Anatomia patologica - la leucemia acuta linfoblastica

LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA/LINFOMA LINFOBLASTICO

Comprende un gruppo di neoplasie costituite da linfociti immaturi, precursori della Linea B (pre-B) o T (pre-T), definiti linfoblasti. La maggioranza delle LAL, circa l'85% sono tumori delle cellule pre-B che tipicamente si manifestano come leucemie acute dell'infanzia con esteso interessamento midollare e variabile coinvolgimento del circolo periferico. La LAL pre-T, meno frequente, tende a presentarsi in maschi adolescenti sotto forma di linfoma, spesso con interessamento timico. La sovrapposizione che si osserva nel comportamento clinico tra LAL a cellule pre-B e pre-T è considerevole; ad esempio, i tumori a cellule pre-B possono presentarsi come linfomi e molti tumori a cellule pre-T evolvono verso un quadro leucemico del sangue periferico. I linfoblasti neoplastici pre-B e pre-T sono morfologicamente indistinguibili e quindi la sottoclassificazione delle LAL si basa sull'immunofenotipizzazione. Di solito la maggior parte dei LAL.

colpisce pz di età inferiore ai 15 anni. Negli individui di razza bianca la frequenza è doppia rispetto ai non bianchi ed è leggermente superiore ai maschi rispetto alle femmine. Il picco nei bambini è intorno ai 4 anni. Le LAL colpiscono anche gli adulti ad ogni età ma in maniera meno frequente. Morfologia- a causa della diversa risposta agli agenti terapeutici, è di grande importanza pratica differenziare la LAL dalla leucemia cutamieloide (LAM), una neoplasia delle cellule mieloidi immature che può provocare segni e sintomi identici. Le caratteristiche morfologiche in favore di una derivazione linfoide comprendono: una cromatina addensata; l'assenza di nucleoli evidenti; la presenza di scarso citoplasma, privo di granuli. Tuttavia la diagnosi differenziale tra LAM e LAL solo sulla base morfologica non è possibile in tutti i casi ed è per questo che i blasti leucemici vengono classicamente analizzati per valutarne.l’espressione dei marcatori di superficie mieloidi e linfoidi. Anche le colorazioni istochimiche possono essere di aiuto, in quanto i linfoblasti mancano dei granuli perossidasi-positivi e spesso contengono aggregati citoplasmatici di materiale positivo all’acido periodico-Schiff (pass-positivi). Le LAL con presentazione di tipo linfoma toso sono per la maggior parte cell. pre-T e dal 50-70% sono associate a masse mediastiniche che derivano dall’interessamento del timo. Anche la linfadenopatia e la splenomegalia sono più frequenti nella LAL a cell. pre-T, indipendentemente dal fenotipo, l’aspetto istologico è simile, con il completo sovvertimento della normale architettura tissutale da parte di linfoblasti che possiedono scarso citoplasma e nuclei in una certa misura più grandi di quelli dei piccoli linfociti. La cromatina nucleare è delicata, finemente punteggiata e i nucleoli sono assenti o poco evidenti. In molti casi, la membrana nucleare mostra

una profonda incisura che le conferisce un aspetto convoluto (lobulato). In accordo con la sua crescita aggressiva, il tumore mostra un elevato indice mitotico e, come per altre neoplasie ad alto numero di cariocinesi, può essere presente un aspetto a cielo stellato dovuto ai macrofagi benigni sparsi tra le cellule neoplastiche.

Immunologia e Genetica - in più del 95% dei casi è positiva l'immunocolorazione per la desossitransferasi terminale (TdT). La subclassificazione della LAL si basa sull'origine dei linfoblasti e sul loro stadio di differenziazione. Circa il 90% dei pazienti con LAL hanno modificazioni numeriche o strutturali nei cromosomi delle cellule leucemiche, più spesso iperploidia, ma anche pseudoploidia. Queste alterazioni sono correlate con l'immunofenotipo e talvolta influenzano la prognosi. Le LAL pre-B e pre-T si associano a gruppi distinti di traslocazioni, suggerendo così che alla base della patogenesi vi siano meccanismi molecolari.

Derivano dall'espansione del midollo con infiltrazione degli strati subpeiostei.

La linfoadenopatia generalizzata, splenomegalia ed epatomegalia:

La linfadenopatia, la splenomegalia e l'epatomegalia sono causate dall'infiltrazione neiplastica. Ciascuna di queste è più frequente nella LAL che nella LAM. Nei pazienti con LAL a cellule pre-t con una grossa massa mediastinica, si possono osservare sintomi correlati all'infiltrazione dei grandi vasi o all'ostruzione delle vie aeree. Nella LAL è anche comune l'interessamento dei testicoli.

Manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale: emicrania, vomito e nevralgie derivanti dalla diffusione meningea, sono anch'essi più frequenti nella LAL che nella LAM.

Nel trattamento della LAL, più del 90% dei bambini trattati con chemioterapia aggressiva conseguono remissione completa ed almeno 2 terzi possono considerarsi completamente guariti. Hanno un'ottima prognosi i.

bambini dai 2 ai 10 anni di età con fenotipo pre-B ediperploidia. Tre fattori si correlano costantemente ad una prognosi peggiore:

1. Età al di sotto dei 2 anni, forse a causa della forte associazione della LAL infantile con traslocazioni che interessano il gene MLL sul cromosoma 11;
2. Presentazione durante l'adolescenza o l'età adulta;
3. Presenza del cromosoma Philadelphia.

La traslocazione t(9;22) è presente solo nel 3% delle LAL infantili ma si osserva in ¼ dei casi adulti.