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La disabilità mentale

La diagnosi di ritardo mentale

Diagnosticare il ritardo mentale non è semplice. Da qualche decennio esistono varie classificazioni che evidenziano il passaggio da un'attenta valutazione del deficit, centrata esclusivamente sulla misurazione dell'intelligenza, ad interesse per i fattori eziologici considerando maggiormente gli aspetti connessi all'adattamento sociale. La classificazione categoriale, sulla quale attualmente si tende a convergere, è quella americana presente nel “Diagnostical and statistic manual” (DSM-IV), che ha collocato il ritardo mentale secondo il numero di sintomi morbosi.

La persona è definita affetta da ritardo mentale in base a tre criteri:

• Quoziente intellettivo inferiore a 70
• Esperienza dei limiti significativi nei comportamenti adattivi
• Comparsa delle manifestazioni prima dei 18 anni

Il DSM-IV distingue quattro grandi gravità:

• Lieve: QI da 50 a 70
• Medio: QI da 35 a 50
• Grave: QI da 20 a 35
• Gravissimo: QI inferiore a 20
• Casi borderline: QI tra 70 e 90

I deficit cognitivi attualmente si valutano con strumenti psicodiagnostici accreditati a livello internazionale. Dalle scale psicometriche si deduce l'età mentale, ovvero il confronto con le capacità medie di ogni fascia di età e il QI che indica il rapporto tra età mentale ed età cronologica. Le prestazioni che si discostano dalla media, determinando un QI inferiore al 70, costituiscono il primo segnale di ritardo mentale.

Il ritardo mentale è un quadro estremamente vario e diversificato, sia per la presenza di condizioni psicopatologiche molto differenti, sia per l'elevata variabilità presente nei singoli quadri clinici e nelle singole persone. La singolarità è uno dei tratti che connota la persona umana unitamente alla sua anatomia, libertà e originalità, proprio per questo è assolutamente impossibile ricondurla totalmente ad uno stereotipo determinato dal tipo di deficit.

Ritardo mentale e sviluppo evolutivo

Vi sono diversi fattori che determinano un quadro complesso come il ritardo mentale, pertanto le cause non possono che essere diverse. Non è possibile determinare un'unica causa per un certo tipo di ritardo e non esiste un nesso causale così diretto che permette di ricondurre ad un unico fattore un grado più o meno elevato di deficit cognitivo perché, qualsiasi sia la sua natura, endogena o esogena, essa va ad incidere profondamente sul cervello in via di sviluppo, alterandone la sua organizzazione neurobiologica.

Il ritardo mentale, come forma di alterazione della mente, compromette lo sviluppo individuale e questo “ritardo” investe le aree cognitive, affettive e adattive della persona con minore, o maggiore, gravità.

Strategie educative di intervento

Se è pur vero che l'apprendimento non può incidere su una lesione organica, è altrettanto vero però che possiamo agire sul carente uso di processi strategici necessari per elaborare adeguatamente le informazioni apprese, puntando sulla riserva di aree rimaste ancora interrotte. In altre parole, si tratta di chiarire su quali manifestazioni carenti dei soggetti con ritardo mentale si può intervenire, perché educarli, e su quali altre no perché immodificabili a livello strutturale.

Da quanto detto fin ora si comprende che il ritardo mentale, pur essendo un disturbo grave e duraturo, non deve essere considerato immutabile e ineducabile. Il cervello umano è una struttura plastica ed estremamente modificabile nel tempo, oltre che essere influenzabile anche quando è leso e condizionato da messaggi genetici che ne rallentano lo sviluppo. Questa plasticità raggiunge il suo apice nell'età evolutiva, quando ancora è tutto in “movimento” ed in via di sviluppo.

Gli interventi di recupero dovranno indirizzarsi a tutte le funzioni mentali compromesse, partendo da quelle strumentali (la percezione, la motricità, il linguaggio...) fino ad arrivare a quelle superiori (apprendimento, adattamento all'ambiente, autonomia, creatività...). Tra gli obiettivi da porci ci sono quelli di sollecitare i due più grandi processi evolutivi compromessi nel ritardo mentale:

• L'elaborazione sempre più astratta dell'esperienza
• La costruzione di un mondo interno soggettivo distinto dalla realtà esterna

A scuola, il bambino con ritardo mentale può avere bisogno di obiettivi, contenuti, metodologie e sistemi di valutazione strettamente individualizzati e specifici, così come la stessa didattica dovrà orientarsi molto più sul “fare”, puntando alla concretezza, all'azione e diventare essa sempre più operativa che astratta.

Il cervello, dunque, anche se leso, mantiene una grande forza propulsiva di sviluppo, di organizzazione funzionale e di equilibrio, che deve sollecitare ogni educatore ad estrapolare, tirar fuori e stimolare al massimo le risorse potenziali racchiuse in ciascuna persona. A fronte delle ridotte capacità adattive, tipiche del ritardo mentale, dobbiamo arricchire gli stimoli, le sollecitazioni, gli affetti, le esperienze soggettive della persona rendendola sempre più autonoma e partecipe alla vita scolastica.

La disabilità motoria

Le persone con disabilità fisica generalmente sono portatori di un disturbo che può essere a livello del tono muscolare, della postura o del movimento. La presenza di un disturbo del movimento è qualcosa su cui non si discute e la sua percezione e rilevanza muta a seconda dell'ambiente sociale in cui si dimostra.

Come accade per altre forme di disabilità, anche a quella motoria spesso si accompagnano altre forme di disturbi, sintomatologie e compromissioni in aree di sviluppo, come in quella socio-relazionale e cognitiva. La presenza di una spasticità, anche se non accompagnata dal deficit cognitivo porterà, durante lo sviluppo, delle ripercussioni sul piano affettivo-relazionale, che a loro volta produrranno dei condizionamenti negativi su quello degli apprendimenti e così via. In definitiva, si osserva nella maggior parte dei casi una sovrapposizione di problematiche che, coesistendo nello stesso soggetto, ne compromettono un regolare ed armonico sviluppo psicofisico. Ma ciò, come detto, accade nella maggior parte dei casi e non in tutti!

Lo sviluppo cognitivo e quello motorio non sono necessariamente interdipendenti ed è inconcepibile pensare che il movimento stesso sia la condizione per una adeguata maturità cognitiva, perciò chi ha dei difetti nella motricità, potrà comunque raggiungere ugualmente i vertici della maturità cognitiva. Ovviamente delle condizioni socio-ambientali, affettive e di salute psicofisica ottimali permettono al bambino di crescere in perfetta armonia con gli altri e con l'ambiente circostante, favorendolo verso un percorso formativo ideale, realtà non sempre garantita a chi non si ritrova in quelle condizioni.

Disturbi minori del movimento

Esistono degli “impedimenti” motori che sono più dei “disturbi” che delle vere disabilità. Questi sono chiamati disturbi minori del movimento e la loro caratteristica è quella di essere presenti in soggetti “normali” da un punto di vista motorio funzionale, ma che di fronte a certi comportamenti o prassie dimostrano un'inequivocabile disarmonia esecutiva. Nello specifico il riferimento è:

• Alla goffaggine
• Alla maldestrezza
• All'instabilità psicomotoria

Per il loro riconoscimento, questi disturbi del comportamento motorio, necessitano che il bambino abbia raggiunto un'età in cui quelle condotte siano legittimamente e potenzialmente presenti. Possiamo indicare che nei primi due anni di vita è evidenziabile un'anomalia tonico-posturo-motoria in incerto significato, tra i due e i tre anni una certezza di disturbo “minore” della motricità con un quadro sindromico incerto e solo dopo i tre anni un disturbo “minore” della motricità a forma clinica certa.

Maldestrezza

Per maldestrezza si intende un disturbo di carattere coordinativo che coinvolge sostanzialmente i due emilati corporei durante l'esecuzione di compiti più o meno sincronici, con l'evidenza di una difficoltà adeguata di movimenti che richiedono simultaneità di esecuzione nello spazio e nel tempo, dall'uso delle posate al passaggio di una palla da una mano all'altra.

Goffaggine

La goffaggine delinea un'incertezza prassica relativa al tono muscolare che, non essendo adeguatamente regolato, condiziona negativamente la fluidità del movimento producendo atti poco precisi, sbagli di traiettorie, valutazioni balistiche incongrue, etc.

Instabilità psicomotoria

La sua oggettivazione contempla un sicuro disturbo dell'intelligenza percettivo-motoria che si traduce in una difficoltà relativa all'assunzione di informazioni attraverso il registro percettivo e che non permette al soggetto di comportarsi adeguatamente nell'ambiente. In altre parole, i soggetti che soffrono di tale disturbo hanno difficoltà nella codifica e nell'elaborazione delle informazioni percettive che raccolgono e che dovrebbero servire per modulare le risposte motorie da mettere in atto. La peculiarità di questi soggetti è una consistente labilità attentiva che condiziona enormemente l'esplorazione percettiva, affiancata a ipermotricità e, spesso, a quasi tutte le altre caratteristiche presenti nella goffaggine e nella maldestrezza, con la conseguenza che i movimenti risultano confusi e imprecisi.

Le paralisi cerebrali infantili

La disabilità motoria è la conseguenza principale delle Paralisi Celebrali Infantili (PCI). Possiamo definire le PCI come: “turba presente ma non immutabile della postura e del movimento dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale per cause pre-peri-post natali avvenute prima che si completi lo sviluppo del sistema nervoso centrale”. Da sottolineare che il riferimento alla lesione della funzionalità cerebrale è da interpretare piuttosto come equivalente di un sistema nervoso e non di cervello. La giusta descrizione della patologia sarebbe meglio descritta dalla formula: “discinesia encefalica precoce non evolutiva”.

Una descrizione delle cause di insorgenza di una PCI fa riferimento a tre momenti e fattori distinti:

• Fattori prenatali: collocati entro la 28esima settimana di gestazione, riconducono al loro primo posto l'anossia cerebrale indotta da disturbi fetali cronici, da alterazioni placentali oppure da compressione del cordone ombelicale in fase intrauterina ma anche da disturbi materni come ipotensione o anemia. Parallelamente all'anossia anche altre situazioni critiche possono determinare un'insorgenza di PCI: infezioni virali materne, malattie di ordine metabolico, esposizione ai raggi X, alterazioni cromosomiche, malformazioni congenite, la prematurità e l'immaturità del feto.
• Fattori perinatali: dalla 28esima settimana di gestazione al 10mo giorno di vita. I fattori che causano una PCI sono principalmente quelli conseguenti all'anossia del neonato, spesso associata a danni vascolari. L'anossia o asfissia in questo periodo possono essere conseguenze di lesioni dei vasi, da torsione del cordone ombelicale, da alterazioni pressorie o da ostruzioni respiratorie. Tra i fattori perinatali si includono anche i traumi diretti all'encefalo in conseguenza di un parto distocico (difficoltà nel parto).
• Fattori postnatali: inclusi generalmente entro il secondo anno di vita. Sono quelli che incidono in minor percentuale nella determinazione di una PCI. In questo gruppo di fattori sono inclusi tutti i processi infiammatori a livello delle meningi e dell'encefalo, delle alterazioni metaboliche, le lesioni cerebrali traumatiche, le turbe vascolari e le neoplasie.

Dunque la PCI è un'encefalopatia che prioritariamente riguarda la funzione motoria, anche se la storia del bambino da essa affetto è la storia di un soggetto con diffuse possibili altre disabilità, che vanno da quelle percettive a quelle sensoriali, dalle prassiche alle intellettive fino a quelle comunicativo-relazionali.

In questa ottica, l'approccio al bambino affetto da PCI deve considerare una serie di aspetti valutativi molto complessi e necessari che comprendono:

• L'aspetto neurologico: la valutazione neurologica è possibile già dai primi giorni di vita. Le evidenze da un punto di vista del tono, della postura e del movimento del neonato, infatti, possono già da subito permettere un quadro clinico di riferimento che permette sin dai primissimi mesi di vita di delineare con certezza il tipo di compromissione e quindi, la tempestività di un adeguato intervento riabilitativo.
• La funzionalità cognitiva: esistono diverse modalità di indagine per quanto riguarda la valutazione dell'aspetto cognitivo:
  • Nella prima infanzia:
    • Le Scale di Uzgiris-Hunt (da 0 a 24 mesi), adattabili al contesto specifico e poco condizionabili dalla disabilità motoria, sono impostate sulla teoria piagetiana di sviluppo senso-motorio.
    • Le Scale di Sviluppo Griffith e Bayley, particolarmente indicate per evidenziare precocemente il ritardo nello sviluppo delle competenze motorie e visuo-percettive.
  • Nei bambini più grandi:
    • La Leiter International Performance Test
    • La Columbia Scale
    • Le Matrici Progressive
• L'ambiente
• La relazione: anche indicatori relativi al comportamento di relazione diadico con la madre ed il padre (le situazioni di gioco ed i normali comportamenti di interazione, anche con il terapeuta) permettono una significativa valutazione delle abilità cognitive.

Le classificazioni

L'eterogeneità dei fattori eziologici ed il vasto panorama dei quadri clinico ha portato a formulare, per le PCI, diversi criteri di classificazione. Principalmente si descrivono in rapporto:

• Al disturbo motorio: la classificazione che considera la compromissione motoria proposta dall'American Academy of Cerebral Palsy distingue sette gruppi fondamentali di PCI:
• Forme spastiche (piramidali): con il termine spasticità si indica un disturbo del sistema senso-motorio che si caratterizza da:
  • Un patologico aumento del tono muscolare, con conseguente rigidità
  • Da spasmi muscolari dolorosi
  • Dal clono, rappresentato da una serie di contrazioni e di rilassamenti incontrollati dei muscoli compromessi
  Queste forme delineano il patologico aumento del tono muscolare, prevalentemente riferito alla muscolatura antigravitaria e a quella a carico dei muscoli flessori degli arti superiori e a quelli estensori degli arti inferiori, con un particolare interesse per le parti distali e la conseguenza che spesso i soli movimenti possibili sono rappresentati dalle sincinesie e dalle sinergie. Peculiarità di questa forma sono la ridotta possibilità di modulare le reazioni flessorie rispetto alle estensorie e la prevalenza dei riflessi statici su quelli dinamici utili. Altra caratteristica è che l'ipertonia può essere, a volte, assente; ma è sufficiente una piccola variazione posturale o un semplice movimento per attivarla repentinamente.
• Forme atetossiche: anche queste rappresentano un disturbo del movimento intenzionale che si contraddistingue dalla presenza di alterazioni ipercinetiche e sequenze di esecuzioni lente, vermicolari, afinalistiche e che coinvolgono il volto e le parti distali del corpo. Il tono muscolare di base può essere normale oppure, a volte, diminuito. Si distinguono una forma detta coreoatelosi, molto rara, che coinvolge gli arti ed il volto con lieve ipotonia globale e una forma distolica, più grave, con severa compromissione ipotonica di tronco e distretti bucco-facciali. La compromissione della muscolatura mimica e respiratoria e degli organi di fonazione incidono notevolmente sulla respirazione e sul linguaggio facendo apparire questi soggetti portatori anche di una disabilità cognitiva, quando invece il patrimonio intellettivo è spesso conservato.
• Forme atassiche, o atassia congenita non progressiva: questo tipo di PCI si caratterizza geneticamente per un deficit globale nei compiti di coordinazione, equilibrio e movimento volontario come conseguenza diretta sia di una lesione del sistema cerebellare sia di un danno a carico dei propriocettori. Non si riscontrano particolari problematiche di ordine ortopedico a parte la scoliosi che si sviluppa come conseguenza secondaria di posture scorrette e asimmetriche. Conseguenza di questa compromissione sono la dismetria, che non permette al bambino un adeguato processo coordinativo soprattutto a livello delle mani, e l'atassia del tronco che costringe il soggetto a compiere ampie oscillazioni nelle varie fasi della deambulazione, associate a tremore diffuso degli arti, finché non viene acquisita la posizione seduta. Si distinguono due forme di atassia:
  • Diplegia atassica: con prevalente spasticità a livello degli arti inferiori e segni atassici in quelli superiori
  • Atassia congenita: in cui non compaiono segni di spasticità.
  Da un punto di vista prognostico, i bambini affetti da atassia possono potenzialmente raggiungere un buon grado di autonomia, compatibilmente con il loro livello di maturità intellettiva. Parallelamente, dal punto di vista dello sviluppo motorio, si osserva un notevole ritardo generale. Da rilevare che nel tempo il bambino riesce a trovare soluzioni e strategie funzionali di “accomodamento” motorie-compensative che gli permettono di migliorare significativamente la sua situazione generale.
• Forme rigide: questa forma è caratterizzata da uno stato generalizzato di... [testo troncato per superamento del limite di elaborazione]