Riassunto esame Psichiatria dinamica, prof. Cedro, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, McWilliams

Perché la diagnosi

La diagnosi, quando sia fatta con sensibilità e con un adeguato addestramento, offre almeno cinque vantaggi:

• È utile nella pianificazione del trattamento;
• Fornisce un’informazione implicita sulla prognosi;
• Contribuisce a proteggere gli utenti dei servizi di salute mentale;
• Aiuta il terapeuta a comunicare empatia;
• Contribuisce a ridurre la probabilità che il trattamento venga abbandonato da quelle persone che si spaventano facilmente.

Per processo diagnostico si intende dire che nelle sedute iniziali con un nuovo cliente, a meno che non si tratti di situazioni di crisi, si devono raccogliere informazioni. Nei casi più enigmatici, si può ricorrere ai test psicologici o a colloqui strutturati.

Pianificazione del trattamento

È la ragione tradizionale della diagnosi. Essa implica un parallelismo tra il trattamento psicoterapeutico e quello medico, e in medicina la relazione tra diagnosi e terapia è (idealmente) diretta. Questo parallelismo a volte funziona nella psicoterapia, a volte no. La terapia o analisi individuale a lungo termine non è un metodo uniforme che viene applicato rigidamente senza tener conto della personalità individuale del paziente. Una buona formulazione diagnostica guiderà le scelte del terapeuta nelle aree cruciali dello stile della relazione, del tono degli interventi e degli argomenti cui prestare attenzione nelle fasi iniziali.

Implicazioni prognostiche

Uno dei temi principali di questo libro è l’inutilità di una diagnosi basata solamente sul problema manifesto. Una delle ragioni per cui la psicodiagnosi gode di cattiva fama in alcuni settori dipende dal fatto che è stata usata male: ci si è limitati ad apporre un’etichetta sul problema manifesto del paziente.

Protezione del consumatore

Una pratica diagnostica scrupolosa favorisce anche una comunicazione etica tra operatori o clinici e i loro potenziali clienti. Questa funzione equivale ad una specie di pubblicità non ingannevole nell’ambito della salute mentale. Sulla base di una valutazione accurata è possibile informare il paziente su cosa deve aspettarsi, evitando di promettere troppo o dare indicazioni sbagliate. Per quei pochi clienti che chiedono una cura miracolosa e non hanno il desiderio e la capacità di assumersi l’impegno per ottenere un cambiamento autentico, una risposta onesta da parte del terapeuta dopo il periodo diagnostico consente loro di ritirarsi con garbo e di non sprecare il proprio tempo e quello del terapeuta cercando miracoli. Un’accurata valutazione diagnostica riduce la probabilità che qualcuno rimanga anni in una relazione professionale da cui trae scarso o nessun beneficio.

La comunicazione dell’empatia

La parola empatia viene regolarmente mal impiegata per significare calore, accettazioni, reazioni comprensive verso il paziente, a prescindere da ciò che sta comunicando a livello emotivo. In tutto il libro uso il termine empatia nel suo senso letterale di capacità di percepire emotivamente ciò che il cliente prova. Che ci si debba comportare in conformità con certe reazioni emotive è ovvio anche per una persona priva del tutto di addestramento. Però tali reazioni sono potenzialmente di enorme valore: quando il terapeuta le coglie nel proprio vissuto emotivo, esse contribuiscono in modo essenziale alla formulazione di una buona diagnosi, sulla base della quale è possibile scegliere un modo di accostarsi all’infelicità del cliente che verrà sentito sinceramente empatico, e non frutto di una empatica compassione, dispensata professionalmente e senza tener conto dell’unicità della persona che siede di fronte.

Abbandono prematuro del trattamento

Una questione connessa alla comunicazione dell’empatia riguarda come trattenere nella terapia il paziente incostante. Molte persone ricercano un aiuto professionale e poi temono che l’attaccamento al terapeuta rappresenti un grave pericolo. I diagnosti esperti generalmente sanno fin dalla fine del primo colloquio se hanno a che fare con una persona con un carattere tendente alla fuga. È opportuno che il terapeuta faccia commenti sulla loro difficoltà a trovare il coraggio di restare in trattamento.

Vantaggi secondari

Le persone sono molto più rassicurate quando sentono che il loro interlocutore è a suo agio. Una possibile fonte del disagio di alcuni terapeuti con la diagnosi è la paura di sbagliarla, ma per fortuna la prima formulazione del clinico non deve essere necessariamente giusta. La prima formulazione può essere considerata un’ipotesi provvisoria, senza alcuna perdita per il processo. Spesso il paziente prova gratitudine nei confronti del clinico che evita ogni forma di arroganza terapeutica e dimostra invece il proprio interesse considerando diverse possibilità. La possibilità diagnostica dà inoltre a entrambi i partecipanti al processo un lavoro da svolgere prima che il paziente conosca il terapeuta abbastanza da aprirsi spontaneamente senza la condizione rassicurante di ricevere domande. Infine, un effetto collaterale positivo del lavoro diagnostico è il suo contributo alla capacità del terapeuta di mantenere la propria autostima nel perseguimento di mete realistiche. Per fare una terapia efficace si deve avere anzitutto una precisa professionalità.

Limiti dell’utilità diagnostica

Per i clinici che fanno in prevalenza terapia psicoanalitica a lungo termine, una valutazione attenta è della massima importanza in due casi:

• All’inizio del trattamento, per le ragioni sopra esposte;
• Nei periodi di crisi o di stallo, quando riconsiderare il tipo di struttura di personalità che ci si trova di fronte può fornire la chiave per efficaci modificazioni della tecnica.

La valutazione della struttura del carattere è sempre provvisoria, mai definitiva; la costante disponibilità a rivedere la propria diagnosi iniziale alla luce di nuove informazioni fa parte dell’essere un buon terapeuta.

La diagnosi psicoanalitica del carattere

La teoria freudiana classica delle pulsioni

La teoria dello sviluppo della personalità originariamente proposta da Freud era un modello di derivazione biologica che sottolineava la centralità dei processi istintuali: essa concepiva negli esseri umani un’ordinata progressione di interessi corporei a partire dalla dimensione orale, attraverso quella anale e fallica, fino alla dimensione genitale. Nella prima infanzia e nella fanciullezza le disposizioni naturali della persona riguardano questioni elementari di sopravvivenza, percepite in un primo momento in modo profondamente sensuale attraverso l’allattamento e le altre manipolazioni materne del corpo dell’infante e, in seguito, nelle fantasie del bambino su temi come nascita e morte e sul legame sessuale tra i genitori. La teoria pulsionale postula che il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio.

La psicologia dell'Io

Freud usava il termine Es per indicare quella parte della psiche che contiene pulsioni e impulsi primitivi, forze prerazionali, combinazioni di desideri-paure e fantasie. L’Es cerca solo la gratificazione immediata ed è totalmente egoista operando secondo il principio di piacere. Non possiede i concetti di tempo, mortalità, limite e neanche concepisce l’impossibilità che gli opposti coesistano. Freud definiva pensiero del processo primario questa modalità cognitiva primitiva, che sopravvive nel linguaggio dei segni, delle battute umoristiche e delle allucinazioni. Freud definì Io una serie di funzioni che consentono all’individuo di adattarsi alle esigenze della vita, trovando modalità accettabili all’interno della famiglia per gestire gli impulsi dell’Es. L’Io si sviluppa di continuo per tutta la vita, ma più rapidamente nell’infanzia, a partire dalle prime fasi dell’esistenza. Agisce secondo il principio di realtà ed è la sede del processo secondario. L’Io svolge quindi una sorta di mediazione tra le spinte dell’Es e le limitazioni imposte dalla realtà ed all’etica. Possiede aspetti coscienti e inconsci; quelli coscienti somigliano a quelli che la maggior parte di noi intende quando usa il termine sé o io; gli aspetti inconsci includono i processi difensivi come la rimozione, lo spostamento, la razionalizzazione e la sublimazione. Freud coniò il termine Super-Io per quella parte del Sé che sovraintende alle cose, specialmente da una prospettiva morale. Il Super-Io è la parte del Sé che si congratula con noi quando facciamo del nostro meglio e ci critica quando deviamo dai nostri standard. È una parte dell’Io, anche se viene percepito come elemento separato. Freud pensava che il Super-Io si formasse principalmente dopo il periodo edipico, tramite l’identificazione con i valori dei genitori. Il Super-Io, come l’Io cui appartiene, è in parte cosciente e in parte inconscio.

La tradizione delle relazioni oggettuali

Sebbene il rispetto dei teorici delle relazioni oggettuali per il potere delle dinamiche inconsce li rendesse chiaramente analitici, essi contestavano Freud su alcuni punti cruciali. Fairbairn rifiutava l’esplicito biologismo di Freud e suggeriva che le persone non cercano la soddisfazione pulsionale tanto quanto cercano la relazione. Questo orientamento pone l’accento su quelli che sono stati gli oggetti più importanti nel mondo del bambino, sul modo in cui sono stati percepiti, o come tali oggetti e alcuni loro aspetti sono stati interiorizzati, e infine come le loro immagini e rappresentazioni interne agiscono nella vita inconscia dell’adulto. L’opera di Freud non era incompatibile con lo sviluppo e l’elaborazione della teoria delle relazioni oggettuali. L’avvento del punto di vista delle relazioni oggettuali ha avuto implicazioni significative per ampliare l’indicazione e la portata del trattamento. I terapeuti possono ora ascoltare gli atteggiamenti degli introietti, quegli altri interiorizzati che hanno influenzato il bambino e continuano a vivere nell’adulto e dai quali il cliente non ha ancora operato una sufficiente separazione psicologica.

La psicologia del Sé

A partire dagli anni sessanta i clinici hanno cominciato a riferire che i problemi dei loro pazienti non sempre erano ben descritti nel linguaggio dei modelli analitici allora prevalenti. Il disturbo di questo tipo di persone sembrava ruotare in torno al sentimento di sé: chi erano, quali erano i loro valori e cosa poteva mantenere la loro autostima. Nell’ambito psicoanalitico, Heinz Kohut formulò una nuova teoria del Sé: il suo sviluppo, la possibile distorsione e il trattamento. I contributi di Kohut non solo si dimostrarono utili per coloro che cercavano nuovi modi per capire e clienti narcisisticamente danneggiati, ma favorirono anche un riorientamento generale che portò a concepire le persone in termini di strutture del Sé, rappresentazioni di sé, e a capire come l’individuo arrivi a dipendere da processi interni per l’autostima.

I livelli evolutivi dell’organizzazione della personalità

Non è possibile comprendere la struttura essenziale del carattere di un essere umano senza valutare due dimensioni distinte e tra loro interagenti: il livello evolutivo dell’organizzazione di personalità e lo stile difensivo all’interno di quel livello. La prima dimensione descrive il grado di individuazione o di patologia della persona; la seconda identifica il tipo di carattere. Sebbene oggi gli stadi fondamentali attraverso cui passano i bambini siano considerati meno legati alle vicissitudini pulsionali rispetto alla concezione originaria di Freud, la psicoanalisi non ha mai messo seriamente in questione tre delle sue principali convinzioni:

• I problemi psicologici attuali riflettono precursori infantili (fase orale di Freud);
• Le interazioni nei primissimi anni di vita costituiscono il modello secondo cui più tardi assimileremo l’esperienza, rendendola inconsciamente comprensibile in base a categorie che avevano importanza nell’infanzia (fase anale di Freud);
• L’identificazione del livello evolutivo di una persona è un fattore cruciale per la sua comprensione (periodo edipico di Freud).

Contesto storico, diagnosticare il livello di patologia del carattere

Prima dell’avvento della psichiatria descrittiva nel XIX secolo, venivano riconosciute alcune forme di disturbo mentale che si riscontravano con una certa frequenza tra le persone del mondo cosiddetto civile, e presumibilmente molte persone facevano distinzioni tra sano e malato. La persona sana è quella che è più o meno d’accordo con ciò che costituisce la realtà; la persona mentalmente malata si distacca da tale consenso.

La diagnosi kraepeliniana, nevrosi e psicosi

Emil Kraepelin viene di solito considerato il padre della classificazione diagnostica contemporanea per il suo tentativo di osservare attentamente le persone che soffrivano di disturbi emotivi e mentali allo scopo di identificare sindromi generali dalle caratteristiche comuni. Inoltre, egli sviluppò alcune teorie sulla loro eziologia, per distinguere almeno le loro origini in esogene, e quindi curabili, o endogene, e quindi incurabili. Prima che emergesse la categoria borderline, a metà del XX secolo, i terapeuti di orientamento analitico seguivano Freud nel differenziare solo tra il livello nevrotico e quello psicotico di patologia, il primo caratterizzato da una generale percezione della realtà, il secondo da una perdita di contatto con essa. Una donna nevrotica sa, a qualche livello, che il suo problema sta nella sua testa; quella psicotica crede che sia il mondo a non essere in ordine. Quando Freud sviluppò il modello strutturale della mente, questa distinzione assunse la qualità di un commento sull’infrastruttura psicologica di una persona. La sofferenza dei nevrotici è quindi dovuta a difese dell’Io troppo automatiche e inflessibili, che impediscono il contatto con le energie dell’Es utilizzabili per attività creative; quella degli psicotici è dovuta invece a difese dell’Io troppo deboli per riuscire ad arginare il materiale primitivo proveniente dall’Es.

Le categorie diagnostiche della psicologia dell’Io, la nevrosi sintomatica, il carattere nevrotico e la psicosi

Nella comunità psicoanalitica, oltre alla distinzione tra nevrosi e psicosi, gradualmente cominciarono ad apparire all’interno della categoria della nevrosi differenziazioni relative al livello di disadattamento e non semplicemente al tipo di psicopatologia. La prima differenziazione di rilevanza clinica fu tra nevrosi sintomatica e nevrosi del carattere. Dall’esperienza professionale i terapeuti avevano appreso che era utile distinguere tra chi ha una specifica nevrosi e chi ha un carattere permeato di modelli nevrotici. Il significato di questa distinzione sta nelle sue implicazioni per il trattamento e la prognosi. Se il cliente soffre di una nevrosi sintomatica, allora si può ritenere che qualcosa nella sua vita attuale abbia attivato un conflitto infantile inconscio e che il paziente stia ora utilizzando meccanismi disadattavi per fronteggiarlo, ossia metodi che potevano rappresentare la migliore soluzione possibile nell’infanzia, ma che adesso creano più problemi di quanto ne risolvano. In casi simili il compito consiste nell’individuare il conflitto, nell’individuare il paziente a elaborare le emozioni che vi sono connesse e a sviluppare nuove soluzioni per affrontarlo. La prognosi è favorevole e il trattamento non avrebbe richiesto necessariamente anni di lavoro. Se invece le difficoltà del paziente sono meglio concettualizzabili come espressione di un problema caratteriale o di personalità, il compito terapeutico sarebbe stato più complesso, più difficile e prolungato, e la prognosi più cauta.

Diagnosi in base alla teoria delle relazioni oggettuali, la psicopatologia borderline

Dalla metà degli anni cinquanta, numerosi analisti cominciarono a lamentarsi di clienti che apparivano affetti da disturbi del carattere, ma in modo particolarmente caotico. I terapeuti cominciarono a suggerire nuove definizioni diagnostiche che coglievano la qualità di queste persone che vivevano al confine tra disturbi del carattere nevrotici e psicotici. Nel 1953 Knight pubblicò un ponderoso saggio sugli stati borderline. Nel 1968 Roy Grinker e i suoi colleghi condussero uno studio che forniva sostegno empirico all’esistenza di una sindrome borderline inerente alla personalità, con una gamma di gravità che andava dal confine con le nevrosi a quello con le psicosi. Lo sviluppo all’interno della psicoanalisi dal punto di vista delle relazioni oggettuali ha fornito un inquadramento teorico a molte di queste osservazioni cliniche. Questi teorici sottolineavano particolarmente la comprensione dell’esperienza di relazione, attaccamento e separazione dei pazienti. A metà del secolo anche la rielaborazione di Erikson dei tre stadi infantili di Freud in termini di compiti interpersonali del bambino, e non solo come preoccupazioni pulsionali, influenzò i terapeuti nel senso che rendeva possibile distinguere pazienti con fissazione a problemi primari di dipendenza (fiducia/sfiducia), a problemi secondari di separazione-individuazione (autonomia/vergogna e dubbio), o a livelli più avanzati di identificazione (iniziativa/colpa). Questi concetti di stadi di sviluppo psicologico spiegavano le differenze che i terapeuti notavano tra pazienti di livello psicotico, borderline e nevrotico.