Assistenza al paziente chirurgico

SULLO STOMACO

Intervento chirurgico per quali patologie?

• Neoformazioni gastriche (benigne o maligne)
• Obesità patologica (sleeve gastrectomy, bypass gastrico, ecc)
• Ulcera peptica

Tumori maligni

Il cancro allo stomaco è il quinto tumore più comune al mondo, con oltre 951.000 nuovi casi diagnosticati nel 2012 (7% del totale). I tassi di incidenza del cancro allo stomaco sono più alti nell'Asia orientale e più bassi nell'Africa occidentale, ma ciò riflette in parte la diversa qualità dei dati in tutto il mondo.

Le ipotesi sono l'alimentazione (molti cibi a base di pesce crudo e pesce crudo salato) e questo può portare ad una reazione a livello dello stomaco per cui si sviluppano meccanismi dannosi allo stomaco e spesso utilizzano affumicati; mentre in Africa è meno sviluppato si alimentano con verdure e cereali che sono protettivi a livello dello stomaco;

Ripasso anatomia

Lo stomaco è una dilatazione

mesocolon ed il colon trasverso. L'irrorazione dello stomaco e garantita dei seguenti vasi sanguigni: l'arteria gastrica sinistra, L'arteriagastrica destra, la arteria gastro-epiploica sinistra, l'arteria gastro-epiploica destra, le arteriegastriche brevi, l'arteria gastrica posteriore, le vene gastrica sinistra e destra, le vene gastro-epiploica sinistra e gastriche brevi e la vena gastro-epiploica destra. I vasi linfatici prendo l'origine nella tonaca mucosa tra i tubuli ghiandolare e formano un abbondanteplesso sottomucoso da dove confluiscono in vasi maggiori sottosierosi che si dirigono in parte versola piccola in parte verso la grande curva per raggiungere le stazioni linfonodali gastriche. Ci sono molti linfonodi sono la difesa di retroguardia, tutto ciò che lo stomaco non riesce a bloccareci pensano i linfonodi retroguardia. L'attività secretoria in motoria dello stomaco è regolata da 3 tipi di innervazione:

Lo stomaco svolge 3 funzioni fondamentali:

1. L'attività secretoria esocrina, che permette di esporre il cibo ingerito all'azione litica dell'acido cloridrico e degli enzimi digestivi, e secretoria endocrina, che consiste nella produzione dell'ormone gastrina;
2. L'attività di serbatoio e funzione motoria, che permettono un rimescolamento e una diluizione del cibo fino ad ottenere una miscela di consistenza uniforme che si riversa nel duodeno;
3. L'attività antibatterica, legata alla barriera costituita dalla secrezione acida/mucosa gastrica.

Vie di diffusione dei tumori:

• Via ematica: metastasi a distanza
• Via linfatica: attorno allo stomaco ci sono molti linfonodi che sono di difesa per tutto quello che lo stomaco non riesce a distruggere con pH acido;

Continuità (contatto intimo con strutture diverse da quella d'origine):

Il tumore allo stomaco ha tutte le vie per diffondersi, si diffonde spesso.

Sede

d'insorgenzaFino agli anni '80 i tumori erano localizzati a livello dell'antro dellostomaco; i pazienti si presentavano in pronto soccorso con ulcera e inseguito, sotto questa, vi trovavano un tumore. In presenza di ulcerarimosso l'antro e in questo modo si cercava di prevenireveniva semprel'insorgenza del tumore.

Al giorno d'oggi invece, i tumori più frequenti sono quelli del fondo e delcardias (patologia distale), sviluppati a causa dell' Helicobacter Pylori eall'aumento del reflusso gastrico.

Abbiamo incrementato negli ultimi anni l'alimentazione in parte proteine,→in grande parte i grassi olio di palma e grassi idrogenati sono il peggior 37nemico per l'ambiente acido dello stomaco → si abbassa il ph e quindi succedono problemi.→ →Reflusso gastroesofageo infiammazione cronica del cardias sviluppo tumore

Scelta del trattamentoPer i riflessi sul cardias trattamento chirurgico dobbiamo distinguere 4 diversesedi:

Cardias2. Terzo superiore3. Terzo medio4. Terzo inferiore

Cancro gastrico La scelta dell'intervento dipende dalla sede del tumore: se è nel terzo gastrico superiore e medio il paziente viene sottoposto a gastrectomia totale, se è distale, in zona antrale, può essere solo una resezione gastrica distale.

Togliendo lo stomaco si toglie uno spazio di raccolta, creando così uno spazio vuoto. Assieme allo stomaco vengono tolte anche le valvole: del cardias (quindi si è a rischio di continuo reflusso, come nel caso dell'esofago di Barret, dove si ha continuo degli acidi nell'esofago, creando a lungo termine delle striature verticali che un reflusso portano ad una sua restrizione e che possono provocare cancro) e del piloro (se viene a mancare il piloro si ha un continuo stravaso di materiale acido nel duodeno, senza però una contemporanea e continua produzione di sostanze tampone da parte del pancreas esocrino, perché viene attivato da dei

recettori a livello del piloro e del duodeno).

Gastrectomia totale

Esofago duodeno si vanno ad unire due lumi di dimensioni similari. Questo tipo di intervento è ora in disuso perché i pazienti avevano molte difficoltà digestive, non assorbivano praticamente più i nutrienti. lo stomaco viene tagliato a livello dell’esofago e

Esofago digiuno anastomosi su ansa Roux del duodeno, e viene rimosso. Si mantengono circa 40 cm di duodeno (moncone di duodeno) tagliandolo anche in fondo, dove inizia il digiuno. Prendendo il digiuno tagliato, si unisce all’esofago e la parte di duodeno che aveva tenuto da parte (il moncone), viene unito lateralmente al digiuno (duodeno/digiuno anastomosi) e riagganciato a valle dell’esofago/digiuno anastomosi. Roux fece questo perché nel caso di anastomosi duodeno-esofago, il cibo arrivava immediatamente in duodeno, essendo un tubo intero e dritto, e i succhi pancreatici ed epatici non avevano il tempo di agire.

A garantire un'omeostasi pancreatici. Inoltre, il nostro organismo 38–Persone senza stomaco zone di digiuno e duodeno che producono acidi (cellule = allo stomaco)→ sufficienti alla digestioneIl bolo arrivava non incontrava nessuna sacca di ristagno, non incontrava un ambiente acido eincontrava troppo presto i succhi pancreatici e i succhi biliari e questo creava uno scompenso nella→progressione del bolo pazienti denutriti in quanto i pazienti non assorbivano niente;Gastrectomia subtotale - Resezione gastricaRiservata prevalentemente per le zone distali dello stomaco.

• Billroth 1 anastomosi del duodeno direttamente allo stomaco residuo;
• Billroth 2 viene sezionato il duodeno (formando il moncone duodenale), viene anastomizzato ildigiuno con lo stomaco residuo e fatta un’anastomosi tra il digiuno e il duodeno;
• Ansa alla Roux c ome la gastrectomia totale.

Immediato postoperatorio - Prime 24h del paziente in reparto;con un’attenta attività di

sorveglianza (presenza di SND, di Monitoraggio sub-intensivo digiunostomia…); È stata scritta una scheda per uniformare gli interventi e i dati da sorvegliare (per avere un quadro generale delle condizioni del paziente al rientro in reparto: drenaggi, PONV, dolore, CV, medicazione, CVC…) → scheda di monitoraggio (con scritto per quanto continuare il rilevamento);

Rialimentazione precoce, nei pazienti operati allo stomaco, secondo i principi ERAS (più lenta ad ogni modo che negli altri interventi perché l’operazione è molto più delicata) → rialimentazione tramite SND o digiunostomia secondo schema. Bisogna istruire inoltre il paziente ad alimentarsi in modo corretto visto che non ha più la camera gastrica e la valvola pilorica (es. non sdraiarsi dopo aver mangiato); il fabbisogno è di 3