Riassunto esame Psichiatria dinamica, prof. Cedro, libro consigliato Psichiatria psicodinamica, Gobbard

Parte prima: Principi fondamentali e approcci terapeutici in psichiatria psicodinamica

I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

Psichiatria psicodinamica: approccio radicato nella teoria e nel sapere psicoanalitico. È un modello che spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto che deriva da forze inconsce che cercano di esprimersi e richiedono un controllo da forze opposte che ne impediscono l’espressione. La psichiatria psicodinamica non si occupa soltanto di un modello conflittuale della malattia ma è rivolta all’interpretazione della stessa e viene applicata a pazienti che per qualsiasi ragione soffrono a causa di strutture psichiche carenti o assenti. Inoltre, lo psichiatra psicodinamico deve tenere in considerazione i fattori biologici e sociali.

Lo psichiatra dinamico si occupa dell’inconscio mondo interno delle relazioni, questo significa che i pazienti portano dentro di sé una moltitudine di rappresentazioni mentali di aspetti di sé o degli altri, che possono portare a difficoltà interpersonali. Le rappresentazioni risiedono nell’inconscio del paziente, dove danno forma al mondo delle relazioni oggettuali interne. Lo psichiatra ad orientamento dinamico utilizza una vasta gamma di interventi terapeutici che dipendono dalla diagnosi dinamica del paziente. Indipendentemente dal fatto che la terapia sia una psicoterapia o una farmacoterapia, sottintende una conoscenza dinamica. In questo senso, lo psichiatra ad orientamento dinamico deve sapere anche quando è meglio evitare una psicoterapia a favore di trattamenti che non minaccino l’equilibrio psichico del paziente. In conclusione, lo psichiatra ad orientamento dinamico tiene conto dei progressi delle neuroscienze e integra l’insight psicoanalitico con la comprensione biologica della malattia.

Il valore unico dell’esperienza soggettiva

Gli psichiatri descrittivi suddividono i pazienti per categorie, a seconda dei loro comportamenti, ed elaborano liste di sintomi che permettono di classificare i pazienti tenendo conto delle associazioni dei sintomi. L’esperienza soggettiva del paziente è di minore importanza. Tra questi psichiatri, quelli comportamentisti affermano che l’esperienza soggettiva del paziente è periferica rispetto alla essenza della diagnosi e della terapia e che comportamento e vita mentale sono sinonimi. Inoltre, lo psichiatra descrittivo è più interessato a come un paziente sia simile, piuttosto che differente rispetto ad altri pazienti con tratti analoghi.

Al contrario, gli psichiatri a orientamento dinamico si avvicinano ai pazienti cercando di determinare cosa sia unico in ciascuno di essi, come risultato di una storia personale differente da ogni altra. I sintomi e i comportamenti sono considerati come il comune collettore finale di esperienze personali e soggettive che attribuiscono un valore estremo al mondo interiore del paziente (fantasie, paure, desideri, immagini di sé, ecc.). Usando la metafora di una caverna ostruita, nascosta nella parete di una montagna, gli psichiatri descrittivi descrivono accuratamente le caratteristiche della pietra che ostruisce l’apertura della caverna, mentre liquidano l’interno della caverna dietro la pietra, che definiscono inaccessibile e pertanto inconoscibile. Gli psichiatri ad orientamento psicodinamico sono interessati ai meandri bui dietro al masso, considerano i segni dov’è l’apertura in modo diverso dai descrittivi, vogliono conoscere come l’esterno della caverna rifletta i contenuti interni e possono essere curiosi della ragione che rende necessario proteggere l’interno con un masso posto all’apertura.

L'inconscio

Freud nel 1915 parlò di due contenuti mentali inconsci:

• Il preconscio: sono i contenuti mentali che possono essere facilmente riportati alla coscienza facendo attenzione.
• L’inconscio: sono i contenuti mentali censurati in quanto inaccettabili e quindi rimossi, che non possono essere riportati alla coscienza, se non attraverso modalità particolari (l’analisi dei sogni, delle libere associazioni, ecc.).

Il conscio, il preconscio e l’inconscio costituiscono il modello topografico. Freud si convinse dell’esistenza di un mondo di cui non siamo consapevoli, l’inconscio, attraverso i sogni e le paraprassi. L’analisi dei sogni mostrò che la forza motrice del sogno era un desiderio infantile inconscio. Il lavoro onirico mascherava il desiderio e quindi per poter capire la vera natura del desiderio bisognava interpretare il sogno. Le paraprassi sono fenomeni come il lapsus, le azioni “accidentali”, la dimenticanza, la sostituzione di parole, ecc. Oggi è comune parlare di “lapsus freudiano” quando vogliamo parlare della manifestazione involontaria di desideri o dei pensieri inconsci di una persona.

Lo psichiatra a orientamento dinamico considera i sintomi e i comportamenti come i riflessi di processi inconsci che ci difendono da desideri e sentimenti rimossi. I sogni e le paraprassi sono comunicazioni che trasmettono nel presente i messaggi del passato dimenticato. L’inconscio si manifesta anche attraverso il comportamento non verbale del paziente verso il terapeuta. Sin dall’infanzia ci sono specifiche modalità di relazionarsi con gli altri che vengono interiorizzate e vengono espresse automaticamente e inconsciamente da ognuno in quanto parte ormai del loro carattere.

Gli studi sulla memoria hanno portato molte conoscenze utili nel setting clinico: una distinzione importante nel pensiero psicodinamico è la differenziazione della memoria in esplicita = conscia ed implicita = inconscia. La memoria implicita è coinvolta in comportamenti di cui l’individuo non è consciamente consapevole. Un tipo di memoria implicita è la memoria procedurale, che riguarda la conoscenza di abilità. Gli schemi inconsci che si riferiscono alle relazioni oggettuali interne sono ricordi procedurali che si ripetono di volta in volta nella varietà delle situazioni interpersonali. L’altro tipo di memoria implicita è quella associativa che stabilisce correlazioni tra parole, sentimenti, idee, persone, eventi, fatti.

Anche la conoscenza procedurale può essere esplicita ed implicita. Lo possiamo comprendere attraverso i meccanismi di difesa, procedure inconsce ed automatiche che utilizziamo nel nostro comportamento quotidiano, per difenderci dall’ansia. Nel caso dell’individuo che entra dal capo, persona che richiama per lui esperienze precedenti con il padre, questo tipo di associazione suscita ansia legata ad un episodio del passato. Quindi, quando il meccanismo di difesa entra in azione in modo automatico, viene evocata una procedura, un modo di agire. I meccanismi di difesa possono anche essere consci o espliciti, come quando sopprimiamo sentimenti spiacevoli allontanandoli volontariamente dalla nostra coscienza.

I critici della psicoanalisi contestano la sua posizione che gran parte della vita mentale sia inconscia, ma questa posizione è stata ampiamente confermata dalla psicologia sperimentale: molte sono gli esperimenti a conferma di ciò, come ad es.: studi sui potenziali evocati correlati ad eventi specifici indicano che parole con contenuto emozionale e parole “neutre” inducono onde alfa diverse nei tracciati EEG, anche prima di venire consciamente riconosciute. Noi andiamo avanti nella nostra vita quotidiana, pensando di avere sempre libertà di scelta. In realtà siamo molto più limitati di quanto pensiamo. Siamo infatti dei personaggi che mettono in atto un copione scritto dall’inconscio. Tanto più il comportamento umano diventa patologico, tanto più si colgono i limiti del libero arbitrio.

Determinismo psichico

Lo psichiatra psicodinamico si avvicina quindi ai sintomi sapendo che essi sono un adattamento alle richieste di un copione inconscio forgiato da un insieme di difese, disturbi, ecc. Il comportamento ha un significato. Raramente il comportamento umano è semplice: in genere infatti risolve molti problemi ed assolve a molte funzioni. Questa caratteristica del comportamento fu chiamata da Waelder nel 1930 principio di funzione multipla. In questo concetto, Waelder partì dal concetto freudiano di sovradeterminismo, cioè diversi fattori intrapsichici debbono operare insieme per costituire una causa sufficiente a determinare uno specifico effetto, sia esso un comportamento o un sintomo. Per lo psichiatra psicodinamico il comportamento umano è il risultato finale di molte differenti forze in conflitto tra loro, che assolvono una varietà di funzioni corrispondenti sia alle richieste della realtà che ai bisogni dell’inconscio. Il principio del determinismo psichico richiede due chiarificazioni:

• I fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi: quando un paziente affetto da Alzheimer dimentica il nome della moglie non è una paraprassi. Il compito dello psichiatra psicodinamico è capire quali sintomi o comportamenti possano o non possano essere spiegati dai fattori dinamici.
• Ci sono dei pazienti che non fanno alcuno sforzo per cambiare il loro comportamento in quanto si ritengono vittime passive di forze inconsce. Invece, all’interno del concetto di determinismo psichico esiste uno spazio decisionale. Anche se il suo peso può essere limitato, tuttavia l’intenzione cosciente di cambiare è un fattore importante nella risoluzione dei sintomi. Lo psichiatra psicodinamico deve essere cauto nei confronti di pazienti che giustificano il proprio rimanere malato appellandosi al determinismo psichico.

Il passato è il prologo

Le esperienze infantili sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. L’eziologia e la patogenesi sono spesso collegate a eventi accaduti nell’infanzia: i bambini percepiscono l’ambiente e le persone attraverso filtri soggettivi che possono distorcere le reali qualità delle figure attorno a loro. Va poi messo in evidenza che alcuni bambini sono difficili da allevare indipendentemente dai loro genitori: esistono infatti molti distinti temperamenti costituzionali in bambini appena nati. L’eziologia di alcuni disturbi psichiatrici può essere correlata a quanto sia buona la “corrispondenza” tra il temperamento del bambino e il temperamento della figura genitoriale: il bambino ipereccitabile sta abbastanza bene con una madre calma e può avere invece difficoltà con una madre dai nervi tesi. Il modello basato sulla “bontà della corrispondenza” permette di non attribuire la colpa di successivi problemi psichiatrici né ai genitori né ai bambini. Talora la prospettiva psicodinamica è stata accusata di aver dato troppo risalto alle influenze ambientali, trascurando i fattori costituzionali nel determinismo delle malattie psichiatriche. Il processo evolutivo è un’interazione attiva fra tratti ereditari e fattori ambientali che modellano questi tratti.

Freud aveva parlato di tre fasi che il bambino attraversava nel suo percorso verso la maturità: orale, anale, genitale. Ognuna di queste fasi era associata a una particolare zona corporea nella quale la libido o energia sessuale del bambino fosse concentrata. A causa di un trauma infantile, il bambino poteva rimanere evolutivamente bloccato in una di queste fasi, il che comportava una fissazione che rimaneva anche in età adulta. In condizioni di stress un adulto può regredire ad una fase di sviluppo più primitiva e manifestare la organizzazione mentale della gratificazione istintuale associata a quella fase. I ricercatori psicoanalitici dopo Freud hanno potuto studiare lo sviluppo infantile direttamente su neonati e bambini e hanno elaborato teorie evolutive più elaborate sulle personalità normali e patologiche.

Questi studi hanno posto l’accento sulla natura della competenza relazionale del bambino piuttosto che sulle vicissitudini delle energie istintuali.

Transfert

Il transfert consiste nel fatto che il paziente riattualizza durante la seduta le modalità della relazione che ha avuto con figure significative del passato. Oltre che ricordare, quindi, il paziente rimette in atto la relazione passata. Quindi, il paziente vive il medico come una figura significativa del suo passato; le qualità di quella figura in positivo o in negativo vengono così trasferite sul terapeuta e i sentimenti vissuti in passato nei confronti di quella figura, ugualmente saranno rivissuti nei confronti del medico.

Studi recenti hanno messo in evidenza che anche le caratteristiche reali del terapeuta contribuiscono sempre alla natura del transfert. In altre parole, se il terapeuta è freddo e silenzioso, i pazienti possono sviluppare nei suoi confronti un transfert freddo e distante. Ne consegue che nel setting clinico ogni relazione è l’insieme di un rapporto reale e di un fenomeno transferale. Alcuni psicoanalisti sostengono che nel trasfert ci sono due dimensioni:

• Una dimensione ripetitiva, per cui il paziente si aspetta e teme che l’analista si comporti come facevano i suoi genitori.
• Una dimensione da oggetto-Sé, in cui il paziente desidera fortemente un’esperienza risanante o correttiva che è mancata nella sua infanzia.

Il transfert deve essere considerato parte del materiale terapeutico.

Controtrasfert

Come i pazienti hanno il transfert, i terapeuti hanno il controtrasfert. Ciascuno vive l’altro come qualcuno del passato, la differenza sta nel modo in cui i sentimenti vengono gestiti nell’incontro terapeutico. Il transfert viene analizzato e discusso all’interno del trattamento ed è parte del processo terapeutico, il controtrasfert è monitorato costantemente solo dal terapeuta, senza renderne partecipe il suo paziente. Il controtrasfert fu concepito da Freud come il trasfert del terapeuta nei confronti del paziente o come la risposta dell’analista al transfert del paziente. In questa concettualizzazione è implicito che nel terapeuta, quando si manifesta questo fenomeno, stiano emergendo dei conflitti non risolti dal suo inconscio.

Winnicott notò nel suo lavoro con gli psicotici una diversa forma di controtransfert che chiamò “odio obiettivo”. L’odio obiettivo era una reazione naturale al comportamento irritante del paziente. Kenberg vede il controtrasfert come la conscia, appropriata e completa reazione emotiva del terapeuta al paziente. Tale definizione più ampia quindi attenua quella più antica che aveva a che fare con i problemi non risolti del terapeuta e la sostituisce con un concetto che considera il controtrasfert uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale, che dice molto al terapeuta del mondo interno del paziente. Il controtrasfert è una reazione del terapeuta creata in parte dai contributi del passato del terapeuta e in parte dai sentimenti indotti dal comportamento del paziente. Il controtrasfert può essere sia una sorgente di informazioni sul mondo interno del terapeuta, ma anche un’interferenza con la terapia.

Resistenza

Il paziente desidera mantenere lo status quo, e quindi si oppone ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Freud aveva osservato come la resistenza accompagnasse il trattamento psicoanalitico ad ogni passo. Le resistenze possono consistere nell’arrivare tardi alle sedute, il rifiuto di assumere farmaci, lo scordare i consigli e le interpretazioni del terapeuta, il silenzio in terapia, focalizzarsi in seduta su un materiale irrilevante, dimenticare di pagare il conto, ecc. La resistenza può essere inconscia, preconscia o conscia. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli, come l’ansia, ira, colpa, odio, invidia, vergogna, dolore, ecc.

La resistenza è un meccanismo di difesa del paziente che si manifesta nel trattamento psicodinamico. C’è una differenza tra resistenza e meccanismi di difesa. La resistenza può essere osservata, i meccanismi di difesa devono essere dedotti. Lo psichiatra psicodinamico nel corso del trattamento si aspetta di incontrare la resistenza ed è preparato a considerarla parte del processo terapeutico. Egli non si adira con il paziente, ma è curioso di sapere che cosa stia proteggendo una certa resistenza e quale situazione del passato venga rimessa in atto. Spesso comprendere la resistenza è la terapia!

Freud con il termine resistenza connotava:

• Un blocco nelle libere associazioni del paziente;
• La rivelazione di una relazione oggettuale interna tanto significativa trasportata dal passato del paziente all’attualità della relazione terapeutica.

Neurobiologia e psicoterapia

Mente e cervello sono integrati; i disturbi psicologici si riflettono in specifici cambiamenti delle funzioni neuronali e sinaptiche. I fattori ambientali, i fattori genetico-costituzionali e gli agenti infettivi o tossici influenzano la mente a livello del funzionamento cerebrale. I cambiamenti neurochimici e neuroanatomici del cervello possono essere correlati con un nesso causale alle influenze psicologiche dell'ambiente e al significato attribuito a queste influenze. L'influenza dei fattori psicologici sui processi neurobiologici può concretizzarsi sia nei cambiamenti che avvengono come risultato di una psicoterapia sia negli stati patologici.

Il ruolo dello psichiatra a orientamento psicodinamico nella psichiatria contemporanea

Un approccio psicodinamico non è necessario per tutti i pazienti. Ci sono quelli che rispondono bene ai farmaci o ad altre terapie, l’approccio psicodinamico non può curare ogni malattia mentale. La psichiatria psicodinamica è attenta al ruolo dei fattori di personalità nella malattia. I sintomi emergono in una struttura del carattere ed è importante tenerne conto nella terapia.

I fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica. La psichiatria dinamica contemporanea comprende quattro aree teoriche psicoanalitiche:

• La psicologia dell’Io, che deriva dalla teoria psicoanalitica classica di Freud;
• La teoria delle relazioni oggettuali, che deriva dall’analisi dettagliata dei legami interpersonali e dalle rappresentazioni interne;