Anatomia patologica

INDICE

1. Neoplasie cerebrali.

…………………………………………………………………………………

…….1

2. Neuropatologia non

neoplastica……………………………………………………………………

.5

3. Carcinoma

mammario……………………………………………………………………

………………8

4. Neoplasie

polmonari……………………………………………………………………

……………….11

5. Neoplasie della pleura e del

mediastino……………………………………………………….14

6. Dermatopatologia…………………………………………………………

……………………………..16

7. Neoplasie del

pancreas………………………………………………………………………

…………20

8. Patologia

esofagea………………………………………………………………………

……………….23

9. Patologia

gastrica………………………………………………………………………

…………………25

10. Patologia

epatica…………………………………………………………………………

………………27

11. Neoplasie del

colon……………………………………………………………………………

………..30

12.

Celiachia………………………………………………………………………

………………………………33

13. Patologia vescicale e

prostatica…………………………………………………………………..3

4

14.

Ginecopatologia……………………………………………………………

…………………………….37

15. Patologia tiroidea e

paratiroidea…………………………………………………………………

47

16. Patologie

surrenaliche…………………………………………………………………

………………51

17.

Ematopatologia……………………………………………………………

………………………………53

18.

Nefropatologia............................................................................

...........……….58

19. Neoplasie dei tessuti

molli…………………………………………………………………………..6

0 1. NEOPLASIE CEREBRALI

I tumori cerebrali sono più frequenti nell’età avanzata (picco attorno all’ottava-nona

decade). Nell’infanzia insorgono soprattutto in sede sottotentoriale, nell’adulto in sede

sovratentoriale. Istotipi specifici insorgono in sede specifica. Si distingue la malignità

biologica, che dipende dall’istotipo e dalla proliferazione, e la malignità clinica, che

dipende dalla localizzazione. I tumori cerebrali hanno completa assenza di

metastatizzazione linfatica (non c’è sistema linfatico in questa sede),

metastatizzazione ematica rara per la presenza di BEE. La via più frequente è la

metastatizzazione liquorale (tumori molto aggressivi o che insorgono all’interno del

circolo liquorale, come gli ependimomi). Poco più della metà dei tumori del SNC sono

metastasi di altri tumori, ad esempio neoplasie polmonari e melanomi (no prostata).

Eziopatogenesi: ereditarietà (sindrome di Li Fraumeni, neurofibromatosi, sclerosi

tuberosa) con un ruolo scarso, irradiazione, immunosoppressione (AIDS), fattori

ambientali e occupazionali (formaldeide, campi elettromagnetici, N-nitrosurea, virus

SV40).

Tumori neuroepiteliali:

 Tumori astrocitari: astrocitoma pilocitico (raro, colpisce i giovani),

o astrocitoma diffuso (fibrillare, gemistocitico, protoplastico), astrocitoma

anaplastico, glioblastoma (lesione neuroepiteliale più frequente, prognosi <

1 anno, il gliosarcoma è una sotto-categoria), glioblastosis cerebri (dal 2016

viene considerato una forma di diffusione del glioblastoma).

Tumori dell’oligodendroglia: oligodendrogliomi, oligodendrogliomi anaplastici.

o Tumori oligoastrocitici

o Tumori ependimali

o Tumori dei plessi corioidei

o Tumori neuronali

o Tumori pineali

o Tumori embrionali

o

Tumori dei nervi cranici

 Tumori delle meningi:

 Tumori a cellule meningoteliali: meningioma (meningoteliale, fibroso,

o transizionale/bifasico), tumori mesenchimali.

Tumori primitivi melanocitari

o

Linfomi e neoplasie ematopoietiche

 Tumore a cellule germinali

 Tumori della regione sellare

 Tumori metastatici



I tumori che derivano dalla microglia non sono primitivi cerebrali, ma sono di

derivazione mesenchimale come i tumori istiocitari.

Con la classificazione del 2016 i tumori astrocitari vengono classificati insieme a quelli

oligodendrogliali. Vengono classificati in base alla mutazione di IDH: IDH mutato, IDH

wild type, NOS (non altrimenti specificato. Anche il glioblastoma viene classificato in

base a IDH. La codelezione 1p/19q discrimina gli oligodendrogliomi (sempre mutati

per IDH). Il medulloblastoma si classifica a seconda dell’attivazione per SHH

(mutazione per p53) o attivazione per WNT.

Grado istologico: nelle neoplasie neuroepiteliali si estende su 4 gradi:

1

Grado I: basso potenziale proliferativo e possibilità di cura con il solo trattamento

 chirurgico (es. astrocitoma pilocitico).

Grado II: bassa attività proliferativa ma natura infiltrativa, possibilità di recidiva e

 di progressione (es. astrocitoma diffuso).

Grado III: evidenza istologica di malignità, necessitano di radioterapia o

 chemioterapia adiuvante (es. astrocitoma anaplastico). Evidenza istologica di

malignità: dismetrie nucleari, rapporto nucleo/citoplasma aumentato, ipercromasia

nucleare, elevato indice mitotico.

Grado IV: evidenza istologica di malignità associata a necrosi coagulativa,

 l’evoluzione è rapida e la prognosi infausta (es. glioblastoma). Si utilizzano

trattamenti multimodali: chirurgia, radioterapia, chemioterapia.

La mutazione IDH1 è più frequente di IDH2. La mutazione R132H rende conto del

90% delle mutazioni di IDH1. I glioblastomi primari fin dall’esordio sono di grado IV,

oggi sono stati sostituiti dai glioblastomi IDH wt. I glioblastomi secondari derivavano

da astrocitomi di basso grado andati incontro a progressione, oggi si identificano come

glioblastomi IDH mutati, insorgono in una popolazione più giovane e hanno

prognosi migliore. L’astrocitoma pilocitico e l’ependimoma sono IDH wt.

L’astrocitoma diffuso IDH mutato rappresenta la maggior parte degli astrocitomi

diffusi. Sono considerati di grado II, colpiscono i soggetti giovani, si presentano

soprattutto nei lobi frontali, la clinica è sfumata (segni aspecifici, alterazioni

comportamentali o segni neurologici veri e propri), alla TC sono poco definiti con

cisti/calcificazioni. Dal punto di vista macroscopico si presenta come una tumefazione

con distorsione del parenchima cerebrale in un emisfero rispetto al controlaterale (non

passa il corpo calloso), microscopicamente si caratterizza per astrociti fibrillari in

background lasso (diagnosi differenziale con gliosi reattiva). Sulla biopsia si esegue

immunoistochimica per R132H (IDH1), p53, positività per proteina acida fibrillare gliale

e negatività per ATRX.

L’astrocitoma anaplastico IDH mutato viene considerato di grado III, l’età media è

di 40 anni, interessa in particolare i lobi frontali, la clinica è simile a quella

dell’astrocitoma diffuso. Macroscopicamente l’aspetto è infiltrativo e non distruttivo,

microscopicamente si ha un’alta cellularità. IIC e profilo genetico sono analoghi ai

gradi II. La sopravvivenza è di 3-5 anni, l’amplificazione di EGFR corrisponde a

prognosi peggiore.

La maggior parte dei glioblastomi è wt per IDH. Il glioblastoma wt è una neoplasia di

grado IV con differenziazione astrocitaria. Presenta caratteristiche di malignità come

atipie nucleari e pleomorfismi cellulari, inoltre si evidenzia mitosi. La necrosi

coagulativa permette di distinguere i glioblastomi di grado IV da quelli di grado III. si

tratta di una neoplasia infiltrativa, non ben delimitata, con crescita espansiva. L’età

media si aggira intorno ai 62 anni e sono più colpiti i maschi. Il glioblastoma wt ha

origine de novo con sintomi improvvisi. In generale, i tumori IDH mutati si localizzano

soprattutto in regione frontale, mentre quelli wt nei lobi parietali. La crescita del

glioblastoma è rapidissima. I gliomi di basso grado cominciano a manifestarsi con

sintomi psichiatrici, mentre quelli ad alto grado si manifestano direttamente con

sintomi da deficit neurologici: cefalea, sintomi da effetto massa, crisi comiziali. Alla TC

si può vedere un coinvolgimento a farfalla (attraversa il corpo calloso). A livello

macroscopico si vedono lesioni destruenti, spesso con cavità interne che sono segno di

colliquazione da necrosi. Può esserci edema lesionale. Si tratta di lesioni infiltrative,

per questo l’asportazione in blocco non è possibile, ma avviene per frammentazione.

La controlateralità è frequente e anche la gliomatosis cerebri, in cui risulta coinvolto

2

l’encefalo per intero. È rara l’infiltrazione extracerebrale e le metastasi extra SNC. A

livello microscopico la cellularità è particolarmente elevata, sono presenti inoltre

proliferazione vascolare, proliferazione endoteliale e necrosi. A volte il glioblastoma

cresce con un aspetto a piccole cellule. Caratteristica è la necrosi a carta

geografica: l’area di necrosi appare eosinofila, in centro sono presenti vasi sanguigni

e ai bordi della necrosi ci sono le cellule a palizzata che rappresentano cellule morenti.

Le cellule possono organizzarsi in strutture circolari che prendono il nome di rosette.

All’IIC si ha l’espressione della proteina gliale fibrillare acida, proteina S100,

sinaptofisina. Ha un’elevata proliferazione per cui si utilizza come marcatore Ki67. Si

può ritrovare l’iperespressione di EGFR che si associa a prognosi peggiore. Un altro

marcatore è Olig-2, espresso dagli oligodendrociti. La prognosi è infausta

(sopravvivenza di circa un anno), dipende da: età, istologia (necrosi, cellule giganti,

gliosarcoma sono associati a prognosi peggiore), metilazione del promotore MGMT

(positiva), mutazioni di IDH1 e IDH2, espressione di EGFR. Si ha spesso la mutazione di

TERT, mentre p53 soprattutto nei gliomi a basso grado.

Il glioblastoma IDH mutato è un glioma di grado IV con caratteristiche istologiche

simili al glioblastoma wt ma con minor necrosi. L’età media è di circa 45 anni e la

prognosi è leggermente migliore. Mutazioni di ATRX e p53.

Il glioma diffuso della linea mediana è un glioma di grado IV a differenziazione

astrocitaria. È definito dalla mutazione H3K27M ed è più comune nei bambini. La

localizzazione è nel tronco encefalico, nel talamo e nel midollo spinale. La

localizzazione nel ponte causa deficit motori e cefalea da ostruzione per compressione

del quarto ventricolo. Si tratta di una lesione multicellulare con proliferazione

vascolare e necrosi. La forma in età più avanzata ha la mutazione di H3434.

Gli oligodendrocitomi sono classificati con gli astrocitomi. Un marcatore genetico

specifico è la codelezione 1p/19q. Si tratta di un tumore di grado II e colpisce l’età

giovanile. Esiste una forma anaplastica di grado III associata a necrosi.

Macroscopicamente l’aspetto dell’oligodendrocitoma è grigiastro, gelatinoso, spesso

cistico. Possono esserci emorragie e calcificazioni. Dal punto di vista microscopico

sono presenti nuclei tondi e piccoli, citoplasma chiaro, reticolo vascolare

particolarmente rappresentato. Gli oligodendrociti neoplastici possono disporsi intorno

ai neuroni in un aspetto detto satellitosi.

L’astrocitoma pilocitico è proprio dei bambini e dei giovani si localizza nel

cervelletto, l’aspetto è cistico e le cellule sono allungate. Si tratta di un tumore di

grado I. Il repere caratteristico sono le fibre di Rosenthal, cioè aggregati di filamenti.

È associato a mutazione di BRAF.

Lo xantoastrocitoma pleomorfo è associato a mutazione di BRAF ed è di grado I.

L’aspetto è giallastro e le cellule diverse tra loro. È un tumore pediatrico e si localizza

nei lobi temporali (può dare origini a crisi epilettiche). Le cellule presentano nuclei

grossi e citoplasma chiaro e schiumoso per la presenza di lipidi.

Tumori dell’ependima: ependimoma, subependimoma, ependimoma mixopapillare.

L’ependimoma è un tumore che deriva dal rivestimento interno del sistema liquorale

(può dare metastasi per via liquorale). È un tumore pediatrico e si localizza nel IV

ventricolo, mentre nell’adulto si localizza in sede sovratentoriale o nel midollo spinale.

Si tratta di un tumore ben differenziato di grado II, ma può presentarsi anche di grado

III. Dal punto di vista microscopico si ha positività a GFAP e CEA. Si tratta di cellule

epiteliomorfe, piccole con nuclei rotondi tendenzialmente uguali tra loro. C’è una

tendenza a formare rosette e pseudorosette (circondano una struttura vascolare).

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La clinica è l’idrocefalo per interruzione del flusso liquorale. La prognosi dipende dalla

citogenetica con guadagno del braccio lungo del cromosoma 1 e dalla sede. Il

subependimoma è un tumore solido di grado I con crescita a ridosso del ventricolo o

protrudente al suo interno, l’età di insorgenza è media ed è spesso asintomatico.

L’ependimoma mixopapillare è una neoplasia di grado I che insorge nella cauda

equina degli adulti, buona prognosi ma può recidivare.

Tumori dei plessi corioidei: papilloma e carcinoma. Il papilloma dei plessi

corioidei è di grado I. può essere associato a idrocefalo. È più frequente nei bambini,

soprattutto nei ventricoli laterali, mentre negli adulti è più frequente nel quarto

ventricolo. Vi è espressione di marcatori epiteliali come citocheratine e proteina del

canale del potassio KIR7.1. Il carcinoma dei plessi corioidei è una formazione

neoplastica maligna e aggressiva classificata di grado III invasivo. Aumenta la densità

cellulare, compaiono molte mitosi ed è presente pleomorfismo cellulare. Le papille si

fondono formando masse solide e ci può essere necrosi. Molto frequente è la

mutazione di p53. La cisti colloidea del III ventricolo è una formazione non

neoplastica che si localizza in prossimità dei forami di Monro e può dare idrocefalo.

I tumori neuronali misti sono tumori con differenziazione sia in senso neuronale che

gliale. Il tumore neuroepiteliale disembrioplastico è un tumore di grado I più

frequente nei bambini, è la principale causa di epilessia organica refrattaria alla

terapia. Il ganglioglioma e il gangliocitoma sono raggruppamenti irregolari di

cellule gliali e neuroni. Nel secondo le cellule neuronali presentano un aspetto maturo.

Il neurocitoma centrale è un tumore a differenziazione neurale di grado II, si

localizza a livello del forame di Monro e colpisce i giovani adulti. È simile

all’oligodendroglioma. Microscopicamente le cellule sono grandi, con grande nucleo e

nucleolo centrale.

I tumori embrionali sono tumor