Patologia dell'apparato respiratorio

APPUNTI

PAT. RESPIRATORIE

TEPALL - II ANN O

L’apparato respiratorio .................................................................................. 3

Difesa meccanica

Difesa immunitaria

Patologie ostruttive ........................................................................................ 6

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Asma bronchiale

Patologie restrittive ...................................................................................... 11

Alterazioni delle strutture circostanti

Patologie dell’interstizio polmonare

Fibrosi interstizialI

Alveolite allergica estrinseca

Altre patologie interstiziali fibrosanti (expo lavorativa)

Carcinoma broncogeno ................................................................................ 20

Mesotelioma della pleura ............................................................................ 23

Infezioni ....................................................................................................... 25

Community acquired pneumonia

Hospital e nursing home acquired pneumonia

Ascesso polmonare

L’A P PA R AT O R E S P I R AT O R I O

L’apparato respiratorio è il sistema più a contatto con l’ambiente esterno: oltre all’aria

respirando introduciamo sostanze tossiche, polvere, inquinanti e patogeni. Per questo, è

dotato di molteplici meccanismi di difesa, di tipi meccanico e immunitario.

DIFESA MECCANICA

Barriere anatomiche/fisiche intrinseche dell’apparato.

La conformazione dell’apparato respiratorio (coane, cornetti, biforcazioni dell’albero

bronchiale e restringimenti laringei) creano un moto turbolento dell’aria i cui vortici

recono più facile l’incontro tra le pareti e le particelle. Le pareti delle vie aeree di conduzione

sono ricoperte di muco e di ciglia vibratili, che compongono il sistema di clearence

muco-ciliare che purifica, umidifica e riscalda l’aria in ingresso.

MUCO: formato da mucine (= proteine con zolfo-cisteina, tendono a formare ponti disolfuro

reticolari che intrappolano l’acqua), anticorpi (=immunoglobuline secretorie IgA) e difensine

(=impediscono la proliferazione di microrganismi nel muco celando il ferro o agendo sul

microorganismo, come lisozima, lattoferrina…) e sali (per mantenere la fluidità). La

produzione del muco aumenta in concomitanza a stimoli, che possono essere

meccanici, nervosi, la produzione da parte dell’apparato digerente di alcuni

neuropeptidi, prodotti batterici come il lipopolisaccaride o endotossine oppure

mediatori rilasciati dalle cellule infiammatorie.

Il tappeto di muco viene trasportato dal polmone all’epiglottide, e spesso viene inghiottito.

Sebbene sia un meccanismo lento è molto efficace ed è una difesa importantissima, che

quando viene a mancare provoca la comparsa di problematiche di tipo infettivo. La

clearance mucociliare può venire meno:

- se la produzione di muco è eccessiva o se il muco si accumula: il fumo di tabacco,

ad es., provoca una condizione infiammatoria che stimola la produzione di muco e le

sostanze tossiche contenute sopprimono il movimento delle ciglia.

SINDROME DI CARTAGENER: sebbene la produzione di muco sia normale, le ciglia

sono immobili a causa di un’alterazione nella sintesi della dineina, una proteina che fa

parte della struttura portante delle ciglia. Quando questa proteina manca, le ciglia non

battono ed il muco si accumula.

ALTERAZIONI RIFLESSO TOSSE: soprattutto in soggetti anziani in un cui alcune

patologie neurologiche danno una tosse ipovalida o addirittura assente.Questi soggetti

tendono ad avere polmoniti abingestis e infezioni causate dall’inalazione di cibo e

batteri presenti nel cavo orale.

- se sussistono particolari condizioni genetiche

FIBROSI CISTICA: il muco prodotto è molto viscoso rispetto al normale, a causa di

un’alterazione dei canali ionici sulle cellule che lasciano passare un’eccessiva quantità

di cloro rendendo le secrezioni particolarmente disidratate. Il muco ristagna perché le

ciglia non riescono a trasportato e i batteri proliferano causando infezioni. In questi

pazienti sono quindi frequenti alterazioni morfologiche delle vie aeree a causa delle

continue infezioni, quali bronchi dilatati, sacciformi (=bronchiectasia) con

degenerazione cistica e gravi alterazioni dello scambio gassoso. Le infezioni

batteriche diventano sempre più frequenti ed i batteri sempre più resistenti agli

antibiotici finché non sopraggiunge la morte.

DIFESA IMMUNITARIA

Si divide ulteriormente in di tipo specifico o specifico

a. ASPECIFICO (o innato) è di tipo stereotipato, sempre uguale a prescindere dallo

stimolo. Viene montata in brevissimo tempo dopo qualsiasi tipo di insulto ad un

tessuto. Le cellule più coinvolte sono i fagociti sia polimorfonucleati (=neutrofili) del

circolo periferico che mononuclati (=macrofagi) presenti negli alveoli. I fagociti sono

importantissimi nella risposta immunitaria, in quanto fagocitano le sostanze o i

patogeni allo scopo di detossificarle tramite l’uso di enzimi (sia proteolitici che

lipolitici) o la produzione di radicali ossidanti.

Quando un fagocita è attivato in modo marcato e non riesce ad effettuare un killing

efficace, però, va incontro a morte e rilascia queste sostanze nel luogo di

attivazione. Le sostanze proteolitiche non detossificate per azione delle antiproteasi

possono digerire le proteine strutturali del polmone: l’elastasi, ad esempio, può

andare a colpire l’elastina (=proteina importante per l’elasticità polmonare). Poiché

la produzione di antiproteasi può variare da individuo a individuo, la genetica avrà un

ruolo importantissimo.

DEFICIT α - 1, ANTITRIPSINA: questa antiproteasi inibisce l’azione della elastasi. Per

questioni genetiche, un soggetto potrebbe non averne o produrla in modo errato. In

questo caso, sarà predisposto allo sviluppo di una malattia legata all’azione della

elastasi neutrofila (ad esempio a sviluppare un enfisema in giovane età per la sola

abitudine tabagica)

TABAGISMO: la stimolazione continua di una risposta infiammatoria elevata porta ad

uno squilibrio a favore dell’eleastasi. Comune in età avanzata, scaturisce in enfisema

b. SPECIFICO segue la risposta aspecifica, in quanto in seguito alla fagocitosi i

macrofagi identificano gli antigeni utili a scatenare la difesa specifica.

Si caratterizza per:

- acquisizione: è necessario essere venuti in contatto con l’agente

- richiede tempo: è più lenta rispetto all’aspecifica (>14gg se agente nuovo)

- specificità: si attiva nei confronti di specifiche molecole o gruppi di cellule.

- duratura: possediamo una memoria immunologica grazie ai linfociti memori del

sangue periferico che hanno già incontrato il patogeno

- reattività con reazione di tipo umorale o cellulare.

- umorale: se gli anticorpi portano alla produzione di immunoglobuline Quando

un macrofago fagocita un batterio, cerca di distruggerlo ed espone sulla sua

superficie l’antigene: il linfocita T-Helper lo riconosce e stimola il linfocita B

tramite interleuchine: attivato il linfocita B blastizza, si trasforma in

plasmacellula e produce le immunoglobuline necessarie.

- cellulare: se vengono richiamati i linfociti T-killer (= citotossici) che sono in

grado di riconoscere le cellule nocive e provocarne la lisi tramite proteine lisanti

come la granulolisina. Quando un macrofago fagocita un virus ed espone

l’antigene al T-Helper, questo produce interleuchine che richiamano il

linfocita T-Killer: intercettate le cellule infettate dal virus le distrugge, così da

impedire al virus di moltiplicarsi ulteriormente.

Una reazione completa non è mai totalmente umorale o cellulare, è un connubio di

entrambe: se il patogeno è un batterio avrà una prevalenza di risposta umorale, se

il patogeno è un viru avvrò una prevalenza di reazione cellulare. Inoltre, a seguito

di infezione virale e attivazione del linfocita Tk, le cellule distrutte spargeranno il

patogeno permettendo ad altre cellule come i neutrofili di fagocitarlo più facilmente.

CLUSTER DIFFERENTIATION: I linfociti in circolo, finché no nvengono attivati,

sono tutti morfologicamente uguali. Pertanto, è possibile distinguerli tramite

apposite tecniche, come il metodo citoflorimetrico che prevede l’identificazione

dei CD sulla loro superficie. I CD sono tantissimi, ma sappiamo che CD3=

linfociti T, CD4= linfociti T-Helper, CD8= linfociti T-Killer, CD19/20= linfociti B

HIV E AIDS o sindrome da immunodeficienza acquisita: a causa della neutralizzazione

dei linfociti T-Helper da parte del virus HIV, i pazienti sviluppano tantissime

infezioni in quanto non sono in grado di attivare alcun tipo di risposta, ne’

cellulare ne’ umorale. In questi pazienti si è soliti monitorare la CD4emuria per

avere un’idea di quanto è grave l’immunodeficienza.

PATOLOGIE OSTRUTTIVE

Le patologie ostruttive si caratterizzano per un quadro spirometria particolare, che evidenzia

una riduzione del valore di VEMS(=FEV1, volume espiratorio massimo nel primo secondo) e del

suo rapporto con la capacità vitale forzata (=indice di Tiffenau): un soggetto normale,

durante il primo secondo, riuscirà ad espirare circa l’80% della sua capacità vitale forzata,

mentre un soggetto ostruito mostrerà una caratteristica “dentatura” dovuta al fatto che

l’ostacolo creato dall’ostruzione impedisce una corretta espirazione. Non ci sono prove che

l’inquinamento sia causa di queste malattie, ma è certo che provochi spesso riacutizzazioni

e peggioramento.

Le cause dell’ostruzione possono essere diverse:

- accumulo di materiale all’interno dei bronchi: reversibile, posso espettorare o drenare

- ispessimento delle pareti o contrazione delle fibrocellule lisce dei bronchi: è

reversibile, nel caso in cui il paziente abbia solo infiammazione/edema, tramite la

somministrazione di cortisone per l’infiammazione o broncodilatatori per la

contrazione. E’ il caso dell’asma

- distruzione della matrice elastica del polmone e degli attacchi alveolari: è

irreversibile, non è possibile ricostruire i legami distrutti ed i bronchioli tendono a

collabire precocemente e ad intrappolare l’aria. E’ questo il caso della BPCO

B R O N C O P N E U M O PAT I A C R O N I C A O S T R U T T I VA

Non conosciamo esattamente cosa porti allo sviluppo di questa malattia, sebbene il più delle

volte il fumo di tabacco sia la causa più probabile. Comporta un ostacolo al flusso d’aria in

uscita di tipo irreversibile: durante l’espirazione, il polmone sarà ancora pieno d’aria ed il

volume rimasto all’interno sarà maggiore del normale (=aumento del volume residuo)

La diagnosi di questa patologia dipende soprattutto dall’anamnesi, che è importantissima

per identificare i fattori di rischio che possono causare forte irritazione, e tramite

spirometria, che mostrerà un chiaro quadro ostruttivo anche dopo somministrazione di

broncodilatatori: l’ostruzione, che permane anche dopo la terapia broncodilatatoria

evidenziando un valore di VEMS<80% e un indice di Tiffenau<70% (=VEMS/CVF),

sarà irreversibile e permanente.

La gravitò della BPCO dipende dal singolo paziente, pertanto viene valutata in modo

individuale prendendo in considerazione la gravità dei sintomi, il grado di ostruzione, il

rischio di riacutizzazione e la presenza di comorbidità:

a. SINTOMI: il paziente potrà essere quanti asintomatico e presentare i sintomi solo

sottosforzo oppure essere molto sintomatico. Sintomi tipici della BPCO sono

dispnea ingravescente, tosse e espettorato cronico:

- dispnea: evolutiva, persistente, causa mancanza di fiato più grave sotto sforzo.

MMRC o modified medical research council questionnaire: questionario autoriferito

utilizzato, anche in ricerca epidemiologica, per valutare la dispera del paziente.

Prevede la somministrazione di domande su quanto fatica a respirare e

restituisce un livello di gravità da 0 a 4.

- tosse può essere intermittente ed è presente soprattutto al mattino, per espellere

il catarro che ristagna di notte.

- espettorato cronico in concomitanza degli episodi di tosse, spesso è produttiva.

b. GRADO DI OSTRUZIONE: con spirometria, 4 limiti di gravità dati dal VEMS. La

spirometria va sempre confrontata con i dati della popolazione a pari età, peso, altezza

etc per non incorrere in risultati falsati, soprattutto in età avanzata.

INDICE GOLD: GOLD1= LIEVE, sono pazienti con indice di tiffenau <70%,

GOLD4= GRAVE,, indice tiffenau <30%, sono i pazienti con minor aspettativa

di vita per i quali è richiesto un trapianto il prima possibile.

c. RISCHIO DI RIACUTIZZAZIONE: attraverso l’anamnesi si valutano il numero

delle riacutizzazioni nell’ultimo anno per avere un’idea di come sta procedendo la

malattia.

d. COMORBIDITA’ i pazienti con BPCO sono maggiormente a rischio di malattie

cardiovascolari, osteoporosi, infezioni respiratorie, ansia e depressione, diabete

e la patologia può evolvere in carico polmonare, bronchiectasia (=dilatazione dei

bronchi in seguito a continue infezioni, la parete diventa lassa ed il catarro si accumula, distanza,

porta an dove infezioni), perché spesso hanno più di 50/60 anni o è fumatore

Sono possibili altre indagini cliniche, come valutazioni genetiche per verificare il deficit di

α-1,antitripsina che aumenta la probabilità di sviluppare enfisema, test da sforzo (=se

saturimetria scende sotto il 90% il paziente ha una desaturazione da sforzo e dovremo

somministrare ossigeno).

ASMA BRONCHIALE

Malattia istruttiva caratterizzata da reversibilità ed accessionalità. Nella spirometria

noteremo il classico quadro ostruttivo, ma in seguito a somministrazione di

broncodilatatori il paziente presenterà valori nettamente migliori sia di VEMS che

dell’indice di Tiffenau.

L’ostruzione è spesso causata:

- da reazioni di tipo allergico: i pazienti hanno sviluppato una reazione di tipo umorale

nei confronti di specifici antigeni che solitamente sono ben tollerati dall’organismo

normale

- in seguito ad inalazione di sostanze irritanti (come il cloro delle piscine), che

inducono una reazione importante simile ad un’allergia. E’ tipico di alcune situazioni

lavorative. La reazione potrà regredire, dopo l’allontanamento dall’esposizione e in

seguito a trattamento con cortisone e broncodilatatori, ma successivamente il paziente

presenterà iperattività nei confronti di stimoli che un organismo normale

tollererebbe.

In questo caso, si parla di broncospasmo: i pazienti sono ostruiti perché infiammati! In

seguito ad una grossa infiammazione, per l’azione di cellule infiammatorie come linfociti T

e B, mastociti ed eosinofili che infiltrano le vie aeree, le fibrocellule muscolari lisce si

contraggono ed il paziente presenta la caratteristica situazione accessionale di grave

ostruzione bronchiale. Il paziente, generalmente, sta bene per la maggior parte del tempo

ma ci sono momenti in cui è molto ostruito.

L’attacco d’asma, quindi, si caratterizza per mancanza di fiato con sibili, evidenti

soprattutto durante l’espirazione (=respiro sibilante), tosse a volte produttiva e senso di

pressione al torace. I sintomi sono di entità variabile in base alla gravità dell’ostruzione: la

severità dell’asma è direttamente proporzionale alla severità dell’ostruzione in quel preciso

momento ed il paziente potrà percepire in modo diverso l’ostruzione nelle varie fasi della

malattia.

L’asma è una malattia importantissima dal punto di vista epidemiologico: è tra le più diffuse

al mondo ed è in continua espansione. La sua diffusione varia, geograficamente, anche in

base al livello di inquinamento atmosferico: maggiore è l’inquinamento maggiore sarà

la diffusion