Riassunto esame Psichiatria, prof. Cedro, libro consigliato Manuale di Psichiatria e Psicologia Clinica, Invernizzi

Manuale di psichiatria e psicologia clinica

Indice

• Parte I Clinica Psichiatrica
  • Psicopatologia clinica
  • Diagnosi e classificazione psichiatriche
  • Valutazione e intervista psichiatrica
  • La psicodiagnostica testale
  • Rapporti medico-paziente
• Parte II Disturbi Psichici
  • Delirium, Demenza, Disturbo amnestico, Disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale
  • Schizofrenia
  • Disturbo delirante, disturbo schizofreniforme, disturbo schizoaffettivo, Psicosi breve
  • Disturbi dell'umore
  • Disturbi d'ansia
  • Disturbi somatoformi
  • Disturbi dissociativi
  • Alcolismo
  • Disturbi dell'alimentazione
  • Disturbi del sonno
  • Disturbi psicosomatici
  • Suicidio
  • Disturbi di personalità
• Parte III Trattamenti Psichiatrici
  • Trattamenti psicofarmacologici
  • La riabilitazione in psichiatria
  • Psicoterapia
• Parte IV Psicologia Clinica
  • Definizione della psicologia clinica, Campo d’indagine, Scopi e competenze

Attenzione: Mancano i seguenti capitoli:

• Neuropsicologia
• Disturbi sessuali e dell'identità di genere
• Psicogeriatria
• Urgenze psichiatriche
• Uso degli psicofarmaci in condizioni mediche particolari
• Famigli e disturbi psichiatrici
• Paradigmi di intervento
• Sviluppo psicologico dell'individuo
• Problemi etici in psichiatria
• Legislazione e psichiatria forense
• Organizzazione dei servizi psichiatrici

Psicopatologia clinica

La psicopatologia studia i disturbi delle funzioni psichiche, cioè disturbi della percezione, un'attività complessa atta a integrare le sensazioni elaborate dagli organi di senso con l'esperienza appresa. I disturbi si suddividono in:

• Alterazioni dell'intensità e della qualità delle percezioni (iperestesia e ipoestesia, diminuzione della sensibilità), discomatopsie (anomalie della percezione dei colori) e metamorfopsie (distorsione delle immagini)
• Anomalie dei caratteri percettivi: familiarità o estraneità, realtà o irrealtà
• Dissociazioni delle percezioni
• Falsamento delle percezioni: illusioni, allucinazioni

Del pensiero, consente all'individuo di creare concetti astratti e idee grazie alla facoltà di giudizio, ragionamento. I disturbi del pensiero sono:

• Formali: accelerazione ideica cioè un pensiero ricco ma incapace di fissarsi su specifici contenuti; prolissità: il pensiero raggiunge la sua meta solo in modo indiretto; pensiero circostanziato: ricco di dettagli irrilevanti; perseverazione: persistenza di pensieri che non vengono rimossi con nuove esperienze
• Del contenuto: idea prevalente: idee sorrette da un fondo affettivo intenso; delirio: caratterizzato da assoluta certezza soggettiva, non influenzabilità e incorreggibilità

Dell'attenzione, è una funzione cognitiva di controllo, cioè il paziente si concentra su un particolare stimolo ignorandone altri che si verificano allo stesso tempo. I disturbi sono:

• Attenzione passiva, attiva, dispersa, concentrata, aspettante

Della coscienza, è lo stato di consapevolezza di se stessi, del proprio corpo, dell'ambiente esterno. I disturbi della coscienza sono:

• Della vigilanza: le alterazioni della vigilanza sono indicative di patologie organiche
• Della coscienza: è lo stato di consapevolezza di se stessi, garantisce la possibilità di scelta, giudizio; della coscienza dell'Io, cioè della coscienza di se stesso
• Depersonalizzazione, cioè l'alterata percezione di se stessi con sensazioni di distacco del proprio corpo
• Transitivismo, le proprie azioni, pensieri e percezioni vengono attribuite ad altre persone
• Appersonazione, auto attribuzione di pensieri, azioni di altre persone

Della memoria, è la capacità di fissare, conservare, rievocare esperienze ed informazioni acquisite nell'ambiente. Innanzitutto bisogna distinguere la memoria a breve termine, che dura pochi istanti, dalla memoria a lungo termine, quella contenuta nel cervello che può durare anche decenni. I disturbi della memoria sono:

• Quantitativi: Ipermnesia: è l'eccessivo sviluppo della memoria; Amnesia: è un disturbo della memoria a lungo termine in cui il soggetto è incapace di ricordare eventi della sua vita recente
• Qualitativi: Allomnesia: i ricordi sono deformati, inadeguati, falsati, il passato viene rievocato in modo distorto; Pseudomnesie: i ricordi sono frutto dell'immaginazione

Dell'intelligenza, è la capacità di utilizzare in modo adeguato tutti gli elementi del pensiero necessari a riconoscere, impostare e risolvere i problemi. I disturbi dell'intelligenza sono:

Dell'affettività, comprende:

• Emozioni, sono stati affettivi accompagnati da fenomeni somatici, come felicità, paura, ansia
• Sentimenti, stati affettivi più duraturi e stabili distinti in s. somatici, benessere, malessere, stanchezza e s. psichici, gioia, tristezza, amore, odio
• Tono dell'umore, stato affettivo di base di tutte le attività mentali

Dell'istintualità, è un meccanismo nervoso, capace di rispondere a determinati stimoli mediante attività ben coordinate; i disturbi sono anoressia mentale, forme di suicidio e della sessualità.

Della volontà e psicomotilità, è la capacità di distinguere quali tendenze ostacolare e quali lasciare che si realizzino. La psicopatologia comprende:

• Impulsività, come ad es. fughe improvvise o il vizio del gioco
• Aumento dell'attività motoria; stereotipie; manierismi
• Negativismi, il soggetto compie azioni contrarie di quelle richieste

Diagnosi e classificazione psichiatriche

Il problema della diagnosi in psichiatria

Formulare una diagnosi vuol dire avere la capacità di riconoscere, attraverso segni e sintomi, una malattia, distinguendola da altre che possono somigliarle. I segni sono elementi obiettivi che possiamo osservare dal di fuori (ferite), mentre i sintomi sono riferiti dal soggetto (vertigini).

La diagnosi viene fatta per impostare una terapia adeguata, per registrare, archiviare e conservare dati e per scambiare informazioni tra coloro che se ne prendono cura.

In psichiatria è più complicato fare la diagnosi che in altre branche della medicina perché i segni sono relativamente pochi e non sono misurabili con strumenti (esami del sangue) e perché i sintomi talvolta non vengono espressi correttamente dal paziente quando non tenuti nascosti, ma soprattutto perché manca la conoscenza delle cause della maggior parte delle malattie psichiatriche.

Il DSM, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali è il manuale di inquadramento statistico-descrittivo a cui si fa maggiore riferimento in campo psichiatrico. Il DSM è un manuale che raccoglie, attualmente, la definizione e la descrizione di più di 370 disturbi mentali, individuati in base alla presenza di un profilo sintomatologico per ciascuno di essi.

• 1952 DSM I
• 1968 DSM II
• 1980 DSM III
• 1987 DSM III-R
• 1994 DSM IV
• 2000 DSM IV-TR
• 2013 DSM V

Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali.

DSM-IV-TR non presenta particolari cambiamenti nei criteri e nella nomenclatura, se non per i sintomi seguenti: sindrome di Tourette; demenza dovuta a morbo di Alzheimer o ad altra condizione medica generale; disturbo di personalità dovuta a condizione medica generale; esibizionismo, frotteurismo, pedofilia, sadismo, voyeurismo.

Il testo del DSM-IV-TR è stato migliorato e comprende attualmente più di 370 disturbi mentali. Il manuale, secondo gli intendimenti degli autori e dell'APA, dovrebbe essere:

• Nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali.
• Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico, né comportamentista, né cognitivista, né psicoanalitico, né gestaltico, ecc.
• Assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi, al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata.
• Su basi statistiche: si rivolge ad esse in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale; i concetti statistici di media, frequenza, moda, mediana, varianza, correlazione, ecc. giungono ad essere essi stessi il "solco" mediante il quale si valuta la presenza o meno di un disturbo mentale.

La sua struttura segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque Assi, così ripartiti:

• Asse I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
  • Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull'Asse II)
  • Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi
  • Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale
  • Disturbi Correlati a Sostanze
  • Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
  • Disturbi dell'Umore
  • Disturbi d'Ansia
  • Disturbi Somatoformi
  • Disturbi Fittizi
  • Disturbi Dissociativi
  • Disturbi Sessuali e dell'Identità di Genere
  • Disturbi dell'Alimentazione
  • Disturbi del Sonno
  • Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove
  • Disturbi dell'Adattamento
  • Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale
  • Disturbo Personalità
  • Ritardo Mentale
• Asse III Condizioni Mediche Generali (con codici ICD-10)
  • Alcune malattie infettive o parassitarie
  • Neoplasie
  • Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
  • Malattie del sistema nervoso
  • Malattie dell'occhio e annessi
  • Malattie dell'orecchio e del processo mastoideo
  • Malattie del sistema circolatorio
  • Malattie del sistema respiratorio
  • Malattie del sistema digerente
  • Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo
  • Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
  • Malattie del sistema genito-urinario
  • Gravidanza, parto e puerperio
  • Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale
  • Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche
  • Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove
  • Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni
  • Cause esterne di morbidità e di mortalità
  • Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari
• Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali
  • Problemi con il gruppo di supporto principale
  • Problemi legati all'ambiente sociale
  • Problemi di istruzione
  • Problemi lavorativi
  • Problemi abitativi
  • Problemi economici
  • Problemi di accesso ai servizi sanitari
  • Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità
  • Altri problemi psicosociali e ambientali
• Asse V: Scala GAF, di valutazione del "funzionamento globale"

La valutazione dell'intervista psichiatrica

La valutazione delle competenze comunicative si basa sull'uso appropriato delle tecniche e richiede un'analisi accurata e oggettiva di tutta l'intervista psichiatrica. Le valutazioni ottenute da fonti quali questionari convalidati o rating scales rappresentano importanti strumenti di valutazione che però non possono sostituire i parametri ottenuti dall'intervista stessa, in quanto forniscono valutazioni non oggettive. Tali strumenti infatti possono essere compilati dallo psichiatra o dal paziente dopo la conclusione dell'intervista per valutare i vari aspetti dell'incontro (ad esempio la soddisfazione, l'alleanza terapeutica ecc.) o da osservatori che seguono l'intervista in tempo reale, videoregistrata ma forniscono comunque sempre dei dati compiuti sulla base di valutazioni soggettive.

Quindi l'esigenza di poter disporre di strumenti di valutazione oggettivi, ha portato, nell'ambito della medicina generale, allo sviluppo di sistemi di classificazione dell'intervista, che, usando categorie più o meno esaustive, permettano di valutare la qualità della interazione medico-paziente e quindi la performance del medico in tutti suoi aspetti in modo attendibile. Finora, questo tipo di valutazione in psichiatria non è stata possibile per la mancanza di uno strumento analogo che classificasse le diverse domande, problemi, commenti e suggerimenti espressi dallo psichiatra e dal paziente durante la consultazione. Infatti, mentre le funzioni e le tecniche comunicative corrispondenti, sono analoghe sia nell'intervista medica sia in quella psichiatrica, tale sovrapposizione non è riscontrabile rispetto ai contenuti espressi. Per questa ragione era auspicabile lo sviluppo di un sistema di codifica specifico per il contesto psichiatrico, in grado di differenziare i vari contenuti, come il Verona Psychiatric Interview Classification System (VR-PICS).

La psicodiagnostica testale

La psicodiagnosi è un complesso d'indagini intese ad individuare i fattori, le dinamiche e le strutture di personalità che siano sottesi dai comportamenti. La psicodiagnosi testale è un valido strumento per ottenere maggiori informazioni sul profilo personologico del paziente sull'assetto e sulle funzioni cognitive del paziente in un tempo più breve. Tutto ciò per migliorare il tempo che intercorre tra l'osservazione e la valutazione clinica del paziente e l'intervento terapeutico. Inoltre consente di individuare i nodi conflittuali o traumatici del paziente e il tipo di cura della psiche (farmacoterapia, psicoanalisi).

I reattivi psicologici con carattere psicodiagnostico si prefiggono lo scopo di ottenere campioni completi e sistematici di certi tipi di comportamento verbale, percettivo e motorio nel quadro di una situazione standardizzata. Nel lavoro testale la posizione psicologica di colui che somministra il reattivo psicodiagnostico è quella di una “neutralità ottimale”. Lo psicologo deve parlare poco al paziente in senso funzionale all'esito di una somministrazione testale valida. Il paziente sarà così indotto a parlare di più e a eseguire il test strumento d'esame.

Il Test di Rorschach è uno strumento reattivo per l'indagine della personalità. Il test si basa sull'interpretazione delle macchie di Rorschach da parte dei soggetti esaminati. Il test si compone essenzialmente di 10 tavole e su ciascuna delle quali è riportata una macchia d'inchiostro simmetrica: 5 monocromatiche, 2 bicolori e 3 colorate. Le tavole vengono sottoposte all'attenzione del soggetto una alla volta e per ciascuna di esse viene richiesto al soggetto di esprimersi su ciò cui la macchia somiglia. Non esistono risposte giuste o sbagliate ma dall'interpretazione delle risposte date è possibile delineare un profilo di personalità, cioè a una definizione delle modalità comportamentali e a una diagnosi psicologica.

I Test di Intelligenza valutano le abilità cognitive del soggetto e possono essere individuali e collettivi. La determinante fondamentale del risultato nel test di intelligenza è il paradigma spazio-tempo della somministrazione e della raccolta testale.

Le Rating Scales sono strumenti per classificare e quantificare le caratteristiche cliniche della personalità. La Hamilton Rating Scale Depression è indicata nei pazienti affetti da disturbo depressivo.

I Reattivi Proiettivi si riferiscono alla somministrazione di materiale non strutturato passibile di evocare nel soggetto interpretazioni che rendano merito delle dinamiche inconsce, secondo un'ipotesi proiettiva inerente il materiale testale. I metodi proiettivi vengono considerati lo strumento cardine per l'indagine della struttura di personalità. Essi si caratterizzano per tre aspetti fondamentali:

• La scarsa strutturazione degli stimoli e la loro ambiguità
• La vaghezza o poca strutturazione della consegna relativamente al compito richiesto
• La libertà nella risposta che viene richiesta al soggetto.

Tali metodi consistono nella presentazione di stimoli che si muovono lungo un continuum che va dalla destrutturazione alla scarsa strutturazione (ambigui), la cui significazione e interpretazione sarebbero soggettive e pertanto libere.

I Questionari: il più importante questionario è il MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) è composto da 566 domande alle quali il soggetto deve rispondere secondo la dicotomia “vero” o “falso”. Le domande riguardano un'ampia variabilità di contenuti, atti a indagare aspetti della vita quotidiana del soggetto e a definire una correlazione psicopatologica dell'area nevrotica o psicotica. La lettura del test avviene tramite un'elaborazione informatica, dove le risposte agli items vengono empiricamente raggruppate sulla base di 8 scale cliniche di devianza psicopatologica, secondo i seguenti raggruppamenti: Ipocondria, Depressione, Isteria, Deviazione psicopatica, Mascolinità-femminilità, Paranoia, Psicastenia, Schizofrenia, Ipomania, Introversione sociale. In tal modo, le risposte più patologiche indicano la probabile appartenenza a patologie specifiche.