Riassunto esame Psichiatria, Prof. Clemente Cedro, libro consigliato Psichiatria e Psicologia Clinica, Cinzia Bressi, Giordano Invernizzi

Psicopatologia generale delle funzioni psichiche

La percezione

La percezione è una funzione psichica complessa in grado di organizzare le sensazioni provenienti dalla stimolazione degli organi di senso e di integrarle con l’esperienza, rendendo di fatto l’individuo consapevole dell’ambiente.

I disturbi della percezione sono rappresentati dalle distorsioni percettive e false percezioni. Le distorsioni percettive si possono suddividere in:

• Alterazioni dell’intensità e della qualità della percezione
• Alterazioni dei caratteri della percezione: i soggetti riferiscono che le persone e gli oggetti assumono un aspetto “strano”, come nella derealizzazione
• Dissociazione della percezione: incapacità di fondere input sensoriali diversi simultanei in un evento unico (un individuo vede un gatto indipendentemente dal suo miagolio)

Le false percezioni sono:

• Illusioni: sono percezioni distorte ed inadeguate dell’oggetto, risultanti da un’involontaria elaborazione di una percezione reale. È un errore di interpretazione, non un errore di giudizio. Si possono distinguere in:
  • Illusioni da distrazione
  • Illusioni affettive: ha sempre alla base uno stato d’animo improntato ad ansia e ad attesa ansiosa che si verifica un evento desiderato
  • Pareidolia: consiste nell’elaborazione costruttivo-fantastica di stimoli ambigui e indefiniti
• Una forma frequente di falsa percezione è l’illusione dell’arto fantasma.

Allucinazioni: sono percezioni senza oggetto, non correggibili con l’evidenza. Il soggetto vede e sente ciò che afferma di percepire con i sensi. Per il soggetto l’allucinazione è un’esperienza sensoriale normale, anche se non può portare prove a supporto per questa percezione. Si distinguono in elementari, complesse e combinate e, a seconda del senso coinvolto, in: uditive, visive, olfattive e gustative, somatiche.

Le allucinazioni funzionali compaiono quando la stimolazione di un canale sensoriale produce un’allucinazione in quel canale sensoriale (un paziente che sente le voci solo in occasione dello scorrere dell’acqua); le allucinazioni riflesse compaiono quando la stimolazione di un canale sensoriale produce un’allucinazione in un altro canale sensoriale (provo dolore fisico quando sento certe parole).

Pseudoallucinazioni: sono percezioni allucinatorie visive, uditive o tattili, situate nello spazio interno soggettivo (la mente), riconosciute dal soggetto come prive di un correlato esterno. Frequenti sono le “voci interne”. Analogamente alle allucinazioni il soggetto è convinto delle proprie esperienze e manca di critica. Le pseudoallucinazioni sono caratteristiche della schizofrenia e sono indice di una fase grave della malattia.

Allucinosi: sono percezioni allucinatorie di cui il paziente riconosce la natura patologica. Non hanno uno spiccato carattere di autoriferimento, infatti il paziente si sente uno spettatore, non il protagonista di questo fenomeno. Il paziente è in grado di realizzare la non esistenza delle immagini percepite e le critica come patologiche. Le allucinosi sono sempre espressione di patologie organiche, in particolare dell’intossicazione alcolica cronica e di lesioni cerebrali (tumori).

Altre alterazioni della percezione

Autoscopia: è l’esperienza del soggetto di vedere se stesso, come in uno specchio. Esiste anche il fenomeno inverso, in cui la persona guarda in uno specchio e non vede la propria immagine (autoscopia negativa). Può verificarsi nella schizofrenia, nell’epilessia e nelle lesioni del lobo parietale.

Allucinazioni extracampali: sono allucinazioni riscontrabili nella schizofrenia, nell’epilessia e in altre condizioni organiche, riferite all’esterno del campo sensoriale, “so di essere sempre seguito da una persona”.

Allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche: sono percezioni false che avvengono al momento dell’addormentamento o del risveglio, possono essere uditive, visive o tattili.

Ideazione

Il pensiero permette la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi: l’ideazione è il processo che conferisce ordine e forma al pensiero.

Si distinguono in disturbi della forma (cioè della normale attività dei processi che sono alla base della produzione e del fluire delle idee) e disturbi del contenuto (cioè del rapporto con la realtà del contenuto del pensiero).

Disturbi della forma

• Accelerazione ideica (fuga delle idee): le idee si susseguono rapidamente, l’eloquio è sovrabbondante, pieno di incisi.
• Inibizione e rallentamento ideico: i processi associativi sono lenti, l’eloquio si svolge con difficoltà e lentezza. Il quadro più caratteristico di tale alterazione della forma del pensiero è la depressione maggiore. Anche se stimolato il paziente non riesce a esprimere il proprio vissuto.
• Concretismo: incapacità di operare astrazioni.
• Deragliamento: il pensiero del soggetto passa da un argomento a un altro in assenza di qualunque nesso associativo.
• Tangenzialità: la risposta a una domanda appare mancante di collegamento.
• Illogicità.
• Blocco: incapacità di produrre nuove idee.
• Circostanzialità: il soggetto si perde nella formulazione di dettagli inutili.
• Perseverazione: il soggetto ripete il medesimo concetto.
• Distraibilità.
• Neologismo: il soggetto utilizza parole e frasi che non corrispondono alla comune legge della grammatica e dell’ideazione.
• Fusione: più idee eterogenee sono fuse in maniera non logica.
• Pensiero dissociato: perdita dei comuni nessi associativi tra le singole idee.

Disturbi del contenuto del pensiero (idea prevalente e delirio)

• Ideazione incoerente: i singoli prodotti dell’ideazione non sono in sequenza.
• Ideazione prevalente: l’idea è sostanzialmente normale ed è preferita dal soggetto per il suo marcato contenuto affettivo “chissà se ho chiuso il gas”, predomina su ogni altro pensiero, causando sofferenza.
• Ideazione ossessiva: va distinta dall’ideazione prevalente in quanto l’idea non viene giudicata assurda o vissuta come estranea alla possibilità.
• Idea dominante: ha carattere fortemente pregnante per il soggetto, valorizza o difende la sua personalità e il soggetto ci pensa spesso.

Delirio

È una visione distorta della realtà sostenuta in modo incorreggibile.

• Delirio primario: un’alterazione del pensiero che si sviluppa indipendentemente da qualsiasi esperienza psichica. È caratteristico della schizofrenia, quando non vi è compromissione dello stato di coscienza.
• Delirio secondario: è riscontrabile in due situazioni psicopatologiche: quando deriva da esperienze personali particolarmente negative e nelle forme di psicosi organica, quando la compromissione originaria e fondamentale è quella dello stato di coscienza.
• In relazione allo stato di coscienza, possiamo avere un:
  • Delirio lucido: quando non vi è alterazione dello stato di coscienza.
  • Delirio confuso: quando è presente un’alterazione dello stato di coscienza.
• Il delirio può essere sistematizzato quando l’insieme delle idee deliranti sono collegate tra loro secondo un filo apparentemente logico; delirio destrutturato quando le idee si susseguono senza alcun collegamento.

Alterazioni dei processi di pensiero presenti nel delirio:

• Il cambiamento sostanziale e globale dei significati
• L’alterazione profonda del rapporto con l’altro
• L’incapacità di distinguere il possibile, dal probabile, dall’impossibile
• La perdita delle prospettive temporo spaziali
• La perdita della dimensione del dubbio
• La perdita della libertà di mutare le proprie convinzioni

Esperienze alla base del delirio primario:

• Intuizione delirante: una convinzione che insorge improvvisamente.
• Percezione delirante: si verifica quando ad una normale percezione viene attribuito un significato delirante, è caratterizzata spesso da un sentimento di importanza personale.
• Atmosfera delirante: il soggetto esperisce il cambiamento della realtà che lo circonda. Tutto appare nuovo, sinistro, sconcertante, incomprensibile, determinando uno stato di perplessità e di angoscia.
• Memoria delirante: un avvenimento del passato spiegato in chiave delirante.

Classificazione dei deliri

• Deliri di persecuzione
• Deliri di trasformazione
• Deliri di grandezza
• Deliri mistici
• Deliri di gelosia
• Deliri ipocondriaci
• Deliri palignostici: rappresentati dalla sindrome di Capgras e da quella di Fregoli. La sindrome di Capgras è una condizione clinica in cui il paziente crede che una persona familiare sia stata sostituita da un impostore; la sindrome di Fregoli, al contrario, è caratterizzata dalla convinzione del delirante di riconoscere persone familiari in sconosciuti.

Disturbi neurocognitivi

Decorso: cronico, che acuto: cronico= tende ad essere più insistente del dolore e il sintomo, infatti, dura più del previsto compromette la vita sociale la personalità del paziente. Acuto, e esordio: acuto= quando compare all'improvviso ha una durata limitata perché cessa con la guarigione della causa che lo ha provocato.

Delirium è un disturbo acuto dello stato di coscienza accompagnato da importanti modifiche del funzionamento cognitivo e da alterazioni della percezione e dell’ideazione. Il quadro patologico si instaura in tempi molto rapidi, da ore a pochi giorni. Il quadro psicopatologico evidenzia disorientamento spazio-temporale, alterato funzionamento della memoria, riduzione di consapevolezza dell’ambiente. I disturbi del linguaggio evidenziato frammentarietà, incoerenza, a tratti si fa incomprensibile. Alterazioni della percezione e dell’ideazione. I deliri sono confusi, non strutturati, mutevoli, quasi sempre alimentati da allucinazioni e illusioni.

Clinicamente possono essere evidenti tre forme di delirium:

• Nella forma iperattiva prevalgono una marcata agitazione psicomotoria con aumentata risposta agli stimoli;
• Nella forma ipoattiva si rilevano sonnolenza, letargia, ridotta risposta agli stimoli, allucinazioni larvate;
• Nella forma mista si ha un’alternanza di letargia ed eccitamento che richiama la catatonia.

La popolazione più a rischio è quella degli anziani post-operati per disidratazione, seguita dagli alcolisti in stato di astinenza e dai bambini.

Le varie cause che inducono delirium si possono raggruppare in quattro quadri eziopatogenetici: malattie neurologiche, malattie sistemiche, intossicazioni, da astinenza. Pur tenendo come punto fondamentale la causa organica del delirium, si possono evidenziare situazioni psicologiche e ambientali che possono accelerare la comparsa della sintomatologia clinica. Tra i fattori psicologici sono da valutare l’intensità dello stress, le ridotte difese psichiche e il basso livello intellettivo. I fattori ambientali sono rappresentati dalla deprivazione sensoriale, l’immobilizzazione e la deprivazione di sonno.

I disturbi neurocognitivi cronici (ex demenza) si distinguono in degenerativi e acquisiti. Il disturbo neurocognitivo cronico è una sindrome clinica caratterizzata principalmente da un depauperamento delle capacità cognitive e intellettive del soggetto. Il decadimento inizia generalmente a carico della memoria. È presente una depressione, con apatia e labilità emotiva. Sono presenti stati d’ansia e/o fobie. Frequente la presenza di irritabilità, irrequietezza, agitazione psicomotoria, aggressività. A carico delle percezioni si hanno le illusioni e i falsi riconoscimenti e le allucinazioni. A questi sintomi si accompagnano disturbi del sonno, disturbi dell’alimentazione. Altri sintomi riguardano i disturbi del linguaggio. Frequente il riscontro della perdita di capacità di giudizio e di scarso controllo degli impulsi. Un particolare sintomo che spesso si rileva nei gravi disturbi cognitivi è quello definito come disturbo da accumulo.

I disturbi neurocognitivi cronici si possono distinguere in:

• Degenerativi: malattia di Alzheimer, degenerazione frontotemporale, malattia a corpi di Lewy, morbo di Parkinson, malattia di Huntington;
• Acquisiti: malattia vascolare, trauma cranico, infezione da HIV, malattia da prioni, alcolismo, altre cause esterne.

La demenza di Alzheimer è soprattutto caratterizzata dai deficit della memoria, che insorgono congiuntamente a quelli del linguaggio. Il cervello di un paziente con Alzheimer risulta più leggero di un cervello normale, con atrofia delle zone corticali, conseguente allargamento dei solchi e appiattimento delle circonvoluzioni cerebrali. Dal punto di vista della genetica si riscontrano due forme di Alzheimer:

• Familiare: con trasmissione mendeliana principalmente con esordio precoce (<60)
• Sporadica: in assenza di aggregazione familiare con esordio tardivo (>60)

Si distinguono quattro fasi della malattia: prodromica, neuropsichiatrica, neurologica, internistica.

La fase prodromica riveste particolare importanza specialmente in funzione della diagnosi differenziale con altre forme patologiche. Il disturbo presentato dal paziente a carico della memoria è classificabile come disturbo episodico prevalentemente anterogrado. Il soggetto non riesce a trovare gli occhiali che ha appena riposto in un cassetto. Il linguaggio appare leggermente impoverito. Il soggetto “cambia carattere”. Il soggetto esce di casa per andare a comprare il giornale e non riesce a ritrovare la strada di ritorno. Presenta un calo del tono dell’umore, apatia e abulia. Non è in grado di affrontare normali situazioni esistenziali. Si delinea pertanto un quadro di sindrome frontale che, pur essendo la caratteristica iniziale dell’Alzheimer, pone importanti problemi di diagnosi differenziale. Il primo quesito è se ci troviamo di fronte a un quadro d’esordio di depressione. Il depresso “non ha voglia” di agire, mentre il paziente con patologia organica “non è capace” di agire. Importanti problemi di diagnosi differenziale. Infatti analoga sintomatologia è riscontrabile in diverse forme di patologia del lobo frontale.

Nella fase neuropsichiatrica si fanno stabili le alterazioni dell’ideazione con il configurarsi di idee di riferimento, di persecuzione, e divengono sempre più stabili le alterazioni dello stato di coscienza, con disorientamento spazio-temporale ed episodi confusionali.

Fase neurologica: col passare del tempo si fanno sempre più marcati i sintomi neurologici, espressione di lesione focale del sistema nervoso. Prevalgono l’aprassia, l’afasia e i disturbi motori.

Fase internistica: nella fase terminale della malattia, il paziente è sitofobico, anoressico, con alterazioni metaboliche importanti, fino alla cachessia e al decesso.

Il morbo di Parkinson è una sindrome neurologica con decorso progressivo, caratterizzato da tremore, rigidità, instabilità posturale. Compaiono difficoltà nell’apprendimento e nella memoria, simultanee a una complessiva riduzione delle prestazioni cognitive, a volte aggravate da una componente depressiva.

La demenza a corpi di Lewy esordisce dopo i 50 anni di età con una lieve prevalenza nei maschi. Dal punto di vista somatico presenta una sintomatologia parkinsoniana e dal punto di vista psichico una sintomatologia alzheimeriana. Sono frequenti le allucinazioni visive. Si evidenziano spesso di notte e consistono in figure animate e sono ben strutturate, dettagliate, vivide. Compaiono deliri paranoidi, spesso a carattere persecutorio. Presenti anche sintomi depressivi e ansia generalizzata con aggressività. Frequenti i disturbi del sonno.

Disturbi neurocognitivi acquisiti

Particolare importanza rivestono quelli dovuti a malattia vascolare: demenza da patologia dei grandi vasi, demenza emorragica.

I vari sintomi delle demenze dovute a malattie vascolari cerebrali si manifestano con sempre maggiore intensità col progredire della forma. Comprendono depressione, delirio persecutorio, di gelosia; frequenti le allucinazioni, in particolare visive; presenti apatia e abulia, ansia, irrequietezza e aggressività. Altrettanto frequenti le stereotipie comportamentali e il comportamento imitativo. L’esordio e l’evoluzione dei disturbi neurocognitivi di origine vascolare sono caratterizzati da comparsa improvvisa e peggioramento “a gradini”.

Si possono suddividere le demenza in due forme:

• Demenze corticali (comportano atrofia della corteccia cerebrale): malattia di Alzheimer, malattia di Pick, demenza fronto-temporale;
• Demenze sottocorticali (determinano rallentamento dei processi cognitivi): demenze vascolari, morbo di Parkinson.

Numerose possono essere le cause di sofferenza del sistema nervoso centrale che portano a varie forme di demenza: demenze tossiche, metaboliche, meccaniche, infiammatorie.

Pseudodemenza

Si tratta di un apparente deficit dell’efficienza intellettiva secondario a sindromi psichiatriche che impediscono la completa espressione delle capacità intellettive. Il paziente ha coscienza del deficit cognitivo e della sua esagerazione, con fluttuazioni della prestazione cognitiva.

Schizofrenia

Grave malattia ad esordio giovanile con andamento cronico, caratterizzata da una compromissione delle funzioni percettive e di pensiero, a cui si associano lungo il decorso della malattia deficit cognitivi riguardanti l’attenzione, le funzioni esecutive, l’elaborazione dell’informazione e la metacognizione. L’età di esordio della schizofrenia si attesta frequentemente tra i 15 e i 45 anni. Numerosi studi sono stati svolti nel corso degli anni per identificare i fattori di rischio della malattia: abuso di sostanze tossiche, esposizione a inquinanti ambientali, eventi traumatici e predisposizioni genetiche.