Ginecologia

Effetti degli ormoni sessuali sul sistema cardiovascolare e genito-urinario

Esistono recettori per estrogeni e progesterone a livello cardiaco e a livello dell'arco aortico. In risposta agli estrogeni, le cellule endoteliali dei vasi sanguigni producono ossido nitrico, un potente vasodilatatore e inibitore dell'aggregazione piastrinica.

La sindrome genito-urinaria ha una comune origine embrionale e una stessa sensibilità agli ormoni sessuali. Inoltre, entrambi i sistemi sono sensibili alla perdita di ormoni sessuali dopo la menopausa e condividono in parte l'innervazione. Presentano anche una comune vulnerabilità biomeccanica durante il rapporto.

La vulvovaginite atrofica e le disfunzioni del tratto urinario compaiono tardivamente quando scompaiono i sintomi vasomotori. I sintomi includono bruciore, secchezza vaginale, prurito, dispareunia, disuria, pollachiuria e infezioni ricorrenti delle vie urinarie.

L'atrofia vaginale spesso non viene discussa dalle donne a causa della mancanza di consapevolezza della correlazione tra declino estrogenico e fastidio vaginale. Inoltre, viene erroneamente attribuita alla minore frequenza di rapporti sessuali.

al calo di interesse sessuale, a difficoltà relazionali o agli scherzi dell'età- Ragioni di natura culturale come differenti dal discutere tematiche così sensibili, soprattutto con un medico di sesso maschile Salute degli occhi Il 35% delle donne dopo la menopausa riferisce sintomi oculari come "occhio arrossato" - "Occhio secco" - Gli estrogeni regolano la qualità e la quantità di secrezione lacrimale e la pressione endooculare. 17 Prevenire: - Lacrime artificiali - Tos - Diagnosi tempestiva Assistenza infermieristica durante la menopausa Il ruolo dell'operatore sanitario dovrà orientare verso uno stile di vita atto a mantenere e migliorare lo stato di salute Favorire l'espressività delle donne su tutti quei problemi che in altre situazioni magari - anche di fronte al medico sono difficili da affrontare Gli interventi infermieristici prevedono azioni di guida e indirizzo sui seguenti fattori: Spiegazione originedelle vampate di calore e controllo dell'evento senza vergognarsene. - Riconoscimento delle situazioni che facilmente scatenano le vampate (stress, fretta, pesi, cucina) - Utilizzo di abiti e fibre naturali - Areazione frequente della stanza in cui si soggiorna - Riduzione di caffè, alcool, cibi piccanti, fumo - Utilizzo di lubrificanti con vitamina E mantenendo una regolare attività sessuale favorendo l'afflusso di sangue ai tessuti se ne migliora il tono e la lubrificazione - Controlli medici annuali: mammografia, pap-test, esami ematochimici (glucidi e tiroide), MOC - Eventuale utilizzo della terapia sostitutiva o a base di fitoestrogeni - Igiene intima (acqua o detergenti che rispettino il pH) Dieta e stile di vita Educare a dieta equilibrata favorendo l'assunzione di liquidi che non contengano caffeina e acque ricche di calcio (2 l/die) cardiovascolare) e educare all'esercizio fisico. Abolire il fumo (rischio cardiovascolare) Terapia ormonale sostitutiva L'ultimodecennio è stato caratterizzato da una rivalutazione dei rischi e benefici della TOS in menopausa, soprattutto riguardo al rischio cardiovascolare. Terapia ormonale sostitutiva (TOS) Tutte le terapie a base di estrogeni per via orale, transdermica o vaginale, tutte le terapie combinate estro-progestiniche, tibolone e TSEC (complessi selettivi estrogenici). Principi Generali - La menopausa non è una malattia e non necessita di una terapia. - Alcune donne possono risentire del calo ormonale e quindi hanno bisogno di una sostituzione. - La TOS deve essere considerata parte di una valutazione clinica integrata che include raccomandazioni sullo stile di vita, la dieta, l'esercizio fisico, per il mantenimento o il raggiungimento di salute e di benessere ottimale. Principi Generali per una corretta TOS - Selezione delle donne: trattare le donne sintomatiche; mantenere l'effetto degli estrogeni endogeni. - Timing. - Personalizzazione: non esiste il dosaggio ideale; diverse.

Combinazioni hanno ridurre il dosaggio con l'età;

caratteristiche peculiari;

La TOS non deve essere consigliata in assenza di una chiara indicazione come ad esempio la presenza di sintomatologia vasomotoria o la secchezza vaginale.

Indicazioni alla TOS

• Sindrome vasomotoria
• Sindrome Genitourinaria
• Dolori muscolo-articolari migranti
• Modificazioni del ritmo sonno-veglia
• Alterazioni del tono dell'umore
• Disfunzioni sessuali

Prevenzione dell'osteoporosi e delle fratture correlate

• Prevenzione dell'atrofia: epiteli, cute, tessuto connettivo, dischi intervertebrali

Rapporto tra i benefici ed i rischi Criteri di valutazione degli effetti della TOS

Il rapporto tra i benefici ed i rischi della TOS non è assoluto ed univoco, ma varia in funzione della selezione delle donne, il momento di inizio e, la dose ed il tipo di TOS.

Selezionare le donne nell'immediato periodo post menopausale o peri menopausale per mantenendo da subito l'effetto

degli estrogeni prevenire il rischio endocrino-metabolico, endogeni. Non esiste dosaggio o preparazione ideale.

Counselling

Durante il counselling il Medico deve spiegare in termini comprensibili i benefici ed i rischi della TOS, utilizzando i numeri assoluti piuttosto che le percentuali che, derivate dai Rischi Relativi (RR) o Odds Ratio (OR), possono generare confusione ed inutili allarmismi. Sarebbe auspicabile utilizzare materiale iconografico e opuscoli per ottenere un consenso realmente informato. Non è assolutamente raccomandato ottenere un consenso informato scritto e firmato dalla paziente.

Principi Generali

La TOS include un'ampia varietà di composti con proprietà estrogenica, progestinica, combinazioni estro-progestiniche, composti ad azione estro-progestinica-androgenica (Tibolone), combinazioni di estrogeni con SERMs (denominati TSEC). Tutti questi composti, con diversi dosaggi e vie di somministrazione, hanno benefici, ma soprattutto potenziali rischi molto diversi.

Diconseguenza, per la TOS non può esistere un "effetto di classe" valido in assoluto. Assumere un effetto di classe non è appropriato e genera sicuramente confusione tra i clinici e la popolazione. Dosaggi utilizzati per la TOS: - La TOS può essere eseguita utilizzando diversi dosaggi, secondo le condizioni cliniche della donna. Per dosi standard si intende la somministrazione di 2 mg di estradiolo per via orale o dosi equivalenti di altri preparati estrogenici. - Altri dosaggi sono entrati nell'uso corrente e sono riferiti come dose bassa o ultra-bassa, da aggiustare secondo le esigenze cliniche e dell'età della donna. - In molti casi il dosaggio viene aggiustato modificando le formulazioni del commercio (ad es. tagliando il cerotto o dividendo le compresse). - In genere, è buona norma ridurre il dosaggio ormonale con l'età anagrafica della donna. - Dosaggi inferiori a quelli utilizzati negli anni passati mostrano una buona

efficacia sui sintomi clinici e mantengono gli effetti preventivi benefici, con un profilo di rischio indubbiamente migliore.

Procedimento operativo per la prescrizione della TOS

La TOS sistemica è essenzialmente indicata per le donne sintomatiche di età inferiore ai 60 anni, o comunque entro i 10 anni dalla menopausa, dopo avere escluso la presenza di controindicazioni. La TOS viene scelta in funzione delle diverse caratteristiche della donna, l'età, la sintomatologia prevalente e la sua storia clinica.

La TOS rimane la terapia più efficace per il trattamento della sintomatologia climaterica, dai sintomi vasomotori alla sindrome genitourinaria della menopausa. Le alterazioni del tono dell'umore, le modificazioni del ritmo sonno-veglia, le modificazioni del comportamento sessuale, e la qualità di vita (QoL) possono migliorare con la TOS.

Effetti della TOS in 100 donne di età tra

50-59 anni, 0 comunque entro 10 anni dalla menopausa I rischi e i benefici sono espressi come numeri assoluti dei casi attribuibili alla TOS per 5 anni con terapia estrogenica (E, colonne nere) o terapia estro-progestinica (E+P, colonne tratteggiate). I rischi e i benefici sono disegnati con un apoterli confrontare con l'effetto scala perdella TOS sulla sintomatologia vasomotoria e atrofia vaginale. Comparando la riproduzione dei dati nelle due scale nei due pannelli è evidente in numeri assoluti e reali il numero delle donne che hanno un concreto beneficio sintomatologico dalla terapia oltre a possibili ulteriori benefici e possibili rischi. 21 Sintomi da carenza androgenica La terapia con androgeni dovrebbe essere riservata alle donne con sintomi clinici di insufficienza androgenica. In donne ovariectomizzate o con insufficienza surrenalica, la terapia con androgeni ha effetti positivi significativi, in particolare sulla qualità di vita e sulla funzione sessuale. Non esistono inIl commercio preparati androgenici studiati ed approvati per un loro utilizzo nella donna, per cui si ricorre, là dove è utile, all'utilizzo off-label dei prodotti registrati per l'uomo. La terapia con androgeni dovrebbe essere riservata a donne selezionate in cui un deficit androgenico può essere responsabile di una risposta insufficiente alla TOS. Le controindicazioni assolute a questa terapia sono:

• Sanguinamento uterino anomalo non investigato
• Carcinoma della mammella
• Carcinoma endometriale ormono-sensibile tipo I
• Iperplasia endometriale non trattata
• Patologia coronarica e cerebrovascolare (ad es. angina, infarto del miocardio, ictus)
• Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare)
• Malattie epatiche croniche o in atto, fino al ritorno alla normalità dei test di funzionalità epatica
• Porfiria cutanea tarda
• Otosclerosi
• Ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• Rifiuto

Selezione delle donne

• Il rapporto tra i benefici ed i rischi della TOS non è assoluto ed univoco ma varia in funzione della selezione delle donne, il momento di inizio e, la dose ed il tipo di TOS.
• La maggioranza delle donne in postmenopausa può utilizzare la TOS.
• Nelle donne sintomatiche in età perimenopausale il rapporto è sicuramente più favorevole, escludendo coloro che presentano controindicazioni al trattamento.
• Alle poche donne che non possono assumere la TOS devono essere consigliate terapie alternative.

La selezione delle pazienti sintomatiche nell'immediato periodo postmenopausale, o mantenere l'effetto degli estrogeni endogeni, che solo