Assistenza ostetrica

Assistenza ostetrica: concetti generali sulla promozione e tutela della salute preconcezionale

Pianificazione della gravidanza: educazione sanitaria preconcezionale e counselling

La medicina prenatale è la scienza che si prefigge l'obiettivo di proteggere il nuovo essere umano già a partire dal periodo precedente il concepimento per garantire lo sviluppo armonico dell'embrione e del feto. Fornisce informazioni e raccomandazioni rispetto al concepimento partendo dallo stato di salute della coppia, la quale potrà sottoporsi ad una serie di controlli prima che la gravidanza inizi. Permette di individuare e gestire fattori di rischio di natura medica, chirurgica ed ostetrica.

Visita ostetrica

La prima visita ha lo scopo di indagare attentamente lo stato di salute della donna e la sua storia ostetrica, prevede:

• Anamnesi ostetrica e ginecologica: precedenti gravidanze, aborti spontanei, patologie ginecologiche ecc.
• Anamnesi patologica: presenza di patologie croniche quali diabete mellito, epilessia, ipertensione arteriosa, malattie della tiroide, malattie cardiovascolari, asma, malattie autoimmuni, disturbi dell'umore e malattie tumorali.
• Anamnesi famigliare: indagare se sono presenti in famiglia malattie importanti.
• Visita ginecologica
• Pap-test completo
• Esame microbiologico vaginale e cervicale

Esami ematochimici per la donna

• Gruppo sanguigno e fattore Rh
• Test di Coombs indiretto
• Anticorpi anti Rosolia (IgG-IgM)
• Anticorpi anti Toxoplasmosi (IgG-IgM)
• Anticorpi anti HIV 1 e 2
• Emocromo completo

Sieroconversione: se la madre non è protetta, non ha in corso la malattia ma compaiono le IgM durante la gravidanza, significa che ha contratto la patologia durante la gravidanza (le IgM da negative sono diventate positive).

Esami ematochimici per l'uomo

• Gruppo sanguigno e fattore Rh
• Anticorpi anti HIV 1 e 2
• Emocromo completo (in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie)

Screening emoglobinopatie

In epoca preconcezionale, a tutte le donne devono essere assicurati counselling e test in grado di identificare le emoglobinopatie. L'anemia falciforme e le talassemie sono le emoglobinopatie più diffuse, ereditabili per via autosomica recessiva da genitori affetti (omozigoti) o portatori (eterozigoti). Qualora la donna venga identificata come portatrice di emoglobinopatia, deve essere prescritto all'uomo lo stesso screening e deve essere offerto alla coppia un adeguato counselling. Le coppie portatrici hanno 1 probabilità su 4 di avere un figlio malato.

Counselling ostetrico

• Migliorare la qualità dell'alimentazione cercando di trovare un equilibrio del peso corporeo
• Migliorare l'apporto alimentare con cibi ricchi di ferro, folati ed altri oligoelementi
• Evitare assunzione eccessiva di vitamina A (non oltre i 700 microgrammi/die) poiché potenzialmente teratogena
• Ridurre la caffeina

La supplementazione della dieta con ferro non deve essere effettuata in modalità routinaria poiché dalla tale procedura non risultano descritti effetti benefici sull'esito della gravidanza per la madre e il neonato, ma solo ove si manifesti la carenza.

Acido folico

Le donne che programmano una gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente 0,4 mg (400 mcg) al giorno di acido folico per ridurre il rischio di difetti congeniti. È fondamentale che l'assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza. La regolare supplementazione di acido folico iniziata prima del concepimento riduce il rischio di difetti del tubo neurale (DTN) del 50-70%. Tale supplementazione potrebbe anche ridurre il rischio di altri difetti congeniti (10-20%) come cardiopatie congenite e labiopalatoschisi.

La donna inoltre deve:

• Abolire l'assunzione di alcool. Se viene assunto alcool nei primi due mesi di gravidanza, il rischio di malformazioni è molto alto.
• Abolire le droghe (è provato che il consumo in gravidanza determina alterazioni intrauterine con ripercussioni a livello fisico e neuropsichico del feto).
• Abolire il fumo, anche in famiglia, poiché il fumo passivo aumenta le infezioni respiratorie, l'asma e l'insorgenza precoce di morte in culla (il fumo determina un aumentato rischio di aborto spontaneo, di distacco di placenta, di basso peso alla nascita del bambino, di parto pretermine, di difficoltà respiratoria alla nascita e di morte neonatale).

Concetti generali inerenti la promozione e tutela della salute della diade madre/feto (prenatal-care)

Segni di gravidanza: presunzione, probabilità e certezza

• Presunzione: nausea, ipersalivazione, mutamenti dell'appetito e del gusto e pollachiuria.
• Probabilità: iperpigmentazione areola mammaria, menorrea (assenza del ciclo da almeno 3 mesi), sofficità e colorito cianotico dei genitali, aumento del volume dell'utero e turgore mammario.
• Certezza: test di gravidanza positivo HCG/BHCG e visualizzazione BCF (battito cardiaco fetale) ecografico.

La cartella ostetrica

È il documento che attesta la condizione della gestante, fornisce costantemente i dati aggiornati sul profilo della persona, nonché l'evoluzione del suo stato e le cure e viene compilata dall'ostetrica e del medico specialista. Contiene:

• I dati anagrafici
• L'anamnesi personale psico-socio-demografica
• L'anamnesi famigliare della donna
• L'anamnesi fisiologica della donna
• L'anamnesi patologica personale
• L'anamnesi ostetrica e ginecologica

In essa viene annotato l'esame obiettivo iniziale della gravida e tutti i successivi effettuati ad ogni visita (PA, peso ed incremento ponderale, BCF, MAF, LSF=lunghezza sinfisi). È presente una tabella riassuntiva degli esami ematochimici eseguiti in gravidanza, va portata ad ogni visita e al momento del ricovero e dopo la prima visita sono raccomandati controlli ogni 4-6 settimane.

Il primo dato importante da raccogliere è la data dell'ultima mestruazione (U.M.). Deve essere completata dalla rilevazione di molti altri dati concernenti la donna gravida, la sua famiglia ed il suo stato socio-economico in modo da raccogliere le informazioni sufficienti per definire se la gravidanza è a:

• Basso rischio: gravidanza che non presenta fattori di rischio né di natura ostetrica, né medica, né chirurgica e può essere seguita dall'ostetrica.
• Alto rischio: gravidanza che presenta rischi rilevati con l'anamnesi (si segue una check list in cui si crocetta sì o no, se compare un solo sì è a rischio).

È auspicabile che il rischio ostetrico possa essere identificato ancor prima del concepimento, in quanto una diagnosi ed intervento precoci possono influenzare positivamente la gravidanza.

Anamnesi personale e psico-socio-demografica

Stato socio economico (scolarizzazione, stato coniugale, reddito, occupazione) ed età della donna, maggior rischio se:

• < 16 anni: aumentato rischio di parto prematuro, inizio tardivo dell'assistenza prenatale, disfunzioni uterine e morte fetale.
• > 40 anni: aumentato rischio di mortalità materna, aborto, anomalie genetiche, patologia della gravidanza e gravidanza multipla.

Con l'anamnesi inoltre si valuta:

• Dipendenza da sostanze: tabacco, stupefacenti, alcool, caffeina
• Assunzione di farmaci: alcuni possono avere effetti dannosi sul feto
• Attività lavorativa: se si tratta di mansioni pesanti sia fisicamente che mentalmente
• Rischi ambientali
• Violenza domestica

Anamnesi famigliare

Lo scopo è accertare l'esistenza di eventuali condizioni o patologie ereditarie che possono influire sullo sviluppo del feto, per esempio:

• Gemellarità
• Ipertensione
• Diabete
• Malattie tromboemboliche
• Anomalie congenite
• Fibromi uterini
• Ritardo mentale
• Sordità congenita
• Allergie

Anamnesi fisiologica

• L'inizio dell'attività funzionale dell'apparato riproduttore (età del menarca)
• Caratteristiche del flusso mestruale (ritmo, quantità, durata, qualità del flusso, presenza o meno di dismenorrea)
• Precedenti gravidanze e storia del parto

Anamnesi patologica personale

Si indagano eventuali malattie sofferte nell'infanzia e in età adulta dalla donna:

• Diabete mellito
• Patologie renali
• Patologie cardiache
• Patologie tiroidee
• Collagenopatie (lupus eritematoso sistemico)
• Malattie ematologiche
• Patologie genetiche
• Patologie endocrine
• Patologie epatiche
• Disturbi neurologici e psichiatrici
• Malattie infettive (CMV, HSV, HBV, HCV, HIV)

Anamnesi ostetrico ginecologica

• Parità (nullipare = mai partorito per via vaginale, pluripara = ha già partorito più figli per via vaginale, primipara = 1 figlio ecc): valuta quante gravidanze ha avuto (non i parti, ma quante volte è rimasta incinta). La parità è un parametro utilizzato per definire la storia ostetrica di una donna che rappresenta il numero delle sue gravidanze.
• Si segnano 4 numeri: Aborti, parti pretermine, parti a termine e figli viventi.
• A volte si segnano 6 numeri: IVG, aborti, parti pretermine, parti a termine, figli viventi e taglio cesareo.
• Poliabortività (3 o più)
• Precedente morte perinatale (endouterina o neonatale)
• Parto pretermine
• Pregresso aborto terapeutico
• Precedente figlio con peso alla nascita > 4500 o < 2500 gr
• Tagli cesarei pregressi
• Metrorragia
• Ipertensione gestazionale
• Figli affetti da anomalie congenite
• Gravidanza ectopica
• Pregressa chirurgia dell'apparato riproduttivo
• Malformazioni uterine, fibromi
• Isoimmunizzazione materno fetale

Datazione della gravidanza

Durata gravidanza: 280 giorni, 40 settimane. Regola di Naegele: 9 mesi più 7 giorni dall'inizio dell'ultimo giorno dell'ultima mestruazione.

Trimestri della gravidanza

• 1° dalla 1ª alla 12ª settimana
• 2° dalla 13ª alla 28ª settimana
• 3° dalla 28ª alla 41ª settimana

Esame fisico generale e pelvico in gravidanza

Prevede l'osservazione della donna a livello strutturale attraverso l'ispezione, la misurazione, la palpazione e l'esplorazione:

• Colorito
• Controllo del seno (ha eseguito precedenti controlli?)
• Presenza di varici ed emorroidi
• Presenza di edemi
• Funzionalità visiva
• Alvo e diuresi
• Peso (BMI)
• Pressione arteriosa prima della gravidanza

Misurazioni

• Controllo del peso e dell'incremento ponderale

BMI pregravidico (Kg/m²) Aumento del peso totale (range in kg) Aumento di peso medio in kg/settimana nel II e III trimestre (intervallo)

• < 18.5 12.5-18 0.51 (0.44-0.58)
• 18.5-24.9 11.5-16 0.42 (0.35-0.50)
• 25-29.9 7-11.5 0.28 (0.23-0.33)
• >30.0 5-9 0.22 (0.17-0.27)

Controllo della pressione arteriosa: nella fisiologia del 1° e del 2° trimestre, diminuendo le resistenze periferiche la PA diminuisce. Nel 3° trimestre aumenta gradualmente (quella sistolica di circa 30 mmHg e la diastolica di circa 15 mmHg). Valori uguali o superiori a 140/90 mmHg sono indicativi di un'ipertensione gestazionale.

Misurazione lunghezza sinfisi-fondo (LSF): verifica l'aumento di volume dell'utero in funzione all'epoca gestazionale (il fondo uterino cresce di circa 1 cm alla settimana).

Rilevazione dei movimenti attivi fetali (MAF) e auscultazione del battito cardiaco fetale (BCF): qualità e quantità.

Strumenti per auscultare il BCF

• Stetoscopio di Pinard
• Monitor fetale

Palpazione

Attraverso la palpazione si raccolgono informazioni circa: le contrazioni uterine, la dimensione dell'utero gravido, la presenza di fibromi uterini. Esistono delle manovre di palpazione dell'addome chiamate Manovre di Leopold che ci consentono di fare diagnosi di presentazione, posizione e situazione del bambino in utero.

• 1ª manovra: delimita l'altezza del fondo uterino e individua la grossa parte fetale.
• 2ª manovra: determina la posizione del dorso e delle piccole parti.
• 3ª manovra: identifica la grossa parte fetale che si trova al di sopra dell'ingresso pelvico.
• 4ª manovra: individua i rapporti tra la parte presentata e il bacino. Quanto la testa o il sedere è entrato nel bacino.

Esplorazione vaginale

È fondamentale fare attenzione a ridurre al minimo l'inquinamento del canale vaginale, soprattutto in caso di dilatazione del collo uterino o rottura delle membrane amniocoriali. Preferibilmente usare guanti monouso sterili. Si utilizza lo speculum per visualizzare il collo dell'utero e le pareti vaginali in posizione litotomica.

Esami ematochimici per la sorveglianza della gravidanza a basso rischio

Gli esami ematochimici ed ecografici di base esclusi dalla partecipazione dei costi, sono specificati dal decreto del Ministero della salute del 10 settembre 1998 (Decreto Bindi):

• Gruppo sanguigno e fattore Rh: deve essere offerta a tutte le donne nel primo trimestre di gravidanza.
• Test di Coombs indiretto: determina la presenza di anticorpi nel sangue diretti contro i globuli rossi (donna esposta a globuli rossi non suoi come nel caso di incompatibilità gruppo ematica materno-fetale).
• Esame emocromocitometrico: si valutano le modificazioni del volume e del contenuto dell'ematocrito e dell'emoglobina.
• Glicemia
• OGTT (oral glucose tolerance test) con 75 gr di glucosio e prelievo a 0 -30 -60 minuti (se fattori di rischio).
• Esame completo delle urine
• Urinocoltura: screening della batteriuria asintomatica: colonizzazione batterica persistente del tratto urinario senza manifestazioni sintomatologiche.
• HBV: consente di programmare, nelle donne risultate positive, gli interventi che si sono mostrati efficaci nel ridurre la trasmissione madre-figlio.
• HCV: le linee guida raccomandano l'esecuzione di questo esame solo per le categorie a rischio (famigliare affetto, tossicodipendenti...)
• HIV: ad inizio e fine gravidanza (ridurre il rischio di trasmissione madre-feto).
• Rosolia: deve essere eseguito precocemente, meglio se preconcezionale, al fine di individuare coloro che sono a rischio e pianificare una vaccinazione dopo il parto per una protezione futura. Ripetere ogni 4-6 settimane se la donna non è immune.
• Sifilide: (test antitreponemico) da eseguire precocemente per una diagnosi e un trattamento efficace per la madre e il feto, ripetere a termine.
• Toxoplasmosi: ripetere ogni 4-6 settimane se la donna non è immune.
• Citomegalovirus: la sua esecuzione è alquanto dibattuta poiché si tratta di una malattia che nel 90% dei casi non provoca sintomi, mentre nel 10% causa disturbi simili a quelli dell'influenza. Il virus viene trasmesso con la saliva, secrezioni, urine e feci infette pertanto sono maggiormente esposte le donne che sono a contatto con bambini piccoli. Si può fare prevenzione primaria puntualizzando alle donne di lavarsi bene le mani evitare il contatto con la saliva dei bambini e non condividere con loro alimenti, bevande, stoviglie o spazzolino da denti.
• Tampone vaginale e rettale per la ricerca dello streptococco di gruppo B da effettuare dopo la 35ª settimana. Si tende a farlo a 37-38 settimane in quanto la durata del tampone è valido per 5 settimane. Se la donna lo fa prima e partorisce posttermine sono passate più di 5 settimane e sarebbe da rifare. Se la donna è positiva si fa l'antibiotico profilassi in travaglio di parto.

Controllo glicemia basale

A tutte le donne in gravidanza, al primo appuntamento va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza e quelle a rischio di sviluppare diabete gestazionale (disordine della regolazione del glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto).

• Glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl
• Glicemia plasmatica random ≥ 200 mg/dl

I risultati superiori alla norma vanno sempre confermati con un successivo prelievo. Qualora vi siano valori alterati o fattori di rischio è raccomandata una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g).

Fattori di rischio di diabete gestazionale

A 16-18 settimane di età gestazionale alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• Diabete gestazionale in una gravidanza precedente
• Indice di massa corporea pregravidico = o superiore a 30
• Riscontro precedente o all'inizio della gravidanza di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L).

A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• Età > 35 anni
• Indice di massa corporea pregravidico > 25 kg/m²
• Macrosomia fetale in una gravidanza precedente (> 4,5 kg)
• Diabete gestazionale in una gravidanza precedente
• Anamnesi famigliare con diabete di tipo 2

Esami ecografici in gravidanza

Esistono 3 tipi di ecografie ostetriche:

• Ecografia di screening: offerto a tutte le gravide che non presentano fattori di rischio per malformazioni o patologie fetali.
• Ecografia diagnostica: eseguita su gravide a rischio di malformazioni congenite o altre patologie fetali con lo scopo di confermare o smentire il sospetto clinico della patologia.
• Ecografia office: ecografia eseguita in supporto alla visita finalizzato alla ricerca di dati obiettivi come la presenza/assenza della camera gestazionale e di attività cardiaca embrionale, numero di feti, quantità di liquido amniotico (AFI), presentazione del feto e localizzazione placentare.

Ecografie di screening

• Ecografia primo trimestre: può essere eseguita per via trans addominale ma meglio transvaginale, mira alla visualizzazione della camera gestazionale, all'identificazione dell'embrione/i e la sua attività cardiaca. Consente di effettuare la datazione della gravidanza (CRL crown-rump length) e valutare l'eventuale presenza di anomalie uterine e/o annessiali.
• Ecografia secondo trimestre (morfologica): indagine ecografica per la diagnosi di anomalie fetali offerta a tutte le donne tra la 19ª e 21ª settimana, consente di compiere una scelta riproduttiva.