Micobatteri

MICOBATTERI TUBERCOLARI IN PARTICOLARE?

Non è detto che all’incontro poi corrisponda la malattia.

La maggiorparte dei bacilli inalati (perché la maggiorparte della trasmissione avviene per

via inalatoria) viene intrappolata nelle alte vie respiratorie e poi espulsa dalle cellule

mucose provviste di ciglia. Quindi il processo si può fermare qui.

Una piccola parte di Micobatteri può raggiungere gli alveoli polmonari e qui i macrofagi

inglobano i bacilli.

Quindi i Micobatteri arrivano negli alveoli polmonari e una parte di questi viene uccisa con

conseguente presentazione dei materiali antigenici ai linfociti T e successivo innesco della

risposta immune.

Una parte dei batteri può riuscire a sopravvivere a entrambi i casi, quindi i batteri che sono

sopravvissuti e si sono moltiplicati, uccidono i macrofagi quindi si liberano all’esterno del

macrofago e provano danno ai tessuti circostanti.

In corso di tubercolosi, l’immunità è di tipo cellulo-mediata.

Lo sviluppo della risposta cellulo-mediata riesce a contenere l’infezione attraverso

l’attivazione di un caratteristico processo infiammatorio di tipo granulomatoso che porta

alla formazione di granuloma che si chiama tubercolo. Questo tubercolo è ricco di linfociti,

macrofagi attivati e cellule epiteliodi.

A questo punto nel soggetto resistente, il processo infiammatorio rimane localizzato, cioè

viene controllato dal SI funzionante e si forma quello che viene definito il complesso

primario cioè la lesione simbolo del tubercolo.

Una volta formatosi questo complesso primario, può:

o essere completamente sterilizzato dal nostro SI (completamente eliminato

dal SI, fatto completamente fuori, pulito, c’è una “clivens” )

o persistere una infezione cronica paucibacillare cioè con pochi bacilli,

asintomatica ma durante la quale ovviamente i batteri persistono (sono

pochi, ma ci sono), non daranno segni clinici manifesti ma ci sono, stanno lì

subdoli, persistono come un focolaio silente.

Questa infezione cronica paucibacillare asintomatica e nella quale

persistono pochi Micobatteri, se la sorveglianza immunologica è ottimale,

sta lì buona buona e zitta zitta e non fa danni.

Nel momento in cui non c’è oppure ci troviamo in un momento “x” per

disparati motivi, viene a mancare questo controllo ottimale della

sorveglianza immunologica, si ha quella che viene definita una ri-attivazione

del complesso primario con ripresa della moltiplicazione dei batteri che fino

a quel momento erano rimasti in una sorta di “letargo metabolico” e si ha la

formazione di lesioni granulomatose multiple con liquefazione della

porzione centrale del granuloma e diffusione dell’infezione.

La mancanza di questa sorveglianza ottimale funge come da sveglia per

questa piccola bomba in circolo e i Micobatteri se ne accorgono e lasciano il

letargo metabolico e riprendono la loro vita rigogliosa.

L’equilibrio tra l’attività batteriocida dei macrofagi e la virulenza del batterio determina gli

eventi successivi.

Quando l’equilibrio tra SI che sorveglia e virulenza del batterio si scompensa, questo

determina una serie di eventi.

Per riassumere la PATOGENESI DELL’INFEZIONE:

La trasmissione avviene per via aerogena, inalatoria.

I micobatteri si vanno a depositari negli spazi alveolari.

Si ha l’innesco del processo infiammatorio.

I macrofagi alveolari fagocitano i Micobatteri.

Vi può essere una parziale uccisione dei Micobatteri da parte dei macrofagi.

Se l’uccisione è parziale, ne consegue sopravvivenza e quindi diffusione in ambiente extra-

cellulare dei batteri che sono rimasti.

Da qui possiamo avere:

 infezione contenuta se il SI funziona a dovere;

 formazione di più lesioni, più granulomi che si chiamano tubercoli.

Quindi il processo infiammatorio nel soggetto resistente (immuno-competente) rimane

localizzato o dove al massimo c’è un coinvolgimento dei linfonodi mediastinici satelliti (che

stanno vicino al granuloma singolo, al tubercolo) si ha la formazione del complesso

primario.

Quindi nel soggetto immuno-competente il processo infiammatorio rimane localizzato, si

forma il tubercolo e al massimo si può avere il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici

satelliti, vicini e si forma il complesso primario.

I tubercoli che si formano possono andare poi incontro a fibrosi o calcificazione.

Nella zona centrale del granuloma tubercolare si

può instaurare un processo che si chiama necrosi

caseosa (un misto di necrosi coagulativa e

colliquativa per esempio nella tubercolosi, ha

aspetto di muco) di colore biancastro morbida tipo

“formaggio morbido”.

Questa lesione polmonare associata al medesimo

danno a livello dei linfonodi mediastinici prende il

nome di complesso primario.

In generale i tubercoli possono andare, anche quando sono più di uno, incontro a fibrosi o

calcificazione.

Quando il tubercolo è singolo o coinvolge anche i linfonodi mediastinici satelliti

(mediastino è lo spazio mediano della cavità toracica, compreso tra i due polmoni) si ha il

complesso primario.

La replicazione intracellulare nei macrofagi alveolari inattivi dei Micobatteri genera nuovi bacilli,

ma anche detriti cellulari e batterici che inducono fattori chemiotattici dell’ospite (C5a) e

richiamano i macrofagi e i linfociti circolanti in sede di infezione.

I primi a migrare entro quattro ore sono i neutrofili che vengono sostituiti entro 12 ore dai

monociti-macrofagi e linfociti T (linfociti CD4+ e CD8+) [ la sequenza temporale non ce lo chiede!]

Con la formazione del complesso primario si instaura quella che viene definita TUBERCOLOSI

SECONDARIA (con la ripresa della proliferazione batterica e la formazione di lesioni granulomatose

multiple che possono anche confluire). Questo ovviamente comporta che i Micobatteri passino in

circolo determinando l’infezione diffusa o in altre sedi polmonari (più lesioni a livello polmonare)

ma anche in sedi extra-polmonari.

Quindi possiamo parlare, in conseguenza di questo, di:

− tubercolosi miliare (inizialmente siccome l’aspetto radiografico delle lesioni multiple a

livello dei polmoni è assimilabile ai granuli di miglio, inizialmente la tubercolosi miliare

stava ad indicare un quadro polmonare con lesioni multiple a granuli di miglio.

Successivamente per tubercolosi miliare si è intesa anche una malattia diffusa cioè un

quadro diffuso di lesioni anche a livello extra polmonare. Quindi “miliare” perché ai raggi X

si vede questo aspetto delle lesioni, dei tubercoli a granuli di miglio)

− tubercolosi meningea

− tubercolosi renale

− tubercolosi ossea

Quadro di complesso primario.

Lesione polmonare primaria che come si nota è singola; con interessamento dei linfonodi satelliti.

Complesso primario.

Quadro, ad un singolo polmone, con lesioni multiple e quadro miliare cioè con più lesioni

solamente in questo caso in un polmone.

Lesione cavitaria cioè una specie di caverna che si forma con dentro tutti i batteri. Lesione più

grossa con all’interno i bacilli.

Da questa lesione più grossa cavitaria si può avere poi il

passaggio dei Micobatteri nell’albero bronchiale e

quindi si provoca quella che viene definita tubercolosi

miliare quindi passano dalla linfa→ sangue→ reni,

cervello, ossa.

DIAGNOSI DI LABORATORIO

-Esame microscopico

Arrivano i vari campioni biologici in laboratorio e si fa subito l’esame microscopico.

Quindi i campioni clinici che sono per lo più espettorati ma non solo (arrivano anche urine)

vengono colorati con il metodo Ziehl Nielsen o dell’ acido alcol- resistenza.

Aspetto a collanina di perle.

Colorati più o meno

intensamente. Sembrano tante

palline una dietro l’altra.

Ultimamente se ne vedono tanti

a causa dei flussi migratori che

portano abbondanza di

materiale in questo senso.

Questo in foto è un campo

molto ricco di Micobatteri che

sono molto sottili, piccolini e

filamentosi.

Senza un controcolorante di

contrasto su un fondo bianco

probabilmente non riusciremmo a percepirli tutti se sono pochi.

Contestualmente all’esame batterioscopico che consistenza nell’osservazione microscopica, anche

se l’esame batterioscopico risulta negativo si procede all’esame colturale.

-Esame colturale

I campioni (nella fattispecie, l’espettorato o le urine) vanno raccolti per tre giorni consecutivi così

si amplia la possibilità, laddove i batteri sono pochi, di avere un riscontro positivo.

Se è vero che questi batteri sono a crescita lenta, è anche vero che gli attuali terreni arricchiti

favoriscono la crescita dei micobatteri e ci consentono di alleggerire un po’ i tempi di attesa.

Tanto che il tempo medio di crescita è passato dalle 3-4 settimane a 10-14 giorni (che comunque è

sempre tanto, nel frattempo il paziente ha fatto tanto danno in giro!)

Quando un campione arriva in laboratorio prima di seminarli sugli opportuni terreni, si attua un

processo di decontaminazione perché i Micobatteri sono capaci di resistere a delle basi, a degli

acidi e ai detergenti.

Questo lo si fa perché se sono pochi, si elimina tutta la flora circostante e si lasciano solo loro.

Ma anche perché, essendo a lenta crescita, i batteri che rimangono insieme si cibano di tutti i

nutrienti del terreno (sono terreni ricchissimi: uovo, latte, fecola), gli altri batteri potrebbero stare

benissimo in questi terreni a discapito dei Micobatteri che quando gli altri sono già cresciuti e

moltiplicati, loro invece stanno ancora pensando che forse si devono moltiplicare. Quindi lo si fa

per evitare che consumino tutti i nutrienti a discapito dei Micobatteri e anche per avere poi una

crescita soltanto di Micobatteri e quindi delle colture pulite con soli Micobatteri (se ci sono nel

campione).

Quindi si procede a questa decontaminazione con NaOH, N-acetilcisteina, mucolitico e “sputasol”

(chiamati così in laboratorio) che sono detergenti che si usano per decontaminare i campioni

perché gli altri batteri non sono capaci di resistere a questo trattamento con acidi e basi.

Se malauguratamente qualche batterio più temerario dovesse sfuggire a questo processo di

decontaminazione nei terreni troveranno il verde di malachite che è un agente selettivo e quindi

vengono fatti fuori. Löwenstein-Jensen di

colore verde salvia

perché contiene il

verde malachite,

solidifica con

coagulazione e ha

forma a becco di

clarino. La semina va

fatta non per infissione

e strisciamento ma

solo per strisciamento

perché i Micobatteri

sono aerobi e quindi