Riassunto Pedagogia Speciale, Prof Cottini Lucio

Per una didattica speciale di qualità

Capitolo 3: La disabilità mentale

Facciamo un po' di chiarezza

La disabilità mentale presenta una grande varietà di sintomi e non deve essere scambiata per sintomo di lesioni cerebrali, sindromi malformative o disturbi psicopatologici. Maria Montessori, prima donna medico in Italia, ha tracciato la "linea della normalità", ovvero tracciò che è dentro o fuori la norma.

Una persona considerabile "normale" è in grado (il suo cervello è in grado) di compiere un'azione imposta dalla persona stessa, ovvero l'indipendenza nel decidere e nel compiere una determinata azione. La normalizzazione è un'acquisizione possibile attraverso la concentrazione in un lavoro, l'uso intelligente dell'ambiente di apprendimento, la socialità e la libertà (sotto forma di indipendenza e non di anarchia).

La scienza dell'educazione non ha soltanto il compito di osservare ma anche quello di trasformare i bambini. Il metodo montessoriano cambiò completamente la storia delle scuole, proponendo una nuova forma di educazione concentrata nel nutrimento della mente e nel potenziale umano del bambino.

È molto diffusa oggi la convinzione sociale che vi sia un mondo organizzato sui confini che dividono chi è ricco mentalmente da chi è povero mentalmente, chi sa e chi non sa, chi è abile da chi non lo è. La patologia (l'anomalia) non è soltanto un'alterazione quantitativa di certi stati fisiologici ma un alternativo andamento d'insieme di una totalità funzionante.

Questa è infatti l'unica visione possibile dell'uomo: una totalità costituita da corpo e mente, che può subire alterazioni nel corso del suo sviluppo tali da generare deficit di natura cognitiva, motoria, sociale o emotiva. Il ritardo mentale, quindi, è un'alterazione della mente che compromette in modo duraturo la conquista delle funzioni più elevate dell'uomo.

Sapendo che tutte le funzioni psicologiche e psicopatologiche prendono origine dalla struttura celebrale, non possiamo non far decadere lo storico dualismo tra patologie del corpo e patologie della mente, poiché ogni funzione umana deriva dal cervello.

La letteratura psichiatrica definisce il ritardo mentale come una sindrome nucleare unica, con alcuni sintomi clinici legati a difetti strutturali nello sviluppo delle funzioni astrattive della conoscenza e dell'adattamento all'ambiente, associato a disturbi della personalità, del comportamento, del linguaggio, delle funzioni percettive, motorie o malformazioni somatiche.

Cosa significa ritardo?

Il comportamento dell'uomo è associato ad una serie di conoscenze, abilità, competenze, sollecitazioni ambientali che nella condizione del ritardo appaiono impoverite o distorte. I meccanismi che determinano il quadro non sono dovuti ad un ritardo di sviluppo ma ad un ritardo strutturale, ovvero un disturbo dell'organizzazione della mente.

Il ritardo mentale è stato affrontato in base a due paradigmi di riferimento:

• L'approccio neuropsicologico, il quale indaga i limiti in specifiche funzioni cognitive (memoria, linguaggio, percezione, attenzione) rapportandole a ritardi-deficit strutturali del nostro sistema nervoso.
• La psicometria, la quale si è interessata alla costruzione di strumenti di misura che possano differenziare i soggetti normodotati da quelli con deficit cognitivo attraverso test intellettivi.

Il problema si lega al concetto di fondo che si ha dell'intelligenza come abilità unitaria. Modelli di riferimento devono ora trovare un'applicazione in ambito educativo, aiutando ad indirizzare gli interventi didattici nei confronti di soggetti con disabilità mentale.

La diagnosi di ritardo mentale

Diagnosticare un ritardo mentale non è semplice, considerando una sua valutazione quantitativa. Occorre quindi variare il metodo di diagnosi passando da una semplice valutazione incentrata sulla misurazione dell'intelligenza a uno studio riguardante anche le cause, considerando maggiormente gli aspetti legati all'adattamento sociale.

Per diagnosticare in maniera efficace un disturbo mentale, è possibile far riferimento al DSM (diagnostical and statistic manual), strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali. La struttura segue un insieme multiassiale; divide i disturbi in 5 assi. Oltre che come supporto diagnostico/terapeutico, il DSM è utilizzato anche per la costruzione di test e questionari psicologici, per valutare l'idoneità ad esercitare di uno psicologo in formazione o dalle compagnie assicurative della salute per stimare la copertura assicurativa.

La classificazione categoriale colloca il ritardo mentale secondo il numero di sintomi morbosi. La persona è affetta da ritardo mentale se si presentano i seguenti criteri:

• Quoziente intellettivo (QI) inferiore a 70
• Esistenza di limiti significativi nei comportamenti adattivi (riguardo la vita personale, sociale, ...)
• Comparsa delle manifestazioni prima dei 18 anni

Vengono distinti 4 gradi di gravità del ritardo, che può presentarsi in forma:

• Lieve → 50 < QI < 70
• Moderata → 35 < QI < 50
• Grave → 20 < QI < 35
• Gravissima → QI < 20

I deficit cognitivi si valutano attualmente con strumenti psicodiagnostici. Dalle scale psicometriche si deduce la cosiddetta "età mentale", ovvero il confronto con le capacità medie di ogni fascia d'età e il QI (ovvero indica il rapporto tra età mentale ed età cronologica). Le prestazioni che si discostano dalla media, determinando un QI inferiore a 70, costituiscono il primo segnale di ritardo mentale.

Oltre ai tre criteri sopraelencati, non vi sono caratteristiche psicologiche o comportamentali così chiaramente generalizzabili, anche se la neuropsichiatria ha indotto a pensare che possano esserci aspetti nucleari del deficit che si presentano in maniera univoca nei diversi quadri clinici.

Riassumendo, i tratti comuni sono:

• Riduzione della forza e dell'ampiezza delle funzioni psichiche superiori (memoria, linguaggio..)
• Condotte imitative e stereotipate che limitano l'autonomia e l'originalità
• Difficoltà di astrazione, deduzione, formulazione di ipotesi

La singolarità è proprio uno dei tratti che identifica la persona umana per la propria autonomia, libertà, originalità ed è assolutamente impossibile ricondurla totalmente ad uno stereotipo determinato dal tipo di deficit. Ciò significa che la diagnosi di ritardo mentale può essere fatta anche in presenza di altre condizioni patologiche: l'80% dei soggetti che presentano disturbi generalizzati dello sviluppo (tra cui l'autismo) presentano anche disabilità mentale.

Ritardo mentale e sviluppo evolutivo

I fattori che determinano un ritardo mentale sono differenti: cause organiche, fattori psico-affettivi, condizionamenti socio-culturali, ... Non è possibile determinare una singola causa per un tipo di ritardo mentale come non vi è alcun nesso che riconduca un grado più o meno accentuato di ritardo mentale ad un unico fattore. Il ritardo mentale compromette lo sviluppo individuale ed è sbagliato parlare di "ritardo".

Strategie educative di intervento

L'approccio neuropsicologico al ritardo mentale focalizza l'attenzione sul rapporto tra le strutture del sistema nervoso e le funzioni mentali. Il ritardo mentale ha una sua origine neurobiologica che potrebbe indurci al rallentamento dal punto di vista educativo.

Occorre chiarire su quali aspetti affetti da ritardo mentale si può intervenire ed in quali invece non è necessario farlo perché immodificabili a livello strutturale. Il ritardo mentale non deve essere considerato immutabile ed ineducabile: il cervello umano è una struttura plastica, specie in fase evolutiva, ed è influenzabile anche se è leso.

Occorre quindi stimolare, sostenere e rafforzare le capacità cognitive e l'apprendimento non trascurando la vita affettiva e sociale, partendo dalle funzioni strumentali (percezione, motricità, linguaggio) ed arrivando a quelle superiori dell'apprendimento, dell'adattamento all'ambiente, dell'autonomia e della creatività.

Per intervenire con persone affette da ritardo, tra gli obiettivi principali, occorre sollecitare i 2 più grandi processi evolutivi, quali l'elaborazione astratta dell'esperienza e la costruzione di un mondo interno soggettivo distinto dalla realtà esterna, il tutto finalizzato all'integrazione scolastica e sociale. L'insegnante specializzato per il sostegno ha sufficienti strumenti per elaborare un quadro molto preciso e dettagliato di quello che dovrà essere il percorso dell'allievo con ritardo mentale.

Il cervello, anche se leso, mantiene una grande forza propulsiva di sviluppo, di organizzazione funzionale e di equilibrio. A fronte delle ridotte capacità adattive dobbiamo arricchire di stimoli e sollecitazioni le esperienze soggettive della persona rendendola sempre più autonoma e partecipe alla vita scolastica.

Capitolo 6: La disabilità motoria

In Italia esistono 1.100.000 persone con disabilità fisica, ovvero aventi un disturbo motorio. Gli aspetti principali che caratterizzano la disabilità motoria sono disturbi a livello del tono muscolare, della postura o del movimento. A differenza della disabilità mentale, la disabilità motoria non lascia spazio a interpretazioni circa la sua presenza o meno nell'individuo, dato che si manifesta in maniera evidente.

Il concetto di handicap, assegnato ad una persona, varia a seconda del contesto sociale: una persona con un dito rotto può non essere considerata portatore di handicap dalla comunità, ma può invece essere considerata tale se essa, nel contesto musicale, è un pianista. Anche la disabilità motoria è spesso accompagnata da altri disturbi: la disabilità motoria, nella fase di sviluppo di una persona, potrebbe portarla ad avere difficoltà sul piano affettivo-relazionale e questo influenzerà negativamente il piano degli apprendimenti (non in tutti i casi).

Lo sviluppo cognitivo e quello motorio non sono dipendenti l'uno dall'altro: infatti non è lecito pensare che chi possiede difetti nella motricità, non possa raggiungere i vertici della maturità cognitiva (esistono infatti persone disabili ma con QI altissimi, come esistono talenti sportivi con discutibili facoltà intellettive). Un bambino, possedendo condizioni socio-ambientali, affettive e di salute psicofisica ottimali ha molte più probabilità di crescere in perfetta armonia con gli altri, compiendo un percorso formativo ideale, mentre non sarà così semplice per un bambino che non possiede queste condizioni.

I bambini che possiedono un elevato quoziente intellettivo (QI) hanno uno sviluppo motorio più rapido rispetto a coetanei avente un QI nella media. Possedere un QI elevato, infatti, permette uno stimolo più forte nell'intenzionalità, nella motivazione all'azione, all'esplorazione, alla scoperta degli spazi circostanti e quindi a conoscere.

Un altro elemento di elevata importanza è il modo in cui vengono etichettati le persone portatrici di handicap: spesso infatti persone aventi un determinato handicap vengono prese come persone completamente handicappate (una persona avente un handicap, caratterizzato da movimenti rapidi involontari anche nella mimica facciale e con spiccata difficoltà nel linguaggio, viene etichettata anche come disabile cognitivo, nonostante essa non lo sia!).

I disturbi minori del movimento

Essi sono disturbi motori che non vengono classificati come veri e propri handicap, ma che influenzano e disturbano la fluidità e l'armonia motoria in un individuo. Essi sono la Goffaggine, la Maldestrezza e l'Instabilità psicomotoria.

Per etichettare una persona come portatore di disturbi minori del movimento, occorre analizzare prima il contesto nel quale viene etichettata: un neonato non può essere individuato come maldestro se non sa compiere un movimento di coordinazione bimanuale, come non può essere considerato un calciatore maldestro se sbaglia clamorosamente un rigore alla finale del mondiale o, ancora, un ragazzo in fase di sviluppo.

• Maldestrezza: abituale imperfezione dei movimenti, ovvero disturbo coordinativo durante azioni che richiedono coordinazione, ovvero una difficoltà nella modulazione adeguata di movimenti che richiedono simultaneità di esecuzione nello spazio e nel tempo
• Goffaggine: incertezza prassica nel tono muscolare il quale, non essendo adeguatamente regolato, condiziona negativamente la fluidità del movimento, producendo azioni poco precise.
• Instabilità Psicomotoria: disturbo dell'intelligenza percettivo motoria, ossia difficoltà nell'assunzione di informazioni percettive che comportano azioni inadeguate nell'ambiente. Avendo una difficoltà nel percepire le informazioni necessarie per modulare le risposte motorie da mettere in atto, persone aventi questo disturbo spesso manifestano atteggiamenti caratteristici della maldestrezza e della goffaggine.

Le paralisi cerebrali infantili (PCI)

Una delle principali cause della disabilità motoria è la Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) che provoca permanenti, ma non immodificabili, posture e movimenti del corpo dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale per cause pre-peri-postnatali avvenute prima che si completi lo sviluppo del sistema nervoso centrale.

• PCI Prenatali (entro 28^esima Settimana di gestazione): Sono causati principalmente dall'anossia cerebrale, ovvero mancanza di ossigeno alle cellule cerebrali che muoiono dopo pochi minuti.
• PCI Perinatali (28^esima Sett.→10^esimo Giorno di vita): sono conseguenti all'anossia, provocando emorragie e necrosi a livello encefalico, oppure provocati da asfissia, ossia l'impossibilità di scambiare aria a livello polmonare determinata a causa d'inalazione di liquido amniotico.
• PCI Postnatali (entro 2^ndo Anno di vita): sono dovuti a processi infiammatori di meningi ed ell'encefalo o a causa di lesioni cerebrali traumatiche.

L'approccio che bisogna avere con un bambino affetto da PCI deve considerare una serie di aspetti valutativi molto complessi e necessari che comprendono:

• L'aspetto neurologico: fin dai primi giorni di vita, se si riscontrano evidenze dal punto di vista del tono, della postura o del movimento non conformi con i movimenti tipici dei neonati, è possibile stilare un quadro clinico di riferimento che permette di delineare il tipo di compromissione e intervenire tempestivamente in un intervento riabilitativo.
• La funzionalità cognitiva, misurabile grazie a diverse scale di misura, a seconda dell'età.
• L'ambiente
• La relazione

Le classificazioni

L'eterogeneità delle cause e delle sfaccettature che caratterizzano le varie PCI le differenziano in categorie, in rapporto al tipo di disturbo motorio, alle forme cliniche e ai sintomi associati.

Classificazione in base al tipo di disturbo motorio (7 tipologie)

• Forme Spastiche (piramidali): Disturbo del sistema senso-motorio caratterizzato da un patologico aumento del tono muscolare, spasmi muscolari dolorosi e serie di contrazioni e rilassamenti incontrollati dei muscoli affetti da questo tipo di PCI
• Forme Atetosiche: Disturbo del movimento intenzionale caratterizzato dalla presenza di alterazioni ipercinetiche (tranne durante il sonno) e sequenze di esecuzione lente. Le zone soggette a questo tipo di PCI sono il volto e le parti distali del corpo. Inoltre, si manifesta la compromissione della muscolatura mimica e respiratoria e degli organi di fonazione, incidendo sul linguaggio e sulla respirazione.
• Forme Atassiche: Deficit globale nella coordinazione, equilibrio e movimento volontario. Conseguenza di tale compromissione sono la dismetria, che non permette al bambino un adeguato processo coordinativo e l'atassia del tronco, che lo costringe a compiere ampie oscillazioni durante la deambulazione. Vi sono due forme di Atassia: Diplegia Atassica (spasticità arti inferiori e atassia arti superiori) e Atassia Congenita (nessun arto spastico).
• Forme Rigide: Ipertonia Spastica (ovvero resistenza sia dei muscoli agonisti sia di quelli antagonisti), che interessa tutti i segmenti prossimali e distali del soggetto, limitandolo nell'esecuzione di molte attività manuali e coordinative quotidiane e nei compiti autonomi
• Forme con Tremore: Tremori diffusi soprattutto nei segmenti distali e nelle mani.
• Forma Atonica: Drastica riduzione del tono muscolare con la conseguente difficoltà nelle normali attività di autonomia personale.
• Forme Miste: caratterizzate dal manifestarsi di una o più delle categorie precedenti.

Classificazione in base alle forme cliniche

Tale classificazione è in relazione alla distribuzione topografica del disturbo motorio:

• Monoplegia: Perdita della mobilità volontaria di un arto
• Paraplegia: Alterazione di forza e motilità spontanea di entrambi gli arti inferiori
• Emiplegia: Compromissione di tono e movimento dell'emilato corporeo opposto all'emisoma cerebrale colpito. Le alterazioni sono di tipo spastico e riguardano prevalentemente l'arto superiore che potrebbero causare seri problemi scoliolitici.
• Tetraplegia: La più frequente/più grave delle forme di PCI. Compromette tutti i 4 gli arti con gravi lesioni alla struttura muscolo-scheletrica, che possono limitare la funzionalità respiratoria.
• Doppia Emiplegia: Disturbo del tono e del movimento volontario dei due emilati corporei, con forme invalidanti, diverse da lato a lato.