Alimentazione e Promozione della Salute (Porrini)

ALIMENTAZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE – PORRINI

INTRODUZIONE

La finalità della nutrizione è promuovere uno stato di salute e di benessere della popolazione.

Negli anni ’70 - ’80 l’obiettivo era la prevenzione delle carenze dietetiche, il passo successivo è

stato la determinazione di standard nutrizionali e oggi l’obiettivo è la nutrizione ottimale per

promuovere lo stato di salute e benessere.

Nutrizione ottimale: adeguato insieme di alimenti che permettono di ottimizzare le funzioni

fisiologiche di ogni individuo per assicurare la salute e il benessere (DRI) e, allo stesso tempo,

rendere minimo il rischio di malattia. La dieta ottimale si ottiene dall’equilibrio di un insieme di

alimenti che vengono poi assemblati sulla base dei singoli contenuti; non si basa solo sulle

conoscenze scientifiche, ma anche sulle caratteristiche ed esigenze del consumatore.

Principali caratteristiche della popolazione:

• La popolazione invecchia e la speranza di vita aumenta (in Italia 79 anni per i maschi e 85 per le

femmine, 2° dopo la Germania per indice di vecchiaia): ciò implica determinati problemi di

salute e una diminuzione del n° di bambini

• Cambia la struttura del nucleo familiare: le famiglie tradizionali occupano solo il 45% della

popolazione e ci sono molte coppie senza figli o famiglie con un solo genitore; ciò modifica le

scelte alimentari e la richiesta di alimenti da parte della popolazione (mono e bi-porzioni)

• Aumentano gli immigrati: sono importanti gli interventi nelle scuole per insegnare

comportamenti alimentari corretti, bisogna tenere conto della multietnicità e della

cultura/religione, che influenzano il consumo alimentare

• Cambia lo stile di vita: il tempo dedicato al pranzo è molto breve

• Cambiano le abitudini alimentari: aumenta il consumo di alimenti pronti, convenience food,

pasti fuori casa e la richiesta di alimenti diversi; oggi l’attitudine alimentare è rivolta verso

prodotti salutistici, diete alternative e alimenti specifici con particolari supplementi.

La nostra era è definita “era del politeismo alimentare”: le scelte e i comportamenti di acquisto

risultano soggettivi, eterogenei, mutevoli, mediamente più equi sociali ed eco responsabili;

prevale un politeismo fatto di combinazioni soggettive di prodotti e luoghi di acquisto ed emerge

la logica del consumatore responsabile, attento alle ricadute sull’ambiente e all’impatto sociale.

La crisi economica ha portato a ridurre gli sprechi, la via principale di approvvigionamento per gli

italiani è la GDO, ma in Italia si conserva l’abitudine di acquistare alimenti a filiera corta e a km 0

(fenomeno per cui si ha una riduzione delle distanze e dei tempi di trasporto dei prodotti

alimentari, consente la valorizzazione dei prodotti del territorio e la loro stagionalità).

Nella popolazione c’è il desiderio di mangiare più sano, ma una difficoltà nel perseguire questo

intento. La popolazione viene divisa in 3 gruppi omogenei:

• Chi è consapevole di fare errori e vorrebbe seguire un regime dietetico più sano, ma non riesce

• Chi segue una dieta sana perchè si rende conto che la prevenzione è importante

• Chi non segue una dieta perchè pensa che ciò che piace non possa far male e sceglie di

affrontare l’eventuale problema a momento debito.

La distribuzione di nutrienti nella dieta italiana è corretta: carboidrati (45%), lipidi (35%), proteine

(15%) e SFA (11%), quindi la dieta non è sbagliata dal punto di vista quantitativo, ma qualitativo.

L’attuale modello alimentare è caratterizzato da una rimodulazione della spesa (rinuncia a

prodotti non strettamente necessari), una migliore pianificazione degli acquisti (riduzione sprechi)

e un’inversione di tendenza per i pasti consumati fuori casa; inoltre si è ritrovato l’interesse per la

cucina e l’attenzione alla qualità nutrizionale.

Lo scopo di conoscere bene la scienza è quello di tradurla in consigli quotidiani utili e pratici. 1

La relazione tra stato di nutrizione e stato di salute è immediata e lo stato di salute è influenzato

da background genetico, stile di vita, ambiente e sistema sanitario. Le principali cause di mortalità

sono da ricercare nelle CVD e nei tumori.

La situazione globale è caratterizzata da aspetto dualistico: malnutrizione per eccesso (1,5 mld di

persone nel mondo sovrappeso) e per difetto (900 mln di persone). La malnutrizione può essere:

• Primaria: carenza di cibo, di E e di nutrienti (vit A, iodio e ferro), riguarda l’11% della

popolazione mondiale

• Secondaria: caratterizzata da una dieta sufficiente ma fallimento dell’assorbimento o

dell’utilizzo dei nutrienti.

La necessità di far fronte alla carenza di cibo ha portato a introdurre cibi molto ricchi di E e di

grassi, che costano poco e sono ricchi di calorie; questo riduce il n° di soggetti che muoiono di

fame, ma determina una riduzione del dispendio energetico; inoltre determina:

• Transizione nutrizionale: alimentazione scarsa → disponibilità eccessiva e non adeguata dal

punto di vista nutrizionale

• Transizione epidemiologica: prevalenza di malattie infettive → prevalenza di malattie croniche

(obesità, diabete e malattie CVD)

• Transizione demografica: lo stile di vita ha diminuito fertilità e mortalità, aumentando età

media e riducendo il n° di bambini.

Lo stile di vita che accompagna l’alimentazione è fondamentale; non basta diminuire l’apporto

calorico, perchè così facendo si riducono anche micro e macro nutrienti, ma è importante

considerare l’equilibrio energetico, tenendo conto dell’attività fisica, che gioca un ruolo

fondamentale e indipendente dal peso corporeo.

È stato stimato che con una sana alimentazione si può ridurre del 30-40% il n° di morti per tumore

e CVD (<65 anni) e almeno l’80% dei casi di diabete di tipo 2 sono dovuti a obesità e sovrappeso.

PREVENZIONE

Principali strategie per raggiungere gli obiettivi della salute pubblica (insieme di attività intraprese

da una società per assicurare le condizioni nelle quali le persone possono vivere in salute):

• Promozione della salute: processo che consente alle persone di esercitare un maggior

controllo e un miglioramento della propria salute (creare sane politiche pubbliche e ambienti

favorevoli alla salute, rafforzare l’azione collettiva a favore della salute, sviluppare le capacità

individuali e riorientare i servizi sanitari). È importante favorire l’uguaglianza nella possibilità di

controllare la propria salute, operando sul sistema

sanitario per far sì che tutti abbiano lo stesso diritto

di fare scelte adeguate per la propria salute.

• Protezione della salute: misure ambientali e

legislative che conferiscono protezione a gruppi di

popolazione (es. divieto di fumo nei locali pubblici).

• Prevenzione delle malattie: attività che

permettono di ridurre le malattie superflue e le

disabilità; può avvenire a 3 diversi livelli:

- Primario: si rivolge all’intera popolazione per

cercare di ridurre il rischio a cui tutti sono

esposti (es. promozione allattamento al seno)

- Secondario: si rivolge ai gruppi di popolazione

più a rischio per cercare di fare diagnosi precoci (es. pap-test, mammografia)

- Terziario: si rivolge a individui malati per cercare di ridurre le complicanze della malattia.

La prevenzione può essere fatta a livello individuale, comunitario o sistemico: 2

METODI DI STUDIO NEL RAPPORTO DIETA-SALUTE

Quando si parla di intervento sulla popolazione, vuol dire che, partendo da politiche di intervento

nutrizionali a livello globale, si arriva a politiche d’intervento nutrizionale locali e questo comporta

un investimento di risorse umane ed economiche e una modifica del comportamento alimentare,

che è sottoposto a stimoli fisiologici, psicologici, cognitivi, sociali e condizionato dall’ambiente

circostante, e quindi è difficile da controllare.

La destrutturazione dei pasti è difficile da gestire: si magia quando si ha fame e questo non

permette di conoscere la percezione di fame e sazietà e provoca confusione. Nell’educazione

alimentare è importante far prendere atto al paziente del fatto che stia mangiando e di cosa stia

mangiando, solitamente tramite diari alimentari.

L’ipotesi dell’efficacia di un alimento sulla salute deve basarsi su:

1. Dati epidemiologici: mette in relazione un componente della dieta con la salute

2. Dati: dati di laboratorio che permettono di identificare il meccanismo d’azione

3. Studi di intervento dietetico: permettono di confermare la relazione tra un alimento e la

salute, intervenendo direttamente sulla popolazione.

Epidemiologia: scienza che studia la frequenza, la distribuzione di salute/malattia nella

popolazione; gli indicatori sono incidenza (nuovi casi che insorgono nella popolazione in un

determinato periodo di tempo), prevalenza (n° di casi che esistono nella popolazione in un certo

momento) e mortalità (n° di decessi che sopravvengono nella popolazione in un determinato

periodo) e si esprimono in tassi (rapportati all’intera popolazione), che vengono standardizzati per

essere confrontati. Gli studi epidemiologici cercano di stabilire l’esistenza di un’associazione

statistica tra un presunto determinate (o un’esposizione a un certo fattore) e una malattia;

associazione non è sinonimo di causalità e i criteri per interpretare la causalità di un’associazione

sono: relazione temporale, plausibilità biologica, eventuale gradiente biologico dell’effetto,

consistenza, specificità, reversibilità e analogia (una relazione causa-effetto è già stata stabilità per

un’analoga esposizione o malattia). L’epidemiologia può essere:

Epidemiologia descrittiva: studia la frequenza e la distribuzione delle patologie o di altri fattori di

rilevanza sanitaria nella popolazione; osserva e descrive una situazione senza interferire con la sua

evoluzione.

Nell’epidemiologia descrittiva rientrano:

• Studi trasversali: fotografia della situazione in una popolazione in un momento preciso

• Studi di gruppi con esposizione specifica

• Trend nel tempo: danno delle informazioni nel tempo

• Studi sugli immigrati

• Studi ecologici: studiano l’associazione tra i tassi di una malattia e la distribuzione di un fattore

di rischio e analizzano la corrispondenza dei due fenomeni in diverse aree geografiche o

intervalli di tempo.

Vantaggi: rapidi, validi per generare ipotesi che poi successivamente dovranno essere

verificate e consentono una valutazione dell’associazione esposizione-effetto; sono studi

interessanti per mettere in evidenza cose che emergono quando siamo a conoscenza zero.

Svantaggi: incapaci di collegare esposizione e malattia a livello del singolo individuo, il sistema

di raccolta dei dati, la definizione di malattia e il trattamento possono variare tra i diversi

gruppi e non si possono controllare tutti gli eventuali fattori confondenti.

Epidemiologia analitica: il gruppo di “esposti” e di “non esposti” ad uno o più fattori di rischio

vengono seguiti nel tempo per valutare l’incidenza di una malattia, studia le cause della malattia.

Comprende: 3

• Studi osservazionali (assegnazione non randomizzata né controllata delle esposizioni)

o Di coorte: studio prospettico in cui si segue un gruppo di individui esposti e non esposti nel

tempo e si confronta l’incidenza della malattia nei due gruppi. È uno studio complesso,

lungo e costoso e i risultati si esprimono in rischio assoluto (probabilità di insorgenza di un

evento definito) o rischio relativo RR (rapporto tra la frequenza di un evento nei soggetti

⋚

esposti a un fattore di rischio (IE+) rispetto ai non esposti (IE-), può essere 1; il valore del

RR rappresenta il n° di volte con cui il rischio di sviluppare la malattia è più alto negli

esposti rispetto ai non esposti).

Eccesso di rischio dovuto all’esposizione (%): RR-1, aumento o riduzione percentuale dei

⋚

casi dovuta all’esposizione, può essere 1).

Rischio attribuibile RA: differenza tra i tassi negli esposti e i tassi nei non esposti A/(A+B)-

C/(C+D)

La natura moltiplicativa del RR è importante quando si considera l’effetto combinato di

diversi fattori di rischio, poiché il RR per l’esposizione simultanea a 2 fattori sarà il prodotto

dei 2 singoli rischi.

o Caso-controllo: studio dei casi di pazienti ammalati rispetto ai pazienti “controllo”, si

indaga retrospettivamente l’esposizione per vedere cosa differenzia il “caso” dal

“controllo”. I controlli dovrebbero essere del tutto confrontabili con i casi per tutti i fattori

di rischio e, se il reclutamento dei casi e dei controlli è diverso si verifica un bias.

Non si può calcolare il RR, ma si può stimare con l’odds ratio OR.

Sia RR che OR vanno indicati con i relativi limiti di confidenza IC (95%), che danno un’idea

della possibile oscillazione del valore.

COORTE CASO – CONTROLLO

Di lunga durata, costosi e logisticamente complessi Di durata limitata, relativamente economici e

logisticamente facili da condurre

Praticabili solo per patologie relativamente comuni Possono essere l’unico modo per studiare patologie rare

La numerosità del campione di solito impedisce di Permettono di raccogliere informazioni specifiche e

raccogliere informazioni dettagliate su ogni soggetto dettagliate a carico di ogni soggetto e di considerare

diversi possibili fattori eziologici

Consentono di studiare contemporaneamente diverse Si riferiscono a una sola patologia

patologie

Di solito sono meno soggetti a bias Sono soggetti a bias nella selezione di casi e controlli

Permettono di stimare sia i RR che rischi assoluti Di solito consentono di ottenere una stima solo dei RR

Consentono di studiare anche variabili che vengono alterate Non consentono di valutare le variabili che possono

dall’insorgenza di malattia essere alterate dalla patologia stessa

Bias di memoria relativi alla misura dell’esposizione possono Possono insorgere problemi di memoria nel misurare

essere evitati l’esposizione

• Studi sperimentali (assegnazione randomizzata delle esposizioni)

o Studi di intervento: ricerca clinica

Negli studi ci possono essere variabili di confondimento, contemporaneamente associate a

patologia ed esposizione, che mascherano i risultati e si fanno degli aggiustamenti per eliminarla.

Inoltre talvolta è difficile mettere in evidenza un effetto perchè la popolazione è sufficientemente

omogenea: se si restringe, attraverso gli studi epidemiologici, l’intervallo di assunzione di un

nutriente in una popolazione, più difficilmente si riuscirà a valutarne l’effetto; questo non vuol dire

che la relazione non ci sia, ma solo che è più mascherata.

La forza di uno studio di un intervento dietetico è che somministro un alimento con la frequenza e

per il tempo che decido io e la debolezza è che vedo un marker invece della malattia (non si ha un

elenco di biomarker precisi correlati alla patologia). La forza di uno studio di coorte è che alla fine si

valuta l’end-point clinico e il limite è il difficile rilevamento dei consumi alimentari abituali, ci si

basa su una stima e la relazione che si mette in evidenza non è necessariamente causale. 4

Gli studi epidemiologici sono rivolti a stabilire l’esistenza di un’associazione statistica, non per forza

causale, tra un’esposizione a un fattore di rischio e una malattia. I limiti degli studi epidemiologici

sono: difficoltà a valutare accuratamente la dieta nel lungo termine e nel rilevare precisamente i

consumi alimentari, a risalire all’effetto di un componente rispetto al fattore dietetico nel suo

insieme, limitato intervallo di assunzione di uno specifico componente nella popolazione e scarsa

presenza di indicatori biochimici di assunzione in alimentazione. Nell’ambito nutrizionale si effettua

una distribuzione dell’assunzione di specifici nutrienti per percentili, quindi si suddivide la

popolazione in gruppi e ciò consente di ragionare in intervalli di assunzione.

L’epidemiologia clinica ha come obiettivo il singolo paziente, non la popolazione, e non implica solo

l’osservazione, ma anche un intervento sperimentale. Aspetti critici degli studi clinici:

• Bisogna identificare la variabile principale che si vuole misurare (outcome primario), su cui si

costruisce la numerosità del campione affinchè il risultato sia significativo, è detta “primaria”

perchè condiziona le potenzialità statistiche del trial. Lo studio valuta anche gli outcome

secondari (analisi accessorie), ossia variabili utilizzate per supportare i risultati rilevati per

l’outcome primario o per fornire ipotesi di lavoro. Entrambi gli outcome vanno sempre

specificati prima del protocollo di ricerca.

• Presenza del gruppo di controllo: studi controllati utilizzano un gruppo di controllo osservato in

parallelo al gruppo in studio e quelli non controllati studiano un unico gruppo di soggetti

sottoposti a un determinato trattamento.

• Comparabilità dei gruppi di trattamento: gli studi devono essere randomizzati, quindi si

arruolano dei pazienti, definendo criteri di inclusione ed esclusione, e in modo casuale si

dividono in due gruppi (presupposto fondamentale per la validità dei modelli probabilistici che

stanno alla base dell’analisi statistica):

o Disegno parallelo: 2 gruppi studiati

parallelamente, uno sottoposto a un

trattamento e uno di controllo; lo scopo è

verificare l’efficacia di un trattamento

farmacologico o clinico e consente di

prevedere solo confronti “tra pazient