Patologia dell'apparato respiratorio

FIBROSI INTERSTIZIALE

Le fibrosi interstiziali sono sindrome disventilatorie restrittive molto gravi e invalidanti, per fortuna classificate come rare (<5/100.000 casi). Coinvolgono le strutture intorno ai bronchiti e agli alveoli (=setti alveolari, spazi perivascolari, spazi intorno ai bronchiti terminali e alle vie distali) e, a volte, c'è compartecipazione del microambiente alveolare dovuto all'infiltrato infiammatorio negli alveoli. Sono patologie progressive che nelle forme più classiche si originano dalla parte bassa del polmone per estendersi agli apici in fase avanzata. Spesso la causa di queste malattie è di tipo infiammatorio/immunitario, con evoluzione fibrotica: l'infiammazione cronica degli interstizi è seguita da un'eccessiva fase ripartiva e cicatriziale che arriva a ricoprire interamente il polmone, facendogli perdere la sua caratteristica elasticità e la capacità di espansione/collabimento.

I sintomi principali sono:

• a.

dispnea: prima durante l'esercizio fisico e poi anche a riposo, fino alla morte

tosse: diversa da quella riscontrabile in asma e BPCO, è data da uno stimolo di tipo recettoriale per la difficoltà ad espandere il polmone. Raramente è produttiva, anche se spesso il paziente riferisce di sentire la necessità di espellere del catarro. Durante gli attacchi di tosse i pazienti sperimentano cali della saturazione di O2 nel sangue periferico, che causano ulteriore dispnea e distress respiratorio

infiltrato: visibile dalla radiografia e dalla tac ad alta risoluzione, l'infiltrato cambia a seconda della tipologia della fibrosi

spirometria: diminuzione armonica di tutti i volumi polmonari con grave diminuzione dell'attività di scambio gassoso a livello del microcircolo alveolare

biopsia: evidenzia diversa quantità di materiale fibrotico e di cellule dell'infiammazione

A seconda delle cause è possibile classificare il tipo

di fribosi in varie forme: a. FORME IDIOPATICHE: non si sa quale sia la causa, il sospetto è che siano dovute a esposizione a fumo di sigaretta. Sappiamo come si sviluppano ma non per quale motivo. b. FORME REUMATOLOGICHE: legate a mancanza di collagenere, in pazienti disimmuni o autoimmuni, con reazione immunologica spropositata nei confronti delle cellule self che spesso coinvolge i tessuto polmonare. c. FORME FARMACOLOGICHE: soprattutto per farmaci radiologici, come amiodarone, molto efficaci ma caratterizzati per una spiccata tossicità polmonare. d. FORME OCCUPAZIONALI/AMBIENTALI: dovute all'esposizione a particolari materiali, lavori o per esposizione ad ambienti particolari/radiazioni. e. NON CLASIFICATE con caratteristiche diverse FIBROSI INTERSTIZIALI IDIOPATICHE Sono disordini ubiquitari, che se in alcune aree geografiche sono più diffuse che in altre, probabilmente per fattori generatici o ambientali. Prevalgono nel sesso maschile ma è una delle formepiù diffuse di fibrosi interstiziale, con una percentuale di sopravvivenza molto bassa: sebbene oggi sia un po' migliorata grazie all'evoluzione delle terapie farmacologiche, rimane molto simile a quella di alcuni tumori e sta aumentando negli ultimi. Il fumo di sigaretta è un noto fattore di rischio di questa patologia, sebbene dipenda principalmente da fattori genetici e dalla tendenza dell'epitelio alveolare ad andare in apoptosi a seguito dello stress. Colpiscono prevalentemente persone di età superiore ai 60 anni ma la diagnosi è spesso tardiva, in quanto i pazienti prima di arrivare alla diagnosi corretta vengono scambiati per asmatici e presentano comorbidità arteriosclerotiche, patologie cardiache, ecc. legate al fumo che determinano notevoli sottostime sia diagnostiche che di mortalità. L'evoluzione della malattia, in senso restrittivo, può essere più o meno graduale. I fenotipi clinici di malattia possono essere: - ACUTO: evolve rapidamente e non si

può fare nulla, è rapidamente progressiva.

SLOWLY PROGRESSIVE: ha una sopravvivenza maggiore e l'evoluzione è molto lenta.

INTERMEDIA: l'evoluzione sarebbe prevalentemente lenta ma presenta dei gradini (=esacerbazioni di malattia) che spesso insorgono per infezioni di tipo virale. Le condizioni del paziente peggiorano notevolmente a causa dell'infiammazione e possono portare a morte.

In fase di diagnosi, quindi, non si potrà mai dare una prognosi certa, sarà necessario valutare il grado di evoluzione e poi scegliere la terapia più adatta: se dopo i primi 6 mesi di follow-up il paziente presenta un declino consistente della capacità vitale forzata o della diffusione alveolo capillare, sapremo che la sopravvivenza del paziente sarà breve.

Il grado di interessamento del parenchima correla con la sopravvivenza: le tac saranno indicative ed il polmone presenterà la classica struttura ad honeycombing, con

tantotessuto fibroso e pochissima aria, caratterizzato da cisti di dimensioni diverse checorrispondono ai bronchioli. In questa situazione è normale che trasferimento dell'O2 aicapillari deformati e immersi nel tessuto fibrotico sia estremamente difficile. Al microscopiosi vedranno nidi di cellule in attiva proliferazione (=fibroblasti), che sono lacaratteristica principale della malattia: maggiore sarà il n° dei fibroblasti più velocementeprogredirà, in quanto lo stimolo infiammatorio ripetuto, associato ad una componenteinfiammatoria cronica e ad un biopablum genetico favorevole, può sfociare nellatrasformazione delle cellule epiteliali in miofibroblasti (=EMT, epiteliali mesenchimalitransition) che produrranno un'enorme quantità di collagenene.La diagnosi clinica spesso porta a misdiagnosi, perché queste patologie hanno un esordioinsidioso con semplice dispnea da sforzo e tosse (alcune forme sono così veloci

che arrivano all'effetto fatale prima della diagnosi verde propria. All'esame fisico, si percepirà un rumore tipo velcro (=crepitazione a velcro) durante l'inspirazione. Spesso si può riscontrare ipocratismo digitale dopotutto all'insufficienza respiratoria cronica e ad una sofferenza del cuore destro dovuta alla fatica che il cuore fa a spingere il sangue nel polmone così deformato. La presenza di infiammazione può essere verificata con lavaggio broncoalveolare, ovvero l'installazione tramite broncoscopia di soluzione fisiologica che lavando i bronchi trascina con se le cellule presenti nell'interstizio: in condizioni di infiammazione troveremo una maggior quantità di neutrofili rispetto al normale, ed altre cellule dell'immunità a seconda del tipo e della gravità dell'infiammazione. La prognosi è spesso preceduta da una valutazione della tolleranza all'esercizio fisico, con test del

cammino dei 6 minuti: pazienti con fibrosi interstiziale idiopatica percorreranno distanze molto brevi e desatureranno (<90%). Questo esame ci permette di capire quanto è estesa la malattia. L'imaging riscontra un aspetto reticolare così come la tac, che ha un aspetto marmoreo (=honeycombing) con deposizione marcata di materiale fibroso e aspetto a "vetro smerigliato" in presenza di infiammazione.

I trattamenti in passato prevedevano la somministrazione di cortisone per ridurre l'infiammazione. Oggi si usano farmaci che colpiscono i fibroblasti, agendo sulle proteine che stimolano le proliferazione o sui loro recettori, così da bloccare la progressione della malattia e prolungare la vita del paziente. Il paziente non guarisce, la prognosi rimane infausta. Se non risponde alla terapia, si opta per la procedura sostitutiva (=trapianto)

A LV E O L I T E A L L E R G I C A E S T R I N S E C A

È una patologia interstiziale che colpisce sia le

piccole vie aree che l'interstizio polmonare, molto frequente in ambito lavorativo. La causa principale è l'esposizione a sostanze di natura prevalentemente organica (più raramente inorganica) finemente disperse, <5μm, che riescono a penetrare nelle vie aeree perché presenti nell'aria: le particelle più grandi, infatti, vengono il più delle volte bloccate dai meccanismi di difesa della clearence mucociliare e trasportate all'esterno intrappolate nel muco, oppure fermate ancora prima dalle strutture pilifere nelle cavità nasali. Queste sostanze producono immunoglobuline IgG, diverse da quelle tipiche della reazione asmatica, che tengono a precipitare nel tessuto polmonare quando incontrano l'antigene causando l'affezione, con una concomitante stimolazione di cloni linfocitari di tipo citotossico (attivazione di un'immunità di tipo Tk1 con immunità cellule specifica) e quindi infiammazione di

tipo mononucleare importante: il nome più preciso della patologia è polmonite da ipersensibilità, proprio perché non presenta caratteristiche allergiche.

Forme diffuse sono:

• POLMONE DELL'ALLEVATORE o "farmer's lung": forma più tipica, soprattutto in zone umide dove le granaglie tendono a favorire la formazione di muffe e funghi (=faenirectivirgula) che inalate nei silos scatena una reazione. Se nelle zone più umide come UK l'incidenza è di circa il 12%, in Italia il tasso è più variabile e permane come malattia rara.
• FEBBRE DELL'ALLEVATORE DI UCCELLI: le sostanze volatili liberate dalle deiezioni degli uccelli possono stimolare una reazione.
• TRICOSPORUM CUTANEUM: tipico delle case giapponesi, prevalentemente in legno.
• THERMOACTIVOMYCES: expo prevalentemente lavorativa nei lavoratori del sughero (=sugheriosi) o della febbre da umidificatori (come anche alcune amebe).
• PRODOTTI CHIMICI: come...

pineto o isocianato di rame

Sebbene sia l'unica patologia in cui il fumo ha un effetto protettivo, in quanto i macrofagi tendono a presentare peggio l'antigene e a produrre meno fattori proinfiammatori, è dimostrato che nel caso in cui insorga in un fumatore il decorso è altamente peggiorativo.

Tutte queste forme si assomigliano per il decorso, che è cronico, ed evolvono eventualmente in fibrosi polmonare. Oggi i lavoratori sono più tutelati e spesso vengono allontanati dall'esposizione o protetti con DPI, ma non è detto che la patologia non possa insorgere per allergeni domestici (animali etc) o abitudini voluttuarie.

Esistono principalmente due forme di malattia: acuta e subacuta (=acuta progressiva).

a. ACUTA: dovuta alla formazione di immunocomplessi antigene-anticorpo che si depositano a livello del parenchima polmonare, è di tipo intermittente e non progressiva. Alcune ore dopo l'esposizione, il paziente comincia a percepire

tosse, mal di gola, congestione nasale) possono indicare la presenza di un'infezione virale come l'influenza. È importante consultare un medico per una corretta diagnosi e per ricevere le cure adeguate.