Ginecologia

POSITIVO.

Il picco di LH stimola enzimi che dettano la lisi del follicolo e

l’uscita dell’ovulo nella Tuba di Falloppio.

3) FASE PROGESTINICA/LUTEALE (14gg-costante)

Dopo il rilascio dell’ovulo, il follicolo diventa corpo luteo, che

produrrà alte quantità di progesterone, stimolante lo sviluppo

dell’ENDOMETRIO SECRETIVO.

4) MESTRUAZIONE

Regressione del corpo luteo, caduta di estrogeni e progesterone che dettano la ripartenza del ciclo

GHIANDOLE MAMMARIE: ghiandole sudoripare modificate per la produzione di latte.

Componente ghiandolare: numerose

▪ ghiandole costituiscono 15-20 lobi, disposti

radialmente. Ognuno si connette ad un dotto

galattoforo che sbocca a livello dei 15-20 pori

lattiferi del capezzolo, che è circondato

dall’aureola (area circolare iper-pigmentata) di

3-8cm.

Componente adiposa: dove sono inserite ed

▪ immerse le strutture ghiandolari.

Componente fibrosa: TC che forma i leg

▪ sospensori di Cooper che sostengono il seno.

PMS - SINDROME PREMESTRUALE: insieme di segni e sintomi fisici e psicologici ricorrenti e variabili, che

interessano circa il 25% delle donne in pre-menopausa. Ogni 5-10gg prima delle mestruazioni e terminano con

la fine della mestruazione.

PMDD – DISFUNZIONE PREMESTRUALE DISFORICA: 6-8% delle D in età fertile, -comune della PMS ma

+grave, poiché ha segni e sintomi fisici e psicologici invalidanti.

Eziologia: non chiara, ma possibile

- Carenza di 5-HT, magnesio e calcio

- Risposte emotive e fisiche esagerate ai normali cambiamenti psicofisici indotti dagli ormoni

riproduttivi.

- Aumento delle endorfine

- Ipoprolattinemia

- Alterazioni del sistema GABA

Squilibri ormonali, famigliarità, stress cronico, ansia, depressione. = Durata e gravità

Fattori di rischio: giovane età, predisposizione genetica, obesità, mancanza di esercizio fisico, disturbi

dell’umore, famigliarità e fumo.

Sintomi e segni fisici: ritenzione idrica con edema e/o gonfiore, cefalea, dolori alla schiena, fame, irritazione

cutanea o acne, costipazione/diarrea, gonfiore articolare, dispareunia/vaginismo, ematocolpo (accumulo di

sangue mestruale).

Sintomi fisiologici: ansia, irritabilità, sbalzi di umore, diminuzione di concentrazione, astenia, insonnia

periodica, tensione

Diagnosi: 3 cicli consecutivi, gravità che necessità una consulenza, intervallo asintomatico di 7gg.

Trattamento: basato sui sintomi.

- Lievi/moderati riduzione di fumo, alcol, sale, caffè, aumento di calcio dietetico, Vita D e

→

carboidrati complessi

- Gravi contraccettivi orali o spironolattone

→

- Debilitanti disturbi dell’umore farmaci serotoninici (SSRI)

→

Visita:

• ANAMNESI:

Fisica e famigliare, per fattori di rischio e comorbidità x escludere altre condizioni fisiologiche

o Esamina dei farmaci usati

o Esamina di segni e sintomi

o

• EO: esame pelvico

• ES: pap test (x escludere cambiamenti neoplastici cervicali), ed ecografia (cisti ovariche ed

endometriosi)

Trattamento: terapia ormonale (contraccettivi), diuretici (spironolattone, idrocloratiazide), SSRI (selettive

serotonin reuptake inhibitors = fluoxetina, paroxetina), supporto emotivo e consigli su modifiche dello stile di

vita (esercizio fisico, dieta sana (pasti +piccoli e frammentati, con carbo complessi per ridurre fluttuazioni

glicemiche che possono favorire gli sbalzi di umore, riduzione di caffe ed alcol), integratori alimentari di VitB e

calcio).

ALTERAZIONI MESTRUALI:

Amenorrea: assenza spontanea di mestruazioni in età fertile, per +di 6m. Primaria/secondaria.

✓ Corticale, per inappropriati segnali da regioni cerebrali corticali o afferenze vs l’ipotalamo.

o Segnali indotti da stress fisico, psichico, alimentare, DCA (disturbi del comportamento

→

alimentare), Anoressia/Bulimia.

Ipotalamica, per disfunzioni ipotalamiche dovute a anomalie congenite o acquisite (traumi,

o tumori), metastasi tumorali (mammella/polmone), malattie infiltrative degenerative (aneurismi,

emorragie).

Ipofisaria, adenomi ipofisari (= iperprolattinemia), apoplessia (=alterazione localizzata della

o circolazione cerebrale), ablazione chirurgica, iatrogena.

Ovarica, disgenesie gonadiche (Sindrome di Turner), menopausa precoce o POF, sindrome

o dell’ovaio resistente, autoimmunità ovarica, iatrogena.

Uterina, sinecchie/aderenze uterine (post-infiammatorie, da raschiamento o radiazioni),

o patologie mal formative (agenesia utero-vaginale, dell’endometrio), scompenso cardiaco,

emopatie (coagulopatie, leucemia, anemia a plastica, talassemia), malattie gastroenteriche,

fibrosi cistica, diabete, celiachia, IRC, alterazioni ponderali, iatrogene.

Oligomenorrea: flussi mestruali dopo i 36gg.

✓ Polimenorrea: flussi mestruali prima dei 21gg (iper-polimenorrea, +frequenti ed abbondanti).

✓ Menorragia: perdita +abbondante.

✓ Metrorragia: anomalo sanguinamento con sincrono alla mestruazione.

✓ Menometrorragia: sanguinamento concomitante alla mestruazione, che prosegue nel periodo

✓ intermestruale.

Dismenorrea: mestruazione particolarmente dolorosa che necessita cure farmacologiche

✓ (antidolorifici/FANS) che altera la QOF.

Primaria, senza causa apparente

o Secondaria, per:

o INFIAMMAZIONI PELVICHE, ANOMALIE MORFOLOGICHE UTERINE

▪ ENDOMETRIOSI, +frequ. tessuto endometriale (epitelio, stroma citogeno, ghiandole e

▪ vasi): interna/ADENOMIOSI, se nel miometrio, o esterna, se in sede extrauterina come

vagina, vie urinarie, vescica ed intestino.

Patogenesi:

Teoria embrionaria, in formazione embrionale, il tessuto endometriale si presenta

▪ già in sede anomala

Teoria del reflusso tubarico, durante il ciclo si ha un’abbondante uscita di sangue

▪ che può defluire nelle tube ed entrare nell'addome

Teoria metastatica vascolare o linfatica, trasporto attraverso sangue o linfa

▪ Teoria metaplastica, migrazione cellulare

▪ Teoria immunologica e teorie miste

▪

Epidemiologia: Italia 15% vs i 35aa e in D nullipare, spesso in relazione a operazioni per

MIOMI, CISTI OVARICHE, STERILITÀ, DOLORE PELVICO CRONICO.

Sedi:

Intra-genitali

▪ • Intra-peritoneali tube, ovaio, peritoneo

→

• Extra-peritoneali collo uterino, vagina, vulva e perineo

→

Extra-genitali sigma, retto, fegato (raro)

▪ →

Anatomo-patologia: lesioni bianche, rosse, brune, esiti cicatriziali

Sintomatologia: dolore con mestruazione (x sindrome aderenziale o coinvolgimento

legamentoso o settale), emorragie, sterilità (poiché può determinare la chiusura ovarica

mediante sedi cicatriziali).

Diagnosi: anamnesi (indagine del dolore, periodicità e altre condizioni), esame clinico

con esplorazione vaginale, ecografia (se presenza di liquidi e/o strutture organiche),

isterosalpingografia (mezzo invasivo che permette di studiare le tube ovariche tramite

MDC), RMN, laparoscopia, controllo dei marcatori tumorali (che subiscono variazioni).

Terapia medica: pillola anticoncezionale (E e P = sostengono il feedback negativo

dell’asse con riduzione di produzione di FSH e LH), analoghi del GnRH.

Terapia chirurgica: rimozione laparoscopica del tessuto endometriale ed eventuali cisti.

PREVALENZA DELLE IRREGOLARITÀ MESTURALI: 3-4% della popolazione per x cause principali

1. PSOS (sindrome dell’ovaio policistico)

2. Amenorrea corticale

3. Iperprolattinemia

4. POF (insufficienza ovarica precoce)

DIAGNOSI DELLE IRREGOLARITÀ MESTURALI:

1. Anamnesi famigliare e personale: alterazioni genetiche, menarca e storia mestruale di

madre/sorella/propria con segni clinici evolutivi associati e sintomi, storia puberale, diabete, obesità,

perdita/aumento di peso, alimentazione, attività fisica, farmaci e malattie, stress.

2. EO: valutazione delle misure antropometriche, stadiazione di Tanner, BMI, galattorrea

(iperprolattinemia, +latte circolante), anosmia.

3. EO ginecologico: per imene imperforato, setto vaginale trasversale, alterazione della distribuzione dei

peli pubici, virilizzazione, ipertrofia clitoridea.

4. EO tiroideo: indagine per iper/ipo-tiroidismo.

5. MAP test: somministrazione progestinica precedente a una mestruazione, che permetterebbe

l’esclusione genitale di amenorrea.

6. Esami di laboratorio: dosaggio ormonali, glicemia, funzionalità tiroidea, cariotipo.

7. ES: esame ecografico, isteroscopia/laparoscopia.

'’Stadiazione di Tanner’’: definisce la maturazione del soggetto, U-D, attraverso 5° (1 prepubere – 5 completa

maturazione genitale)

U volume testicolare, pigmentazione e sviluppo dello scroto, dimensioni del pene, spessore

→ distribuzione dei peli pubici

D morfologia e dimensioni di mammelle e genitali esterni (grandi/piccole labbra e clitoride),

→ spessore e distribuzione dei peli pubici

VULVODINIA dolore vulvare oltre i 3m senza causa identificabile, 10-28% D tra i 18-40aa. Classificata

→

secondo:

• Sede del dolore: vulvodinia, clitoride-dinia (rara), uterodinia (rara)

• Insorgenza: primaria (dai 1° episodi di penetrazione vaginale (rapporto, assorbenti, coppette)),

secondaria (dopo un periodo di rapporti sessuali privi di dolore)

• Eziologia: non chiara, eziopatogenesi neuropatica multifattoriale per,

Iperalgesia, stimolo nocicettive trasmesso in modo esagerato per la moltiplicazione delle FNE,

o post-stimolo tissutale fisico/chimico.

Allodinia, stimolo nocicettive trasmesso in modo esagerato per la moltiplicazione delle FNE e

o dagli inter-neuroni midollari, anche in assenza di stimolo tissutale fisico/chimico.

Aumentata connettività di determinate aree encefaliche responsabili del coinvolgimento

o emozionale e aspettativa del dolore.

• Trigger: candidosi vulvovaginale (++ fattore scatenante), prolungate esposizioni ad agenti irritanti,

allergeni, episiotomia o lacerazioni da parto

INFLUENZA ORMONALE:

Estrogeni: sostengono il trofismo vaginale, proporzionalità inversa con l’innervazione del tratto

❖ genitale (e ipersensibilità). Ipoestrogenismo = ++rischio di sviluppo di vulvodinia

Ruolo dei contraccettivi ormonali: ++rischio se l’utilizzo è precoce, protratto, con farmaci ad alto

❖ contenuto progestinico e basso estroginico e androginico.

IMPATTO SUL BENESSERE PSICOLOGICO: minor desiderio sessuale e rapporti, senso di dover avere un

rapporto, maggior difficoltà nel raggiungere l’orgasmo. Associati: + ansia, depressione e disturbi psicosomatici

IPERTONO DEL PAVIMENTO PELVICO: 80-90% D con vulvodinia, ne presenta 3:

- Elevata contrattura basale

- Ridotta frequenza e forza contrattile

- Instabilità della mm pelvica

- Scarso recupero post-contrattura

Circolo vizioso dove il dolore produce contrazioni riflessa del PP che contribuisce a mantenere il dolore.

Diagnosi: x escludere