Anatomia patologica - forme metaboliche

Glomerulonefriti primitive e secondarie

Noi abbiamo parlato delle glomerulonefriti primitive e secondarie. Delle secondarie abbiamo parlato solo della lupus eritematosus e abbiamo citato le altre. Poi abbiamo parlato anche di quelle ereditarie e infine restano da citare le forme metaboliche:

Glomerulopatie metaboliche

• Forma diabetica
• Amiloidosi

Noi sappiamo che il diabete è caratterizzato da una microvasculopatia che colpisce tutte le arterie, tutte le arteriole e i microvasi a partire da quelli retinici a quelli ovviamente renali fino a quelli periferici; quindi la glomerulopatia diabetica non è altro che una manifestazione renale del diabete. Il diabete mellito, così si chiama, va diviso in due forme: una forma insulino dipendente o tipo I ed una forma insulino indipendente o tipo II. La patologia che si instaura nel diabete va sotto il nome di glomerulo sclerosi diabetica. Dal punto di vista clinico è caratteristica la proteinuria ed ha in realtà ha caratteristiche proprie di una sindrome nefrosica.

Glomerulo sclerosi diabetica

La glomerulo sclerosi diabetica va divisa a sua volta in due forme:

• Forma diffusa
• Forma segmentale (definita nodulare)

Nella forma diffusa c’è un aumento diffuso della matrice mesangiale per depositi di materiale Pas+, essenzialmente di natura glicoproteica con ispessimento diffuso della menbrana basale dei capillari e riduzione del lume dei capillari. Si vede un aumento del mesangio non tanto per proliferazione, ma per deposizione di materiale e si vede; il mesangio è aumentato perché praticamente i segmenti del mesangio sono aumentati. Il mesangio aumentato non fa altro che strozzare il capillare. Quindi vi è alterazione diffusa della membrana basale dei capillari e aumento diffuso del mesangio, queste sono le caratteristiche della glomerulo sclerosi diffusa.

La forma segmentale o nodulare, detta glomerulosclerosi di Kimstel-Wilson, è più o meno la stessa alterazione solo che vi è un coinvolgimento segmentale. Questa è ancora una GS diffusa in cui si vede l’ispessimento del mesangio e la riduzione del letto capillare. Questa è invece una forma segmentale che è presente nel 25% dei reni diabetici ed invece di presentarsi diffusa si caratterizza per la presenza di noduli. Noi abbiamo definito segmento l’unità costituita dal mesangio più i capillari che vi sono intorno. Un coinvolgimento di uno o più segmenti da parte delle stesse alterazioni che abbiamo visto per la forma diffusa ovvero aumento di depositi mesangiali e ispessimenti della membrana basale. Questa vi fa vedere in microscopia elettronica l’aumento del mesangio con deposizione di materiale elettrondenso; ancora un ingrandimento maggiore con ispessimento della membrana basale. Questa è un’impregnazione argentica in cui vi fa vedere l’ispessimento della membrana basale e questi noduli localizzati, mentre in questa zona il mesangio è normale. Una cosa caratteristica è che si ha l’ispessimento della membrana basale oltre che delle anse glomerulari anche dei tubuli, dato che la membrana basale dei tubuli non è altro che la continuazione di quella dei glomeruli.

Lesioni essudative-glomerulari

Accanto alla glomerulo sclerosi diffusa e nodulare abbiamo un altro tipo di lesione: le lesioni essudative-glomerulari. In realtà il processo è sempre lo stesso essudazione di materiale e sono caratterizzati da accumuli localizzati in varie parti del glomerulo di materiale eosinofilo che in realtà è costituito da fibrina (si tratta di cuffie di fibrina) si localizzano questi nella parete dei capillari, tra la capsula di Bowman e l’epitelio. È una lesione essudativa-insudativa simile a quelle che riscontreremo nella patologia vascolare ed in particolare nell’ipertensione. Questi depositi che si formano sono costituiti da immunoglobuline come ormai l’istochimica ha dimostrato (IgG).

Amiloidosi

L’amiloidosi è una patologia caratterizzata dall’accumulo di materiale proteico nei vasi di vari distretti. L’amiloide, definendola in maniera imprecisa, è formata da proteine denaturate di derivazione plasmatica siano esse albumina o globuline, che si depositano nei vasi e negli interstizi. Esistono 2 tipi di amiloide: la prima detta AA o in passato primaria ed una amiloidosi AL. La AA si associa a quella senile; la amiloidosi AL si identifica in quelle forme collegate a tumori delle plasmacellule, come per esempio mieloma multiplo.

Macroscopicamente: osserviamo un aumento di volume dei reni. La caratteristica dell’amiloide è che si impregna con il liquido di lugol che è una soluzione iodo-iodurata (deve essere utilizzata su una sezione istologica non colorata).

Caratteristiche istologiche dell'amiloidosi

Dal punto di vista Istologico osserviamo una lesione focale e segmentale (focale: meno dell’80% dei glomeruli) del mesangio con noduli eosinofili Pas- (l’amiloide è pas-) quindi non è materiale glicoproteico a differenza di quello del diabete. La localizzazione mesangiale si diffonde poi alla parete dei capillari e special modo in sede sub epiteliale. L’amiloide può essere omogenea o nella forma fibrillare con strutture micro fibrillari evidenziabili solo al microscopio elettronico. La forma omogenea si associa ad amiloidosi senile mentre la forma fibrillare è associata a malattie croniche nonché a tumori (carcinoma polmonare), ulcera gastrica cronica.

Ecco l’accumulo di amiloide in forma omogenea eosinofila che si deposita non solo a livello del segmento, ma anche tra l’epitelio e la membrana basale quindi nell’ambito della capsula. Questa vi fa vedere l’accumulo di materiale che mentre prima era omogeneo ora è fibrillare.

Altre glomerulopatie dismetaboliche

Le altre glomerulopatie dismetaboliche le citiamo soltanto:

• In corso di crioglobulinemia che è una malattia da precipitazione col freddo di globuline.
• Le cosiddette paraproteinemie patologie cui c’è l’accumulo di paraproteine che possono essere catene gamma o catene lambda nel corso di mieloma multiplo, oppure possone essere macroglobuline nel caso di macroglobulinemia di waldenström, possono essere catene leggere nella malattia proprio definita a catene leggere, cloni di particolari proteine nelle patologie definite gammopatie monoclonali (che sono patologie spesso associate a linfomi, neoplasie del sistema linfatico, soprattutto a linfomi linfo...citomi o linfomi tipo leucemia linfatica cronica, in cui si ha l’accumulo di immunoglobuline monoclonali).

Le gammopatie monoclonali si identificano molto facilmente al quadro proteico elettroforetico per presenza di picchi monoclonali anomali. In ultimo malattie delle catene pesanti.

Vedete sempre l’amiloidosi con l’accumulo di materiale positivo al liquido di lugol. Qui l’amiloidosi forma delle vere e proprie fibrille.

Vasculopatie renali

L’anno scorso abbiamo fatto la patologia dei vasi tra cui arterosclerosi, le arteriti. Il rene ha una ricca vascolarizzazione, viene irrorato dall’arteria renale che si sfiocca nelle arterie arcuate, nelle segmentali e altro. Il rene arteriosclerotico viene chiamato rene grinzo-arteriosclerotico. Per arteriosclerosi renale si intende arteriosclerosi dei grossi rami, mentre quando parliamo di rene arteriolosclerotico intendiamo anche l’interessamento delle arteriole.

Il rene arteriosclerotico si associa a patologie come il diabete, l’ipertensione essenziale e la dislipidemia. Il rene grinzo post-arteriosclerotico si presenta con delle grosse cicatrici sulla superficie che non sono altro che esiti in fibrosi di pregressi infarti, la superficie appare liscia o finemente granulosa. Da un punto di vista istologico vi è la presenza di cicatrici sub capsulari, ma soprattutto alterazioni di tipo ischemico e quindi atrofia della corticale in particolare: sclerosi e atrofia dei glomeruli, fibrosi interstiziale intorno ai tubuli.

Trombosi della vena renale

La trombosi della vena renale è una patologia che colpisce particolarmente l’infanzia in genere in neonati. È secondaria a patologie che determinano una inspissatio sanguinis come nel caso delle gastroenteriti che nei bambini se non opportunamente reidratati determinano un notevole aumento della inspissatio sanguinis e quindi un aumento dei fattori della coagulazione con possibilità di trombosi.

Da un punto di vista clinico vi è un rigonfiamento dei lombi con dolore, trombocitopenia ed ematuria. Da un punto di vista morfologico vi è la presenza di aumento di volume del rene e la presenza di trombi nella vena renale. La conseguenza è la presenza di infarti emorragici. Gli infarti si dividono in infarti bianchi ed infarti rossi ovvero infarti bianchi ed infarti emorragici. Nell’infarto bianco non c’è il reflusso venoso, per cui non ci sono emorragie; esso è caratteristico di alcuni organi in cui la circolazione è termino-terminale, ad esempio l’infarto cardiaco è un infarto bianco così come quello cerebrale, altresì l’infarto del polmone è rosso. In genere gli infarti renali da ostruzione dell’arteria renale sono infarti bianchi, l’unico caso in cui vi è infarto emorragico è quando c’è trombosi venosa.

Questo è il rene grinzo post-arteriosclerotico, è una atrofia del parenchima renale con aumento ex vacuo del grasso del bacinetto renale. Questa condizione avviene soprattutto per la riduzione della corticale, la presenza di queste aree biancastre non sono altro che cicatrici fibrose da precedenti infarti.

Displasia dell'arteria renale

È una patologia che si osserva nell’infanzia ed è causa di ipertensione arteriosa colpisce l’arteria renale.