Anatomia Patologica - Infarto

INFARTO

Per infarto miocardico si intende la morte del tessuto miocardico

determinata da uno squilibrio tra flusso ematico miocardico e richiesta

metabolica dello stesso. La causa è determinata in genere

dall’interruzione del rivestimento endoteliale in corrispondenza di una

lesione aterosclerotica di un’arteria coronaria. Ciò determina a

formazione di un trombo che occlude l’arteria, impedendo l’afflusso

ematico alla regione cardiaca dipendente dall’arteria occlusa. La trombosi

coronaria è l’evento critico che determina l’IM.

Meccanismi di occlusione- la maggior parte degli IM sono causati dalla

distruzione dell’endotelio vascolare associato ad una placca

aterosclerotica instabile che stimola la formazione di un trombo

intracoronarico con successivo blocco del flusso ematico arterioso

coronarico. L’occlusione che duri per più di 20-40 min, comporta un

danno cellulare miocardico irreversibile con morte cellulare. Lo sviluppo

di una placca ateroscerotica richiede un periodo variabile da anni a

decenni. Non si conosce con certezza quale sia la lesione iniziale che porta

allo sviluppo della placca aterosclerotica. Le 2 caratteristiche principali di

una placca aterosclerotica, sintomatica, sono un cappuccio

fibromuscolare ed un sottostante nucleo ricco di lipidi. L’erosione della

placca può avvenire per l’azione delle metalloproteasi e per il rilascio di

altre collage nasi e proteasi nella placca; ne consegue un assottigliamento

del sovrastante cappuccio fibromuscolare. L’azione delle proteasi, in

associazione con forze emodinamiche applicate al segmento arterioso,

può condurre alla rottura dell’endotelio e alla fessurazione e rottura del

cappuccio fibro-muscolare. L’entità della rottura dell’endotelio

sovrastante può variare da una minima erosione ad un’estesa

fessurazione che provoca ulcerazione della placca. La perdita della

stabilità strutturale della placca spesso si presenta alla giunzione della

cappa fibromuscolare con la parete del vaso, detta “regione della spalla”

della placca. L’entità della rottura della superficie endoteliale può causare

la formazione di un trombo attraverso l’attivazione della cascata

coagulativa mediata dalle piastrine. Se il trombo sarà abbastanza grande

da occludere completamente il flusso ematico coronarico per un periodo

sufficiente si avrà un IM.

Fattori di rischio- i fattori principali per lo sviluppo di aterosclerosi

coronarica sono: IPERLIPIDEMIA, DIABETE MELLITO, IPERTENSIONE,

FUMO, SESSO MASCHILE E STORIA FAMILIARE DI ATEROSCLEROSI. La

presenza di ciascun fattore è associata al raddoppio del rischio relativo di

sviluppare aterosclerosi delle arterie coronariche.

Meccanismi di danno- la gravità e l’estensione del danno miocardico,

determinato da occlusione coronarica, dipende dall’area che viene

irrorata dai vasi colpiti, dall’entità dell’occlusione, dall’estensione del

circolo collaterale, dalla richiesta metabolica del miocardio a rischio, e dal

“pre-condizionamento ischemico”. Quest’ultimo deriva dall’osservazione

che la quantità di necrosi che si svilupa a seguito di un’occlusione

coronarica è significativamente minore se in precedenza è avvenuto un

breve periodo di occlusione-riperfusione coronarica. Ciò dipenderebbe da

un effetto protettivo secondario ad una fosforilazione delle proteine di

membrana e da una diminuzione dell’accesso intracellulare del calcio con

riduzione della forza contrattile e secondario risparmio di energia. A

seconda dell’azione reciproca di queste variabili, l’area di necrosi può

essere circondata da una zona marginale di miocardiociti danneggiati, ma

in modo reversibile, ed irrorati in modo precario dal flusso di arterie

coronarie non coinvolte dall’ostruzione oppure da rami collaterali. Quindi

la regione di necrosi ischemica totale può essere un’isola nell’ambito di

un’area più ampia, a flusso ematico precario nella quale i miocardiociti

possono presentare danni variabili e spesso reversibili. Quindi non

sempre l’infarto miocardico è, fin dall’inizio, un focolaio ben evidente di

necrosi coagulativa. Nell’uomo gli IM trans murali iniziano con una

necrosi sub endocardica. Dopo occlusione completa di una delle arterie

coronarie maggiori, si sviluppa un “fronte d’onda” di necrosi ischemica,

che inizia nella zona sub endocardica e progredisce fino ad interessare

completamente la parete ventricolare. Il sub endocardio è la zona del

ventricolo sx con perfusione più precaria alle forze compressive che

vengono esercitate dagli strati esterni del miocardio durante la sistole.

Inoltre la rete vascolare collaterale è molto ricca nella zona sub

pericardica e povera in quella sub endocardica. La patogenesi dell’I sub

endocardico è diversa da quella trans murale. La zona sub endocardica è

vulnerabile per qualsiasi riduzione del flusso coronarico, e pur essendo

presente una grave aterosclerosi coronarica, non sempre esiste una

stenosi critica. Tutti gli I transmurali interessano il ventricolo sx. quando

sono localizzati alla parete posteriore e alla porzione posteriore del setto

interventricolare possono estendersi, in una piccola % dei casi, alla parete

del ventricolo dx. infarti isolati nel ventricolo dx, sono molto rari, di solito

in associazione con ipertensione cronica ed ipertrofia del ventricolo

stesso. Nel 5% dei casi si può rinvenire anche un infarto atriale, di solito

associato con un esteso infarto della parete posteriore del ventricolo sx,

che si può estendere a tutto il resto. La forma più rara in assoluto è

proprio l’infarto atriale isolato. Questi sono invariabilmente seguiti da

formazione di trombosi murali nelle camere atriali colpite e addirittura da

rottura del cuore. Gli infarti transmurali generalmente hanno dimensioni

variabili da 4 a 10 cm, ma possono interessare l’intera circonferenza del

ventricolo di sx. quasi sempre è presente una rima di sub endocardio

risparmiata dall’ischemia. Quando le arterie coronarie sono normali si

presume che il meccanismo causale sia dovuto ad un vasospasmo.

L’arteria coronaria più interessata, da restringimento e/o trombosi, è la

discendente anteriore di sx, cui segue la coronarica di dx e la circonflessa.

A volte può essere interessato anche il tronco principale della coronaria di

sx. Occasionalmente può essere presente un trombo in assenza di IMA, i

questo caso i rami intercoronarici collaterali possono provvedere ad un

sufficiente flusso, prevenendo la necrosi ischemica. In genere gli I

transmurali sono singoli, ma possono anche riscontrarsi I multipli. Di

solito gli I recidivanti sono frequenti; l’espansione di un infarto può

determinare lesione di aspetto variabile nel tempo, le cui cause possono

essere diverse: propagazione retrograda di un trombo, vasospasmo vicino

l’arteria colpita, alterata contrattilità del miocardio che influenza la

stenosi prossimale, sviluppo di microemboli di fibrina e piastrine,

comparsa di aritmie. La sequenza di questi eventi è detta I progressivo. In

relazione alla sopravvivenza del pz, l’ I trans murale va incontro ad una

sequenza progressiva di alterazioni macro e microscopiche. L’IM si

instaura quando l’ischemia miocardica eccede una soglia critica e supera i

meccanismi di riparazione cellulare miocardica capaci di mantenere una

funzionalità normale. L’IM può raramente essere causato da un embolia

arteriosa o in pz con spasmo coronarico in arterie integre. La cocaina

causa intenso spasmo arterioso coronarico e chi la usa può avere angina o

infarto, poiché induce trombosi su arterie coronariche indenni o sede di

preesistenti ateromi. La perfusione delle arterie coronarie dipende dalla

pressione differenziale esistente tra gli osti coronarici e il seno coronarico.

Il flusso ematico è inoltre ridotto in sistole. Fattori che riducono il flusso

coronarico sono:

 Riduzione della press. Diastolica aortica

 Aumento della pressione intraventricolare e della contrazione

miocardica

 Stenosi delle arterie coronariche distinta in:

1. Stenosi coronarica fisse

2. Modificazioni acute della placca

3. Trombosi dell’arteria coronaria

4. Vasocostrizione

5. Stenosi e rigurgito della valvola aortica

6. Aumento della pressione atriale dx

Anche se vi è occlusione dei vasi di maggior calibro, vasi collaterali sono

presenti in tutti i cuori con gradienti di pressione che permettano il flusso.

In generale per alterare significativamente la perfusione, il lume deve

essere ridotto più del 75%. L’aterosclerosi coronarica è di regola diffusa

coinvolgendo più di un ramo arterioso principale.

Un IM può essere classificato su base anatomico-morfologica in 2 tipi,

trans murale e non. Un IM trans murale è caratterizzato da necrosi

ischemica a tutto spessore del miocardio colpito, necrosi che si estende

dall’endocardio, attraverso il miocardio, fino all’epicardio. Un IM non

trans murale è definito come un’area di necrosi ischemica che non

coinvolge l’intero spessore della parete miocardica, ma si limita in genere

al terzo interno del miocardio, dove le tensioni di parete sono più elevate

(zone a minor perfusione del cuore) che sono le più vulnerabili

all’ischemia. L’IM è prevalentemente una malattia del Ventricolo sx, ma il

danno può estendersi al Vent. dx o all’atrio. L’ I del Vent. dx fa seguito

all’occlusione della coronaria di destra o di un’arteria circonflessa sx

dominante: è caratterizzato da un’alta pressione di riempimento del Vent.

dx, con grave rigurgito della tricuspide e ridotta eiezione cardiaca. Un

certo grado di disfunzione del VD si ha in circa la metà dei pz con I infero-

posteriore. In pz con quest’ultimo si ha disfunzione del VD che si

manifesta con una pressione venosa giugulare elevata, associata ad

ipotensione o shock. Generalmente i pz che hanno un I, superiore al 50%

della massa de VS muoiono con shock cariogeno. Gli I anteriori sono di

solito più estesi e hanno prognosi peggiore rispetto agli infero-posteriori.

Essi sono generalmente dovuti ad occlusione di un ramo della coronaria

sx (discendente ant.), mentre gli inf-posteriori sono riconducibili

all’occlusione coronarica dx o di una coronarica circonflessa sx

dominante.

L’IM viene qualificato in base alla GRANDEZZA( o quantità di tessuto

miocardico perduto), della PATOGENESI(spontaneo o in corso di

manovre), dal TEMPO TRASCORSO dall’insorgenza (