Alimentazione e promozione della salute, parte 1: metodologia

Corso di alimentazione e promozione della salute

Prof.ssa Marisa Porrini (Cristian Del Bò)

Parte 1, metodologica: tipi di studio e rilevamento dei consumi alimentari

Laila Pansera

Introduzione

Il fine ultimo del corso è capire quali sono i criteri per applicare un’alimentazione sana alla popolazione o a gruppi specifici di popolazione, per promuovere la salute e prevenire le malattie. I principi della nutrizione sono gli stessi, sia per riferirci al singolo o alla popolazione, ma è l’applicazione del dato che cambia molto. È più difficile lavorare su una popolazione che su un singolo individuo, in quanto per essa devo applicare delle formule statistiche e trovare indicazioni che vadano bene per tutti. Ad esempio, non tutta la popolazione infantile è obesa; infatti, c’è una parte di popolazione normopeso e una piccola fetta sottopeso. Devo fare attenzione perché rischio di portare all’anoressia.

Fortunatamente, parlando di alimentazione per ridurre il rischio di malattie, alla fine le indicazioni sono molto simili: un’alimentazione adeguata aiuta a ridurre il rischio di malattia in generale. Ci sono poi delle distinzioni da fare in caso di gruppi a rischio, ad esempio chi ha già avuto un infarto potrebbe avere indicazioni dietetiche più restrittive rispetto alla popolazione generale.

Del singolo individuo posso conoscere la condizione fisiologica e patologica e posso fare tante indagini che mi permettono di formulare un protocollo alimentare ad hoc, ecco perché è più facile lavorare sul singolo individuo. Noi comunque ragioniamo in termini di popolazione in generale. Promuovere la salute e ridurre il rischio di malattie sono due concetti diversi dal punto di vista fisiologico. Ad oggi abbiamo conoscenze sufficienti per ottimizzare la nutrizione, ossia per ottimizzare le funzioni fisiologiche dell’organismo per assicurare la salute e il benessere, ma anche per rendere minimo il rischio di malattia. Questo è avvenuto grazie all’evoluzione della scienza della nutrizione.

Nella metà del secolo scorso ci si concentrava sulla riduzione delle carenze, in un secondo tempo si sono definiti degli standard nutrizionali (es. LARN). Poi si è arrivati a formulare una nutrizione in grado di promuovere la salute dell’organismo. Infatti, negli ultimi anni si è visto che ci sono alimenti che, se assunti regolarmente, aiutano a ridurre il rischio di malattia. La scelta della combinazione di alimenti che aiutano a ridurre il rischio di malattia la devo fare io, quindi i software sono importanti solo se abbino le mie competenze. Inoltre, non esiste al momento un solo modello alimentare ottimale da consigliare alla popolazione, ma ci sono molti modelli che mi permettono di raggiungere l’obiettivo.

L’importanza di un’alimentazione equilibrata

Quindi occorre studiare l’adeguato insieme di alimenti che permette:

• Per prima cosa di darci energia e nutrienti per sostenere le funzioni fisiologiche e strutturali dell’organismo, per raggiungere la salute e il benessere. La salute è definita dal WHO come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non è semplicemente l’assenza di malattia o infermità. L’alimentazione gioca un ruolo fondamentale anche dal punto di vista psicologico e sociale, in quanto nella nostra cultura il cibo ha una valenza molto importante. Utilizzo i DRI (Dietary Reference Intake, in Italia i LARN), e posso utilizzare un software.
• Secondariamente di ottimizzare il metabolismo e le attività dell’organismo, per ridurre il rischio di malattia. Ci sono diversi studi e approcci metodologici che permettono di capire come fare per ridurre il rischio di malattia. Per questo obiettivo non abbiamo ancora dei riferimenti sufficienti e adeguati, ma informazioni provenienti da singoli studi o revisioni della letteratura. Si tratta di un aspetto molto dinamico e di qualcosa che riesce a interpretare solo chi fa scienza. Occorre fare attenzione al tipo di studio; se lo studio è conclusivo significa che l’evidenza è forte.

Non si può rendere omogenea e stabile tutta l’alimentazione, in quanto nessuno mangia le stesse cose tutti i giorni. Tuttavia, ci sono degli studi che tentano di fare interventi dando solo un componente o un alimento. Se si usa solo un componente, l’esito è ascrivibile a quel componente, mentre se uso un alimento, non posso concludere che sia un composto solo a dare l’effetto. Ci sono studi con composto singolo e con alimento che danno esiti diversi, in quanto ci possono essere effetti mascherati o sinergici. Quindi è tutto molto complicato.

Nella scienza dell’alimentazione si è cercato di usare il metodo scientifico, ma talvolta gli studi effettuati in questo modo hanno dato risultati disastrosi. Ad esempio, tre studi di intervento su persone a rischio di β-carotene: tumore al polmone, e si è visto che il rischio di tumore al polmone aumentava nei soggetti supplementati. Poi però ci si è resi conto del ruolo di questi composti antiossidanti, in quanto una concentrazione elevata di antiossidanti in un integratore, in cui la biodisponibilità è elevata, può dare un effetto pro-ossidante, soprattutto se messo in un ambiente ricco di radicali (polmoni dei fumatori).

Questo ha portato a pensare alle quantità: devo fare studi con le quantità dietetiche, perché se non utilizzo la quantità dietetica rischio di avere un effetto diverso, sia positivo che negativo. Un altro concetto importante è quello della biodisponibilità: si fa di tutto per aumentare la biodisponibilità di un alimento, es. il Fe è molto poco biodisponibile, ma ha anche degli effetti pro-ossidanti. Se ci siamo selezionati in natura con una biodisponibilità del Fe al 10%, non è indispensabile che si abbia del Fe biodisponibile al 50%. Quindi occorre giocarci la biodisponibilità con scienza, valutando anche la matrice alimento, che modula l’assorbimento e la disponibilità del componente.

Quindi oggi si ragiona in termini di alimenti, e forse in futuro si parlerà molto di più di alimentazione totale, che mi permette di equilibrare, bilanciare e variare. Questo quindi è difficile, soprattutto dal punto di vista metodologico, ma è inevitabile arrivare a condizioni del genere. L’obiettivo è l’alimentazione ottimale. Essa si basa non solo sulle conoscenze scientifiche, ma anche sulle caratteristiche ed esigenze del consumatore, infatti ogni consumatore fa le sue scelte, in primo luogo guidate dalla gradibilità dei prodotti; inoltre occorre conoscere le scelte della popolazione, perché bisogna dare indicazioni alimentari sulla base delle scelte che fa la popolazione. Inoltre, occorre indirizzare il sistema, in modo da far sì che la popolazione trovi alimenti salutari e ottimali accessibili e adeguati.

Anamnesi alimentare

Per prima cosa occorre fare un’anamnesi alimentare al singolo individuo, che serve a capire come il soggetto orienta le sue scelte alimentari (tempo, suddivisione dei pasti, luogo di consumo dei pasti, etc). Sulla popolazione questo è più complesso, tuttavia è importante leggere i dati che provengono dagli studi, soprattutto di carattere sociologico, per capire le motivazioni alle scelte, in modo da aiutare la popolazione a costruire una dieta adeguata. Si tratta comunque di tendenze, ma importanti per capire la popolazione.

Lo spazio dei supermercati riservato a un certo tipo di prodotti dà delle indicazioni sul consumo di tali prodotti, ad esempio ultimamente gli alimenti integrali sono in aumento nei supermercati. Il supermercato è importante per capire quali alimenti sono più consumati, e per poter rispondere alle domande dei soggetti.

Demografia e alimentazione

Abbiamo a che fare con una popolazione:

• Che invecchia. Questo influenza le indicazioni alimentari, ad esempio i bambini mangiano con i nonni, questo mi serve per dare indicazioni a questa popolazione. Il fatto che la popolazione invecchi porta a un aumento delle CVD, o altre malattie.
• La speranza di vita aumenta.
• Cambia la struttura del nucleo familiare. Molte persone vivono da sole, quindi aumenta il consumo di monoporzioni o cibi già preparati. È importante venire incontro alle esigenze del nucleo familiare, ad esempio incentivare il consumo di legumi, sia in scatola che secchi che surgelati, che hanno sempre un IG basso, anche se minimamente variabile in funzione del tipo.
• Aumento degli immigrati. Attenzione alla loro cultura alimentare. La non conoscenza delle abitudini alimentari di alcuni Paesi porta all’impossibilità di fare un’anamnesi alimentare; devo documentarmi.
• Cambiano le abitudini alimentari.

I processi demografici hanno delle ricadute importanti, soprattutto dal punto di vista economico, ma anche da quello nutrizionale. Abbiamo un indice di vecchiaia alto, l’Italia è seconda in Europa. Anche l’indice di dipendenza è alto in Italia. La speranza di vita alla nascita è il numero medio di anni che una persona può aspettarsi di vivere al momento della sua nascita in base ai tassi di mortalità registrati nell’anno di riferimento; in Italia è 81.86 anni, per i maschi 80 anni e per le femmine 85. Nel 2017 questo dato si è bloccato. La speranza di vita è molto aumentata nell’ultimo secolo (30 anni in più rispetto al 1900).

Nucleo familiare e stili di vita

Per quanto riguarda il nucleo familiare, solo il 45% della popolazione sono coppie con figli, mentre il 23% sono persone sole, e questo ha ripercussioni sull’alimentazione, ad esempio suddivisione di compiti. Gli aspetti demografici e gli stili di vita influenzano il comportamento e le attitudini nutrizionali della popolazione, quindi il suo stato nutrizionale e la sua salute. Per quanto riguarda il comportamento del consumatore:

• Aumenta il consumo di alimenti pronti e convenience foods.
• Aumentano i pasti fuori casa.
• Aumenta la richiesta di alimenti diversi.

Per quanto riguarda l’attitudine nutrizionale, ossia quelle richieste legate a scelte personali del consumatore:

• Aumenta la richiesta di alimenti salutistici.
• Aumenta il consumo di diete alternative.
• Aumenta la richiesta di integratori.

Inoltre, aumenta l’attenzione per l’ambiente e il territorio. Questi ultimi dati derivano da sondaggi e raccolta di dati, ad esempio ISTAT. Sono molto spesso auto-dichiarazioni, quindi possono essere relativamente vere.

Primo rapporto sulle abitudini alimentari degli italiani

Il primo rapporto sulle abitudini alimentari degli italiani (2010) è molto interessante, per provare a capire come mangia l’italiano medio. Infatti, le abitudini alimentari sono molto differenti nella popolazione. Non si tratta di un’indagine sui consumi alimentari, ma un’indagine sulla spesa, in gruppi di popolazione al supermercato, che possono essere rappresentativi della popolazione. Si è visto che le scelte e i comportamenti di acquisto di alimenti risultano: soggettivi, eterogenei, mutevoli, mediamente più equosociali ed eco-responsabili. Il rapporto con il cibo è una dimensione sempre più soggettiva. Prevale un politeismo fatto di combinazioni soggettive di prodotti e luoghi di acquisto. Emerge la logica del consumatore responsabile attento alle ricadute sull’ambiente e all’impatto sociale. La spesa alimentare delle famiglie è orientata prioritariamente a rapidità e facilità di utilizzo, durata del prodotto e garanzia di sicurezza, oltre ovviamente alla convenienza dei prezzi. C’è un’attenzione molto soggettiva a combinare i diversi prodotti.

Questo è un dato da interpretare, anche positivamente, perché il soggetto è in grado di scegliere quello che reputa migliore, e questo è da adeguare ai consigli alimentari, per elaborare uno stile alimentare soggettivo. La crisi economica induce a tagliare sprechi e consumi percepiti come eccessivi senza rinunciare alla qualità e ad alcuni bisogni specifici. Si assiste ad una avanzata della GDO (grande distribuzione organizzata) (quota di mercato del 77%) favorita da prezzi e servizi offerti e un declino degli esercizi più tradizionali. Spicca la crescita degli acquisti diretti dal produttore, percepiti come una soluzione alle esigenze di prezzo, genuinità e sicurezza.

I farmer’s market sono nati negli USA e negli UK, da noi sono poco diffusi. In Italia sono poco diffusi, ed è anche difficile che siano accessibili a tutti, in quanto per alcune realtà sono proibitivi. Anche il concetto di km0 è da discutere, in quanto promuoverlo senza conoscerlo a fondo non porta a vantaggi. Infatti, con questo sistema si riducono le distanze e i tempi di trasporto, con particolare attenzione ai prodotti regionali, tuttavia non necessariamente questo porta a una riduzione dei costi.

Linee di indirizzo per la ristorazione scolastica

Nelle linee di indirizzo per la ristorazione scolastica si parla di filiera corta, di mercato equo e solidale, di alimenti biologici, di specialità tradizionali (DOP, IGP, etc). Abbiamo la popolazione divisa in tre parti: un terzo mangia sano, un terzo vorrebbe seguire una dieta più sana ma non ci riesce e un terzo a cui non interessa mangiare sano. In Italia emerge una tendenza salutistica negli acquisti, ma occorre saperla interpretare, in quanto poi occorre vedere come si mischiano questi acquisti con l’alimentazione.

Alimentazione in tempo di crisi

I dati raccolti derivano da un’indagine effettuata da Coop sui consumi alimentari in tempo di crisi. I consumi alimentari, anche in tempo di crisi, non si sono ridotti allo stesso modo di altri acquisti. Si è ridotto il consumo di carne in generale, in particolare vitello e manzo, ma è aumentato quello di pollo; si è ridotto il consumo di pesce, come quello di frutta e ortaggi, ma c’è una riduzione degli sprechi. Questo è un dato positivo, che dovrebbe essere perpetuato. Quindi la spesa è diventata più cosciente, che ha portato a un risparmio e una sostenibilità importante. Inoltre, si è ridotto il consumo di pane, ma sono aumentati i salumi. Per quanto riguarda gli alimenti confezionati, si sono ridotti i piatti pronti, è aumentato anche il consumo di farine e uova, si sono ridotte le bevande analcoliche e i vini, e sono aumentati prodotti del benessere. Quindi si possono trarre indicazioni positive dal comportamento in tempo di crisi per avere un risvolto positivo.

Per quanto riguarda i pasti fuori casa, complessivamente sono diminuiti, specialmente nei ristoranti e nei fast food. Si è ridotta la colazione e il pranzo. C’è una maggiore tendenza a consumare il pranzo fuori casa in ufficio portandolo da casa, oppure il food delivery. Per esso si sta studiando un sistema di food delivery di maggiore qualità e più equilibrato.

Fattori che influenzano lo stato di salute e benessere

Con l’alimentazione vogliamo migliorare lo stato di salute e benessere, ma non solo l’alimentazione influenza questo. I fattori che influenzano maggiormente salute e benessere sono:

• Background genetico, che definisce la predisposizione a certi eventi.
• Stile di vita: attività fisica, cosa mangiamo, se fumiamo.
• Ambiente: affollato, inquinamento, fumo di sigaretta.
• Accesso al sistema sanitario: un sistema sanitario pronto a intervenire è positivo.

Agire su ciascuno di questi aiuta a ridurre il rischio di malattia. Il rischio che deriva da più fattori di rischio insieme è moltiplicativo, non additivo. Togliere uno dei fattori porta a una riduzione del rischio in modo importante. Avere una potenzialità genetica per una certa malattia porta allo sviluppo della patologia precoce o tardivo in funzione della presenza di altri fattori. Se ho uno stile di vita adeguato e sono esposto a un ambiente sano, la potenzialità genetica si esprime dopo. Nonostante la clinica abbia fatto passi da gigante, le principali cause di morte sono le CVD e i tumori. La riduzione di queste cause di mortalità deve essere la base per costruire un protocollo alimentare adeguato.

Problemi di sanità pubblica

I problemi di sanità pubblica prevalenti sono:

• Persistenza di carenze nutrizionali nelle comunità economicamente svantaggiate; la crisi economica ha messo in evidenza importanti gruppi di soggetti con carenze nutrizionali, tra i nuovi poveri (si parla di carenza di micronutrienti). In Italia sono emerse delle tendenze ad avere un’attenzione alla dieta, ma ci sono delle categorie di nuovi poveri, che comunque hanno la possibilità di fare almeno un pasto, magari con gli alimenti che costano meno e hanno elevata densità energetica; però essi non coprono il loro fabbisogno di micronutrienti (stessa cosa per banco alimentare). Si tratta di ambiti di malnutrizione di cui il sistema deve occuparsi.
• Aumento delle malattie croniche nelle comunità a tutti i livelli di sviluppo economico e in tutti i Paesi le malattie croniche (o malattie non trasmissibili). C’è un boom di queste malattie soprattutto nei Paesi emergenti.

Occorre quantificare il livello di malnutrizione. La sottonutrizione riguarda 800 milioni di persone, e può essere:

• Sottonutrizione per mancanza di cibo (kwashiorkor e marasma), 11% della popolazione mondiale.
• Sottonutrizione per mancanza di micronutrienti, qualità nutrizionale non adeguata, pur avendo coperto il fabbisogno energetico. In questo caso è difficile fare stime e ottenere dei dati. Es. carenza di vitamina A tra 3-10 milioni di bambini che si ammalano di xeroftalmia, che porta alla cecità di questi bambini, e anche alla loro morte. Es. gozzo: centinaia di milioni di persone sono affette da gozzo per la carenza di iodio; il gozzo porta a cretinismo.