Comorbilità della BPCO

COMORBILITA' DELLA BPCO

La prima diapositiva parla di multimorbilità perchè la comorbilità è fuorviante. Che cosa intendiamo per comorbilità? La patologia

coesistente rispetto ad una patologia che identifichiamo come principale. Che significa patologia principale? È basata essenzialmente

su un patologia come determinante di fabbisogno di cura. Posso dire che una pz ha scompenso come casa principale se questa ha

peggiorato tanto le condizioni da richiedere l'uso di risorse sanitarie per il trattamento. La patologia principale tende a cambiare nel

tempo, per cui magari la malattia principale po diventa comorbilità di un'altra malattia. Non necessariamente la malattia che richiede

il maggior impiego di cure non significa che questa è la malattia principale. Mettiamo un pz che viene ricoverato con emiparesi e

BPCO; la BPCO è più dispendiosa, ma in realtà la malattia principale è l'emiparesi.

Su questi presupposti ci sono stati studi che hanno fatto dei clustering delle malattie coesistenti e ha identificato dei cluster di

malattie che sono insieme di malattie che coesistono. Per cui il concetto ri comorbilità è stato sostituito da multimorbilità. In futuro si

tenderà a parlare più di comorbilità piuttosto che di comorbiltià. Anche le varie discipline mediche saranno sempre più integrate.

D'ora in poi parleremo di comorbilità, ma lo faremo per tradizione, perchè non è detto che la comorbilità non sia più importante della

malattia stessa.

L'inofrmazione da noi acquisita ha un bias di partenza: la malattia BPCO spesso on viene riconosciuta. C'è una variabilità da una

casistica all'altra, ma quello che spicca è che cmq c'è una grossa proporzione di casi che sfuggono al riconoscimento. Se andiamo ad

esaminare persone che sembrano non affette, in realtà le troveremo parecchie. Per cui il bias di selezioen si trasforma anche in un

bias di conoscenza. Se facciamo riferimento ai grandi trials clinici, presentano criteri tali in modo da escludere pz con comorbilità

importanti. Il Sara e il Ecce hanno selezionato pz con il minor numero di criteri di selezione possibile, ma hanno pochi casi. Il trial

farmacologico invece è più numeroso, ma i pz sono selezionati e si discostano dalla realtà, qeusto per un motivo puramente

farmacologico.

Come faccio a dire che una persona ha una BPCO? Può darsi che la persona abbia veramente dei disturbi. La diagnosi si basa sulla

storia e sull'esame clinico. Può essere basata anche su work-up strutturato che parte dallo screening dei fattori di rischio e poi pian

piano porta fino al disturbo funzionale. Alla fine se ci atteniamo alla definizione dovendo identificare una ostruzione, la spirometria

ci vuole. Dobbiamo essere bravi a non perdere il primo gradino, ma poi dobbiamo fare i test di funzionalità respiratoria. Se

consideriamo la popolazione superiore a 65 anni, oltre il 20%, anche in mani di esperti, non riesce a raggiungerei criteri di

accettabilità dell'esame. Questo a causa dello stato precario del pz.

Malattie che coesistono con la BPCO.

Per la presenza di fattori di rischio possono coesistere con la BPCO:

• sleep apnea syndrome: se seguiamo la curva di prevalenza, cresce e ai 60 anni siamo vicino al 18% della popolazione, cioè

1/6 pz hanno un'apnea ostruttiva del sonno. Se questo coesiste con la BPCO questo peggiora la situazione. Come facciamo

lo screening? Valutiamo sonnolenza diurna, obesità, nocturia. Questo vale fino a 50-60 anni e poi le cose cambiano. Per

quanto riguarda il russamento non ci sono differenze, ma se guardiamo altri elementi abbiamo due ambiti: soggetti che

hanno meno di 15 come rapporto di apnea/ipopnea; altri anno più di 15. Come età non troviamo differenze, non le troviamo

come russamento, il BMI è di poco superiore, l'indice invece in quelli che hanno una forma importante è molto più alto. In

realtà né il russamento, né l'obesità non identificano questi pz. Una semplice ossimetria notturna, può identificare

desaturaizoni suggestive si OSA.

• Sindrome metabolica. Uno studio del 2009 va ad identificare la sindrome metabolica nei pz con BPCO. Tutti e 4 gli stati

Gold valgono per pz che tossiscono ma stanno bene. La prevalenza della sindrome metabolica è elevata, ma tende a

diminuire. Questo depone contro l'associazione. Se prendiamo tutti i malati di BPCO e vediamo che c'è una prevalenza di

SM del 60% diciamo che c'è una forte associazione. Se poi andiamo a vedere i criteri di selezione del campione e

rapportiamo questo tasso di prevalenza con quello della popolazione combinata per sesso ed età andiamo a ridiscutere la

precedente osservazione. Uno studio JAMA ha mostrato che nei soggetti di razza caucasica i maschi hanno una prevalenza

del 15%, le donne del 23%. tuttavia questi dati non coincidono con la realtà, perchè sono state prese magari pazienti prima

della menopausa. Per cui non c'è un'associazione con la sindrome metabolica. In molti casi questi studi derivano da scelte

commerciali, per cui è bene avere uno spirito critico. Invece possiamo dire che la sindrome metabolica si associa con la

pneumopatia restrittiva. Se uno è obeso ha una pneumopatia restrittiva, perchè il diaframma non riesce ad espandersi. Nel

diabete c'è una miopatia e una neuropatia che danno deficit restrittivi. Inoltre tutti i difetti vertebrali si riflettono sui

polmoni. Per cui i pz che dimagriscono migliorano la loro situazione. Quando c'è un difetto di vitamina D ci preoccupiamo

per l'osso, infatti si va incontro a osteoporosi, in realtà quando aumenta il paratormone questo no agisce solo sull'osso,

infatti aumenta la resistenza all'insulina e orienta verso il diabete e la sindrome metabolica. È proinfiammatorio e attiva il

circuito RAA. Alla fine è un effetto negativo sia metabolico che cardiovascolare. Il difetto di vitamina D finisce con il

condizionar e la funzione respiratoria. Prendiamo il caso di un malato di BPCO, che è un malato che si muove poco e

prende poco sole, spesso ha difetti di alimentazione. Tutto questo fa ridurre la vitamina D e il paratormone.

Ripercuotendosi al livello metabolico e favorendo l'aumento del grasso addominale, si arriva ad un deficit restrittivo.

Malnutrizione. Nei pz con BPCO c'è un aumento del catabolismo. Per cui non c'è una correlazione vera con la sindrome

metabolica.

• Diabete. La prevalenza del diabete nelle varie fasi della BPCO rimane costante. Anche nel caso del diabete non c'è una

significativa associazione con la BPCO. Forse prima c'era per l'uso di farmaci steroidei. Però si associa ad una

penumopatia restrittiva. Su 150.000 maschi si studia il rischio di diabete in rapporto alla capacità vitale. Minore è la CV

maggiore è la possibilità di comparsa del diabete ogni 5 anni. Questo dato lo troviamo anche nelle donne. Probabilmente in

presenza di una compromissione respiratoria, c'è uno stato di flogosi cronica subclinica sistemica che favorisce tanto la

patologia metabolica, che quella aterosclerotica. Se oltra l diabete c'è insuff renale la cosa è importante. Questo perchè la

produzione di eritropoietina nel pz con diabete è presente anche in assenza di un grande coinvolgimento renale. Questo è

grave nel pz con BPCO, perchè c'è l'ipossiemia.