Assistenza infermieristica al paziente stomizzato: dall’educazione alle strategie di coping

Morbo di Hirschsprung e le malformazioni ano-rettali caratterizzate da assenza

dell’orifizio anale con agenesia più o meno estesa dell’ano e del retto, che si arresta a

fondo cieco a varia distanza dal piano perineale, nelle quali si impone il confezionamento

di una stomia.

Nei neonati o bambini molto piccoli la derivazione costituisce in genere un’urgenza

chirurgica differita, da affrontare non oltre le 24-36 ore di vita. In altri casi, quando si

impone la decompressione di un segmento intestinale, come in caso di neonato affetto da

atresie intestinali o ileo da meconio, l’urgenza è invece assoluta, poiché la derivazione

rappresenta l’unica possibilità di sopravvivenza.

In particolare, nei neonati o prematuri in gravi condizioni, è frequente il confezionamento

di una ileostomia per risolvere quadri acuti intestinali importanti dettati da perforazioni con

peritoniti o in presenza di enterocolite necrotizzante con rischio di sepsi.

Molto spesso, in età post-neonatale e pre-adolescenziale il confezionamento di una

enterostomia può essere determinato dalla insorgenza di patologie via via più diffuse come

il morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa.

Trattasi di patologie entrambe a carattere infiammatorio ad andamento cronico con

dislocazione diversa; infatti nel morbo di Crohn l’intero tubo digerente può essere

interessato, ma solitamente si localizza inizialmente a livello dell’ ileo terminale e del

colon; mentre nella rettocolite ulcerosa la localizzazione è esclusivamente dedicata a

livello del grosso intestino con estensione tipicamente cranio -caudale. A seconda del tipo

di patologia avremo dei quadri clinici che variano con manifestazione di diarrea secretoria

(muco-sanguinolenta), sindromi da malassorbimento, formazione di aderenze intestinali,

fistole ed ascessi, rettorragia e fenomeni di fibrosi con successiva stenosi del lume e

difficoltà al transito delle feci (fenomeni occlusivi). 12

1.4 Complicanze della stomia

Numerose sono le complicanze che possono presentarsi dopo un intervento di enterostomìa

esterna: di differente gravità, possono spesso essere risolte con opportuna terapia

conservativa, mentre altre volte richiedono un reintervento chirurgico.

E' comprovata la possibilità di complicanze immediate della stomia che in genere

compaiono abbastanza precocemente e di complicanze che possono manifestarsi anche a

lunga distanza di tempo (complicanze tardive).

Le più frequenti complicanze che si manifestano nel confezionamento e nelle fasi

17

successive dello stesso sono :

• ischemia e necrosi: l 'ischemia e quindi la necrosi sono manifestazioni precoci che

possono interessare l'intera ansa stomale o un suo ampio tratto (ischemia totale),

oppure possono essere limitate alla porzione emergente (ischemia parziale o

terminale). La devascolarizzazione può quindi verificarsi per sezione di una arteria

o per la sua legatura. L'ischemia parziale, invece, può essere dovuta alla

compressione esercitata sul viscere dai bordi di un'apertura parietale mal calibrata,

alla tensione provocata da un'insufficiente mobilizzazione, o, infine, alla eccessiva

scheletrizzazione del tratto terminale dell'ansa stomale,

18

• dermatite peristromale : la dermatite peristomale si presenta con un'incidenza

elevata (25%) e costituisce una complicanza che affligge particolarmente il

bambino nell'immediato decorso post-operatorio (57% dei casi) e il 19% dei casi

trattati negli adulti. Più cause possono essere invocate come responsabili: il

carattere eccessivamente liquido della secrezione, una stomia troppo corta o

asimmetrica, una inefficace adesione della sacca (eccessive macerazioni della

parete addominale, sporgenze ossee, pregresse cicatrici), una fistola peristomale,

una particolare sensibilità cutanea al materiale del dispositivo di raccolta o più

spesso all'adesivo. Stabilitasi l'escoriazione diviene particolarmente difficile e

doloroso praticare un'accurata igiene dell'area peristomale e le borse aderiscono

sempre con maggiore difficoltà. Quando l'irritazione cutanea assume particolare

gravità, si può assistere alla formazione di ulcere peristomali che spesso persistono

17 Fonte del dato: J. Burch. (2014). The management and care of people with stoma complications.

British Journal of Nursing, 13 (23) 99.-101

18 Fonte del dato: A.I.O.S.S. (2007). Clinica Infermieristica in Stomaterapia. Dalle Evidenze agli

Strumenti Operativi. Hollister.(p.3135-40-43-48-74-78107-114-211-247) 13

a dispetto di tutte le cure mediche praticate. Può essere in questi casi indicato

eseguire colture e biopsie per identificare possibili processi quali amebiasi e

tubercolosi cutanea, 19

• ostruzione dello stroma : anche la stenosi stomale rappresenta una delle

complicanze più frequenti e bisogna distinguere, in relazione alle differenti

caratteristiche etiopatogenetiche e cliniche, una forma precoce, o disfunzione della

stomia, ed una forma tardiva. Il termine "disfunzione dell'ileostomia" descrive una

sindrome, frequente soprattutto nelle ileostomie, legata molto probabilmente

all'edema peristomale, espressione del processo che determina un'ostruzione

parziale o totale del lume intestinale. La sintomatologia, che si manifesta in genere

7-8 giorni dopo l'intervento, è caratterizzata da dolori addominali tipo colico,

distensione addominale, nausea e vomito. L'orifizio ileostomico si presenta

edematoso e dopo 1-2 giorni cessa bruscamente lo scarico ileale. L'ostruzione

diviene quindi completa con gravi alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico,

perdita di peso, oligo-anuria. La situazione diventa irreversibile se non si effettua

un'urgente e continua aspirazione gastro duodenale e se non si introduce un catetere

di gomma morbido per circa 20-30 cm nell'ileo terminale. A tali presidi si deve

aggiungere la correzione dell'equilibrio idro- elettrolitico, per almeno 15 giorni.

L'ostruzione dell'ileostomia, inoltre, può essere spesso determinata dall'

“otturazione” ad opera di materiali solidi non digeriti (es. residui di frutta,

agglomerati di fibre vegetali) ed in tali casi la terapia consiste in irrigazioni

attraverso la stomia con olii minerali o vegetali tiepidi, o con soluzioni saline o

detergenti. L'ostruzione tardiva (anche questa abbastanza frequente nelle

ileostomie) è invece determinata, più comunemente, dalla stenosi cicatriziale della

bocca ileostomia, 20

• ileite peristromale: con il termine ileite prestomale si intende una sindrome di tipo

ostruttivo insorgente a distanza di tempo variabile dopo lo stabilizzarsi

dell'ileostomia, caratterizzata da un eccessivo scarico ileostomico (oltre 1000

cc/pro die) maleodorante, con aspetto acquoso, che può portare ad un grave quadro

19 Giulietti P., M. N. (2005). Manuale di Chirurgia Generale per Scienze Infermieristiche.

Bologna: Monduzzi. (p.308)

20 Fonte del dato: J. Burch. (2004). The management and care of people with stoma complications.

British Journal of Nursing, 13. 14

di disidratazione e di shock. Sono quasi costanti i crampi, le tensioni addominali,

l'anoressia ed il vomito,

21

• diarrea persistente : quando l'ileostomia si stabilizza, l'eliminazione intestinale

diminuisce fino a 100-300 ml/die; in alcuni pazienti, però, lo scarico ileale continua

a mantenersi elevato fino a 1-1,5 l/die, senza che ciò venga giustificato da alcuna

delle complicanze già descritte. In tali casi, può essere data dalla revisione

dell'ileostomia e dall'adozione di tecniche chirurgiche che rallentano il transito

intestinale,

22

• prolasso : il prolasso, evenienza abbastanza frequente (20-50%), consiste in una

eccessiva protrusione dell'ansa stomale dal piano cutaneo addominale, fino a 10-15

cm o più. Tutti gli stomi possono prolassare, ma il fenomeno si verifica più

frequentemente nelle colostomie, specialmente quelle a doppia canna. Si possono

distinguere due tipi di prolasso: prolasso da scivolamento, in cui la protrusione,

almeno all'inizio, non è permanente, ma avviene solo in occasione di sforzi,

stazione eretta prolungata, ecc. E' determinato da una insufficiente fissazione

dell'ansa a livello dello spessore della parete addominale ed a livello peritoneale

endoaddominale; prolasso fisso, legato ad una eccessiva lunghezza del segmento di

ileo esteriorizzato. I principali problemi causati dal prolasso riguardano l'igiene

dello stoma e la sua difficile mimetizzazione sotto gli abiti quando il paziente

comincerà ad uscire, un altro problema è costituito dal sanguinamento; infatti, le

dimensioni dell'ansa prolassata favoriscono piccoli traumatismi, responsabili di

erosioni ed ulcerazioni della mucosa che possono sanguinare. Lo strozzamento è

una evenienza rara ed in genere si risolve con le manovre di riduzione. Dopo

l'applicazione di ghiaccio e soluzioni ipertoniche, si cerca di ridurre il viscere

edematoso da cui gemono grandi quantità di liquido siero-ematico. Le conseguenze

dello strozzamento sono rappresentate dall'ostruzione e dall'ischemia del viscere. In

quest'ultimo caso le manovre di riduzione devono essere molto delicate per la

fragilità del tratto di viscere in preda alla sofferenza vascolare. Nelle forme più

gravi di prolasso è indicato il trattamento chirurgico consistenti in varie metodiche

21 Fonte del dato: J. Burch. (2014). The management and care of people with stoma complications.

British Journal of Nursing, 13, 99-101

22 Fonte del dato: Smeltzer S.C., Bare B.G. (2006). Nursing Medico Chirurgico. Milano: Casa

editrice Ambrosiana. (p.1256-1258-1277-1299-1134-1138) 15

che hanno come obiettivo l'ancoraggio dell'ansa o, nei casi più difficili, la

riconfezione della stomia.

23

• retrazione dello stoma : consiste in uno slivellamento dello stoma al di sotto del

piano cutaneo per eccessiva tensione dell'ansa scarsamente mobilizzata. Se la

tensione riesce a sopraffare la sutura viscero-parietale, si può giungere fino al

distacco dell'intestino. Lo slivellamento causa seri problemi logistici, perchè lo

stoma, collocato nel fondo di un imbuto a margini declivi, rende impossibile

l'aderenza di qualsiasi tipo di protesi. Le deiezioni vi ristagnano e si infiltrano al di

sotto della sacca, causando irritazioni cutanee. Anche nel caso della retrazione il

reintervento è d'obbligo e consiste in un'ampia mobilizzazione del grosso intestino

che viene estrinsecato nella vecchia sede, senza trazione e con sufficiente

vascolarizzazione,

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• ernia peristomale : un'altra complicanza, imputabile quasi sempre ad un errore di

tecnica compiuto durante il con