Neoplasie del polmone

NEOPLASIE DEL POLMONE

Epidemiologia.

È la neoplasia più diagnosticata ed è la principale causa di morte per neoplasia in entrambi i sessi. L'incidenza è maggiore nei paesi

occidentali e decresce man mano che ci si sposta in aree del mondo meno sviluppate, a parte alcune eccezioni. La mortalità è elevata,

non si conoscono cure. La mortalità attuale è uguale a quella di 20 anni fa. Negli ultimi anni il numero di neoplasie che colpiscono le

donne è in aumento, mentre negli uomini è stabile. Il rapporto maschio:femmine si è ridotto da 5:1 a 2:1. nell'uomo l'incidenza sta

diminuendo, nella donna sta aumentando. Questo è dovuto alla maggiore esposizione al fumo di sigaretta. colpisce individui di età

avanzata oltre i 70 anni. La sopravvivenza a 5 anni è del 15%. Ad una diagnosi di tumore del polmone corrisponde una condanna a

morte. Il tumore del polmone è la seconda causa di tumore in entrambi i sessi.

In Italia è la seconda causa di tumore nei maschi dopo il carcinoma alla prostata e nelle donne dopo il tumore alla mammella. Ci sono

delle differenze regionali. Nel nord l'incidenza è in diminuzione.

Eziopatologia.

Abbiamo fattori di rischio esogeni ed endogeni.

Esogeni:

• Fumo: esposizione attiva e passiva.

• Dieta.

• Attività fisica.

• Esposizione occupazionale all'asbesto. silicati, il Nichel, il Radon, l'aumento di controlli e la consapevolezza fa sì che si

evidenzino sempre più aree inquinate

• inquinamento.

Fattori endogeni.

• Suscettibilità individuale:

1. fattori genetici

2. sesso

3. etnici

4. familiari.

• Ci sono delle condizioni acquisite che aumentano la probabilità di sviluppare un tumore:

1. BPCO: fattore di rischio di neoplasia indipendente abbastanza marcato. Non è legato al fumo. Indipendentemente

dal fumo il pz con BPCO è a maggior rischio di tumore.

2. Asma bronchiale la flogosi cronica può contribuire al danno neoplastico.

3. Fibrosi.

4. Infezioni: infezioni virali sembrano associarsi al tumore.

Fumo di sigaretta.

È il maggior responsabile di neoplasia del polmone. Aumenta il rischio di 20 volte ed è dose-dipendente: dipende dal numero di

sigarette fumate e gli anni in cui si fuma. Si usa il valore pack/year. È un rapporto di pacchetti fumati al giorno in un anno.

Il rischio di sviluppare il tumore non si annulla completamente anche dopo tanti anni di sospensione del fumo, tende a dimezzarsi

dopo 10 anni ma non raggiunge mai lo zero. Alcune persone, però, che non hanno mai fumato possono sviluppare tumore al

polmone. Si verifica nel 10-15% della popolazione e colpisce individui più giovani e sono soprattutto donne.

Anatomia patologica.

Nei casi di pz non fumatori l'istotipo prevalente è l'adenocarcinoma e raramente il carcinoma squamoso.

La sopravvivenza postoperatoria dei pz è maggiore. Tipicamente questi pz con adenocarcinoma, specie se è sesso femminile di razza

orientale, hanno delle mutazioni endemiche che si associano ad un alto tasso di sopravvivenza. Mutazioni del GFR fanno sì che i pz

rispondano in modo molto buono agli inibitori delle tirosin-chinasi.

Esistono una serie di patologie neoplastiche che colpiscono i polmoni. Quando si parla di tumori benigni si deve sottolineare che dal

punto di vista istologico e dell'aggressività i tumori benigni sono patologie non gravi, tuttavia si sviluppano nell'albero bronchiale in

zone molto delicate. Con l'accrescersi del tumore possono arrivare ad occludere la trachea o un grosso bronco. Queste neoplasie

vanno trattate con una certa velocità perchè possono dare effetti gravi.

Classificazione.

Per quanto riguarda i tumori maligni questa è la classificazione:

• carcinoma a piccole cellule: cellule di dimensioni piccole, nuclei grandi.

• Non small cell carcinoma:

• carcinoma a cellule squamose

• carcinoma a cellule non squamose:

§ adenocarcinoma: BAC.

§ carcinoma a cellule larghe.

Recentemente si è assistito ad un sorpasso di frequenza. L'adenocarcinoma è quello più frequente.

Squamocellulare.

Si sviluppa nelle vie aeree centrali ( fino alla IV-V diramazione bronchiale). Si sviluppa all'interno del lume e accrescendosi occlude

il lume producendo una atelettasia. C'è un collasso di una parte del polmone secondaria alla mancata ventilazione della stessa area.

Tanto più grande è il tumore, tanto maggiore è la parte del polmone che va in contro a necrosi o cavitazione. Questo spiega i sintomi:

setticemia, febbre, ascesso. Quando un pz sviluppa una brutta infezione del polmone, bisogna rivalutare la situazione dopo aver

curato l'infezione perchè possiamo trovare un tumore.

Adenocarcinoma.

È frequentemente periferico. Dà un più precoce interessamento dei linfonodi regionali: interlobari, intersegmentali. Tendono a

diffondere in alta percentuale di casi. Sono la prima causa di versamento pleurico metastatico. Al suo interno troviamo il bronchiolo

alveolare che si divide in:

• BAC puro: carcinoma in situ, comprende il 5% di tutti i tumori del polmone. Si caratterizza di cellule maligne ben

differenziate senza tendenza ad invadere la pleura e le zone circostanti. Si distingue in mucinoso e non mucinoso. La

presentazione radiologica è particolare. Nel BAC proprio perchè non c'è invasione, l'aspetto è quello del vetro smerigliato.

Sono patologie a lenta crescita e un'ottima prognosi, per cui fintanto che sono piccoli si possono asportare.

• BAC che evolve con le caratteristiche di adenocarcinoma invasivo. Pur avendo un pattern in situ, la diffusione è più

aggressiva. Rappresenta il 20% delle forme.

Molto spesso nelle forme che non vengono diagnosticate o curate evolvono ad un quadro come dei consolidamenti e assumono

l'aspetto di una brutta polmonite. In fatti a volte si fa prima una terapia antibiotica e poi si scopre che è un tumore

Carcinoma a grandi cellule.

Si diagnostica per esclusione. Tipicamente evolve perifericamente e presenta dimensioni elevate. Tende a metastatizzare al livello

cefalico. Il microcitoma e il carcinoma a grandi cellule tendono a comparire prima come metastasi. Il microcitoma è composto da

cellule endocrine a piccole cellule, mentre l'altro a grandi cellule.

Microcitoma.

Tende a svilupparsi centralmente e a dare un marcato interessamento mediastinico. Crea dei pacchetti linfonodali neoplastici che

diffondono. La diffusione metastatica è frequente. È difficile trovare un microcitoma che no dà metastasi. Le sedi principali sono

cervello e surrenali. La prognosi è scarsa, ma quasi tutti i pz dopo un primo ciclo di terapia rispondono. Il trattamento è di tipo

chemioterapico, anche se la radioterapia si è mostrata molto efficacie. Anche se il pz non ha lesioni cefaliche, si tende a fare

radioterapia.

Clinica.

La localizzazione permette l'individuazione con Rx del torace. Ma questa non ci prende spesso. Laddove hanno provato a usare

strumenti di screening non si poteva usare solo la radiografia del torace. La RX fa diagnosi solo a tumore avanzato.

Con la TAC selezionando il pz si riesce a fare diagnosi precoce.

RX.

Un tumore centrale si presenta con alterazione del profilo mediastinico. Nelle forme periferiche il tumore ha caratteristiche

irregolari.

Sintomi e segni.

Purtroppo il tumore del polmone no dà sintomi, il polmone non ha recettori di dolore. I sintomi compaiono quando la malattia ha già

una fase avanzata: tosse, calo ponderale, dispnea. Sono tutti sintomi aspecifici. Il dolore toracico ed emottisi sono abbastanza

specifici e sono i casi in cui si riesce ad accelerare la diagnosi. Se il pz sviluppa in fase precoce emottisi si riesce a trovare il tumore

in una fase aggredibile.

Il tumore osseo si presenta nelle forme metastatiche. La disfagia si presenta dove il tumore determina una ostruzione ad estrinseco

dell'esofago. Lo stridore si verifica quando il tumore colpisce un grande bronco. Il clubbing pur non essendo specifica del tumore al

polmone è un sintomo d'allarme. Il dolore osseo è anche possibile.

Molto spesso la diagnosi è tardiva e le possibilità di intervento sono limitate.

Sengi e sintomi si possono classificare come:

• secondari alla crescita intraparenchimale:

1. tosse: è comune. Se la tosse cambia aspetto, si modifica ocn la posizione corporea (in alcune posizioni il tumore

va a comprimere la pleura o i recettori della tosse) devono lasciar pensare. Bisogna valutare le caratteristiche

dell'espettorato: sangue o coaguli.

2. Emottisi: è presente ed è un fattore che orienta verso l'esecuzione della broncospcopia. Se una lesione comunica

con un bronco produce emottisi. Non è una condizione grave. I casi di emottisi massiva (200-300ml) sono rare.

Alla base della suscettibilità c'è la neovascolarizzazione, necrosi, lacerazione provocata dalla tosse insistente.

3. Dispnea. Una dispnea parossistica, brusca coinvolge i pz che a causa di un tumore subiscono l'ostruzione

improvvisa di un grosso bronco. Ci può essere un tumore periferico di grosse dimensioni, un versamento

pleurico massivo, una linfagite carcinomatosa o una embolia neoplastica. Il drenaggio linfatico può essere

alterato, questo fa sì che i vasi linfatici si dilatino e risultino visibili alla TAC. Nell0embolia neoplastica

frammenti di tumore si staccano e ostruiscono il capillare polmonare.

4. Wheezing: stridore dato dall'ostruzione di un bronco principale. Lo stridore è inspiratorio ed è segno

patognomonico dell'ostruzione delle prime vie aeree.

5. Febbre: secondaria ad infezione. Si accumula espettorato che fa crescere i batteri che proliferano. Cambiano le

caratteristiche dell'espettorato che diventa maleodorante e purulento perchè i batteri che crescono sono anaerobi.

• secondari alla diffusione intratoracica:

1. sindrome di Pancoast: nel 4% è sintomo d'esordio. C'è nei polmoni apicali. Si sviluppa un dolore alla spalla,

irradiata al braccio omolaterale che si accentua in abduzione. C'è atrofia per denervazione dei muscoli della

mano. L'interessamento dei vasi produce una tendenza al raffreddamento dell'arto asimmetrico. È un problema

non vascolare. Si ha anche ischemia dell'arto.