Ginecologia

HIV

o Ascesso vicino al capezzolo

o

Farmaci ed allattamento

La maggior parte dei farmaci passano in piccola quantità e pochi hanno effetti sul bambino. Nella maggior

parte dei casi, interrompere l’allattamento può essere più pericoloso del farmaco.

I farmaci che vengono più facilmente secreti nel latte sono:

- Non-ionizzanti

- Nonprotein bound

- Basso peso molecolare

- Liposolubili

- Basi deboli

I farmaci controindicati nell’allattamento sono:

- Amiodarone

- Sali d’oro

- Litio: monitorare il livello di litio nel sangue del bambino

- Cloramfenicolo: soppressione midollare

- Ergotamina: vomito e diarrea

- Somministrazioni croniche di tetracicline

- Doxorubicina: soppressione immunitaria

Antibiotici compatibili:

- Penicilline

- Cefalosporina

- Macrolidi

- Amminoglicosidi

- Disinfettanti vie urinarie

Il mezzo di contrasto può essere somministrato in allattamento. La maggior parte degli analgesici è sicura.

Per gli anticoagulanti, è importante usare l’eparina per la profilassi della tromboembolia. Anche gli

psicofarmaci non sono controindicati in maniera assoluta ma è richiesto un monitoraggio del bambino. Per la

contraccezione, si possono usare pillole con progesterone, in quanto quelle con componente estrogenica

andrebbero ad inibire la lattazione.

Farmaci sicuri a dosaggi abituali: analgesici ed antipiretici, antibiotici, tubercolostatici, leprostatici,

antimalarici, antielmintici, antimicotici, broncodilatatori, corticosteroidi, antistaminici, antiacidi,

antidiabetici, maggior parte degli antipertensivi, digossina, supplementi nutrizionali.

Condizioni materne durante le quali l’allattamento può continuare nonostante preoccupazioni:

- Ascesso mammario

- Epatite B e C

- Mastite: se l’allattamento è molto doloroso, il latte deve essere spremuto per alleviare il dolore ed

evitare che la condizione peggiori

- Tubercolosi

I 10 passi (per un allattamento soddisfacente ed efficace)

1. Politiche ospedaliere.

2. Competenze del personale.

3. Informazione/cure nel periodo prenatale.

4. Contatto pelle a pelle. Questo passo è fondamentale per l’avvio dell’allattamento e il benessere di

mamma e bambino. Il contatto pelle a pelle:

- Calma madre e neonato,

- Aiuta la stabilizzazione respiratoria e cardiaca del neonato,

- Aiuta l’adattamento metabolico e la stabilizzazione della glicemia del neonato,

- Favorisce la colonizzazione intestinale del neonato coi germi saprofiti e anticorpi,

- Riduce il pianto, lo stress e il consumo di energia,

- Favorisce il vincolo con la madre,

- Consente al neonato di trovare il seno e attaccarsi da solo aumentando la probabilità di una

suzione efficace

5. Sostegno all’allattamento. I segnali di introduzione sufficiente/insufficiente sono: diuresi, feci,

peso, aspetto.

6. Allattamento esclusivo.

7. Stare insieme fin dalla nascita.

8. Alimentazione responsiva. Mediamente le poppate sono ogni 1-3 ore (8-12 nelle 24h) nei primi 3-7

gg. Le poppate notturne sono importanti per: stimolazione, assunzione e blocco ovulatorio.

9. Gestione di biberon, tettarelle e ciucci.

10. Continuità della cura e del sostegno.

Si raccomanda l’allattamento esclusivo fino ai sei mesi compiuti. Dopo l’introduzione di alimenti

complementari, si raccomanda di proseguire l’allattamento fino ai 2 anni e oltre a seconda del caso.

Endometriosi

È una patologia che colpisce circa 3 milioni di donne in Italia. Ha un grande impatto sintomatologico,

lavorativo, familiare, relazionale e spesso determina difficoltà nel concepimento.

È caratterizzata dalla presenza di ghiandole endometriali e stroma endometriale al di fuori della cavità

uterina: tessuto ectopico che infiltra e prolifera su aree extrauterine.

Veniva distinta in endometriosi interna o adenomiosi, che colpisce all’interno del miometrio ed esterna o

ectopica, che è al di fuori dell’utero. Oggi non si differenzia più, si parla di adenomiosi quando le ghiandole

si riscontrano all’interno del miometrio e endometriosi quando è all’esterno.

È una patologia dell’epoca fertile, infiammatoria, cronica, multisistemica, estrogeno dipendente, con

spiccata tendenza a recidivare. C'è una suscettibilità genetica.

Affligge circa il 10% di tutte le donne in epoca produttiva. 11% di donne asintomatiche che si sottopongono

a laparo per altri motivi. 50% di adolescenti con dolori pelvici cronici (non dismenorrea).

Ci sono dei fattori di rischio.

- Probabili

- Basso peso alla nascita

- Anomalie mulleriane, soprattutto forme ostruttive

- Nulliparità

- Possibili

- Sensibilità al sole, il fenotipo classico è una ragazza bionda, occhi chiari con lentiggini

- Presenza di nevi o lentiggini (associazione tra endometriosi e melanoma)

Dal punto di vista dei risk factors ambientali c’è molta poca evidenza.

C'è un grande ritardo diagnostico (7 anni) sia perché la malattia e i sintomi riferiti vengono molto

sottovalutati sia perché a volte i sintomi sono molto aspecifici e per fare diagnosi bisognerebbe fare una

biopsia.

La patologia si presenta con aspetti molto variegati e in zone differenti:

- Localizzata. Spots bianchi molto difficili da vedere se non esperti

- Più estesa ed aggressiva perché porta ad aderenze tra gli organi che comportano dolore ed infertilità

meccanica. Chiazze rosse o chocolate cyst per via del liquido scuro, formato da sangue coagulato.

- Può localizzarsi a livello vescicale, ombelicale, di ferite chirurgiche, legamenti uterosacrali, scavo di

Douglas, ovaio e plica vescicouterina

Sono tutte aree o posteriori all’utero o più declivi. Può localizzarsi anche a livello diaframmatico, sopra la

glissoniana epatica.

Teoria di Sampson del 1929: durante il flusso mestruale piccole parti di tessuto endometriale si

muoverebbero in senso inverso nelle tube per impiantarsi al di fuori della cavità uterina, aderendo al

peritoneo da dove possono invadere il tessuto.

- Teoria della metaplasia celomatica: peritoneo secondo fenomeni di metaplasia, sotto stimolo

ormonale ed influenze genetiche, si possa differenziare in tessuto endometriale.

- Teoria dei progenitori delle cellule endometriali (mesenchimali)

- Teoria dei progenitori muelleriani presenti fin dalla nascita e che per vari motivi possono

differenziarsi in cellule endometriosiche.

Sintomi patognomotici

- Dismenorrea

- Dolore pelvico

- Dispareunia: duranti i rapporti possono essere sollecitati e provocare dolore

Patogenesi

Il 90% delle donne affette abbiano un flusso mestruale retrogado (utero –> tube). Un fattore che può portare

allo sviluppo della malattia è la scarsa capacità di clearing dei residui refluiti e l’espressione di diverse

molecole che portano a adesione, angiogenesi, neuroangiogenesi determinando l’impianto di cellule

endometriali. Attraverso lo stimolo ormonale, fattori immunologici correlati e fattori di crescita, si arriva al

mantenimento della patologia.

Attori sono anche le cellule NK, i macrofagi, e gli ormoni: da un lato c’è aumento estrogenico e una

resistenza al progesterone, dall’altro c’è un’alterata clearance infiammatoria di fronte a tutti questi eventi.

Viene dimostrata dall’associazione tra endometriosi e linfoma di Hodgking o celiachia.

C'è l’over-expression di Bcl-2 (diminuita apoptosi), citochine e chemochine (eccessiva produzione, che

determinano dolore pelvico e auto-manutenzione del quadro fibotico).

La capacità delle cellule endometriali di aderire ed invadere gli altri tessuti è dovuta ad un’up-regolazione di

MMP, che ne determina un ancoraggio da proteggerle dalla clearance del SI e determina l’impianto delle

cellule. Segue la neuroangiogenesi (VEGF, IL-6, IL-8), che giustificano la permanenza in sede del focolaio

endometriosico e il dolore pelvico.

Il dolore può essere:

- Acuto, da pressione nodulare

- Neuropatico, dall’interessamento di fibre nervose per crescita in sede del tessuto nodulare. Può

permanere dopo l’eliminazione della causa perché si crea memoria che necessita tempo

- Cronico, dolore che dura più di sei mesi

- Viscerale, legato all’evacuazione o minzione

- Psicologico, la contrazione e l’irrigidimento per paura di sentire dolore possono portare a trauma

Hallmarks molecolari

- Componente genetica. FN1 (componente tipica, endometrioma), HOXA10 (embriogenesi e

impianto embrionario), ANRIL (associato a melanoma), WNT4 (embriogenesi, dotti muelleriani)

- Infiammazione

- Dipendenza estrogenica

- Resistenza progestinica

- Incrementata attività della aromatasi. Sviluppo di estrogeni e fattori di crescita, infertilità

L'endometriosi può determinare infertilità:

- Stadio I e II. Piccole localizzazioni endometriali che danno lievi alterazioni strutturali. Componente

infiammatoria che dà alterazioni biologiche non c’è ostacolo meccanico

- Stadio III e IV. Accompagnati da cisti ovariche ed endometriomi, l’infertilità è data dalla

componente infiammatoria alla quale si aggiungono alterazioni distorsive strutturali. Il liquido negli

endometriomi contiene delle sostanze bianche che hanno un effetto tossico sulle cellule presenti

creando dei danni.

La tecnica stripping è oggi considerata il gold standard chirurgico: prevede l’individuazione ottimale del

piano di clivaggio tra cisti e parenchima per la corretta escissione dell’endometrioma.

La cisti endometriosica crea un danno chimico perché non esiste una netta separazione tra cisti e

parenchima ovarico, ma soltanto una pseudocapsula. Il sangue coagulato presente a livello della cisti permea

la pseudocapsula, portando con sé ROS e radicali di ferro. Il contenuto ematico della cisti è tossico per la

riserva ovarica.

Modalità di preservazione della fertilità

- Criopreservazione. Dopo stimolazione ovarica di due settimane si ‘pick-uppano’ in modalità eco

guidata gli ovociti. Si fa per una donna che deve subire RT o CT, per endometriosi o SM o per

patologie che possono avere un impatto gonadotossico.

- Congelamento di tessuto ovarico. Si preleva un pezzettino di corticale ovarica, si divide e lo si

congela. Non si fa stimolazione. Può essere reimpiantato. Il prelievo serve per l’aspetto produttivo e

funzionale.

Diagnosi

- Anamnesi.

- Visita ginecologica. Ricerca delle zone dove più frequentemente si localizza.

- Eco transvaginale. Caratteristiche del liquido dell’endometrioma, fissità di alcuni organi

- Conferma istologica

All'eco si vede un’area di contenuto denso, ben demarcato e capsulato. Oggi si potrebbe