Riassunto esame Psichiatria dinamica, prof. Cedro, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, McWilliams

DIMENSIONI SPECIFICHE DELLO SPETTRO NEVROTICO-BORDERLINE-PSICOTICO

Caratteristiche della struttura di personalità a livello nevrotico: uno dei paradossi del linguaggio psicoanalitico contemporaneo è che il termine nevrotico venga oggi riservato a persone talmente sane sul piano emotivo da essere considerate clienti rari e insolitamente gratificanti. Personalità che gli osservatori psicoanalitici attuali considerano organizzate a un livello essenzialmente nevrotico sono quelli che ricorrono prevalentemente alle difese più mature o di secondo ordine. Di solito le persone di livello nevrotico hanno un solido contatto con ciò che tutti chiamano realtà. Non soltanto non sono inclini a interpretazioni allucinatorie o deliranti dell'esperienza, ma spesso sorprendono l'intervistatore o il terapeuta per il loro bisogno relativamente scarso di distorcere le cose per assimilarle. Il paziente nevrotico percepisce come qualcosa di strano parte di

ciò che lo ha spinto a chiedere aiuto; in altre parole, la psicopatologia di un individuo organizzato nevriticamente è in gran parte ego aliena o è suscettibile di diventarlo. Le persone di tipo nevrotico mostrano ben presto in terapia la capacità di realizzare quella che Sterba ha definito scissione terapeutica tra la parte del Sé che vive l'esperienza e la parte osservante. Anche quando le loro difficoltà sono in qualche misura ego sintoniche, non sembrano richiedere al clinico un'implicita conferma dei loro modi nevrotici di percepire. - Caratteristiche della struttura di personalità a livello psicotico: essi manifestano allucinazioni, deliri, idee di riferimento e pensiero illogico. Ci sono, però, molte persone con organizzazione del carattere a livello psicotico che non mostrano segni evidenti della loro confusione interiore di base, a meno che non siano sottoposte ad un'intensa tensione. Le difese che utilizza lo

psicotico sono la chiusura, il diniego, il controllo onnipotente, l'idealizzazione e svalutazione primitiva, le forme primitive di proiezione e introiezione, scissione e dissociazione. Queste difese sono preverbali e prerazionali; proteggono il psicotico da un livello di disperato terrore talmente soverchiante che perfino le spaventose distorsioni che le difese stesse creano sono un male minore. Hanno grave difficoltà con l'identità, tanto gravi da non essere proprio sicuri di esistere, ancor meno se la loro esistenza è soddisfacente. Nelle persone potenzialmente soggette a episodi psicotici c'è una netta incapacità di prendere le distanze dai propri problemi psicologici e considerarli oggettivamente.

Caratteristiche della struttura di personalità borderline: una delle caratteristiche più evidenti delle persone con organizzazione di personalità borderline è l'impiego di difese primitive. Poiché

ricorrono a operazioni arcaiche e globali come il diniego, l'identificazione proiettiva e la scissione, quando si trovano in una condizione regressiva sono difficilmente distinguibili dai pazienti psicotici. Una differenza importante tra borderline e psicotici nell'area delle difese sta nell'effetto che si produce quando il terapeuta interpreta l'azione di una modalità primitiva di esperienza: il paziente borderline mostrerà almeno una temporanea rispondenza, mentre la persona con organizzazione psicotica diventerà ancora più agitata. I pazienti borderline sono al tempo stesso simili e diversi dagli psicotici nell'area dell'integrazione dell'identità. È probabile che abbiano una esperienza di sé caratterizzata da incoerenza e discontinuità; alla richiesta di descrivere la propria personalità reagiscono con grande imbarazzo, come gli psicotici. Allo stesso modo, alla richiesta di descrivere

Le persone importanti della loro vita, i pazienti borderline non sanno fornire descrizioni tridimensionali ed evocative di essere umani riconoscibili. A differenza dei pazienti psicotici, però, le loro risposte non suonano mai letterali o evasive al punto di essere bizzarre; tendono invece a respingere l'interesse del terapeuta per la natura complessa di sé stessi e degli altri. I pazienti borderline sono anche inclini ad usare una difesa ostile per affrontare le proprie limitazioni nell'area dell'integrazione dell'identità. I pazienti borderline possono avere una confusione dell'identità, ma sanno di esistere. È meno probabile che le persone con tendenze psicotiche reagiscono con ostilità, come fanno invece i pazienti borderline, a domande sull'identità propria e degli altri. Persone con una organizzazione borderline del carattere si rivolgono alla terapia lamentando problemi specifici, come attacchi di panico,

depressione, o qualche malattia che il medico ha imputato allo stress; oppure arrivano nello studio del terapeuta dietro pressione di un conoscente o di un familiare, ma non vengono con l'idea di cambiare la propria personalità nella direzione che agli altri appare immediatamente vantaggiosa. 4. Implicazioni cliniche dei livelli evolutivi di organizzazione LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO NEVROTICO: tra gli scopi del trattamento si include la rimozione degli ostacoli inconsci alla piena gratificazione nelle aree dell'amore, del lavoro e del gioco. Freud equiparava la cura psicoanalitica alla libertà e, ponendosi nella tradizione platonica, era convinto che fosse la verità ciò che in definitiva ci rende liberi. La ricerca di difficili verità su di sé è possibile con le persone di livello nevrotico, poiché la loro autostima è sufficientemente elastica da sopportare anche alcune scoperte sgradevoli. - Terapie

convenzionali con pazienti più sani: il paziente nevrotico stabilisce rapidamente con il terapeuta un alleanza di lavoro, nella quale il clinico e la parte osservante del cliente sono alleati nella scoperta di difese, sentimenti, fantasie, convinzioni, conflitti e contrasti precedentemente inconsci. Se il paziente è alla ricerca di una comprensione completa della propria personalità, ponendosi come obiettivo il più alto livello possibile di sviluppo e cambiamento, occorre prendere in considerazione un'analisi intensiva.

Altri approcci con pazienti più sani: per i pazienti che rientrano nella gamma nevrotica sono indicate anche le terapie analitiche a breve termine. Praticamente ogni approccio terapeutico, e non soltanto quelli psicodinamici, sarà utile per la maggior parte dei clienti della sfera nevrotica. Questi pazienti hanno avuto esperienze affettive sufficienti per presumere benevolenza nel terapeuta e cercare di cooperare ai suoi sforzi.

Sono pazienti molto popolari.

LA TERAPIA PSICOANALITICA CON PAZIENTI DI LIVELLO PSICOTICO: la cosa più importante da capire sulle persone con un livello simbiotico di funzionamento, anche se non sono apertamente psicotiche, è che sono spaventate.

La tecnica di sostegno, offrire sicurezza psicologica: il primo aspetto del lavoro di sostegno che bisogna ricordare è la dimostrazione di affidabilità del terapeuta. Dimostrare di essere un oggetto sicuro non è facile. Occorre invece agire ripetutamente in modo diverso dalle aspettative più spaventose del paziente. Bisogna dimostrare molto più attivamente la propria accettazione del paziente come essere umano di pari dignità. Un altro modo per mostrare di meritare fiducia e comportarsi con ferma onestà emotiva. Le persone di livello psicotico richiedono un'apertura emotiva maggiore rispetto ad altri pazienti e senza di essa non faranno altro che rimanere bloccate nelle loro fantasie.

Sulla stessa linea, con un paziente al livello psicotico è importante dare esplicite spiegazioni del proprio modo di lavorare, spiegazioni che assumeranno un significato emotivo per la persona. La tecnica di sostegno, educare il paziente: le persone inclini alla psicosi hanno spesso bisogno di un'informazione esplicita su cosa siano i sentimenti, sul fatto che siano reazioni naturali, su come differiscono dalle azioni, su come tutti li trasformano in fantasie e su quanto siano universali le preoccupazioni che le persone con organizzazione psicotica ritengono invece parte distorta del proprio dramma personale. La normalizzazione è una componente del ruolo educativo. La sollecitazione attiva di tutte le preoccupazioni del cliente e la loro riformulazione come aspetti naturali dell'emotività umana sono cruciali per aiutare una persona con una fissazione al livello simbiotico. La tecnica di sostegno, collegare il disturbo a tensioni specifiche: il terapeuta non

confini: nella terapia espressiva il paziente è incoraggiato a dire tutto quello che gli viene in mente e il terapeuta si assume il compito di aiutarlo a dargli un senso. Sebbene i pazienti borderline possiedono una maggiore capacità di fidarsi rispetto agli psicotici, e quindi non abbiano necessità che il terapeuta dimostri continuamente che nella stanza di consultazione sono al sicuro, possono occorrere diversi anni perché si sviluppi il tipo di alleanza terapeutica che il cliente nevrotico riesce a provare in pochi minuti di incontro con il terapeuta. Data l'instabilità dello stato dell'Io, una dimensione critica nel trattamento con i pazienti borderline è stabilire condizioni costanti della terapia, ciò che Robert Langs ha chiamato lo schema terapeutico. In esso non rientrano solo gli accordi sul tempo e sull'onorario, ma anche numerose altre decisioni sui confini della relazione che raramente entrano in gioco con altri clienti.

o responsabile e capace di affrontare i limiti imposti. 2. Il terapeuta è presente e disponibile per supportare il paziente nel processo terapeutico. Questi messaggi terapeutici sono fondamentali per aiutare i clienti di livello borderline a sviluppare una maggiore consapevolezza di sé e delle proprie emozioni, nonché a imparare a gestire la rabbia in modo più costruttivo.