Appunti di Riabilitazione respiratoria

SOMMINISTRAZIONI DI OSSIGENO:

• Interfaccia: cannule nasali, maschera semplice, maschera di Venturi, maschera con Reservoir, tenda, raccordo

tracherale.

• Modalità: acuto/lungo termine, in continuo/a riposo/notturno/da sforzo, alto/basso flusso, gassoso/liquido/da

concentratore.

VENTILAZIONE MECCANICA:

• Terapia: continua (24/24 ore), discontinua (notturna, a cicli, al bisogno).

• Ventilatore: ad alte prestazioni, intermedio, domiciliare.

• Interfaccia: invasiva (tubo endotracheale, cannula tracheotomica), non invasiva (maschera oronasale, maschera

nasale, boccaglio, casco CPAP).

SEGNI VITALI

SEGNI VITALI O PARAMETRI VITALI: Variano in relazione ad età, patologia, terapia farmacologica. È importante sia la singola

misurazione che l’andamento nel tempo.

• TEMPERATURA (TC): 36,5-37,5 → range ottimale per lo svolgimento delle funzioni metaboliche. Ogni grado di aumento

corrisponde a circa il 10% di incremento del consumo di ossigeno.

• FREQUENZA CARDIACA (FC):

- <60 battiti/minuto: Bradicardia.

- 60/100 battiti/minuto: Range di normalità.

- >100 battiti/minuto: Tachicardia.

Importante anche valutare se il polso è ritmico o aritmico. 6

• FREQUENZA RESPIRATORIA (FR):

- <10 atti/minuto: Bradipnea.

- 12/20 atti/minuto: Range di normalità.

- >20 atti/minuto: Tachipnea.

- 30-50 atti/minuto: range normalità per bambini <2 anni età.

- 20-30 atti/minuto: range normalità per bambini 2 -12 anni età.

• PRESSIONE ARTERIOSA (PA):

- Pressione Arteriosa Diastolica tra 60 e 85 mm/Hg

- Pressione Arteriosa Sistolica tra 90 e 130 mm/Hg

- >140/90: Ipertensione.

- <90/60: Ipotensione.

MECCANICA RESPIRATORIA

ESAME DEL TORACE: alla ricerca di:

• IPOMOBILITÀ DEL TORACE:

Mani a piatto sugli emitoraci con i pollici sui processi spinosi: si chiede al soggetto un respiro profondo. Nel torace

mobile si assiste ad un distanziamento dei pollici e ad un movimento di rotazione delle mani. Nel torace ipomobile i

movimenti di distanziamento dei pollici e di rotazione delle mani risultano notevolmente ridotti o asimmetrici.

• ASINCRONISMI TORACO-ADDOMINALI:

Durante l’inspirazione il diaframma si contrae, abbassandosi. Questo, insieme alla contrazione degli intercostali

esterni, genera una pressione negativa all’interno del torace e l’aria entra nei polmoni per differenza di pressione con

l’ambiente esterno. Durante l’inspirazione dunque si ha un movimento sincrono di torace e addome, il primo per

effetto del movimento costale e dall’aria che entra, il secondo per la spinta sui visceri determinata dalla discesa del

diaframma. Quando si è in presenza di espansione toracica con rientramento addominale o viceversa si osserva un

aincronismo toraco-addominale.

• MOVIMENTI PARADOSSI:

- Paradosso addominale: durante l’inspirazione l’addome si abbassa invece di alzarsi → capita quando il

diaframma non ha forza sufficiente o non ha potere di contrazione e quindi manca la spinta sui visceri: il torace si

solleva perché gli intercostali e i muscoli accessori fanno entrare aria nel polmone, ma l’addome non viene spinto

verso l’alto, anzi siccome spesso il diaframma viene risucchiato nella cavità toracica dalla contrazione degli altri

muscoli, l’addome rientra più di quanto non fosse in condizioni di riposo.

- Paradosso toracico: l’addome si solleva durante l’inspirazione ma il torace rimane fermo e nei soggetti molto

magri posso vedere quasi un risucchio delle zone tra una costa e l’altra → è un segno di paralisi della muscolatura

extradiaframmatica, tendenzialmente una lesione midollare alta ma non a sufficienza da intaccare l’innervazione

C3 del nervo frenico.

• SEGNO DI HOOVER:

Può capitare di vedere, nei pazienti BPCO con il torace a botte, il Segno di Hoover; questo segno si nota bene nella

parte bassa del torace, nella zona posteriore a livello delle ultime coste. In condizioni normali le coste si dovrebbero

aprire perché il diaframma scende e le apre e perché gli intercostali esterni le sollevano. In alcuni pazienti vediamo un

rientramento delle ultime coste durante la fase di inspirazione → questo avviene perché questi pazienti sono talmente

tanto rigonfi di aria che il diaframma non ha più la forma originale di cupola, ma la loro fase di partenza è come se

fossero già alla fine di un’inspirazione, quindi hanno un diaframma quasi totalmente appiattito: se il diaframma parte

da questa condizione e si contrae, le fibre hanno un orientamento orizzontale e tenderanno a trascinare verso l’interno

le coste. Complessivamente il paziente inspira grazie agli altri muscoli, ma nella zona posteriore il torace rientra.

• RECLUTAMENTO MUSCOLATURA ACCESSORIA:

- Tirage: indica alterazione della meccanica respiratoria e della richiesta ventilatoria.

- Segno di Campbell: abbassamento della cartilagine tiroidea in inspirazione e indica aumento della richiesta

ventilatorie.

- Attivazione dei muscoli addominali in fase espiratoria: indica aumento della richiesta ventilatoria (azione

sinergica all’inspirazione attraverso la diminuzione del volume di fine espirazione che allunga i muscoli inspiratori

rendendoli più efficienti) e indica ostruzione bronchiale.

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DINAMICA DEL RESPIRO: importanti sono la frequenza, il ritmo, il tipo e il rapporto inspirazione/espirazione (nel soggetto sano

il rapporto tra la durata dell’inspirazione e la durata dell’espirazione è di circa 1:2, mentre nel soggetto severamente ostr uito

può arrivare anche a 1:4 o 1:5).

AUSCULTAZIONE: se eseguita dal fisioterapista non vuole avere finalità diagnostica ma rappresenta una valida guida per

l’esecuzione delle manovre fisioterapiche.

RUMORI RESPIRATORI:

• Normali: normal breath sounds.

• Rumori respiratori bronchiali: bronchial breath sounds.

• Rumori aggiunti: cracquements (bassa frequenza, media frequenza e alta frequenza) o sibili (monofonici e polifonici).

DATI STRUMENTALI

VALUTAZIONE STRUMENTALE RESPIRATORIA:

• Prove di funzionalità respiratoria: volumi statici e dinamici, capacità polmonare.

• Forza dei muscoli respiratori: massima pressione inspiratoria, massima pressione espiratoria.

• Scambi gassosi: ossimetria transcutanea, emogasanalisi, saturimetria notturna.

• Test di tolleranza allo sforzo: test da campo, test da sforzo cardiopolmonare.

VALUTAZIONE FUNZIONALE CLINICA/STRUMENTALE

Dopo la raccolta dell’anamnesi, dell’esame soggettivo e oggettivo è importante capire se il paziente che mi trovo davanti ha

una funzione respiratoria più o meno alterata e con che tipo di alterazione. Le 4 aree che vengono indagate sono: prove di

funzionalità respiratoria, forza dei muscoli respiratori, ossimetria transcutanea e valutazione della capacità di esercizio.

PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

SPIROMETRIA SEMPLICE: test fisiologico che misura la quantità di aria che un soggetto riesce a mobilizzare con il respiro,

anche in funzione del tempo (volumi e flussi polmonari). Il tracciato spirometrico mostra i parametri spirometrici di base.

Parametri spirometrici di base:

• CAPACITÀ VITALE (CV) O VITAL CAPACITY (VC): il volume totale di aria espulsa in un’espirazione completa partendo

da un’inspirazione massima.

- Forzata quando l’espirazione è completa ed è eseguita velocemente (CVF o FVC - Forced Vital Capacity).

- Lenta quando l’espirazione è completa ma eseguita lentamente (SVC - Slow Vital Capacity).

• VOLUME ESPIRATORIO MASSIMO NEL 1° SECONDO (VEMS) O FORCED EXPIRATORY VOLUME IN 1 SECOND

(FEV1): il volume di aria espirata nel primo secondo di un’espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa.

Mi interessa perché di solito viene messo in relazione con la totalità dell’aria che il paziente è riuscito a buttare fuori

durante quella manovra, quindi la sua capacità vitale. Normalmente, se le vie aeree non sono particolarmente chiuse,

la gran parte dell’aria esce nel primo secondo della manovra (circa il 70%); quando questo rapporto è alterato posso

dire che c’è un’ostruzione delle vie aeree (per asma/BPCO).

• INDICE DI TIFFENAU (IT) OSSIA VEMS/CVF: consente di identificare un deficit ostruttivo. È un indice di ostruzione. In

presenza di una ostruzione meno del 70-75% dell’FVC viene espirata nel primo secondo (l’ostruzione rallenta il flusso

aereo in uscita per le aumentate resistenze).

La spirometria lenta misura i volumi statici:

• VOLUME CORRENTE (VC) O TIDAL VOLUME (VT): volume di aria inspirata ed

espirata durante ciascun atto respiratorio normale (inspirazione per contrazione

diaframma e intercostali esterni, espirazione passiva).

• VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI) O INSPIRATORY RESERVE VOLUME

(IRV): massima quantità di aria che può essere inspirata al termine di

un'inspirazione normale. 8

• VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE) O EXPIRATORY RESERVE VOLUME (ERV): massima quantità di aria che

può essere espirata al termine di un'espirazione normale (utilizzando la muscolatura espiratoria).

VRI + VC + VRE = CV (capacità vitale)

La CAPACITÀ VITALE è la massima quantità di aria che ognuno di noi è in grado di mobilizzare; questo varia in base alla sua

taglia, alla sua età, alla qualità delle sue vie aeree, dalla quantità di forza muscolare.

VOLUME RESIDUO (VR) O RESIDUAL VOLUME (RV): quantità di aria che rimane nei polmoni dopo un’espirazione completa →

non può essere misurato con la spirometria.

La manovra di espirazione forzata si può rappresentare con: .

CURVA FLUSSO-VOLUME: PEF

• DEFICIT OSTRUTTIVO: riduzione del VEMS maggiore rispetto alla riduzione

di CVF → Concavità della curva espiratoria.

• DEFICIT RESTRITTIVO: riduzione del VEMS proporzionale alla riduzione di

CVF.

La concavità nella curva arancione rappresenta il rallentamento del flusso

espiratorio a causa delle aumentate resistenze. Il grado di deformità della curva

rispetto a quella gialla rispecchia il grado di severità della ostruzione (maggiore è la

concavità, maggiore è l’ostruzione). La curva rossa, tipica delle sindromi restrittive,

ha una forma pressoché normale ma di piccole dimensioni, poiché i volumi

polmonari sono tutti ridotti.

PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO (PEF) O PEAK EXPIRATORY FLOW PEF: La velocità di espirazione massima cui l'aria può

essere espulsa dall’apparato respiratorio dopo una inspirazione completa.

• Generato prima di espellere il 15% della CVF e deve essere mantenuto per almeno 10msec.

• Espresso in