Anatomia patologica - ARDS

ARDS/MEMB.IALINE/ DANNO AVEOLARE DIFFUSO

Il termine danno alveolare diffuso indica una sequenza non specifica di

eventi patologici secondari a diversi insulti polmonari acuti. La severità

del danno e le sue sequele dipendono dalla natura dell’insulto dalla sua

intensità e durata. Il Danno alveolare diffuso, si può osservare nei neonati

come malattia a MEMBRANE IALINE e successiva evoluzione in displasia

broncopolmonare. La nascita pretermine si accompagna ad immaturità

polmonare da un punto di vista anatomico e funzionale. La principale

alterazione funzionale è la carenza (o in casi di prematurità estrema

l'assenza) del surfattante (o tensioattivo polmonare), sostanza

lipoproteica prodotta dai pneumociti di II tipo a livello alveolare a partire

dalla trentesima settimana d'età gestazionale circa. La principale funzione

del surfattante è diminuire la tensione superficiale garantendo

l'espansione alveolare durante gli atti respiratori, una sua assenza

pertanto si accompagna a ridotta espansione alveolare e tendenza alla

chiusura con compromissione degli scambi gassosi.La carenza o assenza

del tensiottivo polmonare può essere causata, oltre che dalla

prematurità, anche da mutazioni ad uno o più geni codificanti per le

[3]

proteine del surfattante , alla sindrome da aspirazione di meconio e

sepsi. Si manifesta negli adulti in numerose condizioni e costituisce e

costituisce la base morfologica della sindrome da distress respiratorio

dell’adulto (ARDS), sindrome clinica associata ad elevata mortalità(60%) e

caratterizzata da insorgenza acuta di dispnea e da infiltrati polmonari

diffusi, all'auscultazione polmonare si rivela suono chiaro polmonare o

rantoli sparsi. La sindrome è dovuta a una qualsiasi causa, che fa

diminuire la concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale non sale ("è

refrattaria") neanche somministrando direttamente ossigeno al paziente .

La si può osservare nel 2,5-3% dei bambini ricoverati in Unità di Cure

Intensive. Pediatriche. L'incidenza è inversamente proporzionale all'età

gestazionale ed al peso alla nascita. Il distress neonatale è caratterizzato

da ipossia, infiltrati polmonari diffusi alla radiografia del torace, pressione

di occlusione in arteria polmonare, funzione cardiaca normale. Si

verifica cianosi Se i movimenti respiratori sono fatti a bocca chiusa si

.

deve sospettare ostruzioni alte: la bocca dev'essere aperta e le cavità

orofaringee ripulite dalle secrezioni con un'aspirazione delicata. Molto

importante è la prevenzione della prematurità (compresa la non

esecuzione di un taglio cesareo non necessario o intempestivo), la

gestione appropriata della gravidanza e del travaglio ad alto rischio e la

previsione e il possibile trattamento in utero dell'immaturità polmonare.

Istologicamente varia a seconda del tempo trascorso tra l’inizio dei

sintomi e l’osservazione morfologica, si riconoscono 2 stati evolutivi: 1. Lo

stadio essudativo acuto, che si osserva entro la prima settimana ed è

caratterizzato da edema e formazione di membrane ialine. 2. Lo stadio

proliferativo che compare dopo 1-2 settimane in cui i processi di

organizzazione dell’essudato con evoluzione in fibrosi prevalgono. Le

cellule endoteliali e i pneumociti tipo 1, che sono gli elementi cellulari

principali della barriera alveolo-capillare sono, per il loro lento turnover,

vulnerabili all’azione tossica di diversi agenti eziologici. Il danno arrecato

ad entrambi i tipi cellulari determina da una parte alterazione della

permeabilità con passaggio di liquido e grosse molecole proteiche

nell’interstizio e negli spazi alveolari, dando luogi ad edema interstiziale

ed alveolare, dall’altra causano necrosi con distaccol delle cell. epiteliali

alveolari e denudamento della memb. basale. L’essudato siero-fibrinoso

endoalveolare assieme ai detriti cellulari, derivati dalla necrosi dei

pneumociti tipo1, formano le membrane ialine che costituiscono

l’elemento caratteristico e diagnostico della fase acuta. Esse hanno la loro

massima evidenza tra il 2°-6° gg dall’inizio del processo. Al m.e., la fase

essudativa si caratterizza per alterazioni degenerative sia delle cell.

epiteliali alveolari che delle cell. endoteliali e per la presenza di fibrina e

di detriti cellulari aderenti alla memb.basale. i setti alveolari sono

collassati ed edematosi con presenza di liquido ad alto contenuto

proteico che separa le cell. epiteliali dalle memb.basali endoteliali. Trombi

di fibrina delle piccole arterie e dei capillari in vario stadio di

organizzazione e un infiltrato infiammatorio composto da linfociti,

plasmacellule e macrofagi accompagnano costantemente le modificazioni

alveolari acute. A partire dal 3° gg si osserva iperplasia rigenerativa dei

pneumociti tipo 2 che si estendono lungo le pareti dei setti alveolari. Le

cll. Di forma cuboidale protundono negli spazi aerei e mostrano nuclei

voluminosi con grossi nucleoili eosinofili e marcato pleomorfismo con

figure mitotiche. L’iperplasia dei pneumociti tipo 2 rappesenta l’esordio

del processo di riparazione del danno alveolare diffuso caratterizzato

dalla proliferazione fibroblastica interstiziale ed intraalveolare con dpositi

di collagene e fibrosi. Infiltrati infiammatori coronici cin presenza di

macrofagi fagocitanti le memb. ialine residue sono reperti comuni, così

come la presenza di lesioni necrotiche con associati apsetti rigenerativi e

di metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiolare. Macroscopicamente, i

polmoni, nella fase essudativa, sono aumentati di peso, congesti e

compatti; a differenza dell’edema polmonare, la superficie di taglio

appare asciutta con scarsa fuoriuscita di liquido alla pressione e ciò è

dovuto alla coagulazione del liquido endoalveolare ad alto contenuto

proteico. Nelle fasi avanzate, col predominare della fibrosi, i polmoni

assumono un aspetto di tipo spugnoso a nido d’api. CAUSE- il

meccanismo è poco conosciuto, le cause possono essere di natura

infettiva o non. Le manifestazioni del danno alveoare diffuso in corso di

processi infettivi virali possono essere date dal micoplasma o dal

piogenes. Le cause non infettive sono riferibili allo shock, all’inalazione da

gas tossici, all’ingestione di sostanze chimiche, alle radiazioni,

all’aspirazione di liquido gastrico. Lo sviluppo di insuff. Respiratoria come

complicanza di un trauma extra polmonare e shock fu definito Polmonite

di Da Nang. Una sindrome analoga si manifesta nello shock non

traumatico secondario ad ipovolemia post-emorragica, sepsi o ad insuff.

Cardiaca. La patogenesi del danno alveolare diffuso in pz con shock non è

ben definita: la necrosi tissutale periferica o un rallentamento del flusso

ematico con stasi nel letto capillare si accompagnano alla formazione di

microemboli fibrinoleucocitari circolanti e microtrombi con ostruzione del

letto capillare distale e rilascio di enzimi leucocitari, che giocano un ruolo

determinante nell’iniziare il DAD. Accanto ai microemboli, un ruolo

importante è l’acidosi metabolica nell’ipotensione prolungata, mentre la

sepsi e le manovre rianimatorie per lo shock possono aggravare il danno

polmonare. Il meccanismo del DAD nin questi casi è dovuto alla

liberazione di radicali di ossigeno ed enzimi, da parte dei neutrofili. Questi

degradano i costituenti proteici delle pareti alveolari. Le cell. danneggiate

rilasciano prodotti di degradazione come le prostaglandine e il

tormebexano che modificano la permeabilità vascolare. Altra causa non

infettiva è l’inalazione di gas tossici. La somministrazione ad alte pressioni

e basse frequenze di ossigeno al 100% con la ventilazione meccanica

contribuisce alla comparsa e al mantenimento del danno alveolare. La

tossicità dell’O si ritiene dovuta alla formazione di ROS ed altri prodotti

2

tossici come il perossido di idrogeno, radicali idrossilici, anione

superossido, che disattivando gli enzimi solfidrici, danneggiano il DNA e