Insufficienza respiratoria, asma, BPCO e polmoniti da ipersensibilità

Effetti sistemici della BPCO

Numerosi studi hanno dimostrato che nei pazienti con BPCO hanno notevole rilievo anche alterazioni extra-polmonari, che possono essere riassunti in cinque punti:

1. Infiammazione sistemica. È noto che nella BPCO è presente, a livello polmonare, uno stato cronico di flogosi sostenuto dall'attivazione di numerose cellule infiammatorie, tra cui neutrofili, macrofagi e linfociti (maggiormente CD8+), e dall'incremento di citochine pro-infiammatorie, come l'IL-8 ed il TNF-α. E meno noto che sono presenti anche a livello sistemico: infatti, nel plasma e nelle urine dei pazienti è stato dimostrato un incremento di marcatori di stress ossidativo, di citochine e di proteine di fase acuta.
2. Alterazioni nutrizionali e perdita di peso. In entrambi i fenotipi si assiste ad una riduzione di peso (marcata nel pink puffer), che è prevalentemente dovuta alla perdita di massa muscolare scheletrica e ad un metabolismo aumentato.

Probabilmente per l'aumento del consumo di ossigeno da parte non solo dei muscoli respiratori, per carico aumentato (broncoostruzione), ma anche di tutti i muscoli scheletrici a causa di varie anomalie bioenergetiche. L'importanza del deficit della condizione nutrizionale è sottolineata dal fatto che il BMI è un importante fattore prognostico quod vitam nella BPCO, indipendentemente dal grado di ostruzione (FEV) e dall'ipossiemia (PaO).

3) Disfunzione dei muscoli scheletrici: è strettamente legata ai fenomeni di flogosi cronica e alla perdita di peso, oltre che all'ipossia tessutale cronica, all'aumentato stress ossidativo e alla vita sedentaria: la stessa dispnea dovuta alle cause respiratorie (broncoostruzione, ipossiemia) limita l'esercizio fisico, costringendo il paziente a una vita sedentaria che determina mancanza di allenamento e condizionamento dei muscoli scheletrici, con progressivo deterioramento del quadro clinico.

Alterazioni delle funzioni cognitive che potrebbero essere legati a fenomeni di ipossia cerebrale cronica, e dell'umore (es. depressione per scarsa qualità di vita, es. limitazione della vita sociale). Altri potenziali effetti cardiovascolari, sul sistema nervoso e sull'osso. TERAPIA In tutti gli stadi (compreso lo stadio 0), bisogna eliminare i fattori di rischio: in particolare, è necessario: - promuovere l'astinenza dal fumo di tabacco (uso di bupropione o terapia sostitutiva con nicotina, in aggiunta ad un adeguato programma di supporto) e praticare la vaccinazione anti-influenzale (annuale) e antipneumococcica (valido per cinque anni). Dallo stadio I: i broncodilatatori a rapida azione (β-agonisti come salbutamolo, fenoterolo, terbutalina) al bisogno, vengono indicati come trattamento empirico della dispnea e della limitazione all'esercizio fisico. Nei pazienti con BPCO, data la natura prevalentemente fissa dall'ostruzione,

L'efficacia di questo trattamento non può essere misurata solo con il test di broncodilatazione, ma deve essere determinata con un approccio integrato che valuta la risoluzione dei sintomi e lo svolgimento delle attività quotidiane.

Dallo stadio II: utilizzare uno o più broncodilatatori ad azione prolungata (β-agonisti, anticolinergici, 2-metilxantine) e/o iniziare un programma di riabilitazione respiratoria, che include esercizi per gli arti inferiori e superiori, per i muscoli respiratori, e anche componenti psicosociali.

Dallo stadio III in poi: utilizzare gli steroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni, non per migliorare la funzionalità respiratoria ma per ridurre il declino dello stato di salute.

Allo stadio IV: prescrivere l'ossigenoterapia di lungo termine in caso di insufficienza respiratoria (è indicata quando la saturazione scende al di sotto del 90%, dove il supplemento di O deve essere il minore possibile in

grado di garantire una saturazione compresa tra 90% e 93% e non deve peggiorare l'acidosi respiratoria o l'ipercapnia (perché se ho molto ossigeno, ipoventilo ed ho ipercapnia) e/o considerare eventuali terapie chirurgiche (es. exeresi di bolle di enfisema di grandi dimensioni, anche se, a seguito del miglioramento delle tecniche nel campo della tolleranza immunitaria e dell'immunosoppressione farmacologica, il trapianto polmonare è divenuto un'ipotesi alternativa da valutare praticamente nei casi più gravi e avanzati di BPCO). I principali criteri di selezione sono costituiti da un'età inferiore ai 60 anni, dall'assenza di patologia extra-polmonare e da una speranza di vita inferiore a 18 mesi, qualora non si ricorra al trapianto.

Per quanto riguarda le forme di enfisema primitivo da deficit di α-antitripsina è recentemente entrata nella pratica sperimentale la terapia sostitutiva con alfa-antitripsina estrattiva o ricombinante.

somministrata per viavenosa: allo scopo di aumentare la quota che perviene a livello alveolare, è in corso di sperimentazione anche la somministrazione per via aerosolica. A causa dei costi elevati, l'indicazione a questi trattamenti deve essere limitata ai pazienti più giovani, non fumatori e nei quali sia riconoscibile un deficit di grado non estremo, del quale è legittimo tentare di impedire la progressione. È invece improponibile il trattamento nei casi di alterazioni funzionali gravi, in quanto queste corrispondono a lesioni estese e irreversibili. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA L'efficienza globale della funzione respiratoria è espressa dalla capacità di assicurare un apporto di ossigeno e una rimozione della CO2 adeguati alle necessità metaboliche dell'organismo. Si definisce insufficienza respiratoria la condizione in cui nel sangue arterioso non vengono raggiunti livelli normali di PaO2 e/o PaCO2, che si distingue (la diagnosi)di dissociazione dell'emoglobina si appiattisce rapidamente). In questa condizione, il paziente può manifestare sintomi come dispnea, cianosi e alterazioni neurologiche. TIPO II, O GLOBALE: è la condizione in cui il deficit degli scambi gassosi interessa sia l'assunzione dell'ossigeno che l'eliminazione del biossido di carbonio. Si manifesta con ipossiemia e ipercapnia. Questo tipo di insufficienza respiratoria è spesso causato da una compromissione del sistema nervoso centrale o periferico, come nel caso di lesioni del midollo spinale, malattie neuromuscolari o intossicazioni. La misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso è fondamentale per valutare l'efficacia della ventilazione polmonare e l'equilibrio acido-base. La PaO2 e la PaCO2 sono parametri che vengono monitorati per valutare la funzionalità respiratoria e per guidare le decisioni terapeutiche. È importante sottolineare che la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso è un procedimento invasivo e richiede l'utilizzo di un'apposita attrezzatura. Pertanto, viene eseguita solo in determinate situazioni cliniche in cui è necessaria una valutazione accurata della funzionalità respiratoria.si manifesta con ipossiemia associata a ipercapnia. Essa consegue a una compromissione della funzione della pompa ventilatoria (pump failure). Si parla di ipossia con ipercapnia nel momento in cui i valori di PaCO₂ superano i 45 mmHg: è importante ricordare che quando un paziente è ipossico, soprattutto in maniera acuta, tende a iperventilare, pertanto se osserviamo valori di PaO₂ di 55 mmHg con valori di PaCO₂ pari a 25 mmHg, significa che il paziente sta compensando l'ipossiemia: se pensiamo che i valori fisiologici di PaCO₂ vanno da 35 mmHg a 45 mmHg, considerando l'esempio che abbiamo fatto abbiamo una differenza di circa 10 mmHg che corrisponderanno ad una sovrastima di circa 10 mmHg della PaO₂. Questo è chiaramente una stima del compenso e non un valore reale, ma questo discorso è molto importante perché un paziente con PaO₂ di 55 mmHg che ha anche un'importante ipocapnia e sta iper-ventilando non ha una lieve ipossiemia ma un'ipossiemia.importante. L'insufficienza respiratoria si può ulteriormente distinguere in acuta e cronica in relazione alla modalità di insorgenza, ed entrambe queste forme possono essere riferibili all'insufficienza da malattia del parenchima e da disfunzione della pompa ventilatoria. L'insufficienza respiratoria acuta è una condizione patologica che si verifica in un paziente con una funzione polmonare normale mentre la forma cronica si osserva in pazienti con patologia respiratoria (es. BPCO) o malattia cardiaca con coinvolgimento polmonare. Un altro tipo di insufficienza respiratoria è la "acuta su cronica", cioè un episodio acuto su un paziente che ha già un'insufficienza respiratoria cronica, che si evidenzia con un peggioramento dei valori paO2 e PaCO2 (che solitamente sale di 15/20 punti). Un paziente con insufficienza cronica si distingue poiché evidenzia una storia di patologia polmonare, come trattamenti con.ossigeno superiore a questa capacità. Pertanto, quando la quantità di ossigeno nel sangue supera la capacità di legame dell'emoglobina, l'ossigeno si trova principalmente disciolto nel plasma. Durante il processo di respirazione, l'ossigeno viene inalato attraverso le vie respiratorie e raggiunge gli alveoli polmonari. Qui avviene lo scambio gassoso, con l'ossigeno che passa dai polmoni al sangue e il diossido di carbonio che passa dal sangue ai polmoni per essere eliminato. Una volta che l'ossigeno è entrato nel sangue, viene trasportato verso i tessuti attraverso la circolazione sanguigna. L'emoglobina presente nei globuli rossi è responsabile del trasporto dell'ossigeno. L'emoglobina ha una forte affinità per l'ossigeno, che si lega ai suoi gruppi eme. Questo legame è reversibile, il che significa che l'ossigeno può essere rilasciato dai tessuti quando necessario. La quantità di ossigeno trasportata dal sangue dipende dalla quantità di emoglobina presente e dal grado di saturazione dell'emoglobina. La saturazione dell'emoglobina è influenzata da diversi fattori, tra cui la pressione parziale di ossigeno nel sangue, la temperatura e il pH. L'ossigeno può anche essere trasportato nel sangue in forma disciolta. Questa quantità di ossigeno disciolto è influenzata dalla pressione parziale di ossigeno nel sangue. Quando la pressione parziale di ossigeno è elevata, più ossigeno si dissolve nel plasma. In conclusione, il sangue svolge un ruolo fondamentale nel trasporto dell'ossigeno ai tessuti. L'ossigeno può essere trasportato legato all'emoglobina o disciolto nel plasma. La quantità di ossigeno trasportata dipende dalla quantità di emoglobina presente e dal grado di saturazione dell'emoglobina.ossigeno illimitata ma ha una saturazione che è determinata da una specifica cinetica che