Gestione delle emorragie con l’utilizzo del tourniquet nel personale laico: analisi conoscitiva

Gestione delle emorragie con l'utilizzo del tourniquet nel personale laico: analisi conoscitiva

Facoltà di medicina e odontoiatria, farmacia e medicina

Dipartimento di scienze chirurgiche
Corso di laurea in infermieristica
Genco Dennys Antonino
Matricola 1999596
Relatore Dino Alfi
Correlatore Daniele Pastori
A.A. 2023-2024

Indice

• Introduzione pag. 1
• Capitolo 1 Epidemiologia
  • 1.1 Statistica delle emorragie in Italia pag. 5
  • 1.2 Statistica delle emorragie in ambito lavorativo pag. 7
  • 1.3 Statistica delle emorragie in ambito sportivo pag. 9
  • 1.4 Statistica delle emorragie in ambito domestico pag. 10
• Capitolo 2 Classificazione e gestione delle emorragie
  • 2.1 Classificazione delle emorragie pag. 13
  • 2.2 Lo shock: fisiologia, tipologie e trattamento pag. 15
  • 2.3 Interventi di primo soccorso nella gestione delle emorragie nel personale sanitario pag. 27
  • 2.4 Interventi di primo soccorso nella gestione delle emorragie nel personale laico pag. 36
  • 2.5 Il protocollo Stop the Bleed pag. 43
  • 2.6 Caratteristiche, utilizzo e gestione del tourniquet nei diversi ambiti pag. 48
• Capitolo 3 Indagine conoscitiva
  • 3.1 Background pag. 60
  • 3.2 Obiettivo pag. 60
  • 3.3 Materiali e metodi pag. 61
  • 3.4 Risultati pag. 61
  • 3.5 Discussione pag. 71
• Conclusioni pag. 73
• Bibliografia pag. 76
• Sitografia pag. 77

Introduzione

Le emorragie esterne rappresentano la prima causa di morte nei pazienti politraumatizzati, necessitando di un tempestivo intervento per ottenere un significativo miglioramento della possibilità di sopravvivenza nei suddetti pazienti. A differenza delle emorragie interne, per le quali il gold standard è rappresentato da una tempestiva ospedalizzazione e relative procedure endoscopiche/chirurgiche, per le emorragie esterne sono a disposizione numerosi presidi che, in presenza di emorragia massiva, possono ritardare l’evoluzione irreversibile della stessa.

Nel mondo vengono utilizzati presidi già noti, in special modo nei conflitti bellici grazie ai quali si sono registrati numerosi casi di emorragie trattate in casi di estrema urgenza con un significativo miglioramento della prognosi del paziente emorragico.

In Italia questa problematica è rimasta misconosciuta per oltre 30 anni e, solo in tempi recenti si è iniziato a considerare e a valorizzare l’approccio “Stop The Bleed”; che viene ritenuto importante tanto quanto una precoce RCP o una defibrillazione in caso di arresto cardiocircolatorio. Il 50% dei decessi dei pazienti politraumatizzati è rappresentato da coloro che sono colpiti da lesioni talmente gravi (es. rottura traumatica dell’aorta, gravi lesioni encefaliche, rottura traumatica arterie femorali, ecc.) da provocare il decesso istantaneamente o comunque entro i primi minuti dall’evento.

Il 35% dei decessi, invece, è rappresentato da tutti quei traumi che rientrano in una finestra temporale di trattamento entro le 6 ore (es. emorragie interne o esterne). Il 15% dei decessi è rappresentato dalle cosiddette “morti tardive”, sopraggiunte entro la quarta settimana dal trauma; cause come sepsi evolutiva ed insufficienza multiorgano.

Per ridurre la mortalità occorre agire in quella finestra temporale definita con il termine Golden Hour (Ora d’oro), termine introdotto per la prima volta nel 1975 dal medico R. Adams Cowley. Con questo termine si definisce il momento che intercorre tra l’avvenimento del trauma (o crash) e l’arrivo a centro di riferimento (trauma center).

Decessi dei pazienti politraumatizzati

• Il 50% dei decessi è rappresentato da coloro che sono colpiti da lesioni gravi (rottura dell'aorta, arterie femorali, ecc.) da provocare il decesso istantaneamente.
• Il 35% dei decessi è rappresentato da tutti quei traumi che rientrano in una finestra temporale di trattamento entro le 6 ore (es. emorragie interne o esterne).
• Il 15% dei decessi è rappresentato dalle cosiddette "morti tardive", sopraggiunte entro la quarta settimana dal trauma, cause come sepsi ed insufficienza multiorgano.

Questo fa ben comprendere quanto i politraumi si possano definire tempo-dipendenti, cioè quanto il grado di mortalità e di morbilità sia strettamente correlato al fattore tempo, quindi, prima si agisce con un trattamento adeguato, tanto maggiori saranno le possibilità di sopravvivenza e di una prognosi post-crash positiva.

Per far comprendere ancora meglio la tempo-dipendenza del politrauma si parla anche di “Platinum Ten” (10 minuti di platino), i quali definiscono il tempo massimo che il Primo Soccorritore (colui che arriva per primo sulla scena) dovrà rispettare per compiere una valutazione, per effettuare le cure salvavita e per la preparazione per il successivo trasporto all’Hub di riferimento (trauma Center). In particolare possiamo suddividere questi 10 minuti di platino in:

• 1 minuto: quick look (rapido sguardo) alla scena dell’evento e alla vittima
• 5 minuti: per il trattamento dell’infortunato, con relative manovre salvavita, trattamento e stabilizzazione
• 4 minuti: per la preparazione del paziente ad un trasporto in totale sicurezza al relativo Trauma Center.

Facendo riferimento al protocollo A-B-C-D-E incluso nell’ATLS (Advanced Trauma Life Support), l’operatore sanitario o laico opererà in modo tale da applicare le procedure strettamente necessarie e di totale sicurezza a sostegno delle funzioni vitali. Importante è definire che la risoluzione finale per il trauma, o politrauma, emorragico è rappresentata dalla Sala Operatoria, pertanto ci si aspetta che una volta ospedalizzato il paziente nel Trauma Center identificato, questo venga subito accolto in Sala Operatoria, bypassando ogni procedura intermedia.

In Italia, proprio per questi motivi, si è passati da un approccio definito “Stay and Play” ad un approccio molto più diretto definito “Scoop and Run” che in origine veniva applicato solo in casi di trauma toracico “Open” (aperto).

L’obiettivo di questa trattazione è quello di affrontare e promuovere, tramite somministrazione di un questionario informativo la conoscenza e la formazione relativa al protocollo “Stop the Bleed”, al fine di evitare che il paziente traumatizzato o politraumatizzato entri nella fase critica di Shock gravata da una prognosi letale, infausta. L’utilizzo del Tourniquet di facile e rapido utilizzo, anche con auto-applicazione, rappresenta il trattamento precoce più efficace per prevenire morti e prognosi infauste; per questo, tramite il nostro questionario, vogliamo studiare la formazione e l’informazione relativa al protocollo e vogliamo far sì che un Kit per il trattamento precoce delle emorragie possa essere disponibile alla Comunità laica come in passato è stato possibile che lo fosse quello per la defibrillazione mediante utilizzo dei DAE/AED (Defibrillatore Automatico Esterno).

I dati sulla mortalità mondiale attestano che le morti per emorragia causano circa cinque milioni di decessi al mondo, piazzandosi al terzo posto nella “speciale” classifica; dietro solamente a Infarti Cardiocircolatori e Ictus ed a Patologie dell’apparato respiratorio (fonte OMS via Global Health Observatory (GHO) sulle stime dei decessi).

Capitolo 1: Epidemiologia

1.1 Statistiche delle emorragie in Italia

Il tasso di emorragie esterne è strettamente correlato all’incidenza di eventi traumatici quali gli incidenti stradali. Nel nostro paese è sensibilmente migliorata negli ultimi anni la situazione in merito agli incidenti stradali (incidenti: 151.875 = +28,4% (-11,8% sul 2019); morti: 2.875 = +20% (-9,4% sul 2019); feriti: 204.728 = +28,6% (-15,2% sul 2019). Questo è stato possibile grazie alle prescrizioni del Codice Della Strada e al rispetto dei criteri che regolano la circolazione quali l’obbligo delle cinture di sicurezza, il rispetto dei limiti di velocità, l’obbligo del casco ed altro ancora.

Le condizioni traumatiche che esitano in un’emorragia, però, non si verificano unicamente in un contesto di trauma della strada ma si realizzano in contesti diversi, quali possono essere infortuni sul lavoro, incidenti domestici, incidenti sportivi e altri ambiti. Queste condizioni che si verificano talvolta in maniera accidentale hanno però un notevole impatto sulla popolazione poiché necessitano di un intervento di emergenza non differibile e successivamente un trattamento ospedaliero dedicato e altamente specialistico.

L’impatto sociale dell’evento traumatico è estremamente rilevante poiché spesso interessa pazienti giovani ed in età lavorativa e che conseguentemente richiedono assistenza prolungata ed un alto livello di specializzazione sanitario-assistenziale.

ISS. Linee guida: https://www.iss.it/documents/20126/8403303/LGTM-1Scope_def.pdf/f27dce46-0014-dee9-21f3-42beaab590af?t=1678808196524

A livello globale i postumi di trauma maggiore saranno la terza causa di disabilità entro il 2030. Alcuni elementi possono comunque essere derivati da studi epidemiologici eseguiti nel nostro territorio, ad esempio nel 2018, l’Istituto Superiore di Sanità ha partecipato ad uno studio che indica un’incidenza di morti per trauma maggiore di 27.23 per 100 mila abitanti/anno (12.8 e 14.5 per 100 mila abitanti/anno rispettivamente in sede pre ed intraospedaliera).

Secondo il Registro Italiano Traumi Gravi (RITG) di alcuni ospedali di riferimento nel Lazio, Emilia-Romagna e Friuli è stata prospettata un’incidenza di circa 400 casi per milione anno. Uno studio della Regione Lombardia effettuato nell’anno 2020 ha mostrato un’incidenza media calcolata sulla popolazione di 390 casi per milione di abitanti / anno ed una mortalità ospedaliera del 24% (9.7 per 100 mila / anno). Dati di incidenza similari si sono registrati in Sardegna e Puglia.

Il modello organizzativo riveste una notevole importanza al fine di riduzione delle morti evitabili. In particolare, l’istituzione dei Trauma Center ove sono disponibili le competenze, le risorse umane e le attrezzature per la gestione ottimale del Trauma Maggiore e di sistemi integrati su base regionale della gestione del Trauma Maggiore si è accompagnata a una importante riduzione di mortalità, con un beneficio in termini probabilità di sopravvivenza a un trauma maggiore del 63%.

1.2 Statistiche delle emorragie in ambito lavorativo

Le emorragie sul posto di lavoro in Italia sono spesso associate a incidenti con attrezzi taglienti, cadute e utilizzo di macchinari. Secondo l'Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL), le lesioni da taglio rappresentano una parte significativa delle lesioni sul lavoro.

Cause Principali

• Utilizzo di attrezzi taglienti e macchinari: Le lesioni da taglio e perforazione sono comuni in settori come la manifattura, l'edilizia e l'agricoltura.
• Cadute: Le cadute da altezze, da scale o piattaforme possono causare traumi multipli, inclusi quelli che portano a emorragie interne ed esterne.
• Formazione e dispositivi di sicurezza inadeguati: La mancanza di adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) contribuisce all'incidenza delle lesioni emorragiche.

Fonti: INAIL. (2023). "Rapporto annuale sugli infortuni sul lavoro." ISTAT. (2023). "Statistiche degli infortuni sul lavoro." INAIL. (2023). "Infortuni sul lavoro: analisi e statistiche."

Statistiche

• Nel 2023, l'INAIL ha riportato circa 620.000 infortuni sul lavoro, di cui una significativa parte ha comportato emorragie di varia gravità.
• Le lesioni da taglio e lacerazione costituiscono circa il 18% delle lesioni totali riportate nelle industrie manifatturiere e agricole in Italia.

Rapporto infortuni sul lavoro in Italia nel 2023:
111.600 su 620.000 Infortuni sul lavoro nel 2023
18% da lesioni da taglio

1.3 Statistiche delle emorragie in ambito sportivo

Le emorragie in ambito sportivo in Italia sono comuni, specialmente negli sport di contatto e ad alta intensità. Gli atleti sono spesso esposti a tagli, abrasioni e traumi che possono causare emorragie.

Cause Principali

• Sport di contatto: Sport come il calcio, il rugby e l'hockey vedono frequentemente lesioni da impatto che portano a emorragie nasali, lacerazioni e contusioni.
• Incidenti durante l'allenamento: L'uso di attrezzature pesanti e tecniche di allenamento intense può provocare lesioni emorragiche.

Fonti: CONI. (2023). "Rapporto sulle lesioni sportive in Italia."

Statistiche

• Secondo un rapporto del Comitato Olimpico Nazionale Italiano (CONI), circa il 28% delle lesioni sportive riportate negli sport di contatto nel 2023 risultano in emorragie di varia entità.
• Gli atleti in Italia hanno una probabilità del 14-20% in più di subire una lesione emorragica rispetto alla popolazione generale, a causa della natura fisica delle attività sportive.

Rapporto sulle lesioni sportive in Italia nel 2023:
28% Circa il 28% delle lesioni negli sport causano emorragie di varia entità.
72% Circa il 72% degli incidenti sportivi sono lesioni che non causano emorragie.

1.4 Statistiche delle emorragie in ambito domestico

Le emorragie in ambito domestico spesso derivano da incidenti comuni come tagli da coltelli, cadute e incidenti con vetro o altri oggetti affilati.

Cause Principali

• Cadute: Cadute accidentali, specialmente tra anziani, possono causare emorragie interne ed esterne significative.
• Incidenti con oggetti affilati: Coltelli, rotture di vetro e incidenti con utensili affilati sono comuni in casa e fonte primaria di tagli emorragici.

Fonti: Istituto Superiore di Sanità (ISS). (2023). "Rapporto sugli incidenti domestici."

Statistiche

• Un rapporto dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha evidenziato che circa il 37% degli incidenti domestici che richiedono intervento sanitario nel 2023 coinvolgono emorragie.
• Nel 2023, gli incidenti domestici hanno causato circa 85.000 visite al pronto soccorso in Italia per emorragie gravi.

Rapporto accessi ospedalieri per incidenti domestici in Italia nel 2023:
37% Accessi ospedalieri per emorragie a causa di incidenti domestici nel 2023.
63% Accessi ospedalieri per altri motivi a causa di incidenti domestici nel 2023.

Capitolo 2: Classificazione, gestione delle emorragie e concetto Golden Hour

Importante nella gestione delle emorragie sia nel personale laico che nel personale sanitario il concetto di “Golden Hour” il quale venne introdotto per la prima volta nel 1975 in un articolo del Dottor R. Adam Cowley che definì “la prima ora post-intervento traumatico determina in gran parte le possibilità di sopravvivenza di un paziente gravemente ferito”. Da tale affermazione si può evincere quanto sia influente il fattore tempo nel ricevere adeguato intervento di soccorso e di conseguenza quali possano essere le conseguenze attese e dunque un outcome positivo del paziente.

In conseguenza al trauma sono stati individuati e descritti tre principali picchi di mortalità:

• Primo picco: definito “decesso immediato”. Il decesso del Paziente sopraggiunge nell’arco di pochi minuti o addirittura secondi dal trauma, solitamente causato da asfissia, gravi lesioni cerebrali e del midollo spinale, danni cardiaci o ai grandi vasi. L’unico possibile trattamento in questi casi è contenuto nella prevenzione, attraverso l’adozione di misure di sicurezza preventive come indossare il casco e le cinture di sicurezza, rispettare i limiti di velocità, tenere un attento e diligente comportamento durante la circolazione stradale e da campagne di sensibilizzazione.
• Secondo picco: definito “decesso precoce”. Il decesso in questo caso sopraggiunge nell’arco di poche ore dal trauma. Talvolta all’interno della Golden Hour, ed è solitamente causata da danni di tipo traumatico (toracico, fratture) ed associate a ingenti perdite ematiche. Il trattamento in questi casi prevede il riconoscimento preventivo dello stato di alterazione dei parametri vitali e della potenziale emodinamica da parte del personale, all’interno della Golden Hour con conseguente centralizzazione nella struttura adeguata.
• Terzo picco: “decessi tardivi”. Può sopraggiungere nel giro di qualche settimana. La causa di questa tipologia di decessi è legata alle conseguenze evolutive di un quadro settico e insufficienza multiorgano (MOF). Per la prevenzione di tale tipologia di decessi l’approccio più adeguato è lo sviluppo tecnologico-ospedaliero che consenta la diagnosi ed il trattamento di tali quadri.

Un altro aspetto fondamentale è contenuto nella “regola delle tre G”, che indica di portare il Giusto paziente, nel Giusto ospedale, nel Giusto tempo. È importante puntualizzare che il concetto di Golden Hour...