Pedagogia speciale

Capitolo 3: disabilità mentale

Tutt’oggi è difficile definire con chiarezza la disabilità mentale, in quanto questa presenta una varietà sintomatologica molto forte che non deve essere scambiata per sintomo di lesioni cerebrali, sindromi malformative o disturbi psicopatologici.

La normalizzazione è un’acquisizione possibile attraverso la concentrazione in un lavoro, l’uso intelligente dell’ambiente di apprendimento, la socialità e la libertà (per libertà non si intende anarchia!).

La patologia, dunque, l’anormalità, non è soltanto un’alterazione quantitativa, per eccesso o per difetto, di certi stati fisiologici, ma un altro andamento d’insieme di una totalità funzionante. È questa l’unica visione che si può avere dell’uomo; una totalità costituita da corpo e mente, che può subire alterazioni nel corso del suo sviluppo tali da generare deficit di natura cognitiva, motoria, sociale o emotiva.

Il ritardo mentale è proprio un’alterazione della mente che compromette in modo duraturo, spesso permanente, la conquista delle funzioni più elevate dell’uomo. L’origine di queste funzioni viene attribuita al cervello. La letteratura psichiatrica definisce il ritardo mentale come una vera e propria sindrome nucleare unica con alcuni sintomi clinici legati a difetti strutturali nello sviluppo delle funzioni astrattive, della conoscenza e dell’adattamento all’ambiente, cui spesso si associano disturbi della personalità, del comportamento, del linguaggio, delle funzioni percettive, motorie o malformazioni somatiche.

Il comportamento dell’uomo è il risultato di una serie di conoscenze, abilità, competenze, sollecitazioni ambientali, relazioni sociali, che nella condizione del ritardo appaiono impoverite o distorte.

Si può affermare che il ritardo mentale è stato affrontato essenzialmente in base a due paradigmi di riferimento: da un lato l’approccio neuropsicologico, che indaga i limiti in specifiche funzioni cognitive come la memoria, il linguaggio, la percezione o l’attenzione rapportandole a ritardi-deficit strutturali del nostro sistema nervoso. L’altra prospettiva, quella psicometrica, si è interessata per lo più alla costruzione di strumenti di misura che possano differenziare i soggetti normodotati da quelli con deficit cognitivo attraverso test intellettivi.

Diagnosi di ritardo mentale

Diagnosticare il ritardo mentale non è semplice. La classificazione attualmente utilizzata è quella del Diagnostical and Statistical Manual (DSM-IV), che ha collocato il ritardo mentale secondo il numero dei sintomi morbosi. La persona è definita affetta da ritardo mentale in base a 3 criteri:

• Quoziente intellettivo inferiore a 70;
• Esistenza di limiti significativi nei comportamenti adattivi;
• Comparsa delle manifestazioni prima dei 18 anni.

Il DSM-IV distingue 4 gradi di gravità del ritardo mentale che può esprimersi in forma lieve (QI da 50 a 70), moderata (QI da 35 a 50), grave (QI da 20 a 35) e gravissima (QI inferiore a 20). Il quoziente intellettivo viene valutato tramite delle scale psicometriche, da cui si deduce l’età mentale, ovvero il confronto con le capacità medie di ogni fascia d’età e il QI che indica il rapporto tra età mentale e cronologica.

La pratica clinica neuropsichiatrica ha indotto a pensare che possono esserci, non solo più tipi di ritardo mentale, ma aspetti nucleari del deficit che, investendo tutta la struttura della mente, si presentano in maniera univoca nei diversi quadri clinici permettendo così di tracciare un quadro riassuntivo dei tratti comuni:

• Riduzione della forza e dell’ampiezza delle funzioni psichiche superiori (attenzione, memoria, linguaggio, ecc.);
• Condotte imitative e stereotipate che limitano l’autonomia e l’originalità;
• Difficoltà di astrazione, deduzione, formulazione d’ipotesi.

Il ritardo mentale viene ritenuto quindi come un quadro estremamente vario e diversificato, sia per la presenza di condizioni psicopatologiche molto differenti, sia per l’elevata variabilità presente nei singoli quadri clinici e nelle singole persone. La diagnosi di ritardo mentale può essere fatta anche in presenza di altre condizioni patologiche (es. autismo).

I fattori che determinano un quadro così complesso com’è il ritardo mentale non possono che essere diversi: cause organiche, ereditarie e acquisite, fattori psico-affettivi, condizionamenti socio-culturali. Non esiste un nesso causale diretto che permetta di ricondurre a un unico fattore un grado più o meno elevato di deficit cognitivo perché qualsiasi sia la sua natura, endogena o esogena, esso va a incidere profondamente sul cervello in via di sviluppo alterandone la sua organizzazione neurobiologica.

Il ritardo mentale come forma di alterazione della mente compromette, di solito in maniera permanente, lo sviluppo individuale per questo può sembrare anche improprio parlare solo di “ritardo” che investe le aree cognitive, affettive e adattive della persona con minore o maggiore gravità.

Pur non sapendo ancora con esattezza quali siano i correlati neurali di specifiche funzioni, s’è potuto constatare che anche il ritardo mentale ha una sua origine neurobiologica che potrebbe indurci alla stasi dal punto di vista educativo. Sostanzialmente bisogna chiarire su quali manifestazioni carenti dei soggetti con ritardo mentale si può intervenire perché educabili e su quali altre no perché immodificabili a livello strutturale.

Pur essendo ragionevole pensare all’esistenza di limiti strutturali invalicabili, il ricorso alle strategie sembra, in ogni caso, migliorare le prestazioni dei soggetti. Il ritardo mentale pur essendo un disturbo grave e duraturo, non deve essere pertanto considerato immutabile ed ineducabile. Il cervello umano è una struttura plastica e autopoietica estremamente modificabile nel tempo e influenzabile anche quando è lesa o condizionata da messaggi genetici che ne rallentano lo sviluppo. Questa plasticità raggiunge il suo apice nell’età evolutiva, quando è ancora tutto in via di sviluppo, per questo è importante decondizionare, agendo in maniera tempestiva su tutti i possibili fattori di disturbo.

Tutti gli interventi e le strategie di recupero di natura educativa possono modificare le nostre strutture neurali ed è anche per questo motivo che l’educazione deve rivendicare tutta l’importanza e insostituibilità del suo ruolo. Ancora oggi si sa poco sui circuiti compromessi dalle varie patologie, compreso il ritardo mentale; dal punto di vista educativo è forte l’esigenza di stimolare, sostenere e rafforzare le capacità cognitive e l’apprendimento, non dimenticando di armonizzare il tutto alla vita affettiva e sociale dell’allievo.

Gli interventi di recupero dovranno, dunque, indirizzarsi a tutte le funzioni mentali compromesse, partendo da quelle strumentali (percezione, motricità, linguaggio), fino ad arrivare a quelle superiori dell’apprendimento, dell’adattamento all’ambiente, dell’autonomia e della creatività. Tra gli obiettivi principali da porci vi sono quelli di sollecitare i due grandi processi evolutivi compromessi nel ritardo mentale, l’elaborazione sempre più astratta dell’esperienza e la costruzione di un mondo interno soggettivo distinto dalla realtà esterna, recuperando o costruendo il più possibile il senso di autonomia e indipendenza finalizzato all’integrazione scolastica e sociale.

È certo che a scuola il bambino con ritardo mentale potrà aver bisogno di obiettivi, contenuti, metodologie e sistemi di valutazione strettamente individualizzati e specifici, così come la didattica dovrà orientarsi molto più sulla concretezza rispetto all’astratto. Il cervello, anche se leso, mantiene una grande forza propulsiva di sviluppo, di organizzazione funzionale e di equilibrio che deve sollecitare ogni educatore a estrapolare, tirar fuori e stimolare al massimo le risorse potenziali racchiuse in ciascuna persona. A fronte di ridotte capacità adattive, tipiche del ritardo mentale, dobbiamo arricchire di stimoli, sollecitazioni e affetti le esperienze soggettive della persona rendendola sempre più autonoma e partecipe alla vita sociale e scolastica.

Capitolo 6: disabilità motoria

Parlando di disabilità fisica intendiamo (in maniera generale) quelle persone portatrici di disturbo a livello del tono muscolare, della postura o del movimento. La presenza di un disturbo del movimento è qualcosa su cui non si discute e la sua percezione e rilevanza muta a secondo dell’ambiente sociale in cui si dimostra.

Come accade per altre forme di disabilità, anche quella motoria spesso si accompagna ad altre forme di disturbi, sintomatologie e compromissioni in altre aree di sviluppo, come in quelle socio-relazionale e cognitiva. La presenza di una spasticità, anche se non accompagnata da deficit cognitivo, porterà, comunque, durante lo sviluppo, delle ripercussioni sul piano affettivo-relazionale, che a loro volta produrranno dei condizionamenti negativi su quello degli apprendimenti e così via. La stessa cosa può valere per un deficit cognitivo che, limitando il repertorio esperienziale del soggetto, lo porterà ad avere un bagaglio prassico ridotto rispetto a quello che potenzialmente avrebbe potuto possedere, con tutte le ovvie conseguenze.

Per cui, in definitiva, si osserva nella maggior parte dei casi una sovrapposizione di problematiche che, coesistendo nello stesso soggetto, ne condizionano un regolare e armonico sviluppo psicofisico. Sviluppo cognitivo e motorio non sono necessariamente interdipendenti pertanto non è lecito pensare che chi difetti nella motricità non possa raggiungere ugualmente i vertici della maturità cognitiva, ovviamente vi devono essere le giuste condizioni socio-ambientali, affettive e di salute psicofisica.

Distinzione tra disabilità fisiche e disturbi motori

Bisogna fare una distinzione tra disabilità fisiche vere e proprie e disturbi che afferiscono sempre all’area motoria, ma che non sono considerati tali. Questi impedimenti motori sono generalmente indicati come disturbi minori del movimento e la loro caratteristica è quella di essere presente in soggetti del tutto “normali” da un punto di vista motorio funzionale, ma che di fronte a certi comportamenti o prassie dimostrano un’equivocabile disarmonia esecutiva. Questi sono la goffaggine, la maldestrezza e l’instabilità psicomotoria.

Si può parlare di questi disturbi solo quando il bambino avrà raggiunto un’età in cui quelle condotte siano legittimamente e potenzialmente presenti. Possiamo indicare che nei primi 2 anni di vita è evidenziabile un’anomalia tonico-posturo-motoria di incerto significato, tra i 2 e 3 anni una certezza di disturbo “minore” della motricità con un quadro sindromico incerto e solo dopo i 3 anni un disturbo “minore” della motricità a forma clinica certa.

Con maldestrezza, definita come un’abituale imperfezione dei movimenti, si indica un disturbo di carattere coordinativo che coinvolge sostanzialmente i due emilati corporei durante l’esecuzione di compiti più o meno sincronici, con l’evidenza, quindi di una difficoltà nella modulazione adeguata di movimenti che richiedono simultaneità di esecuzione nello spazio e nel tempo. La goffaggine invece, delinea un’incertezza prassica relativa al tono muscolare che, non essendo adeguatamente regolato, condiziona negativamente la fluidità del movimento producendo atti poco precisi, sbagli di traiettorie, valutazioni balistiche incongrue, ecc.

L’instabilità motoria contempla un disturbo dell’intelligenza percettivo-motoria che si traduce in una difficoltà relativa all’assunzione di informazioni attraverso il registro percettivo e che non permette al soggetto di comportarsi adeguatamente nell’ambiente.

Cause della disabilità motoria

In passato la causa principale di disabilità motoria era la poliomielite, ossia un’infezione virale che colpiva la sostanza grigia del midollo spinale con conseguenza la degenerazione di particolari fibre motorie. In seguito al vaccino questo problema non esiste più. Oggi invece, la disabilità motoria è conseguenza principale delle Paralisi Cerebrali Infantili, turba (ossia situazione permanente, stabile e non evolutiva di uno stato patologico) complessa.

Possiamo definire le paralisi cerebrali infantili come: turba persistente ma non immutabile della postura e del movimento dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale per cause pre-peri-postnatali avvenute prima che si completi lo sviluppo del sistema nervoso centrale. Tuttavia il termine paralisi cerebrale infantile non è corretto, la giusta descrizione è discinesia encefalica non evolutiva, perché intendiamo un movimento anomalo o involontario piuttosto che una totale abolizione dello stesso (discinesia), il disturbo può avvenire a livello del tronco encefalico, del cervelletto e del cerebro (encefalico) e infine il disturbo può avvenire in età prenatale o neonatale e rimane per tutta la vita (precoce non evolutiva).

La descrizione di PCI fa riferimento a 3 momenti e fattori distinti:

• Fattori prenatali: collocati entro la 28^esima settimana di gestazione, riconducono al primo posto l’anossia (mancanza di ossigeno nelle cellule cerebrali), indotta da disturbi fetali cronici, alterazioni placentari, infarto della placenta o compressione del cordone ombelicale in fase intrauterina.
• Fattori perinatali: dalla 28^esima settimana di gestazione al 10^esimo giorno di vita, sono principalmente conseguenze dell’anossia del bambino, spesso associata a danni vascolari, che determinano emorragie e necrosi a livello encefalico.
• Fattori postnatali: inclusi nei primi 2 anni di vita, sono quelli che incidono in maniera minore e sono compresi quei processi infiammatori a livello di meningi e encefalo.

Per definizione la PCI è un’encefalopatia che riguarda strettamente la funzione motoria, ma spesso è accompagnata da altre disabilità, pertanto bisogna considerare altri aspetti valutativi come:

• L’aspetto neurologico, la cui valutazione è possibile già dai primi giorni di vita. Le evidenze da un punto di vista del tono, della postura e del movimento del neonato, possono permettere da subito, anche se in modo incerto, il tipo di compromissione.
• Funzionalità cognitiva, la quale valutazione può essere svolta in diverse modalità di indagine.
• L’ambiente.
• La relazione.

Classificazione delle PCI

Vi sono 3 criteri di classificazione per le PCI e si descrivono in rapporto al:

• Disturbo motorio
• Alle forme cliniche
• Ai sintomi associati al disturbo motorio.

Nel primo caso vengono distinti 7 gruppi di PCI:

• Forme spastiche: Con il termine spasticità si indica un disturbo del sistema senso-motorio che si caratterizza da:
  • Un patologico aumento del tono muscolare, con conseguente rigidità.
  • Spasmi muscolari dolorosi.
  • Clono, rappresentato da una serie di contrazioni e di rilassamenti incontrollati dei muscoli compromessi.
• Forme atetosiche: Anch’esse rappresentano un disturbo del movimento intenzionale che si contraddistingue dalla presenza di alterazioni ipercinetiche e sequenze di esecuzione lente, vermicolari, afinalistiche e che coinvolgono il volto e le parti distali del corpo. Il tono muscolare di base può essere normale oppure diminuito.
• Forme atassiche: Si caratterizza genericamente per un deficit globale nei compiti di coordinazione, equilibrio e movimento volontario come conseguenza diretta sia di una lesione del sistema cerebellare sia di un danno a carico dei propriocettori.
• Forme rigide: È caratterizzata da uno stato di ipertonia spastica (con resistenza, cioè, sia dei muscoli agonisti che antagonisti), che interessa in egual misura tutti i segmenti prossimali e distali del soggetto limitandolo, soprattutto, nell’esecuzione di molte attività manuali e coordinative quotidiane e nei compiti di autonomia personale.
• Forme con tremore: È piuttosto rara e i sintomi più caratteristici sono i tremori diffusi soprattutto nei segmenti distali e in particolar modo nelle mani.
• Forma atonica: È rara, e rappresenta una drastica riduzione del tono muscolare con la conseguente difficoltà nelle normali attività di autonomia personale.
• Forme miste: Queste forme potrebbero essere descritte attraverso la ripetizione delle caratteristiche indicate per le precedenti forme di PCI.

La classificazione in base alle forme cliniche è in relazione alla distribuzione topografica del disturbo motorio.

• Monoplegia: Forma molto rara, è caratterizzata dalla perdita della mobilità volontaria di un solo arto, solitamente quello superiore.
• Paraplegia: Il disturbo motorio, contraddistinto da una marcata alterazione della forza e della motilità spontanea, è localizzato a entrambi gli arti inferiori.
• Emiplegia: Compromissione del tono muscolare e del movimento volontario localizzato all’emilato corporeo controlaterale all’emisoma cerebrale colpito. Le alterazioni sono di tipo spastico e riguardano prevalentemente l’arto superiore.
• Tetraplegia: Rappresenta il quadro clinico più frequente e più grave, per la vastità del danno cerebrale esteso, ed è possibile riscontrarlo sin dalla nascita. La compromissione interessa tutti e quattro gli arti determinando un severo disturbo del tono muscolare e della motilità intenzionale.
• Doppia emiplegia: È un disturbo del tono e del movimento volontario che interessa i due emilati corporei con forme invalidanti, però, diverse da lato a lato, sia da un punto di vista quantitativo sia qualitativo.