ginecologia

CICLO UTERINO: il ciclo uterino ha una durata di 28 giorni e può essere suddiviso in tre fasi:

mestruale, proliferativa e secretiva.

-FASE MESTRUALE: ha inizio la mestruazione, periodo caratterizzato dalla completa distruzione

dello strato funzionale dell’endometrio, i 2/3 superficiali. La prostaglandina F2alfa è un potente

vasocostrittore che causa vasospasmo e ischemia endometriale, causa anche contrattilità miometrale

che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il

tessuto endometriale sfaldato. La costrizione delle arterie riduce la vascolarizzazione di questa zona,

le ghiandole e i tessuti dello strato funzionale iniziano a degenerare, e le pareti delle arterie

indebolite vanno incontro a rottura. Il sangue scorre nel connettivo dello strato funzionale e passa

poi, unitamente all’endometrio degenerato, nel lume uterino e, attraverso l’orofizio uterino esterno,

nella vagina. La fase mestruale dura 1-7 giorni e comporta una perdita di 35-50 ml di sangue. La

mestruazione si verifica in seguito alla diminuzione della concentrazione di estrogeni e progestinici

al termine del ciclo ovarico, e continua fino a quando il gruppo successivo di follicoli raggiunge un

grado di sviluppo tale da produrre alti livelli di estrogeni.

-FASE PROLIFERATIVA: si occupa del ripristino dell’epitelio uterino. Nel corso di questo

processo di rigenerazione, l’endometrio viene definito in fase proliferativa. Avviene nel momento in

cui i follicoli primari e secondari aumentano di dimensioni, ed è stimolata e sostenuta dagli

estrogeni secreti dai follicoli in via di sviluppo.

FASE SECRETIVA: durante questa fase, sotto la stimolazione di estrogeni e progesterone prodotti

dal corpo luteo, le ghiandole endometriali si dilatano e incrementano la loro secrezione. L’attività

secretoria raggiunge il picco massimo circa 6-7 giorni dopo l’ovulazione, e già dopo 1-2 l’attività

ghiandolare cala. Il ciclo uterino termina quando termina la produzione ormonale da parte del corpo

luteo. La fase secretiva dura solitamente 14 giorni.

TERMINOLOGIA: -polimenorrea: intervalli minori di 25 giorni.

-oligomenorrea: intervalli maggiori di 36 giorni e minori di 6 mesi.

-amenorrea: assenza di mestruazioni da almeno 6 mesi.

-ipomenorrea: perdite minori di 20 ml.

-ipermenorrea: perdite maggiori di 80 ml.

-menorragia: la perdita è più abbondante e dura più allungo rispetto ad un flusso normale.

-metrorragia: la perdita ematica compare nell’intervallo di tempo tra 2 mestruazioni.

-menometrorragia: la perdita ematica inizia all’epoca del flusso mestruale, è abbondante e continua

anche nel periodo intermestruale.

-dismenorrea: mestruazione dolorosa.

-spotting: perdite ematiche di scarsa entità.

PATOLOGIE : -dismenorrea: esame pelvico, ecografia, isteroscopia. Sitomi, dolore con l’inizio

del flusso, dura 24-48 ore, nausea, vomito, diarrea, cefalea, vertigini, spossatezza. Cause, abnorme

aumento dell’attività contrattile del miometrio dovuto ad un eccessivo rilascio della prostaglandina

PGF2a, ischemia uterina, sensibilizzazione delle terminazioni nervose all’attività delle

prostaglandine. Terapia inibitori della prostaglandina( ketoprofene), pillola estroprogestinica

( abbassa i livelli di PG).

-polimenorrea o oligomenorrea: considerare se ci sonocause organiche come polipi o neoplasie

maligne, e se i cicli sono ovulatori, con cicli ovulatori ci possono esere cause della fase follicolari o

proliferativa. Cause della fase luteinica o secretiva, insufficienza del corpo luteo, precoce

soppressione del corpo luteo, persistenza del corpo luteo.

-ipermenorrea, menorragie e metrorragie disfunzionali: adoloscienza. Premenopausa.

-amenorrea: assenza delle mestruazioni, può essere primaria o primitiva ( all’età di 17 anni non è

ancora comparsa la mestruazione.) amenorrea secondaria (scomparsa delle mestruazioni dopo un

periodo di cicli mestruali più o meno regolari.

-amenorrea psicogena: sono pz giovani, nubili, sotto peso, stressate, con una storia di irregolarità

mestruale. Insufficiente rilascio di GnRH.

-amenorrea da uso di estro progestinici: sport a livello agonistico o diete eccessive, sembra che

alla base ci sia una ridotta produzione di GnRH.

-amenorrea da anoressia nervosa: ragazze giovani, <25 anni, classe sociale medio-alta, buona

cultura, senza disturbi psichiatrici, amenorrea secondaria durante o dopo la perita di peso.

Personalità di tipo ossessivo, introverso.

-pseudociesi o gravidanza immaginaria: pz per lo più depresso con forte desiderio di gravidanza.

Presentano tutte le manifestazioni della gravidanza, amenorrea, aumento di volume dell’addome,

nausea e vomito. Ipersecrezione di GnRH e di prolattina dovuta ad una riduzione della dopamina,

LH ( livelli aumentati, estrogeni e progesterone con in fase luteinica iniziale.

-tumori ipofisari: Adenomi ipofisari prolattina secernenti.

-prolattina: maggiori variazioni durante la fase luteale rispetto a quella follicolare. Variazioni

diurne con livelli più elevati nelle prime ore dell’inizio del sonno l’iperprolattinemia interferisce

con la secrezione ipotalamica pulsatile del GnRH con la sua abilità a stimolare la secrezione

ipofisaria. Le cause possono essere -fisiologiche: sonno, pasti, esercizio fisico, stress, gravidanze,

puerperio, suzione del capezzolo, attività sessuale.- Cause patologiche: adenoma ipofisario,

alterazioni ipotalamiche funzionali ed organiche, ipotiroidismo, sindrome della sella vuota,

insufficienza renale, cirrosi epatica. -Fattori stimolanti: estrogeni, TRH, serotonina, oppioidi. Fattori

inibenti: dopamina. -Patogenesi iperprolattinemia organiche: tumore ipofisario. Funzionale: ridotta

attività dopaminergica, diminuita sensibilità delle cellule lattotrope alla dopamina, maggior

stimolazione delle cellule lattotrope ipofisarie da parte del SNC. -terapia di iperprolattinemia:

correggere ipertiroidismo, sospendere farmaco responsabile. Terapia dei microadenomi: medica,

chirurgica, radiante. Terapia medica: farmaci stimolanti i recettori della dopamina, farmaci

antiserotonina. Nel 60% dei casi i flussi compaiono dopo due mesi. Il tasso di gravidanza è molto

alto circa 80-85%.

-ipotiroidismo e effetti sul ciclo: l’ipotiroidismo è associato con irregolarità mestruali,

anovulazione e sterilità. Può interferire con la normale secrezione di gonadotropine, ma interferisce

anche direttamente sulla steroidogenesi ovarica. L’ipotiroidismo è stato inoltre associato ad

iperprolattinemia.

-necrosi ipofisaria e sindrome di sheehan: infarto e successiva necrosi ipofisaria. Quando

associata ad una emorragia del post-partum si chiama sindrome di sheehan.

-alterazioni del ciclo mestruale da cause ovariche: sindrome dell’’ovaio policistico, insufficienza

del corpo luteo, mancanza di ovulazione dovuta alla sindrome del follicolo non rotto ma

luteinizzato, menopausa precoce, sindrome dell’ovaio resistente, tumori funzionanti dell’ovaio,

lesioni ovariche da varia natura.

-sindrome dell’ovaio policistico: amenorrea secondaria, obesità, infertilità, menometrorragie, ovaie

aumento di volume, arristo della maturazione follicolare, multiple cisti follicolari di 4-10 mm.

-assetto ormonale: iperandrogenismo, pattern estrogenico aciclico con alterazioni dei meccanismi di

feed back, anovulazione cronica, elevato rapporto LH/FSH per incremento di LH. I livelli di FSH

sono normali o bassi. Questa continua esposizione a livelli di estrogeni può portare al cancro

endometriale. Diagnosi: livelli di LH, FSH e il rapporto LH/FSH che aumentano del 60-70%, livelli

di testosterone, livelli di estrone E1, estradiolo E2 e il rapporto E1/E2, ecografia della pelvi.

Terapia: clomifeme che aumenta i livelli di FSH per chi vuole una gravidanza. Estroprogestinici per

chi non vuole la gravidanza.

-insufficienza del corpo luteo: fase luteinica corta con valori normali di progesterone, intervalli tra

l’ovulazione e le mestruazioni inferiori a 11 giorni, fase luteinica di lunghezza normale ma con

secrezione insufficiente di progesterone. -fase follicolare: la stimolazione insufficiente del follicolo

causa una immaturità delle cellule della teca e della granulosa. -manifestazioni cliniche: in caso di

fase luteale corta la durata del ciclo sarà abbreviata e si potrà avere polimenorrea. Se la produzione

di progesterone è insufficiente si avranno sanguinamenti uterini disfunzionali. Tuttavia, nella

maggior parte dei casi il ciclo mestruale è normale e la pz può essere affetta da sterilità primaria, in

realtà associata ad una elevata incidenza di aborti occulti. -diagnosi: temperatura basale, dosaggio

progesterone normale, biopsia endometriale. -terapia: migliorare la maturazione follicolare con la

gonadodropina umana menopausale (hMG), correggere la iperprolattinemia, terapia sostitutiva con

progesterone, somministrazione per via vaginale oppure per via intramuscolo o con progestinici

orali.

-mancanza di ovulazione: l’assenza di ovulazione e l’amenorrea non sono sinonimi. È possibile

che ci sia assenza di ovulazione in donne con il ciclo regolare. -cause: alterazione della funzione

delle gonadotropine, alterata risposta ovarica alle gonadotropine, disturbi endocrini o

sdismetabolici. – manifestazioni clinuche: oligomenorrea, polimenorrea, ipermenorrea,

menometrorragie, eumenorrea. -diagnosi di ovulazione: temperatura basale, dosaggio progesterone

plasmatico, biopsia endometriale, metodica del muco cervicale, striscio vaginale.

-disgnesie gonadiche: insufficienza ovarica primitiva per insufficente sviluppo delle gonadi, spesso

legata ad anomalie dei cromosomi sessuali (45, X), amenorrea primitiva, raramente consente la

pubertà.

-menopausa precoce: causata da disordine genetico con ovaio ipoplasico con ridotto numero di

follicoli, agenti virali, agenti chimici o fisici, eziologia autoimmune. -manifestazioni cliniche:

comparsa del flusso mestruale e dei caratteri secondari, oligomenorrea, amenorrea secondaria prima

dei 40 anni, sintomatologia climaterica. -diagnosi: biopsia ovarica. -terapia: estroprogestinici con

modalità sequenziale, stimolazione gonadotropinica.

-tumore endometriale: neoplasia dell'endometrio, crescita anormale delle cellule che acquisiscono,

in seguito ad una mutazione, la capacità di invadere e diffondersi in altre parti del corpo. Primo

segno di tale condizione è il sanguinamento dalla vagina non correlato al ciclo mestruale. Altri

sintomi includono dolore durante la minzione o rapporto sessuale o dolore pelvico. È un tumore che

per lo più si verifica dopo la meno pausa ed è collegato anche ad obesità, eccessiva esposizione agli

estrogeni, ipertensione, diabete, e geni ereditari. La tipologia più frequente è il carcinoma. La

diagnosi si fa con una bi