Chirurgia toracica

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

• (le cellule neoplastiche sono quelle dell’epitelio pleurico);

Epiteliale

• (le cellule neoplastiche sono quelle della membrana basale della pleura);

Sarcomatoide

• Misto;

• Transazionale;

• Desmoplastico. QUADRO RADIOLOGICO

Il mesotelioma è Generalmente in presenza di mesotelioma osserviamo la presenza di:

monolaterale.

• versamento

• ispessimento pleurico: nell’epiteliale è “regolare”, nel sarcomatoide ed “gettoni”.

• asimmetria degli emitoraci. DIAGNOSI

Si effettua:

• nelle fasi iniziali si vede semplicemente un versamento.

Toracentesi:

• per il sarcomatoide.

Agobiopsia transtoracica

• Toracoscopia.

• quando la toracoscopia non è applicabile.

Toracotomia

• nel sarcomatoide la captazione del farmaco è alta.

PET: TERAPIA

• chirurgia;

• chemioterapia;

• radioterapia;

• (chemio + radio);

trattamenti combinati

• terapia genica.

C’è un farmaco che continua ad essere efficace per il trattamento del mesotelioma ossia l’aminta.

CHIRURGIA

• elimina il versamento.

Talcaggio in toracoscopia

Si utilizza un uncino coagulante, si fa un francobollo di pleura, successivamente la pleura verrà plicata come una sigaretta e poi viene

tagliata.

Il talco è una sostanza irritante, crea aderenze tra la pleura viscerale e parietale in moda da impedire la formazione di versamento.

Il talcaggio è se:

controindicato

• il polmone non arriva a parete

• se il pz assume corticosteroidi

• se il pz è settico.

• si

Pleurectomia palliativa: porta via la pleura ispessita in sede di malattia.

Ad oggi viene ritenuto il in quanto ci permette di:

gold standard

—> controllare il versamento;

—> ridurre la malattia attraverso debulking: si riferisce a una procedura chirurgica in cui un chirurgo rimuove la maggior parte di una

massa tumorale o di una crescita anomala nel corpo, ma non necessariamente tutto il tessuto patologico.

—> controllare il dolore generato dall’ispessimento pleurico;

• stessa cosa solo che

Pleurectomia e decorticazione: porta via anche zone della pleura viscerale.

• Pleuropneumonectomia: si asporta tutto il polmone con tutta la pleura parietale.

È un intervento invalidante non applicabile alle persone anziane.

Il rischio peri ed intraoperatorio è del 20% TUMORI DEL MEDIASTINO

Il mediastino è un compartimento anatomico che occupa la parte mediana del torace, è suddiviso in:

• tra lo sterno e la superficie anteriore dei grossi vasi e del pericardio;

anteriore:

• dalla superficie anteriore dei grossi vasi e del pericardio al corpo vertebrale;

medio:

• spazio paravertebrale.

posteriore:

Il mediastino contiene strutture delicate: cuore, grossi vasi (aorta, vena cava), esofago, trachea, dotto toracico, linfonodi, arteria polmonare,

giugulare destra e sinistra ed interna che confluiscono nella cava superiore.

I del mediastino si caratterizzano per la mediastinica coinvolta:

tumori sede

• timomi, linfomi, tumori a cellule germinali, linfangiomi, cisti;

mediastino anteriore:

• cisti mesoteliali, cisti enterogene, paraganglioma, feocromocitoma, cisti del dotto toracico;

mediastino medio:

• neurofibroma, schwannoma benigno e maligno, neuroblastoma.

mediastino posteriore:

I tumori più frequenti in età adulta sono quelli NEUROGENI.

Gli sono tumori benigni, originano dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica dei nervi intercostali.

schwannomi

Il paziente può essere asintomatico.

Si localizzano in sede paravertebrale, si dividono in:

-dumbbell: crescono all’interno del canale vertebrale, la sede più frequente è l’origine del primo tratto del nervo intercostale, possono portare

a compressioni del sacco durale trattabile con accesso chirurgico posteriore seguito da toracoscopia.

Esistono anche quelli che originano dal plesso brachiale;

cervico-toracici

-non dumbbell

N.B se il tumore si localizza può esserci la fondamentale per la

al di sotto di T5, compromissione dell’arteria di Adamkewicz,

vascolarizzazione del midollo. INDAGINI STRUMENTALI

e

TC RM

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• Toracoscopia

• Toracotomia

(Via si accesso cervicale) TIMOMI

I timomi originano dal l’organo dell’immunocompetenza, il quale va incontro ad

timo, involuzione a partire dal venticinquesimo

anno di vita.

I timomi possono essere di tipo cellulare o istologico differente.

Si presentano come masse capsulate, possono contrarre rapporto con il tetto della polmonare, con l’aorta, con l’anonima, cava, vasi del

mediastino.

Possiamo avere timomi:

• tipo A a cellule fusate, midollare;

• tipo AB misti;

• a predominanza corticale (organoide?)

tipo B1 ricco in linfociti;

• tipo B2 corticale;

• tipo B3 epiteliale-atipico-squamoide;

• vero e proprio carcinoma timico.

tipo C:

Esiste un’altra classificazione in base allo stadio:

• assenza di invasione della capsula;

stadio 1:

• invasione della capsula o del grasso mediastinico o della pleura;

stadio 2:

• invasione del pericardio, dei grossi vasi e del polmone;

stadio 3:

• metastasi pleuriche o pericardiche;

stadio 4A:

• metastasi a distanza.

stadio 4B:

Sono gli unici tumori trattabili tramite anche in caso di metastasi a distanza.

chirurgia

I timomi si associano a:

• collagenopatie

• dovuta alla produzione dì anticorpi diretti contro il recettore dell’acetilcolina.

miastenia gravis TERAPIA TIMOMI

Chirurgia

• approccio o (più efficace perché consente di eliminare i residui di malattia).

toracotomico sternotomico

La è stata ideata per i pazienti con è preferita nei pazienti con timomi non estesi.

torascopia iperplasia timica,

I sono:

Tumori A Cellule Germinali

• teratomi;

• seminomi;

• carcinoma embrionario;

• coriocarcinoma;

• tumore del seno endodermico;

• teratocarcinoma.

Le cellule germinali sono cellule indifferenziate.

Questi tumori possono essere presenti dalla nascita. TERAPIA

• —> chemioterapia

carcinoma embrionario

• —> chirurgia

teratomi

• —> chemioterapia + dosaggio dei markers tumorali (alpha fetoproteina, beat HCG).

seminomi

I possono svilupparsi sia nel mediastino anteriore, sia medio, sia posteriore.

linfomi

Si suddividono in:

• Hodgkin;

• non Hodgkin;

• linfoma diffuso a grandi cellule;

• linfoma linfoblastico

La ha un ruolo solo diagnostico NON terapeutico.

chirurgia toracica

Si ricorre a:

• per la valutazione dei linfonodi paratracheali;

mediastinoscopia

• per prelevare i linfonodi preaortici;

videotoracoscopia

• secondo Chamberlain (accesso toracotomico parasternale seguito da esecuzione di biopsie).

mediastinotomia anteriore TRAUMI DEL TORACE

DATI STATISTICI

• il 25% della mortalità da cause traumatiche è dovuta a traumi del torace;

• il 66% dei decessi per trauma toracico avviene dopo il ricovero in ospedale;

• l’85% dei pazienti con trauma toracico viene trattato in maniera conservativa oppure con il posizionamento di un drenaggio toracico;

• l’87% dei traumi del torace è rappresentato da —> traumi minori, trattati in modo conservativo tramite o

osservazione posizionamento di

drenaggio;

• il 13% dei traumi del torace è rappresentato da —> traumi maggiori e sono stati trattati in modo o conservativo o con intervento

chirurgico (casi più complicati). Strutture potenzialmente interessate da un trauma del torace

• Parete toracica

• Parenchima polmonare

• Via aerea

• Cuore e grossi vasi

• Diaframma

• Esofago

• Dotto toracico ALGORITMO DA SEGUIRE SE IL PZ ARRIVA AL PRONTO SOCCORSO

• Stabilizzare la ventilazione e il circolo:

• Se il paziente tende ad essere ipoteso o tachicardico con problemi di ventilazione si deve ricorrere alla che può

chirurgia immediata,

essere per o per

toracotomia video-toracoscopia.

• Nei pazienti stabili, si fanno degli per cercare di capire quale può essere il problema.

accertamenti diagnostici,

—> se la situazione è tranquilla andiamo verso l’osservazione o il trattamento conservativo;

—> altrimenti si procede con la chirurgia precoce, che può essere open in toracotomia o in VATS;

—> qualora nel paziente trattato in modo conservativo insorgessero delle patologie che hanno bisogno di un trattamento tardivo (oltre le

48 ore), si può di nuovo andare o in chirurgia open o in VATS.

ESAMI DIAGNOSTICI

• RX torace

• TAC torace (possibilmente con mezzo di contrasto)

• ecocardiografia

• fibrobroncoscopia (nel sospetto di traumi e/o ostruzioni tracheobronchiali).

PATOLOGIE CHE RICHIEDONO UNA CHIRURGIA IMMEDIATA

• Ferite aperte del torace;

• Emottisi massiva;

• Emotorace massivo (probabile lesione vascolare importante);

• Perdite aeree importanti;

• Tamponamento cardiaco;

• Rottura del diaframma;

• Lesioni esofagee;

• Lesioni del cuore e/o grossi vasi.

La si fa quasi sempre in (toracotomia), con il paziente in

chirurgia immediata open posizione supina.

In alcuni casi, la via d’accesso è una per

nei traumi toracici gravi, toracotomia bilaterale con sezione trasversa dello sterno,

accedere ad entrambe le cavità toraciche e a tutto ciò che c’è nel torace.

EMOTORACE

ELEMENTI DIAGNOSTICI INDICATIVI

• Ematoma cervicale o toracico;

• Deformità gabbia toracica (l’emitorace si affossa per mancata espansione polmonare);

• Ferite penetranti (da arma bianca, da fuoco, incidenti sul lavoro);

• Asimmetria della ventilazione;

• Deviazione tracheale;

• Ipofonesi alla percussione (la presenza di liquido dà il quadro di versamento pleurico).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Subito dopo il trauma con: A distanza dal trauma con:

• rottura del diaframma, per risalita dei visceri; • chilotorace;

• atelettasia del polmone; • empiema

• versamento preesistente;

• ematoma extrapleurico; PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI

• chirurgia immediata;

• e

osservazione trattamento conservativo;

• chirurgia precoce;

• chirurgia tardiva.

I primi 2 sono quelli più utilizzati.

Di fronte a un emotorace: