Ginecologia

FECONDAZIONE

nuovo individuo. Molti spermatozoi concorrono a rompere la barriera dell’oocita per fecondarlo.

Quando uno spermatozoo penetra la corona radiata innesca la REAZIONE ACROSOMIALE, cioè̀

il rilascio di enzimi litici contenuti nell’acrosoma permettendo il

raggiungimento dell’oocita. Il primo che lo raggiunge unisce i

suoi cromosomi con quelli dell’uovo, formando lo ZIGOTE.

SEGMENTAZIONE: nei primi giorni le cellule si dividono e

diminuiscono di volume (blastomeri). Fino allo stadio di morula

le cellule sono totipotenti: in caso di divisione si potranno

formare più individui identici

(monozigoti). Una blastocisti è un embrione di 5/6 giorni che

ha una struttura cellulare complessa costituita da circa 200

cellule. La fase della blastocisti è la fase di sviluppo prima

dell’impianto dell’embrione nell’utero materno. La blastocisti si differenzia in due

aree che segneranno chiaramente la qualità dell’embrione e le sue opzioni per l’impianto e la

che è un gruppo di cellule che si trovano all’interno del

gravidanza: - - Massa cellulare interna (MCI),

blastocele o della cavità e che daranno origine al feto.

Trofoblasto uno strato di cellule epiteliali che riveste il blastocele e che darà origine a tessuti

-

extraembrionali (placenta e membrane amniotiche).

L’IMPIANTO è il processo attraverso il quale l’embrione, arrivato all’interno dell’utero, aderisce

all’endometrio e penetra al suo interno per continuare a svilupparsi, realizzando una interazione

complessa. Molti dei segnali embrionali hanno leganti complementari sulla superficie materna. La

somiglianza con antigeni materni serve a penetrare l’endometrio senza scatenare reazioni difensive da

parte della donna. 6-7 giorni dopo la fecondazione la blastocisti si attacca alla parete uterina e le

cellule del trofoblasto iniziano a digerire enzimaticamente le cellule endometriali per ricavarne

nutrimento; inoltre aumentano il numero di capillari per facilitare l’apporto di O2 e sostanze nutritive

nella zona (reazione deciduale). Una volta annidata, la blastocisti inizia a produrre la gonadotropina

corionica (BhCG), stimola il corpo luteo gravidico a produrre progesterone indispensabile per il

proseguimento della gravidanza. Attività bifasica ormonale (estrogeni più progesterone) diventa

monofasica (solo progesterone), di tipo luteinico, che esclude la mestruazione (amenorrea gravidica).

Il TROFOBLASTO è il tessuto cellulare che si forma nella prima parte del processo di embriogenesi,

dopo la formazione del blastocele (cavità all’interno della blastocisti) e prima dell’impianto. Si trova

all’esterno della blastocisti e serve a nutrire e proteggere l’embrione. Darà origine alla placenta e agli

altri annessi embrionali e fetali, ma non partecipa alla costituzione dell'embrione stesso. 5 settimane

dopo la fecondazione il trofoblasto si ispessisce e forma il CORION, un tessuto rigido che incapsula

l’embrione. Successivamente si forma anche la cavità amniotica delimitata da tessuto epiteliale

AMNIOS, che si fonde con il corion e verrà occupata dal liquido amniotico. Il corion è la membrana

più esterna dell'uovo fecondato, composta da due parti, che si distinguono tra loro nel corso del

secondo mese di vita intrauterina:

corion villoso, o frondoso (chorion frondosum), nel quale i villi coriali si allungano e si

-

ramificano, corrispondente alla zona di inserzione dell'uovo che dà luogo alla placenta ed alla

membrana coriale, situata tra l'amnios internamente e la decidua esternamente, e

corion liscio, o calvo (chorion laeve), nel quale i villi coriali si atrofizzano. Il corion inoltre

-

protegge l'embrione.

PLACENTA si sviluppa nelle prime settimane dopo la fecondazione nella regione di contatto tra

embrione (trofoblasto) ed endometrio che permetterà un efficiente scambio di gas, sostanze nutrienti e

di scarto tra i sistemi circolatori della mamma e del feto. Sviluppo inizia quando corion emette i villi

coriali che contengono i vasi dell’embrione circondati dal sangue materno. Nel cordone ombelicale:

vena e arteria ombelicale. Oltre che per il nutrimento del feto, placenta serve per la secrezione di

ormoni necessari per il proseguimento della gravidanza e per preparare il corpo della madre alla

nascita.

CICLO MESTRUALE avviene ogni mese a partire dalla pubertà con il MENARCA e termina con la

MENOPAUSA. Dalla pubertà alla menopausa circa 400 ovulazioni e mestruazioni. Il ciclo mestruale

compare all’età di 12,8 anni MENARCA. Nei successivi 24 mesi è spesso irregolare ANOVULATORIO

per la immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, 21-35 giorni (media 28 giorni) è il range di normalità

di un normale ciclo mestruale ovulatorio. Cessa con la MENOPAUSA in media intorno ai 51,4 anni

(90%); prima dei 46 anni MENOPAUSA PRECOCE (10%), prima dei 40 anni POF (Premature Ovarian

Failure). se l’intervallo è < 21

Solitamente ha una frequenza media di 28 giorni, si parla di poli-menorrea

giorni, oligomenorrea se >36 giorni. La quantità nella norma è sui 35 ml, si parlerà di ipomenorrea se <

10ml, ipermenorrea se il flusso è >80ml.

Il ciclo mestruale può essere descritto in 3 fasi:

MESTRUAZIONE (1°- 5° giorno): espulsione dalla vagina di endometrio e sangue

1. FASE PROLIFERATIVA (6°- 14°giorno): Estrogeni prodotti dai follicoli ovarici: stimolano la

2. riparazione e la proliferazione dell’endometrio, prodotto dal corpo luteo stimola l’ispessimento

FASE SECRETIVA (15° - 28° giorno): Progesterone

3. e vascolarizzazione dell’endometrio, la secrezione di nutrienti da parte delle ghiandole

dell’endometrio.

Seguono 4 fasi successive: Rigenerativa, proliferativa, secretiva, desquamativa.

FASE RIGENERATIVA E FASE PROLIFERATIVA: Nell’ovaio sta maturando un follicolo ooforo

fino allo stadio di follicolo di Graaf. L’ovaio rilascia estrogeni a partire dalle cellule della granulosa del

Si rigenera l’epitelio dell’endometrio, a partire dai fondi delle ghiandole, dalle

follicolo. Rigenerativa:

quali l’epitelio prolifera per coprire lo stroma rimasto nudo. l’endometrio si fa più̀

Proliferativa: spesso,

lunghe. FASE SECRETIVA: Nell’ovaio è

appaiono le cellule ciliate, le ghiandole sono più̀ avvenuta

l’ovulazione è attivo. Il corpo luteo rilascia progesterone, quindi c’è l’effetto di estrogeni

e il corpo luteo

e progesterone, i vasi sanguiferi della lamina propria si fanno molto dilatati, le ghiandole si dilatano in

è

profondità̀ accumulando un secreto mucoso. FASE DESQUAMATIVA o MESTRUALE: Non

avvenuto l’impianto dell’embrione il corpo luteo si degrada, e viene a mancare la sintesi di

progesterone. Si desquamano e degradano le ghiandole della lamina basale della mucosa uterina.

Flusso mestruale: si formano trombi nei vasi della lamina propria, quindi ridotta irrorazione

sanguigna, necrosi e desquamazione dell’endometrio

DIAGNOSTICA CLINICO ASSISTENZIALE

L’incontro con il ginecologo ha una funzione di MEDICINA PREVENTIVA per

ANAMNESI

specifiche malattie (es. PAP test e mammografia), individuazione di casi di violenza, di problematiche

psico-sociali e sessuali. Si effettua la valutazione dello stato alimentare (anoressia, obesità,

alterazione dell’ecosistema intestinale).

ANAMNESI GINECOLOGICA Fondamentale per il rapido e corretto inquadramento della

paziente: ANAMNESI MESTRUALE, ANAMNESI OSTETRICA, ANAMNESI SESSUALE

ANAMNESI MESTRUALE Andranno ricercati i segni di deviazione dalla normalità della

mestruazione.

Potremmo avere alterazioni della frequenza come polimenorrea se ha un intervallo <21 giorni,

oligomenorrea se l’intervallo è > 36 gg. Potremmo avere anche alterazioni della quantità:

ipomenorrea se il flusso è <10ml, o ipermenorrea se >80ml.

PERDITE EMATICHE INTERMESTRUALI SONO DEFINITE SPOTTING.

L’anamnesi ginecologia in questo caso andrà a valutarci se presente dolore mestruale parleremo

di DISMENORREA, o se siamo di fronte ad una donna in menopausa ossia la cessazione del ciclo

mestruale, l’età media siamo intorno ai 51 anni, prima dei 46 è definita come menopausa precoce,

prima dei 40 si definisce POF (Premature Ovarian Failure). Preceduta e seguita da un periodo di

tempo (6 mesi-2 anni) variabile PERIMENOPAUSA.

ANAMNESI OSTETRICA si valuta il numero e durata della gravidanza, se ci sono state

patologie che hanno complicato la gravidanza (parto e /o aborto) e gli esiti neonatali (esempio SGB ad

esordio precoce), modalità del parto (spontaneo, operativo, taglio cesareo), peso dei feti alla nascita, o

possibili patologie malformative e/o cromosomiche fetali.

ANAMNESI SESSUALE Età del primo rapporto sessuale, tipo di contraccezione utilizzato,

presenza di dolore (DISPAREUNIA), problematiche organiche e psicologiche e se ha effettuato o

meno la vaccinazione anti-HPV (Human Papilloma Virus). SINTOMATOLOGIA RIFERITA:

INFEZIONI VULVO-VAGINALI che rappresentano il più frequente motivo di richiesta di visita

- ginecologica nei paesi occidentali sono presenti perdite vaginali LEUCORREA,

LEUCOXANTORREA, può esserci prurito, bruciore, dispareunia. Possono essere causate

da agenti infettanti (batteri, miceti, clamidia, trichomonas), associate o meno alla attività

sessuale e all’uso di farmaci o altri irritanti.

DOLORE PELVICO rappresenta un sintomo comune come motivo di richiesta di visita

- ginecologica, può essere ACUTO (urgenza chirurgica), causato da aborti, endometrite, torsione

di cisti ovarica, corpo luteo emorragico, necrosi di fibroma, gravidanza extrauterina, PID (Pelvic

Inflammatory Disease). Dolore pelvico può essere di tipo ciclico in caso di dolore ovulatorio o

dismenorrea. Può essere anche un dolore di tipo cronico se la durata è > o uguale a 6 mesi, se

di origine multifattoriale, può essere correlato ad endometriosi o cistite interstiziale

SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO si può presentare sia in età adolescenziale e

- Per quanto riguarda l’età fertile

correlata a disfunzionalità da immaturità ipotalamo-ipofisi-ovaio.

il sanguinamento può essere correlata a condizioni benigne > 90% (polipi, miomi, iperplasie

endometriali), o maligne 1% (tumore endometrio, cervice). in menopausa anche qui abbiamo o

condizioni benigne < 90% (atrofia endometriale, polipi), maligne > 10%. influiscono anche

terapie ormonali (ep, hrt, tamoxifene), erapie anticoagulanti, diatesi emorragica (malattie della

coagulazione).

SINDROME PREMESTRUALE presenta sintomi fisici, mentali, comportamentali, inizia 7-10

- giorni prima del ciclo, può portare a cefalea, tensione mammaria, ritenzione idri