Anatomia Patologica - Infarto

Infarto

Per infarto miocardico si intende la morte del tessuto miocardico determinata da uno squilibrio tra flusso ematico miocardico e richiesta metabolica dello stesso. La causa è determinata in genere dall’interruzione del rivestimento endoteliale in corrispondenza di una lesione aterosclerotica di un’arteria coronaria. Ciò determina la formazione di un trombo che occlude l’arteria, impedendo l’afflusso ematico alla regione cardiaca dipendente dall’arteria occlusa. La trombosi coronaria è l’evento critico che determina l’IM.

Meccanismi di occlusione

La maggior parte degli IM sono causati dalla distruzione dell’endotelio vascolare associato ad una placca aterosclerotica instabile che stimola la formazione di un trombo intracoronarico con successivo blocco del flusso ematico arterioso coronarico. L’occlusione che duri per più di 20-40 min, comporta un danno cellulare miocardico irreversibile con morte cellulare. Lo sviluppo di una placca aterosclerotica richiede un periodo variabile da anni a decenni. Non si conosce con certezza quale sia la lesione iniziale che porta allo sviluppo della placca aterosclerotica.

Le due caratteristiche principali di una placca aterosclerotica, sintomatica, sono un cappuccio fibromuscolare ed un sottostante nucleo ricco di lipidi. L’erosione della placca può avvenire per l’azione delle metalloproteasi e per il rilascio di altre collagenasi e proteasi nella placca; ne consegue un assottigliamento del sovrastante cappuccio fibromuscolare. L’azione delle proteasi, in associazione con forze emodinamiche applicate al segmento arterioso, può condurre alla rottura dell’endotelio e alla fessurazione e rottura del cappuccio fibro-muscolare. L’entità della rottura dell’endotelio sovrastante può variare da una minima erosione ad un’ampia fessurazione che provoca ulcerazione della placca.

La perdita della stabilità strutturale della placca spesso si presenta alla giunzione della cappa fibromuscolare con la parete del vaso, detta “regione della spalla” della placca. L’entità della rottura della superficie endoteliale può causare la formazione di un trombo attraverso l’attivazione della cascata coagulativa mediata dalle piastrine. Se il trombo sarà abbastanza grande da occludere completamente il flusso ematico coronarico per un periodo sufficiente si avrà un IM.

Fattori di rischio

I fattori principali per lo sviluppo di aterosclerosi coronarica sono:

• Iperlipidemia
• Diabete mellito
• Ipertensione
• Fumo
• Sesso maschile
• Storia familiare di aterosclerosi

La presenza di ciascun fattore è associata al raddoppio del rischio relativo di sviluppare aterosclerosi delle arterie coronariche.

Meccanismi di danno

La gravità e l’estensione del danno miocardico, determinato da occlusione coronarica, dipende dall’area che viene irrorata dai vasi colpiti, dall’entità dell’occlusione, dall’estensione del circolo collaterale, dalla richiesta metabolica del miocardio a rischio, e dal “pre-condizionamento ischemico”. Quest’ultimo deriva dall’osservazione che la quantità di necrosi che si sviluppa a seguito di un’occlusione coronarica è significativamente minore se in precedenza è avvenuto un breve periodo di occlusione-riperfusione coronarica. Ciò dipenderebbe da un effetto protettivo secondario ad una fosforilazione delle proteine di membrana e da una diminuzione dell’accesso intracellulare del calcio con riduzione della forza contrattile e secondario risparmio di energia. A seconda dell’azione reciproca di queste variabili, l’area di necrosi può essere circondata da una zona marginale di miocardiociti.