forte e improvvisamente,
subacuto, cioè con un esordio lento fino al raggiungimento di sintomi effettivi;
il processo può interessare o gli alveoli (sacchettini che gestiscono lo scambio
respiratorio all’interno dei polmoni), l’interstizio o entrambe le componenti; può
essere esteso sia alla parte strutturale del polmone sia alla parte soltanto.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia (CUNEO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Andre1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie dell'apparato respiratorio e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Novello Silvia.

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