ginecologia

Ginecologia

L'asse principale

L'asse principale è quello: ipotalamo (produce l'ormone Gn-Rh) → ipofisi (FSH e LH + prolattina) → ovaie (estrogeni e progesterone).

Poi abbiamo l'estradiolo, che viene prodotto dalle ovaie, che serve per la maturazione dell'ovocita e che favorisce la riparazione dell'epitelio dell'utero. FSH e LH sono definite gonadotropine in quanto i relativi organi bersaglio sono rappresentati dalle gonadi F/M. Esistono due pool: uno immediato disponibile che corrisponde a quel che si chiama la sensibilità ipofisaria poiché permette una reazione istantanea, e l'altro denominato di “riserva” poiché non si libera che al termine di un certo periodo di stimolazione da parte del Gn-Rh. La somma di questi due pool corrisponde alla capacità ipofisaria.

Funzioni degli ormoni

L'ormone FSH è l'ormone follicolo stimolante, le principali funzioni sono: selezione del follicolo dominante, stimolazione della proliferazione di cellule della granulosa, induzione del sistema enzimatico, trasformazione del testosterone in estradiolo (aromatasi) e aumenta la concentrazione degli estrogeni all'interno del follicolo. LH è l'ormone luteinizzante, induce l'ovulazione, promuove la secrezione ovarica di progestinici (ormoni che preparano l'organismo ad un'eventuale gravidanza), ed è responsabile della luteinizzazione del follicolo.

Il ciclo mestruale

Il ciclo mestruale è costituito da controllo neuroendocrino, ciclo ovarico e ciclo uterino. Un ciclo normale dura dai 21 ai 35 giorni con 2-6 giorni di flusso, con una perdita ematica di 20-60 ml.

Ciclo ovarico

Il ciclo ovarico è diviso in due fasi funzionali, una follicolare e l'altra luteale.

• 1° stadio: Formazione follicoli primari. Inizia con l'attivazione dei follicoli primordiali, che si trasformano in follicoli primari. Lo spazio tra l'ovocita in via di sviluppo e le cellule follicolari più interne è definito zona pellucida. Le cellule follicolari forniscono all'ovocita i nutrienti necessari e sono definite cellule della granulosa. Mentre le cellule adiacenti dello stoma ovarico formano uno strato di cellule tecali intorno al follicolo. Le cellule tecali e della granulosa lavorano insieme per il rilascio degli estrogeni, l'ormone estradiolo è quello più importante ed è quello dominante che precede l'ovulazione.
• 2° stadio: Formazione del follicolo secondario. Molti follicoli primordiali si trasformano in primari, ma non altrettanti si trasformano in secondari, la trasformazione inizia con l'ispessimento della parete e le cellule follicolari più profonde iniziano a produrre liquido follicolare, che si accumula e gradualmente inizia a separare le cellule follicolari dagli strati interni e esterni.
• 3° stadio: Formazione del follicolo terziario. Dal 10° al 14° giorno abbiamo la formazione in follicolo terziario che occupa l'intero spazio della corticale. L'ovocita si proietta nell'antro follicolare circondato da un ammasso di cellule della granulosa. Fino a questo momento l'ovocita è nella profase della 1° fase della divisione meiotica. Ora la divisione si completa e si produce un ovocita secondario e un piccolo globulo polare inattivo. L'ovocita secondario procede fino alla metafase della 2° divisione meiotica, che non viene completata fino alla fecondazione.
• 4° stadio: Ovulazione. È il momento del rilascio dell'ovocita, di solito avviene il 14° giorno di un ciclo di 28 giorni. Le cellule follicolari formano una corona radiata attorno all'ovocita, quando il follicolo si rompe tutto viene rilasciato nella cavità peritoneale, il liquido follicolare, appiccicoso, mantiene la corona radiata ancorata alla superficie ovarica mentre l'ovocita viene spinto nella tuba uterina. L'ovulazione viene provocata da un aumento improvviso di LH.
• 5° stadio: Formazione del corpo luteo. Il follicolo che ha espulso l'ovocita inizia a collassare, le rimanenti cellule follicolari invadono l'area e proliferano e, sotto l'effetto di LH, si trasformano in corpo luteo, organo endocrino di breve durata. I lipidi contenuti nel corpo luteo sono utilizzati per sintetizzare ormoni steroidei conosciuti come il progesterone. La sua funzione è quella di preparare l'utero alla gravidanza.
• 6° stadio: Formazione corpus albicans. Se non avviene la fecondazione, il corpo luteo inizia a degenerare circa 12 giorni dopo l'ovulazione, e ciò porta a un crollo dei livelli di estrogeni e progesterone. I fibroblasti invadono il corpo luteo non più funzionale, producendo un ammasso di tessuto cicatrizzante pallido, detto corpus albicans. L'involuzione del corpo luteo indica la fine del ciclo ovarico. La durata di questo ciclo è di circa 14 giorni.

Variazioni ormonali e controllo neuroendocrino

Al principio di ogni ciclo mestruale, estrogeno e progesterone sono bassi, i livelli di FSH cominciano ad aumentare e viene reclutata una coorte di follicoli. FSH agisce sulle cellule della granulosa per promuovere la produzione di estrogeni. Essi, in risposta, aumentano i recettori per FSH sulle cellule della granulosa che, a loro volta, rispondono a livelli maggiori di FSH. Anche LH è necessario per la produzione di estrogeni da parte del follicolo. I livelli crescenti di FSH iniziano la produzione di recettori per LH nelle cellule della teca. LH stimola le cellule della teca a produrre androgeni, androstenedione e testosterone. Le cellule della granulosa, sotto influenza di FSH, hanno la capacità enzimatica di convertire gli androgeni in estrogeni, portando ad un aumento notevole della produzione di estrogeni da parte dell'apparato follicolare.

I livelli crescenti di estrogeni creano un feedback negativo sulla secrezione ipofisaria di FSH, il quale inizia a decrescere a metà della fase follicolare.

Picco di LH

Dopo una sufficiente stimolazione estrogenica, viene innescato il picco di LH ipofisario attraverso un meccanismo di feed-back positivo. Avviene ravvicinato all'ovulazione che avviene 24-36 ore dopo. Il picco ha una durata di 48 ore. I livelli di progesterone iniziano ad aumentare 12 ore prima del picco, e si innalzano drasticamente 36 ore dopo il picco. L'ovulazione avviene 34-35 ore dopo il picco di LH e 1-2 ore prima del rialzo del progesterone. Il corpo luteo produce progesterone e raggiunge la sua massima attività 7-8 giorni dopo il picco di LH mentre la cessazione della funzione comincia 2-3 giorni prima delle mestruazioni. La funzione del corpo luteo dipende dalla continua produzione di LH. In assenza di stimolazione, il corpo luteo regredirà dopo 12-16 giorni e formerà un corpus albicans simile a una cicatrice. Se si instaura la gravidanza, la gonadotropina corionica umana (hCG) prodotta dalla placenta mimerà la funzione di LH e stimolerà continuamente il corpo luteo a produrre progesterone. La continua funzione del corpo luteo è fondamentale per la gravidanza sino a 5 settimane di gestazione, quando la placenta è in grado di produrre sufficiente quantità di progesterone. Il progesterone raggiunge livelli massimi 8 giorni dopo il picco di LH, aumenta anche i livelli di estradiolo, i livelli basali di LH sono necessari per la vita del corpo luteo. Verso la fine della fase luteale c'è un aumento dei livelli di FSH che segna l'inizio del nuovo ciclo.

Ciclo uterino

Il ciclo uterino ha una durata di 28 giorni e può essere suddiviso in tre fasi: mestruale, proliferativa e secretiva.

• Fase mestruale: Ha inizio la mestruazione, periodo caratterizzato dalla completa distruzione dello strato funzionale dell'endometrio, i 2/3 superficiali. La prostaglandina F2alfa è un potente vasocostrittore che causa vasospasmo e ischemia endometriale, causa anche contrattilità miometrale che fa diminuire il flusso ematico delle pareti uterine e può contribuire ad espellere fisicamente il tessuto endometriale sfaldato. La costrizione delle arterie riduce la vascolarizzazione di questa zona, le ghiandole e i tessuti dello strato funzionale iniziano a degenerare, e le pareti delle arterie indebolite vanno incontro a rottura. Il sangue scorre nel connettivo dello strato funzionale e passa poi, unitamente all'endometrio degenerato, nel lume uterino e, attraverso l'orifizio uterino esterno, nella vagina. La fase mestruale dura 1-7 giorni e comporta una perdita di 35-50 ml di sangue. La mestruazione si verifica in seguito alla diminuzione della concentrazione di estrogeni e progestinici al termine del ciclo ovarico, e continua fino a quando il gruppo successivo di follicoli raggiunge un grado di sviluppo tale da produrre alti livelli di estrogeni.
• Fase proliferativa: Si occupa del ripristino dell'epitelio uterino. Nel corso di questo processo di rigenerazione, l'endometrio viene definito in fase proliferativa. Avviene nel momento in cui i follicoli primari e secondari aumentano di dimensioni, ed è stimolata e sostenuta dagli estrogeni secreti dai follicoli in via di sviluppo.
• Fase secretiva: Durante questa fase, ...