Concetti Chiave
- L'insufficienza epatica acuta può insorgere in pazienti senza precedenti problemi epatici o in quelli con malattia epatica diagnosticata, presentandosi in vari modi come ascite e encefalopatia.
- La diagnosi differenziale in pazienti con stato confusionale e sintomi di epatopatia cronica è complicata, ma si restringe a condizioni come encefalopatia porto-sistemica.
- Nei pazienti con dolore addominale e ittero, la bilirubina frazionata aiuta a distinguere tra ittero di natura emolitica, colestatica pura o con coinvolgimento epatocellulare.
- In assenza di strumenti diagnostici completi come Alp, un'ecografia addominale può suggerire una colestasi extraepatica, ma non esclude una componente colestatica intraepatica.
- L'aumento delle transaminasi nel contesto di un quadro clinico complesso può indicare un ittero di natura epatica, anche in assenza di una diagnosi definitiva di cirrosi.
Indice
Distinzione delle urgenze epatologiche
Le urgenze in ambito epatologico si distinguono in due ambiti:
1) l’insufficienza epatica acuta de novo (Alf – acute liver failure) che insorge in paziente privo di precedenti problematiche a livello epatico;
2) i disordini acuti che si verificano in un contesto di malattia epatica nota e già precedentemente diagnosticata (Aclf – acute on chronic liver failure), ad esempio in un paziente con cirrosi che può andare incontro a scompenso presentandosi in vari modi: dall’ascite intrattabile, all’encefalopatia epatica fino alla rottura di varici esofagee.
Diagnosi differenziale in pronto soccorso
All’arrivo di un paziente in Pronto Soccorso in stato confusionale, la diagnosi differenziale si compone di un’ampia gamma di patologie e, dal punto di vista della Meu, costituisce una sfida particolarmente impegnativa per il poco tempo e le notizie anamnestiche non sempre solide o attendibili e difficilmente indagabili in un paziente in stato confusionale.
Quando lo stato confusionale è, invece, associato a situazioni riconducibili all’epatopatia cronica (ittero, sub- ittero, stato anasarcatico, ascite, spider nevi) sicuramente la diagnosi differenziale si restringe a poche condizioni, come l’encefalopatia porto-sistemica o l’emorragia cerebrale (pazienti epatopatici possono sviluppare complicanze emorragiche anche a seguito di traumi minori).
Caso clinico di insufficienza epatica
Paziente di 36 anni, maschio di origine indiana.
Giunge in Ps per dolore addominale diffuso, sclere marcatamente itteriche (essendo di carnagione scura non presenta un ittero evidente nonostante i livelli di bilirubina) e febbre per cui ha assunto paracetamolo per qualche giorno (circa 1000 mg/die). L’esame dirimente è dato dalla bilirubina frazionata che permette la distinzione tra un ittero di natura emolitica (aumento di bilirubina indiretta; la conferma sarà data poi dalla presenza di altri indici di emolisi come LDH e aptoglobina), colestatica pura (aumento di bilirubina diretta) o con coinvolgimento epatocellulare (forme miste).
L’insieme di questi dati indica un problema epatico con un’alterazione nella sintesi epatica: si può quindi parlare di un quadro di insufficienza epatica acuta (è verosimile che, visto il potus rilevato in anamnesi, tale situazione si inserisca in un contesto di fegato già malato, ma non può esservi la certezza in assenza di esami; non per forza un paziente alcolista sviluppa cirrosi).
La Alp potrebbe essere utile nel valutare un ittero ostruttivo con colestasi, ma non è disponibile in Pronto Soccorso. Nel caso esaminato, il marcato aumento delle transaminasi fa propendere verso un ittero di natura epatica, ma potrebbe comunque esserci una componente di colestasi. Visto che non sono disponibili Alp e bilirubina frazionata, per distinguere fra un ittero pre-epatico/epatico ed un ittero ostruttivo post-epatico, si esegue un’ecografia dell’addome: una via biliare dilatata è fortemente suggestiva, dal punto di vista diagnostico, di una colestasi extraepatica, tuttavia, in assenza di questo reperto, non è escludibile una componente colestatica intraepatica (è una situazione tipica data da alcuni farmaci).
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali urgenze in ambito epatico?
- Come si affronta la diagnosi differenziale in un paziente epatopatico in stato confusionale?
- Quali esami sono cruciali per distinguere le cause di ittero in un paziente?
- Quali sono le sfide diagnostiche in Pronto Soccorso per pazienti con sospetta insufficienza epatica?
Le urgenze in ambito epatico si distinguono in insufficienza epatica acuta de novo e disordini acuti in un contesto di malattia epatica nota, come l'encefalopatia epatica o la rottura di varici esofagee.
La diagnosi differenziale si restringe a poche condizioni, come l'encefalopatia porto-sistemica o l'emorragia cerebrale, quando lo stato confusionale è associato a segni di epatopatia cronica.
La bilirubina frazionata è cruciale per distinguere tra ittero di natura emolitica, colestatica pura o con coinvolgimento epatocellulare, mentre l'ecografia addominale aiuta a identificare una colestasi extraepatica.
Le sfide includono il poco tempo a disposizione e la difficoltà di ottenere informazioni anamnestiche solide, specialmente in pazienti in stato confusionale.
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