Assistenza ostetrica

FISIOLOGIA DEL PARTO: EVOLUZIONE CLINICA

Ogni parto ed ogni travaglio seguono un loro corso, la data presunta del parto è solo indicativa (termine legale dalla 37ma alla 42ma settimana di gravidanza), il travaglio può insorgere in ogni momento della gravidanza, anche prima della data presunta come si può aspettare fino a dieci giorni dopo il termine e la perdita del tappo mucoso (sostanza di consistenza gelatinosa che si forma all'interno del collo dell'utero per proteggere la gravidanza) può verificarsi come no. Mamma e bambino hanno bisogno del loro tempo per incontrarsi. Il parto non è A che deve uscire da B ma è un incontro dopo una separazione di uno stretto legame durato 9 mesi. A termine di gravidanza vi è la comparsa di lievi dolori, simili a quelli mestruali che possono coinvolgere anche la parte bassa della schiena. Sono le fibre muscolari uterine che si stanno preparando alle contrazioni del travaglio di parto.

(Braxton Hicks).→Periodo prodromico Fase che precede il travaglio caratterizzata da contrazioni uterine irregolari per frequenza, intensità e duratache: - Mantengono la stessa intensità nel tempo- Possono cessare all'improvviso- Spesso sono caratterizzate da lunghe pauseContrazioni prodromiche, che cosa provocano le contrazioni?

- Appianamento del collo: processo di inclusione del canale cervicale nel segmento uterino inferiore, inizia a livello dell'orifiziouterino interno e procede verso l'orifizio uterino esterno- Dilatazione del collo: apertura dell'orifizio uterino esterno- Perdita del tappo mucoso- Marcature: perdita di sangue che può avvenire nel pre travaglio, durante il travaglio con dilatazione di 5 cm o a dilatazionecompleta.- Rottura del sacco (PROM = rottura prematura delle membrane): rottura prematura che non c'entra con il parto prematuroma perché avviene prima della dilatazione completa.- Complicanze

Principali della PPROM (rottura pretermine delle membrane nel parto pretermine <37ma): parto pretermine, distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, prematurità neonatale, Ctg (cardiotocografia), antibioticoprofilassi e terapia tocolitica (blocca le contrazioni per poter fare la profilassi al neonato per la preparazione polmonare essendo prematuro).

Durante le contrazioni prodromiche si possono avere complicanze intestinali (dissenteria) e brividi.

Diagnosi di travaglio: Si pone diagnosi di travaglio in presenza di contrazioni uterine dolorose e regolari per frequenza, intensità e durata, avvertite almeno ogni 5 minuti, accompagnate da appianamento della cervice e dilatazione di 3/4 cm. Possono essere presenti anche la marcatura e/o la rottura spontanea delle membrane.

L'appianamento è un processo di inclusione del canale cervicale nel segmento uterino inferiore, inizia a livello dell'orifizio uterino interno e procede verso...

l'orifizio uterino esterno.- La dilatazione è l'apertura dell'orifizio uterino esterno.

Procedure al ricovero:

• Raccolta dell'anamnesi
• Rilevazione dei parametri vitali
• Registrazione cardio-toco-grafica
• Reperire vena periferica
• Esame clinico con palpazione, ispezione ed esplorazione vaginale (appianamento, dilatazione, rottura delle membrane, partepresentata ossia la parte del bambino che si appoggia al bacino)
• Ecografia office (valutazione presentazione fetale cefalica e liquido amniotico + BCF) 17

Durante il travaglio ostetrica controllerà il benessere del feto con l'auscultazione del battito cardiaco fetale (BCF) e l'attività contrattileuterina con il monitoraggio cardiotocografico (CTG). Stadi del travaglio→

Primo stadio o periodo dilatante: Va dalla diagnosi di travaglio fino alla dilatazione completa della cervice (10 cm). Inizia con la compilazione del parto-gramma (grafico che mette in relazione il tempo con la

La dilatazione cervicale durante il travaglio è un processo che può variare nella durata a seconda delle circostanze:

• Per una donna nullipara (che non ha mai partorito per via vaginale), la dilatazione avviene a un ritmo di circa 1 cm all'ora, con una durata di 8-10 ore.
• Per una donna pluripara (che ha già partorito per via vaginale almeno una volta), la dilatazione avviene a un ritmo di circa 2 cm all'ora, con una durata di 4-5 ore.

La donna è libera di muoversi durante il travaglio e viene incoraggiata a seguire una dieta leggera ma ricca di cibi calorici come miele, fette biscottate, marmellata e succhi.

A intervalli regolari, la dilatazione viene monitorata attraverso la visita ostetrica vaginale, solitamente ogni 2 ore. Inoltre, viene effettuato un costante monitoraggio del benessere del feto tramite la cardiotocografia continua o intermittente. Durante questo monitoraggio, si ascolta il battito cardiaco del feto per 2 minuti prima e dopo ogni contrazione, con una frequenza di ogni 15 minuti.

La donna viene incoraggiata ad urinare frequentemente, almeno ogni due ore, poiché una vescica troppo piena potrebbe ostacolare la discesa del feto. In alcuni casi, potrebbe essere necessario accelerare un travaglio che procede troppo lentamente.

lento attraverso: la rottura artificiale delle membrane, se la dilatazione lo permette, l'uso dell'ossitocina, secondo schemi di infusione in pompa stabiliti dai protocolli. In entrambi i casi lo scopo è di aumentare l'attività contrattile uterina e quindi, di conseguenza, favorire la progressione della dilatazione del collo dell'utero. Secondo stadio o periodo espulsivo: Va dalla dilatazione completa all'espulsione del feto. Questa fase può durare 2 ore nella nullipara ed 1 ora nella pluripara. A dilatazione completa, se la partoriente non avverte la necessità di spingere, si aspetta fino a che la testa fetale abbia raggiunto il livello delle spine ischiatiche (fase di transizione o fase latente, detta anche condotta d'attesa in cui la donna è dilatata ma il bambino non è sceso quindi si aspetta ancora un momento per la sua discesa). Quando la testa fetale ha raggiunto le spine ischiatiche la donna in contrazione avverte lostimolo detto premito, incontrollabile e incoercibile. Assecondare il premito espulsivo con spinta spontanea (assecondare il bisogno di spingere) ma non è raccomandata la spinta forzata. Le spinte sono di due nature diverse: spinta spontanea o spinta forzata (manovra di Valsalva). L'ostetrica che segue la donna deve essere la sola persona a dare istruzioni durante le spinte. Al disimpegno (=quando esce) della testa fetale, il cordone intorno al collo è considerato in sala parto condizione "di routine", l'ostetrica si limita a compiere le manovre di prassi. Un funicolo che si presenta non troppo serrato attorno al collo diventa facilmente sfilabile dalla testa del neonato non appena questa appare disimpegnata. In condizioni di normalità aspettare la contrazione successiva prima di disimpegnare il tronco fetale. Somministrare profilassi farmacologica per la prevenzione dell'emorragia post partum: 10 UI di ossitocina in SF. È benefavorire il disimpegno delle spalle sempre durante la contrazione ed in concomitanza alla spinta materna (distocia di spalle:avviene dopo il disimpegno della testa fetale e vi è il mancato disimpegno delle spalle). A parto avvenuto, in condizioni di fisiologia, asciugare il neonato, porgerlo sul ventre materno e solo successivamente clamp are erecidere il funicolo ombelicale. Eseguire i prelievi per la determinazione del pH fetale su sangue cordonale. → Equilibrio acido-base al parto La determinazione dell'equilibrio acido base sul funicolo ombelicale fornisce un immediato riscontro della conduzione clinica e informazioni sulle condizioni neonatali e sui possibili esiti. I criteri biochimici essenziali per definire un evento asfittico intra partum sono: pH < 7,0 e un deficit di basi > 12 mmol/l. Preferibilmente il prelievo andrebbe fatto su entrambi i vasi, tenendo presente che il prelievo dall'arteria ombelicale (contiene sangue venoso del bambino), la vena.

contiene il sangue che dalcuore va verso il circolo periferico ma è della madre) è il più significativo.→Alla nascita Asciugare il neonato e posizionarlo in grembo alla madre, contatto pelle a pelle e coperto da panni caldi. Aspirarlo solose necessario. Al fine di quantificare la perdita ematica nel post partum posizionare una sacca graduata sotto le natiche dellapuerpera. →Terzo stadio o periodo del secondamento La terza fase del travaglio è il tempo che intercorre tra la nascita del bambino el'espulsione completa della placenta e degli annessi. La perdita ematica deve essere valutata quantitativamente mediante l'uso di unsacchetto graduato posizionato sotto i glutei della madre. Per la madre è il momento più pericoloso di tutto il travaglio per la possibileinsorgenza di tre gravi complicazioni: emorragia primaria del post partum (la perdita ematica fisiologica è fino a 500 ml), mancatodistacco della placenta,

inversione uterina. È considerato fisiologico un secondamento che avviene entro 60 minuti dall'espulsione del feto con una perdita ematica inferiore o pari a 500 ml. Il secondamento avviene in tre tempi: - Distacco della placenta dalla parete uterina (si verifica in genere entro 5 minuti dal parto) - Caduta della placenta nel segmento uterino inferiore, poi nel collo e in vagina - Espulsione della placenta Per ridurre la perdita ematica nel post partum è necessario una gestione attiva del terzo stadio che consiste: - Uso routinario di 10 UI di ossitocina in 100 ml fisiologica ev all'espulsione della parte presentata fetale - Contatto pelle a pelle in quanto la madre produce a livello endogeno l'ossitocina - Clampaggio del cordone ombelicale non prima di 90 -180 secondi - Controllo palpatorio dell'utero dopo 7-10 minuti - Lieve trazione del funicolo ombelicale ai primi segni di scollamento della placenta (inversione uterina!) - Delicato massaggiodell'utero per valutarne il globo di sicurezza dopo espulsione della placenta.

Parto eutocico e parto distocico- Eutocico (fisiologico) se avviene spontaneamente, non richiede alcun intervento ostetrico- Distocico (non fisiologico) se, in seguito a complicazioni, è necessario l'intervento medico che utilizza manovre per favorire il disimpegno come la ventosa ostetrica oppure effettua il cesareo. Il parto distocico è per definizione un parto in cui vi è alterazione della normale dinamica e meccanica.

I fattori che caratterizzano il parto sono: il canale (bacino), il corpo mobile (feto) e la forza (contrazioni uterine e spinte materne). Un'alterata interazione degli stessi può provocare un parto distocico.

→Ventosa ostetrica Serve per l'arresto della progressione della pp presentata, per iniziale sofferenza fetale in quanto il tracciato cardiotocografico non è rassicurante.

→Episiotomia Si tratta di una incisione chirurgica del perineo e dell'utero per valutarne il globo di sicurezza dopo espulsione della placenta.

della vagina, mediana o paramediana, praticata per allargare l'orifizio vaginale e facilitare il passaggio del feto. Viene praticata nel momento finale del parto e richiede dei punti di sutura in anestesia locale. Gli studi hanno dimostrato che pratica