Riassunto esame Psichiatria dinamica, prof. Cedro, libro consigliato Psichiatria psicodinamica, Gobbard

Trattamenti in psichiatria psicodinamica

Il trattamento psicodinamico si adatta anche ai pazienti ricoverati, anche se molti psichiatri ospedalieri tendono maggiormente ad utilizzare il reparto come un serbatoio di contenimento, in cui i pazienti attendono che i farmaci somministrati facciano effetto. Invece il loro trattamento diventa più efficace se si usa un approccio ospedaliero psicodinamico. A causa dei costi, in America ma anche in Italia, oggi si evitano trattamenti ospedalieri prolungati e tutte le informazioni che prima si raccoglievano nel corso dei lunghi ricoveri di pazienti gravemente disturbati, oggi si raccolgono in regime di day-hospital. Il pensiero psicodinamico può essere applicato a molti setting, come il trattamento ospedaliero, il day-hospital e i setting ambulatoriali intensivi.

Una rassegna storica: La nozione di ospedale psichiatrico ebbe inizio con Simmel. Egli

notò che i pazienti con gravi disturbi comportamentali non potevano essere analizzati al di fuori dell'ospedale, addestrò un team che continuasse un trattamento dinamico all'interno dell'ospedale. Anche Menninger tentò di applicare i principi della psicoanalisi all'ospedale, modificando l'ambiente. Partendo dal concetto che i sintomi derivano da disturbi nella fusione tra aggressività e libido, elaborò un sistema di trattamento fondato sulla sublimazione, escluse l'insight e cercò di incanalare le energie in percorsi poco dannosi. Da questo trattamento erano naturalmente esclusi i pazienti con bassa forza dell'Io, che non riuscivano a controllare gli impulsi e che quindi non dovevano lasciarsi andare, ma al contrario imparare a controllare le loro condotte. Era questo un modello legato alle concezioni dell'epoca, che quindi non prendeva in considerazione le relazioni oggettuali. Il III modelloderivò dalla consapevolezza che i pazienti ricreavano con i membri dello staff ospedaliero i loro conflitti con i familiari secondo Hilles. Secondo questo modello, per Schlesinger e Holzman, l'ambiente veniva considerato come uno schermo sul quale schemi arcaici venivano proiettati e poi esaminati. Essi hanno indicato uno schema basato su 5 punti di vista della psicologia analitica: strutturale, economico, dinamico, adattivo e genetico. Un certo numero di autori ha indicato il controtransfert come parte integrante del trattamento. Essi hanno affermato che il trattamento non è più efficace quando i membri dello staff rispondono in maniera controtransferale, come se fossero uno dei genitori del pazienti. Un tema ricorrente nelle varie formulazioni di trattamento ospedaliero orientato psicoanaliticamente è che i pazienti ricreano nell'ambiente esterno le loro relazioni oggettuali interne. Per tale motivo Kernberg ha cercato di diffondere la teoria.

L'approccio psicodinamico nel trattamento ospedaliero attuale si basa su diversi principi, tra cui la teoria psicoanalitica delle relazioni oggettuali, la teoria sistemica e l'uso dei processi di gruppo. Il principio fondamentale di questo approccio è che in tutti noi esiste il potenziale sia per relazioni oggettuali di più alto livello, tipiche della nevrosi di transfert nella terapia individuale, sia per i livelli più primitivi di relazioni oggettuali che portano, nelle situazioni di gruppo, a una regressione psicotica.

Secondo Kernberg, in ospedale, poiché il livello più alto di relazione oggettuale è attivato nei rapporti terapeutici individuali e la versione più primitiva è più probabile nei trattamenti di gruppo, si trattava di unire la terapia di gruppo e individuale nei ricoveri ospedalieri lunghi, affinché si potesse intervenire su entrambi i livelli.

L'approccio psicodinamico fornisce una comprensione delle debolezze e delle forze dell'Io dei pazienti nel contesto ospedaliero attuale.

relazioni oggettuali intrapsichiche, che si manifestano nei rapporti familiari e sociali; - alla capacità di lavoro psicologico; - alle origini infantili dei loro problemi. Il clinico può pertanto decidere di non fare interpretazioni, di non far emergere materiale inconscio e nei pazienti con un Io debole può decidere di sostenere l'Io e far accrescere l'autostima. Le teorie psicoanalitiche sullo sviluppo sono utili per delineare i programmi terapeutici dei pazienti ricoverati. L'equipe ospedaliera si rende conto che tutti i pazienti hanno un blocco evolutivo. La conoscenza della teoria psicoanalitica consente ai terapeuti di rispondere a un livello evolutivo appropriato, accettando che il paziente è un bambino nel corpo di un adulto. La teoria psicoanalitica offre modelli di intervento adeguati ai bisogni relativi alla fase evolutiva del paziente, come: - un rispecchiamento empatico; - l'offerta di un ambiente che faccia da contenitore.senso i limiti della struttura ospedaliera sono considerati come sostituti esterni delle carenti strutture intrapsichiche. Allo stesso modo i membri dello staff debbono svolgere in modo ausiliario funzioni dell'Io come l'esame di realtà, il controllo degli impulsi, ecc. Secondo la teoria dell'attaccamento, lo staff fornisce una base sicura per il paziente e provvede a contenere affetti troppo intensi, finché i pazienti non sono in grado di farlo da soli. I pazienti in ospedale o in day hospital tendono a ripetere nell'ambiente ospedaliero le loro dinamiche relazionali familiari. Come si ripropongano le relazioni oggettuali interne nel reparto si può meglio comprendere attraverso l'esame dei meccanismi di difesa di scissione e di identificazione proiettiva. Questi meccanismi sono presenti soprattutto nei pazienti borderline e psicotici e agiscono insieme per esteriorizzare le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto. Questo

Il modo proiettivo serve a costringere le persone presenti nel contesto ospedaliero a partecipare alla versione esteriorizzata delle relazioni oggettuali interne. Attraverso l'identificazione proiettiva, i clinici si sentono tiranneggiati o costretti ad accondiscendere al ruolo che è stato loro assegnato proiettivamente. Nei trattamenti ospedalieri condotti secondo una prospettiva psicodinamica si tende in generale a ritenere che i membri dello staff siano più simili che diversi rispetto ai loro pazienti. I clinici che sono i bersagli del materiale proiettato spesso sentono di trovarsi in un legame con il paziente che li rende incapaci di pensare, sentire o funzionare secondo il loro consueto ruolo terapeutico. I clinici manifesteranno reazioni emotive in accordo con la forma di controtransfert secondo la quale i terapeuti reagiscono ai pazienti come se questi fossero figure del loro passato. Un vantaggio per l'equipe ospedaliera è che i membri possono aiutarsi tra loro.

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a capire cosa appartenga al controtransfert basato suproblematiche psicologiche e cosa dipenda da identificazioni forzate con aspetti del mondo internoproiettato del paziente. Gabbard evidenzia accanto alla ripetizione 4 forze emotivamente inconsce:

1. Confronto attivo con traumi vissuti passivamente;
2. Mantenimento dei legami di attaccamento;
3. Un grido di aiuto;
4. Un desiderio di trasformazione;

Nel riproporre nel setting ospedaliero modalità confronto attivo con traumi vissuti passivamente: relazionali interiorizzate, i pazienti possono tentare di confrontarsi attivamente con traumi vissuti in maniera passiva. Riattivando relazioni problematiche, i pazienti possono acquisire la sensazione di un confronto attivo e di controllo sulle relazioni traumatiche del passato poiché questa volta essi ne hanno la responsabilità.

Mantenimento di legami di attaccamento: Le nuove relazioni con i terapeuti fungono da strumento per mantenere i legami con le figure chiave più

``` Il testo formattato con i tag HTML sarà visualizzato come segue: a capire cosa appartenga al controtransfert basato suproblematiche psicologiche e cosa dipenda da identificazioni forzate con aspetti del mondo internoproiettato del paziente. Gabbard evidenzia accanto alla ripetizione 4 forze emotivamente inconsce: 1. Confronto attivo con traumi vissuti passivamente; 2. Mantenimento dei legami di attaccamento; 3. Un grido di aiuto; 4. Un desiderio di trasformazione; Nel riproporre nel setting ospedaliero modalità confronto attivo con traumi vissuti passivamente: relazionali interiorizzate, i pazienti possono tentare di confrontarsi attivamente con traumi vissuti in maniera passiva. Riattivando relazioni problematiche, i pazienti possono acquisire la sensazione di un confronto attivo e di controllo sulle relazioni traumatiche del passato poiché questa volta essi ne hanno la responsabilità. Mantenimento di legami di attaccamento: Le nuove relazioni con i terapeuti fungono da strumento per mantenere i legami con le figure chiave piùproiettiva non va considerata solo un meccanismo di difesa, ma anche una forma di comunicazione. Richiesta di aiuto: essa è anche una forma di comunicazione. Angosce primitive agiscono in modo tale da indurre i pazienti a sbarazzarsi di stati affettivi intollerabili e un certo sollievo viene avvertito quando il terapeuta è costretto a vivere sulla propria pelle il contenuto proiettato che sta tormentando il paziente. Quindi l'identificazione proiettiva non va considerata solo un meccanismo di difesa, ma anche una forma di comunicazione.proiettiva da un lato libera il paziente da sentimenti che lo tormentano e li proietta nel terapeuta e dall'altro è una richiesta di aiuto rispetto ai quei sentimenti attraverso una forma primitiva di empatia. Desiderio di trasformazione: Violente relazioni oggettuali interne possono essere esteriorizzate nella speranza che possano essere trasformate. Sandler e Sandler sostengono che i pazienti interiorizzano la fantasia di una relazione con un genitore che risponda secondo le loro aspettative. In questo senso si può pensare che le vecchie relazioni vengono ripetute con il desiderio inconscio che questa volta sarà diverso. Un day hospital o un reparto possono fornire una nuova modalità di relazione interpersonale che faccia interiorizzare una relazione oggettuale meno patologica. Man mano che conoscono i pazienti, i terapeuti conterranno sempre più le proiezioni, evitando di identificarsi con esse. In questo modo un circolo vizioso viene infranto. Ilpaziente si trova di fronte a persone che rispondono in modo diverso da chiunque altro. Un fattore curativo della psicoanalisi sta nel fatto che l'analista non risponde come il paziente si aspetterebbe. I terapeuti debbono stare attenti: infatti i terapeuti che sono "carini" con il paziente, lo preserveranno dall'elaborare i vecchi modelli di relazione, ma nello stesso tempo ci deve essere un equilibrio tra essere usati come un oggetto nuovo o come un oggetto vecchio. Col passare del tempo le modalità relazionali da "oggetto vecchio" saranno sostituite da nuove modalità relazionali basate su nuove esperienze con lo staff curante e sulla comprensione da parte del paziente dei suoi bisogni inconsci di ricreare relazioni del passato. Esaminare il Controtransfert deve essere parte integrante del processo terapeutico. In una prospettiva individuale, i terapeuti dovrebbero evitare l'atteggiamento di "medico devoto" nel quale iltico può essere limitato. È importante che il terapeuta mantenga un atteggiamento amorevole e compassionevole verso il paziente, anche quando affronta situazioni difficili o emotivamente cariche. Questo aiuta a creare un ambiente sicuro e accogliente in cui il paziente si sente libero di esplorare e condividere i propri sentimenti e le proprie esperienze. Tuttavia, è anche importante che il terapeuta mantenga un certo grado di distanza emotiva per proteggere la propria vulnerabilità. Questo non significa che il terapeuta debba essere freddo o distante, ma piuttosto che debba essere consapevole dei propri limiti e delle proprie emozioni durante il processo terapeutico. Se il terapeuta è ipercontrollato, cioè cerca di controllare e gestire ogni aspetto della terapia, può limitare la libertà e l'autonomia del paziente. Questo può rendere difficile per il paziente esprimere se stesso e lavorare attraverso i propri problemi in modo efficace. In conclusione, un terapeuta amorevole e compassionevole è essenziale per creare un ambiente terapeutico sicuro e accogliente. Tuttavia, è importante che il terapeuta mantenga un equilibrio tra l'amorevolezza e la distanza emotiva per garantire un processo terapeutico efficace.