Patologia della pleura

• Riduzione della pressione oncotica.

• Aumentata permeabilità capillare come nell'infiammazione.

• Ostruzione linfatica come accade nei tumori. Nella linfagite carcinomatosa peggiora il decorso clinico del tumore. Si ha

una dilatazione dei vasi linfatici che cominciano a trasudare.

• Movimento di fluido dal sito extratoracico come accade nella pancreatite. Laddove l'essudato del pancreas determini una

raccolta retroperitoneale questo può andare nel cavo toracico. Anche l'ascite causa questa cosa.

I versamenti pleurici si classificano come trasudati o essudati e risultano distinguibili sulla base del contenuto proteico del liquido: la

formazione di un trasudato indica un aumento della filtrazione o una riduzione dell'assorbimento del liquido senza alterazioni

significative della permeabilità microvascolare dei vasi della pleura parietale e viscerale; la presenza di proteine in concentrazione

aumentata indica che la pleura partecipa al processo patologico in esame e la permeabilità dei suoi vasi è aumentata.

PATOGENESI DEI TRASUDATI.

Esistono molteplici situazioni nelle quali a un' alterazione pressoria a livello di una parte del circolo fa riscontro un' aumentata

filtrazione o un ridotto riassorbimento di liquido pleurico:

• iperidratazione: vengono rapidamente infusi liquidi, con conseguente aumento del volume plasmatico e delle pressioni

vascolari e riduzione della concentrazione di proteine plasmatiche da diluizione. una condizione simile può realizzarsi nella

sindrome nefrosica. Abbiamo un aumento della filtrazione, da parte sia dei vasi sistemici della pleura parietale, sia dei vasi,

sistemici e polmonari, della pleura viscerale.

• ipertensione venosa polmonare. È molto comune sia nell'edema polmonare acuto cardiogeno, sia in condizioni croniche,

come l'insufficienza ventricolare sinistra, la valvulopatia mitralica ecc. Si riconoscono due meccanismi fisiopatologici: da

un lato è possibile un aumentato contributo da parte dei vasi della pleura viscerale, che drenano nelle vene polmonari sia

che provengano da rami arteriosi i quali, come già precisato, drenano nelle vene polmonari, sia che derivino da rami

arteriosi sistemici; dall'altro, poiché nell'edema l'eccesso di acqua extravascolare polmonare si accumula soprattutto a

livello interstiziale, essendo la fase dell'edema alveolare piuttosto tardiva, è possibile un passaggio diretto di liquido

dall'interstizio polmonare allo spazio pleurico. Ciò è assai importante perché facilita il drenaggio dell'edema polmonare,

migliorando in questo modo la meccanica polmonare e contribuendo al mantenimento degli scambi gassosi.

• Ipertensione venosa sistemica. Rappresenta forse la situazione più complessa e controversa della fisiopatologia.

L'ipertensione venosa sistemica aumenta la filtrazione di liquido a livello della pleura parietale e ostacola la pompa

linfatica. In queste condizioni parte del liquido pleurico potrebbe essere riassorbito a livello dei vasi polmonari. L'effetto è

molto più marcato in situazioni acute che croniche. L'efficacia della pompa linfatica diminuisce per aumenti improvvisi di

pressione venosa; mentre in condizioni croniche attraverso l'ipertrofia delle fibrocellule muscolari si può compensare

1'ostacolo costituito dall'aumentata pressione venosa.

PATOGENESI DEGLI ESSUDATI

La fisiopatologia degli essudati pleurici è eterogenea, in quanto versamenti ad possono riconoscere cause assai diverse. Tra le

evenienze cliniche più comuni alla base di versamenti essudativi vanno ricordati:

• processi infettivi o flogistici polmonari. La genesi del versamento è principalmente da ricondurre al coinvolgimento della

pleura viscerale da parte del processo patologico.

• sindrome da sofferenza respiratoria acuta (ARDS). È meno frequente. Le lesioni microvascolari polmonari dell'ARDS

coinvolgono immediatamente la barriera alveolocapillare e l'edema tende a essere alveolare sin dalle prime fasi del suo

sviluppo.

• neoplasie toraciche. Il coinvolgimento dei linfatici toracici per invasione neoplastica è responsabile, insieme a una

possibile quota flogistica, della formazione di un versamento pleurico ad alta concentrazione proteica e poco sensibile al

trattamento.

Manifestazioni cliniche.

Sintomi.

Esiste una proporzionalità diretta tra sintomi e progressione del versamento. Abbiamo tosse secca e dispnea ingravescente. C'è una

eccezione a questa permeabilità ed è il dolore: il dolore pleurico può essere presente nelle fasi iniziali e scompare nelle fasi avanzate;

è in genere di tipo gravativo e viene esacerbato dagli atti del respiro e dalla tosse Quando i due foglietti non sono completamente

separati dal liquido sentiamo dolore; invece quando il versamento aumenta di volume i foglietti pleurici si allontanano e il dolore

diminuisce.

Esame obiettivo.

All'ispezione si osserverà un'ipomobilità dell'emitorace interessato e una tendenza da parte del paziente a piegarsi sul lato affetto in

modo da favorire le escursioni ventilatorie del polmone controlaterale. Alla percussione si apprezza un'area di ottusità dell'emitorace

colpito e la linea di confine tra questa e l'area di normale suono plessico (linea di Damoiseau-Ellis), che parte posteriormente dalla

colonna vertebrale, si dirige verso l'alto raggiungendo la linea ascellare posteriore e ridiscende anteriormente. Questo per la

capillarità. Il polmone all'interno esercita una pressione che non è uniforme, per cui il liquido si dispone secondo questa linea. Il

liquido essudatizio ha un decorso ancora più accentuato. Alla palpazione, i sarà presente una riduzione del fremito vocale tattile e,

all'auscultazione, una riduzione o una completa abolizione del murmure vescicolare. In corrispondenza del margine superiore del

versamento è spesso possibile apprezzare un soffio bronchiale. Nel caso di versamenti di grossa entità sarà possibile apprezzare alla

base dell'emitorace indenne un'area di ottusità di forma triangolare con base in basso e con un Iato costituito dalla colonna vertebrale

(triangolo di Grocco)

Esami strumentali.

Rx.

quando il liquido è abbondante possiamo individuarli facilmente con una Rx, altrimenti risulta difficile. In questi casi si fa una

ecografia. In condizioni fisiologiche la radiografia dà poche informazioni, ma basta una piccola quantità di liquido che si può ben

identificare.

Il versamento pleurico determina la presenza di un' area di opacità di densità omogenea, localizzata in genere in posizione declive

nell'emitorace interessato. Un versamento pleurico di entità modesta, appena apprezzabile all'esame clinico, viene dimostrato

radiologicamente nel soggetto in ortostatismo dal riscontro di un opacamento del seno costofrenico. Più insidiosa può risultare la

diagnostica dei versamenti saccati, nel caso, cioè, che il versamento non si disponga in posizione declive, ma si raccolga nella

"camera", per esempio in corrispondenza di una scissura, determinando un' opacità radiologica peculiare, che può inizialmente essere

confusa con un processo parenchimale. L'esame radiologico deve essere ripetuto dopo l'esecuzione di una toracentesi evacuativa.

Man mano che aumenta il versamento si estende in senso caudo-craniale. La radiografia deve essere fatta necessariamente in due

dimensioni. Spesso non è facile distinguere tra una componente solide e una liquida, per cui dobbiamo avere una tridimensionalità.

Ci sono delle presentazioni radiologiche abbastanza atipiche: tumore evanescente (vanishing tumor), ovvero un'immagine

rotondeggiante del tutto simile ad una neoplasia, ma di fatto caratterizzata da una raccolta liquida che per una serie di organizzazioni

assume questa forma. Se sospettiamo la natura liquida, dobbiamo sapere che alla base ci può essere uno scompenso cardiaco

congestizio. Che serve fare? Invece che fare biopsia o TAC, facciamo una blanda terapia diuretica, se la formazione scompare

sappiamo che era liquida.

L'idropneumotorace è un versamento misto: in basso liquido e in alto aria. È causato dal metabolismo aerobio di un versamento

infetto.

Vediamo l'aia cardiaca e vediamo una parte opaca che può essere una formazione sub-polmonare.

Una possibile alternativa alla radiografia è la radiografia in decubito laterale. Serve per verificare che cosa c'è sotto il versamento.

Spesso il versamento è causato da patologie della pleurica. Quando il paziente si mette di lato e facciamo la radiografia vediamo una

pleura anomala.

Si può ricorrere alla risonanza magnetica o alla TAC. La risonanza presenza una particolare abilità discriminativa per le lesioni

muscolari o ossee. In alcuni casi la risonanza permette di studiare bene il mediastino. La toracentesi mi permette di prelevare il

liquido pleurico.

Altri interventi sono la biopsia pleurica chiusa sotto guida TAC o Eco che si fa in casi di ispessimenti atipici della pleurica. La

toracoscopia è un'analisi della pleurica che permette di studiarla. In chirurgia toracica si può fare la VAPS. Si possono eseguire

anche interventi chirurgici di una certa entità. Sempre in toracoscopia si può fare anche il talcaggio pleurico o pleurodesi che

consiste nella somministrazione di una sostanza irritante che inducendo irritazione determina la fusione e la pleura parietale e

viscerale non si separino e non si instauri liquido.

Nei versamenti di una certa entità si verifica una atelettasia degli alveoli a contatto.

Esami di laboratorio.

• versamento trasudatizio: causato da squilibri idrostatici tra pressione idrostatica e oncotica.

• Versamento essudatizio: viene meno la struttura semipermeabile della pleura.

Criteri di Light modificati. Abbiamo essudato quando:

• proteine nel liquido pleurico > 2,9 g/dl

• colesterolo nel liquido pleuroc > 45mg/dl

• LDH pleurico > 60% ULN (Upper limit normal: mi permette di identificare il 99 percentile ????)

Criteri di Light tradizionali. Sono meno utilizzati.

• rapporto tra proteine del liquido pleurico e nel siero maggiore di 0,5;

• rapporto tra concentrazione di lattico-deidrogenasi (LDH) nel liquido pleurico e nel siero maggiore di 0,6;

• concentrazione di LDH nel liquido pleurico maggiore di 2/3 rispetto alla concentrazione sierica massima di LDH in

condizioni normali.

I limiti di questi criteri è che non tutte le strutture possono avere un ULN. Sovrastimano la presenza di un essudato. Se un pz ha

scompenso cardiaco ed è stato sottoposto a terapia diuretica ci possono essere falsi positivi. Se però prima abbiamo capito che prima

il pz ha fatto terapia diuretica allora non ci inganna. Questa falsa positività si ha nel 13% dei casi.

Eziologia.

Trasudato.

Patologie che determinano trasudato: (vedi per sommi capi).

• scompenso cardiaco congestizio.

• Pericardite costrittiva: raccolta di liquido nel pericardio che determina pressione meccanica sul cuore impedendone il

normale riempimento.

• Versamento pericardico: per lo stesso motivo.

• Cardiomiopatie.

• Embolia polmonare massiva: un aumento improvviso delle resistenze polmonari dovute all'occlusione di un grande vaso si

ripercuote sul cuore destro e poi determina disfunzione del cuore sx.

• Riduzione della pressione oncotica in cirrosi epatica.

• Sindrome nefrosica: protidodispersione.

• Malnutrizione.

• Enteropatia protido-disperdente: diarree da coli EHEC ecc. dove si ha una infiammazione della porzione deputata

all'assorbimento dei nutrienti si ha un difetto di quel nutriente.

• Sindrome dell'intestino corto: mancato assorbimento proteico.

• Trasmissioni dal peritoneo.

• Dialisi peritoneale: è un meccanismo ingegnoso per fare la dialisi senza attaccare il pz alla macchina. Si fa una fistola che

collega con il peritoneo, poi si mette un liquido che sfrutta le proprietà fisiologiche del peritoneo e fa sì che i prodotti del

catabolismo dell'acido urico ecc vengono fatti diffondere per il liquido peritoneale.

• Trapianto di polmone.

• Aumento della permeabilità capillare: accade in fenomeni microembolici.

• Mixedema: ipotiroidismo.

Essudato.

Alla base c'è una infiammazione.

• infezioni:

• polmoniti.

• Ascessi.

• Tubercolosi.

• AIDS: non perchè è di per se stessa causa, ma perchè si possono instaurare infezioni opportunistiche.

• Micosi: aspergillosi. L'aspergillo è un fungo. Ci sono almeno tre forme di aspergillosi polmonare allergica.

• Malattie immunomediate:

• sierosite: raccolta liquida di liquido sieroso.

• Ascite.

• LES

• artrite reumatoide.

• Sindrome di Sjogren

• granulomatosi di Wagener

• febbre reumatica: colpisce soggetti giovani e causata da S β emolitico.

• Sindrome postinfartuae e postpericardiotomica: dopo interventi di cardiochirurgia si sviluppa una risposta

infiammatoria che coinvolge il cavo pleurico. Questo provoca un versamento prevalentemente sinistro e benigno.

Nell'infarto inferiore è tipico che si sviluppi versamento.

• Altre cause

• sarcoidosi: è anche una patologia sistemica anche se a volte presenta uno spiccato coinvolgimento polmonare.

• Reazioni a faramci: come reazione ad ieprsensibilità a farmaci si ha una risposta eosinofila. Due farmaci molto

importanti che possono dare versamenti secondari sono: amiodarone e metotrexato.

• Pleurite postattinica: seguente a irradiazione.

• Asbestosi: diventa conseguenza del danno pleurico di asbesto.

• Rottura esofagea.

• Neoplasie

• mesotelioma sarcoma pleurico

• metastasi

• embolia e infarto polmonare

• uremia: è lo stato tossico secondario ad IRC. Si accumulano metaboliti azotati che rimanendo a lungo nell'organismo si

traducono nella formazione di un versamento.

Sindrome di Megis.

Tumore dell'ovaio benigno.

Caratteritsiche macroscopiche degli essudati.

Purulenza, il liquido diventa putrido, verdastro. Tanto più l'odore è marcio, più probabile è l'eziologia anaerobia. Se il liquido è

lattescente, è facile che si tratti di chilotorace. Se invece è ematico, vuol dire che c'è del sangue dentro. Si deve distinguere tra

emotorace e versamento ematico. Dobbiamo fare l'ematocrito del versamento. Se è superiore al 50% è emotorace.

Toracentesi.

Dobbiamo cercare di avere un campione di versamento. La metodica che possiamo fare la toracentesi. È una puntura con aspirazione

del liquido . A seconda della finalità che ci prefiggiamo ha un uso diagnostico o terapeutico. Ci deve essere una quantità di liquido

sufficiente. Il problema è che tanto minore sarà la quantità di liquido, maggiore è il rischio di essere traumatici. Succede che si possa

fare un bel prelievo venoso dal fegato o dalla milza. Per quanto possibile bisogna evitare di fare una toracentesi ad un paziente con

deficit di coagulazione e a pz che assumono farmaci che possono alterare l'assetto coagulativo: dicumarolo. Un'altra complicanza è

la lesione del plesso vascolo-nervoso. Sotto la costa abbiamo arteria-vena-nervo; per cui se facciamo una lesione possiamo o lacerare

un'arteria o ledere un nervo. A parte il dolore possiamo indurre uno shock vagale che si solito produce una sindrome vagale:

ipotensione refrattaria e altre conseguenze gravi.

Il paziente viene invitato ad appoggiarsi con le braccia su un supporto in modo da divaricare le scapole. Sotto ecografia si prende un

punto di repere e poi si procede.

Con questo liquido facciamo prima di tutto la conta cellulare. Andiamo a cercare i leucociti. Nel caso ci sia una predominanza

neutrofili c'è una causa acuta; si può trattar di un versamento parapneumonico, secondario ad embolia, polmonite, ma raro che si

tratti si un tumore. È impossibile che si tratti si una forma tubercolare. Un'altra possibilità è che ci sia una predominanza di linfociti;

in questi casi il processo sottostante è di natura cronica: cancro, TBC, forma postpericardiotomica. Possiamo avere infine una

predominanza di eosinofili maggiore del 25% della popolazione totale; la causa più probabile è che sia una reazione da farmaci,

vasculiti (sindrome di Giubb-Strauss), forme parassitarie. Una certa percentuale di pazienti con asbestosi hanno eosinofilia.

Esame chimico-fisico del liquido pleurico.

Dosaggio del glucosio.

Basse concentrazioni di glucosio ci fanno dire che c'è una infezione batterica perchè è un ottima fonte di energia. Nell'artrite

reumatoide per motivi non chiari si riscontrano livelli bassissimi di glucosio (<10mg/dl). Oltre alle infezioni il glucosio si abbassa

anche nei tumori maligni e nella rottura dell'esofago, in cui il pH del liquido pleurico è basso e sono presenti amilasi salivari.

Il pH di solito si abbassa in caso di infezioni e al di sotto di 6 è probabile che ci sia rottura esofagea.

Se sul liquido pleurico chiediamo la ricerca di cellule neoplastiche è facile che questa venga negativa. Il liquido pleurico non è

ottimale per la ricerca di cellule neoplastiche. È positivo solo nel 70% dei casi. Il mesotelioma è positivo solo nel 10% dei casi, il

carcinoma squamoso nel 20%. Ci sono degli studi che stanno cercando dei marcatori per facilitare la diagnosi.

Si può fare anche la coltura del liquido per isolare funghi e batteri.