Assistenza Ostetrica

Prof. Antonella Cinotti

Esame: scritto a crocette o aperte ma a risposta breve.

La gravidanza è uno stato fisiologico modificato della donna, poichè per far fronte al feto deve

modificare l'organismo in più settori(app.respiratorio, app.cardiocircolatorio, etc...); se queste

modificazioni non avvengono insorgono le patologie gestazionali quali diabete gestazionale,

ipertensione, ed altre che generalmente si risolvono spontaneamente dopo il parto.

Per seguire e controllare la gravidanza, dobbiamo conoscere le modificazioni fisiologiche indotte

dalla gravidanza.

Amniocentesi

L'amniocentesi è una procedura che consente il prelievo transaddominale di liquido amniotico dalla

cavità uterina; è la metodica più diffusa per ottenere campioni biologici utili al fine di effettuare una

diagnosi prenatale, ma anche la più antica, affondando le sue radici agli inizi del XIX secolo quale

pratica chirurgica per il polidramnios o per l'instillazione di soluzioni ipertoniche al fine di indurre

l'aborto. Mediante l'amniocentesi è anche possibile prelevare e conservare le cellule staminali

contenute nel liquido amniotico.

Villocentesi

La villocentesi, o prelievo dei villi coriali, consiste nell'aspirazione di una piccola quantità di

tessuto coriale (10-15 mg).

Il prelievo dei villi coriali trova la sua ratio nella considerazione che il trofoblasto ed il feto

originano dal medesimo tessuto.

L'applicazione della tecnica del DNA alla diagnosi prenatale di una affezione monogenica venne

praticata per la prima volta nel 1976 e fu mirata alla ricerca della mutazione genica responsabile

dell'alfa-talassemia.

A questa prima esperienza ne seguirono molte altre, sia sui villi coriali che nel liquido amniotico,

fino al giorno d'oggi, in cui si può dire che le possibilità di diagnosticare una affezione genica in

epoca prenatale con il DNA non riconosce altro limite se non quello della conoscenza e marcatura

genica del sito o dei siti responsabili della malattia. In altri termini, ogniqualvolta i biologi

molecolari o i genetisti riconoscono il gene di una affezione nell'adulto, questa ricerca può essere

eseguita anche nel feto.

L'approccio per via transaddominale fu suggerito nel 1984 e largamente utilizzato dalla seconda

metà degli anni ottanta con indubbi vantaggi, rispetto al prelievo transcervicale, sia per la maggiore

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familiarità degli operatori con tale via di approccio, che per il minor rischio di infezione

intrauterina.

La validità dell'analisi dei villi coriali come esame di diagnosi prenatale è stato dimostrato per la

prima volta nel mondo dallo scienziato italiano Giuseppe Simoni, genetista, con uno studio

pubblicato su Lancet nel 1983 in collaborazione con il ginecologo Bruno Brambati.

Ecografia

L’Ecografia ostetrica è l'applicazione dell'ecografia medica nell'ambito della diagnosi prenatale

volta principalmente allo studio dell'embrione o del feto all'interno della cavità uterina materna.

Mediante l'ecografia ostetrica è possibile:

-Fare diagnosi di gravidanza attraverso la visualizzazione del sacco gestazionale (a partire dalla 5ª

settimana di età gestazionale) o dell'abbozzo embrionario (dalla 6ª- 7ª settimana) o attraverso la

rilevazione dell'attività cardiaca embrionale o fetale.

-Datare la gravidanza.

-Determinare il numero di embrioni o di feti e la loro vitalità.

-Effettuare una valutazione dell'anatomia e della crescita fetale per escludere eventuali

malformazioni fetali.

-Determinare situazione, presentazione e posizione del feto.

-Valutare la quantità di liquido amniotico e l'inserzione placentare.

In Italia le donne in stato di gravidanza hanno diritto ad eseguire gratuitamente almeno due

ecografie ostetriche, una tra la 19ª e la 23ª settimana e una tra la 28ª e la 32ª settimana di

gravidanza. Una terza ecografia è prevista, su specifica richiesta dello specialista, nel caso in cui la

gravidanza raggiunga le 41 settimane di età gestazionale.

Perché la prima ECO è importante? Per la datazione della gravidanza al fine di capire in maniera

precisa la settimana di gestazione.

L'esame può essere effettuato per via transaddominale o transvaginale con ecografia in tempo reale.

Generalmente si ricorre alla metodica transvaginale nel 1° trimestre, quando la camera gestazionale

potrebbe non essere visibile o nel 3° trimestre per la valutazione del rapporto placenta-orifizio

uterino interno.

Il ruolo dell'ecografia varia a seconda dell'epoca gestazionale:

1° trimestre: può essere effettuata dalla 6ª-7ª settimana (quando l'embrione comincia ad essere

visibile) alla 13ª settimana di età gestazionale, che corrisponde al termine del primo trimestre di

gravidanza; questo esame può essere eseguito per via transaddominale o transvaginale ed è

finalizzato a:

-Visualizzare l'impianto della camera ovulare (o del sacco gestazionale)

-Visualizzare la presenza dell'embrione (o del feto)

-Determinare il numero dei sacchi gestazionali e dei feti

-Visualizzare l'attività cardiaca dell'embrione (o del feto)

-Datare la gravidanza

-Misurare la traslucenza nucale, se l'esame è eseguito tra 11 e 13 settimane di età gestazionale.

L'esame è indicato in particolare quando si presentino perdite ematiche vaginali, dolore pelvico,

discrepanza tra volume uterino (riscontrato con l'esame obiettivo) e volume atteso per l'epoca di

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gravidanza, rischio di malformazione fetale, per datare la gravidanza oppure può essere eseguito in

pazienti a basso rischio in assenza di indicazioni specifiche.

2°trimestre (14-26esima settimana): ecografia eseguita mediante sonda addominale e finalizzato

oltre alla datazione, alla presenza fetale e suo monitoraggio cardiaco anche a valutare corionicità e

amniocità per gravidanza gemellare, studiare anatomia fetale per escludere anomalie congenite

attraverso l'ecografia morfologica, localizzare la placenta e valutare la quantità di liquido amniotico.

L'ecografia morfologica (19-21esima settimana) serve per escludere o accertare malformazioni.

Durante l'esame devono essere visualizzati:

-estremo encefalico

-labbro superiore

-orbite

-colonna vertebrale attraverso scansione longitudinale

-polmoni

-cuore con scansione delle 4 camere cardiache e delle connessioni ventricolo-arteriose dx e sx

-addome

-stomaco

-reni

-vescica

-ossa lunghe di 4 arti con misurazione della lunghezza femorale

-mani e piedi

3°trimestre (27-termine): serve per valutare la crescita fetale, la quantità di liquido amniotico e

l'iserzione placentare oltre a determinare la situazione e la presentazione del feto e valutarne

l'attività cardiaca. L'esame è di norma eseguito per via transaddominale, ma si può ricorrere alla

sonda vaginale per meglio apprezzare il rapporto tra l'orifizio uterino interno e la placenta nel caso

in cui, per esempio, si voglia escludere il sospetto di placenta previa.

Cardiotocografia(CTG)

Esso individua 2 fattori:

1. la frequenza cardiaca fetale (Cardio);

2. la contrattilità uterina (Toco).

Viene utilizzato uno strumento che si avvale di ultrasuoni per il

rilevamento del battito cardiaco fetale ed un sistema di variazione di

pressione per il rilevamento delle contrazioni uterine.

Queste due sonde vengono applicate sull'addome della donna e mantenute

in posizione mediante delle fasce elastiche.

La cardiotocografia fetale in condizioni normali viene denominata "non

stress test" (NST), sotto stimolo di ossitocina viene definita "stress test", ma e' riservata a particolari

condizioni eseguibili in ambiente ospedaliero.

Il monitoraggio CTG mette in evidenza quindi se vi e' un'attività contrattile dell'utero, ma analizza

soprattutto le variazioni di frequenza cardiaca del feto.

Durante 20 minuti circa di tracciato si registra:

1.la linea di base, ossia la linea di frequenza cardiaca basale media;

2.la variabilità, ossia la differenza fra la frequenza massima e minima;

3.la presenza di accelerazioni, ossia un aumento della frequenza cardiaca media;

4.la presenza di decelerazioni, ossia una netta riduzione della frequenza cardiaca;

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5.i movimenti attivi fetali (MAF), ossia la presenza dei movimenti percepiti dalla gestante.

In un tracciato normale, queste variabili devono avere queste caratteristiche:

1. linea di base: la frequenza cardiaca deve oscillare tra 120 e 160 battiti/minuto. Si definisce

bradicardia se la frequenza e' inferiore a 120, tachicardia se superiore a 160;

2. variabilità: normalmente e' intorno a 10/15 battiti/minuto, identificandosi un tracciato tipo 0

silente (inferiore a 5), tipo 1 ondulatorio ristretto (tra 5 e 10), tipo 2 ondulatorio (tra 10 e 25), tipo 3

saltatorio (superiore a 25);

3. accelerazioni: devono essere presenti, superare i 5 battiti/minuto rispetto alla linea di base e

durare piu' di 15 secondi;

4. decelerazioni: non devono essere presenti in un tracciato normale. Se presenti possono denotare

uno stato di ipoossigenazione e centralizzazione del circolo;

5. movimenti fetali: devono essere presenti in un tracciato normale.

In base all'analisi di questi fattori si identificano 4 tipi di tracciato CTG:

1. tipo A: tracciato poco variabile, senza accelerazioni, puo' esprimere una condizione patologica;

2. tipo B: tracciato variabile con accelerazioni e movimenti fetali;

3. tipo C: tracciato variabile senza movimenti fetali;

4. tipo D: tracciato molto variabile di difficile interpretazione.

Modificazioni fisiologiche indotte in gravidanza

Il feto ha un sistema circolatorio compleatamente diverso dall'adulto ed è in grado di centralizzare

l'ossigeno agli organi più importanti in caso di insulto ipossico(es. travaglio). Inoltre, da un epoca

gestazionale ad un'altra abbiamo a che face con feti completamente diversi.

Al momento della nascita è fondamentale garantire la termoregolazione del neonato ed il bonding,

ossia il momento in cui il neonato viene lasciato sopra alla mamma per garantire l'allattamento

precoce.

Per seguire una gravidanza e capire sè questa evolve in maniera finsiologica o no, dobbiamo vedere

se avvengono modificazioni indotte della gravidanza finalizzate ad un corretto sviluppo e alla

sopravvivenza fetale.

Conoscere gli adattamenti fisiologici dell’organismo materno è necessario per:

-valutare l’influenza di tali modificazioni in pazienti con stati morbosi latenti o conclamati

-considerare l’assenza di tali modificazioni come spia di un mancato adattamento dell’organismo

materno nei confronti del feto, potenziale condiz