Concetti Chiave
- L'esame obiettivo in pronto soccorso richiede una valutazione rapida dei segni vitali, come polso e saturazione dell'ossigeno, essenziale per la documentazione accurata nel diario clinico.
- Attenzione particolare ai segni clinici non evidenti in situazioni di routine è cruciale, soprattutto in casi complessi come quello di un paziente in coma con diagnosi differenziali ampie.
- Confrontare esami di laboratorio e diagnostici attuali con precedenti è vitale per individuare condizioni come l'insufficienza renale acuta o patologie anemiche.
- In presenza di sintomi come sincope e dolore toracico, la radiografia del torace può suggerire dissecazione aortica, specialmente se mostra un allargamento dell'arco aortico.
- Nel caso di shock settico, l'esame della pelle per lesioni marezzate è fondamentale, con il mottling score che aiuta a correlare la gravità della condizione con la prognosi.
Indice
Valutazione iniziale in pronto soccorso
L’esame obiettivo in Ps richiede una rapida valutazione dei segni vitali: polso, Pao, saturazione periferica dell’ossigeno, frequenza respiratoria e simmetria dei polsi. È fondamentale la puntuale annotazione dei parametri nel diario perché nel caso in cui sfugga una patologia grave come una dissecazione aortica (non per colpa del medico ma perché si tratta di un caso molto difficile) il verbale del pronto soccorso può essere analizzato da un perito e se il medico non ha riportato alcuni parametri dal punto di vista giudiziario equivale a non averli rilevati sul paziente.
Importanza della diagnosi differenziale
Nell’esame obiettivo svolto in Ps bisogna prestare particolare attenzione ad alcuni segni dell’ obiettività ai quali in una situazione di routine non si farebbe caso.
Ad esempio, quando un paziente arriva in coma al Ps la diagnosi differenziale risulta essere amplissima (il paziente può aver avuto un ictus, un trauma, essere intossicato, ecc.).Rilevanza degli esami comparativi
Un valore ottenuto da un esame di laboratorio, il tracciato dell’Ecg o esami di imaging eseguiti in Ps assumono un ruolo di maggior rilevanza se è possibile confrontarli con gli stessi esami svolti in precedenza. Ad esempio, è fondamentale comparare il valore di creatinina per diagnosticare l’Ira o l’emoglobina per la diagnosi di patologie anemiche acute o croniche.
Caso clinico di dissecazione aortica
Paziente maschio di 75 anni con storia ipertensiva arteriosa, giunto in Ps per sincope e dolore toracico. Ecg: ritmo sinusale, ipertrofia ventricolare sinistra. Viene eseguita una radiografia del torace che mostra allargamento dell’arco aortico (particolarmente significativo ed è possibile notare calcificazioni all’interno del margine aortico esterno). Confrontandolo con un rx eseguito in precedenza potrebbe trattarsi di dissecazione aortica, perché è aumentata ulteriormente la dilatazione dell’arco aortico.
Normalmente l’esame gold-standard per individuare una dissecazione aortica sarebbe l’angio-Tc, ma in alcuni casi poco chiari inizialmente non viene richiesta.
Identificazione delle lesioni cutanee
Nel caso di un paziente in shock settico l’esame della cute può rivestire un ruolo fondamentale nell’identificazione delle tipiche lesioni marezzate (rossastre), in particolar modo sulle ginocchia per poi estendersi in tutto l’arto a seconda della gravità. Esiste una classificazione per queste lesioni denominata mottling score che correla significativamente lo stadio con la prognosi del paziente. Caso clinico B.g:, donna, 79 anni con diagnosi alla dimissione di colite ischemia arteriosa del cieco con enteropatia proteino-disperdente. Importante effettuare l’esplorazione rettale nei pz anziani in terapia anticoagulante con anemia e ipotensione.
Importante non escludere un’ischemia intestinale acuta nonostante i lattati siano normali, in quanto i lattati sono indice di necrosi tissutale che può avvenire in una fase avanzata (successivamente all’arrivo del paziente in ospedale).
Domande da interrogazione
- Quali sono i parametri vitali fondamentali da valutare in pronto soccorso?
- Perché è importante confrontare i risultati degli esami attuali con quelli precedenti?
- Qual è l'esame gold-standard per individuare una dissecazione aortica e perché potrebbe non essere richiesto inizialmente?
- Qual è l'importanza dell'esame della cute in un paziente in shock settico?
In pronto soccorso è essenziale valutare rapidamente polso, Pao, saturazione periferica dell'ossigeno, frequenza respiratoria e simmetria dei polsi, annotandoli accuratamente nel diario clinico.
Confrontare i risultati attuali con quelli precedenti è cruciale per diagnosticare condizioni come l'Ira o patologie anemiche, poiché permette di identificare cambiamenti significativi nei parametri del paziente.
L'angio-Tc è l'esame gold-standard per individuare una dissecazione aortica, ma potrebbe non essere richiesto inizialmente in casi poco chiari.
L'esame della cute è fondamentale per identificare lesioni marezzate tipiche dello shock settico, che possono essere classificate con il mottling score per correlare lo stadio della lesione con la prognosi del paziente.
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