Spina bifida: aspetti clinici e psicologici nei pazienti e caregiver

Università degli studi di Cagliari

Facoltà di studi umanistici

Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche

Spina bifida: Aspetti clinici e psicologici nei pazienti e caregiver

Relatore

Prof. Fabrizio Sanna

Tesi di laurea di

Laura Lai

Anno accademico 2024 - 2025

Indice

• Introduzione .................................................................................................................. 1
• La spina bifida da un punto di vista biomedico ....................................................... 2
  • Neurobiologia ............................................................................ 2
  • Embriogenesi del sistema nervoso centrale .................................................. 2
• Definizione di spina bifida ....................................................... 6
• Tecniche diagnostiche ................................................................ 7
• Eziologia ed epidemiologia ....................................................... 8
• Decorso e forme di intervento ................................................... 8
  • Decorso dal punto di vista clinico .......................................................... 8
  • Forme di intervento ............................................................................. 11
• Conseguenze psicologiche nei pazienti affetti da spina bifida .............................. 13
  • Definizione dei fattori di rischio: le “Adverse Childhood Experiences”, la multimorbidità e le condizioni secondarie ........................................... 13
  • Il quadro di multimorbidità e le condizioni secondarie legate alla spina bifida .......................................................................... 16
  • Disturbi psichici che insorgono con più frequenza ........................................... 18
    • Disturbi dell’umore .............................................................. 18
    • Disturbi d’ansia ............................................................... 22
    • Disturbi del sonno-veglia .............................................................. 25
    • Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione .............................................................. 29
  • Come si presentano questi disturbi nel quadro clinico della spina bifida ........................................... 34
    • I disturbi dell’umore e i disturbi d’ansia ........................................... 35
    • I disturbi del sonno ........................................... 36
    • I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione ........................................... 37
  • La socialità e il funzionamento sociale .............................................................. 39
• Conseguenze psicologiche nei caregiver ....................................................... 40
  • Definizione e ruolo del caregiver ....................................................... 40
  • Prendersi cura del paziente affetto da spina bifida ....................................................... 41
  • Psicopatologia del caregiver ....................................................... 43
    • La depressione e l’ansia genitoriali .............................................................. 45
    • Lo stress genitoriale e il “caregiver burden” .............................................................. 48
  • Il funzionamento familiare e l’impatto sui rapporti intrafamiliari ....................................................... 51
• Conclusioni ................................................................................................................ 55
• Bibliografia .................................................................................................................. 2

Introduzione

La spina bifida è tra le malformazioni congenite più comuni nel mondo, rappresenta una delle principali cause di morte prematura, di aborto spontaneo e di terminazione volontaria della gravidanza. In campo biomedico, negli ultimi anni, sono stati fatti considerevoli progressi nella predisposizione di strategie preventive, nella diagnosi precoce e sono state sviluppate varie forme di intervento, fattori che hanno permesso un drastico calo della mortalità negli ultimi cinquant’anni.

Nonostante questi considerevoli progressi, la spina bifida rimane una patologia molto complessa da diagnosticare e da gestire: il quadro clinico si presenta come sfaccettato, complicato da varie patologie secondarie in comorbidità (ad esempio: sindrome di A. Chiari, idrocefalo, scoliosi e disabilità motorie, vescica neurogena) che non solo mettono a repentaglio la salute fisica del paziente ma ne compromettono anche la salute psicologica e il funzionamento sociale.

L’obiettivo principale di questa tesi è di analizzare il quadro clinico della spina bifida con un’ottica multidisciplinare: un approccio multidisciplinare, che consideri gli aspetti anatomici e fisiologici insieme alle conseguenze psicologiche e sociali vissute dal paziente, è fondamentale per progettare manovre di intervento adeguate atte a migliorare la qualità di vita del paziente.

Perché l’intervento psicologico sia adeguato, è necessario analizzare anche l’impatto che questa patologia ha sulla famiglia del paziente e sul suo caregiver. La gestione della malattia e delle altre condizioni associate risulta infatti complicata non solo per il paziente, ma anche per i caregiver primari e per gli altri membri della famiglia (anche se non direttamente coinvolti nelle mansioni di caregiving). Le persone a stretto contatto con il paziente sono infatti esposte al rischio di sviluppare delle psicopatologie (come disturbi d’ansia, dell’umore, condizioni di stress e di “caregiver burden”), una conseguente compromissione della vita lavorativa o scolastica, della vita sociale e dei rapporti familiari.

1. La spina bifida da un punto di vista biomedico

1.1. Neurobiologia

1.1.1. Embriogenesi del sistema nervoso centrale

Il sistema nervoso centrale si sviluppa, a partire dalla seconda settimana di vita embrionale, dalla placca neurale (parte ispessita dell’ectoderma dorsale). In particolare, questo processo prevede diverse fasi (Bear et al., 2016) (Anastasi et al., 2021):

• Neurulazione: Lo sviluppo del sistema nervoso centrale inizia con la formazione della doccia neurale: un solco in direzione rostro-caudale, le cui pareti (le pieghe neurali) fondendosi dorsalmente costituiranno il tubo neurale. Da questa fusione, in corrispondenza della giunzione neurosomatica, deriva anche la cresta neurale (parte di ectoderma neurale che non rientra nel tubo neurale) che a sua volta darà origine ai neuroni del sistema nervoso periferico, a pia madre e aracnoide. Contemporaneamente, il mesoderma forma la dura madre e i somiti ai lati del tubo neurale: protuberanze che daranno vita alle 33 vertebre e ai muscoli scheletrici. (Fig.1 e 2)

Figura 1. Formazione della placca neurale e del tubo neurale in diversi momenti della gestazione: 19 giorni (a), 20 giorni (b) e 22 giorni (c). (Watson et al., 2009).

Figura 2. Chiusura completa del neuroporo anteriore al 25° giorno di gestazione (A) e chiusura del neuroporo posteriore al 28° giorno di gestazione (B). (Sadler, 2005).

• Differenziazione: La terminazione rostrale del tubo neurale si differenzia nelle vescicole primarie: proencefalo (differenziato in vescicole telencefaliche o telencefalo, diencefalo e vescicole ottiche), mesencefalo (differenziato in tetto, tegmento e acquedotto cerebrale) e rombencefalo (differenziato in cervelletto, ponte e midollo allungato).

2.1. Differenziazione di telencefalo e diencefalo

Dal telencefalo (i due emisferi cerebrali) si sviluppano i bulbi olfattivi e i ventricoli laterali, mentre nel diencefalo risiede il terzo ventricolo. Dalle pareti delle vescicole telencefaliche si formano poi corteccia cerebrale e telencefalo basale (sostanza grigia); mentre dal diencefalo si differenziano talamo e ipotalamo. Gli assoni dei neuroni proencefalici si uniscono quindi a formare sostanza bianca corticale, corpo calloso e capsula interna (sostanza bianca). Il proencefalo è separato dal mesencefalo da un restringimento anulare.

Figura 3. Differenziazione del proencefalo. (Bear et al., 2016).

2.2. Differenziazione del mesencefalo

Il mesencefalo si differenzia in tetto (di cui fanno parte collicoli superiori e inferiori) e tegmento (che contiene la substantia nigra e il nucleo rosso), tra questi due strati si sviluppa poi l’acquedotto cerebrale connesso al terzo ventricolo. Esso è inoltre separato dal rombencefalo da un restringimento anulare, chiamato istmo, e presenta una flessura definita flessura mesencefalica.

Figura 4. Differenziazione del mesencefalo (Bear et al., 2016).

2.3. Differenziazione del rombencefalo

Il rombencefalo si differenzia in cervelletto, ponte e midollo allungato (o bulbo); i primi due si sviluppano dal metencefalo, mentre il bulbo dal mielencefalo. Tra cervelletto e ponte si sviluppa il quarto ventricolo, collegato all’acquedotto cerebrale. Tra rombencefalo e tubo neurale è presente la flessura cervicale.

Figura 5. Differenziazione di rombencefalo (Bear et al., 2016).

2.4. Differenziazione del midollo spinale

L’espansione del tessuto delle pareti del tubo neurale caudale porta il lume a ridursi per formare il canale spinale (che si riempie di liquor). Fino al terzo mese di gestazione, il midollo spinale ha forma cilindrica e si estende per tutta la lunghezza dell’embrione; successivamente il midollo spinale si ferma a livello della seconda o terza vertebra lombare e, grazie allo stiramento dei nervi sacrococcigei, si formano filum terminale e cauda equina. Alla fine del periodo somitico (30 giorni di gestazione) le pareti laterali del lume si ispessiscono e compaiono le radici anteriori dei nervi spinali, compare quindi il solco limitante (longitudinale) che separa le pareti ventrali (lamina basale, origine dei neuroni motori) da quelle dorsali (lamina alare, origine dei neuroni sensitivi). In seguito sia le pareti ventrali sia le pareti dorsali si ispessiscono per la formazione di elementi gliali e fibre mielinizzate sia ascendenti sia discendenti e l’espansione delle lamine basale e alare; alla quarta settimana di gestazione le due lamine costituiscono rispettivamente il corno anteriore e il corno superiore, la sostanza grigia del midollo spinale, mentre il resto è formato da sostanza bianca, ovvero fasci di assoni (colonne dorsali, colonne laterali e colonne dorsali) che percorrono il midollo longitudinalmente.

Figura 6. Differenziazione del midollo spinale. (Bear et al., 2016).

1.2. Definizione di spina bifida

La spina bifida viene collocata, nell’ICD-11 (“International Classification of Diseases 11th Revision”), all’interno delle anomalie dello sviluppo, in particolare tra le anomalie strutturali del sistema nervoso. Insieme ad anencefalia (mancato sviluppo del cervello e della volta cranica, completo o parziale) ed encefalocele (erniazione di cervello e meningi dalla volta cranica), rappresenta uno dei difetti del tubo neurale più comuni, a differenza di craniorachischisi (esposizione del tessuto neurale di cranio e rachide) e iniencefalia (difetto della giunzione cervico-occipitale e retroflessione di collo e tronco) che sono relativamente più rare (Kancherla, 2023).

È la più comune tra le malformazioni congenite del tubo neurale, coinvolge la colonna vertebrale e, in alcuni casi, il midollo spinale e le meningi. Esistono diversi sottotipi a seconda del tipo di lesione (Fig. 7):

• Spina bifida aperta o cistica: i tessuti neurali sono in contatto con l’ambiente esterno, si può classificare come:
  • Mielomeningocele: erniazione di tessuto neurale e/o meningi in una sacca contenente liquido cerebrospinale (detto anche liquor);
  • Meningocele: erniazione delle meningi e di liquido cerebrospinale nel tessuto sub-cutaneo, non coinvolge in maniera diretta il midollo spinale.
• Spina bifida chiusa: forma meno grave, è un difetto vertebrale con coinvolgimento neurale limitato;
• Spina bifida occulta: forma meno grave di tutte, tessuto neurale, meningi e tessuto epiteliale rimangono intatti e non si presenta erniazione.

Figura 7. Rappresentazione grafica di Spina Bifida Occulta (B), Meningocele (C) e Mielomeningocele (D) (Moini e Piran, 2020).

1.3. Tecniche diagnostiche

Nei casi di spina bifida, soprattutto quando si rivelano asintomatici, è fondamentale una tempestiva e accurata diagnosi in quanto permette di intervenire chirurgicamente, anche nel periodo prenatale, evitando danni irreparabili.

La tecnica diagnostica più utilizzata per la diagnosi di spina bifida è l’ultrasonografia (comunemente conosciuta come “ecografia”): se effettuata durante il primo trimestre, è possibile individuare malformazioni nella struttura ossea della colonna vertebrale, sarà poi necessario ripetere l’esame nel corso del secondo trimestre in cui sarà possibile individuare la ciste e i cosiddetti “Lemon sign” (le ossa frontali del cranio risultano infossate o piatte e non rotonde) e “Banana sign” (il cervelletto risulta prendere una forma curva e la cisterna magna risulta mancante) (Mandel, 2020) (Fig. 8).

Figura 8. “Lemon e banana sign” rilevati in ultrasonografia. (De Catte et al., 2012).

In tempi più recenti è stato introdotto l’uso congiunto, dopo il primo trimestre di gestazione, di ultrasonografia e risonanza magnetica fetale (“fetal MRI”), usate soprattutto per la diagnosi di mielomeningocele e importanti predittori di deficit motori nell’infanzia (Bollo et al.,2019). Quest'ultima risulta particolarmente importante per confermare i risultati dell’ultrasonografia e per individuare altre possibili malformazioni (ad esempio la malformazione di Arnold Chiari di tipo I e II, cifoscoliosi, emivertebra, siringomielia etc.) in quanto fornisce immagini più dettagliate. La risonanza magnetica fetale è una valida alternativa all’ultrasonografia in casi di obesità della madre, oligoidramnios (il liquido amniotico è presente in scarse quantità), posizionamento del feto non ottimale (Mirsky et al., 2014).

Per quanto riguarda invece la spina bifida occulta, la presenza di ipertricosi (crescita anomala e localizzata di peli) in zona lombo-sacrale può essere un segnale di allarme della presenza di un disrafismo (la “coda di fauno”) (Cook et al., 2023).

1.4. Eziologia ed epidemiologia

La spina bifida insorge durante il processo di neurulazione primaria e consiste nella mancata chiusura del tubo neurale, le cause che portano all’insorgenza dei disrafismi spinali non sono del tutto note ma è possibile individuare diversi fattori di rischio:

• Fattori ambientali: gravidanze precedenti in cui il feto era affetto da disrafismo spinale, obesità della madre, madre fumatrice durante la gestazione, madre diabetica, stati febbrili all’inizio della gestazione, alti livelli nel sangue materno di alfa-fetoproteina (possono essere dovuti ad altre condizioni, è necessario confermare la diagnosi con un’ultrasonografia).
• Fattori legati all’alimentazione: assunzione di acqua clorata, carenza di vitamina B7 (inositolo), carenza di folati (acido folico), assunzione di acido valproico (farmaci antiepilettici).
• Fattori genetici: familiarità. Non è stato finora possibile individuare uno specifico locus genetico e ricerche recenti riconducono lo sviluppo della malattia ad una combinazione di mutazioni genetiche in interazione con fattori ambientali particolari (Boyle et al., 2017).

Nel mondo, il tasso di incidenza è di circa 18,6 bambini su 10,000, con un tasso di mortalità dell’8% (Lee Farmer et al., 2022).

1.5. Decorso e forme di intervento

1.5.1. Decorso dal punto di vista clinico

La spina bifida si presenta come un quadro clinico estremamente complesso, costellato da altre patologie correlate: la sindrome di Arnold Chiari di tipo II e l’idrocefalo sono le più comuni, si presentano inoltre malformazioni e disfunzioni sfinteriche e degli arti inferiori, sindrome del midollo ancorato e malformazioni sia della sostanza grigia sia della sostanza bianca (Juranek e Salman, 2010).

• Sindrome di Arnold Chiari tipo II: è una malformazione che coinvolge la fossa cranica posteriore e il rombencefalo, in particolare riguarda lo spostamento in direzione caudale del verme cerebellare, del tronco encefalico e del quarto ventricolo; è spesso in comorbidità con idrocefalo e siringomielia. Il quadro sintomatologico prevede debolezza facciale, pianto debole, nistagmo (movimenti involontari degli occhi e vista annebbiata), opistotono (grave ipertensione e rigidità spastica della colonna vertebrale), aspirazione, debolezza delle braccia, spasmi affettivi, paresi del nervo vago, problemi di deglutizione (Emmady et al., 2024) (Fig. 9).
• Idrocefalo: consiste nell’aumento del volume dei ventricoli cerebrali e/o degli spazi subaracnoidei a causa dell’accumulo di liquor, nel caso in cui sia congenito viene trattato con una derivazione ventricolo-peritoneale (Lodrini e Valentini, 2009) (Fig. 9).

Figura 9. MRI fetale che evidenzia la presenza di idrocefalo (freccia bianca), malformazione di Arnold Chiari II (freccia vuota) e meningocele (freccia nera) (Herman-Sucharska et al., 2009).

• Sindrome del midollo ancorato: aderenze tissutali della sezione caudale del midollo spinale a tessuti non elastici (ad esempio il tessuto cicatriziale) che restringono il movimento del midollo e lo scorrimento del liquor. All’incirca un terzo dei neonati affetti da mielomeningocele deve sottoporsi ad un intervento di “detethering” (disancoraggio). Il quadro sintomatologico varia in base all’età, il dolore lungo la porzione lombo-sacrale della schiena e degli arti inferiori e le disfunzioni sfinteriche persistono in tutti gli stadi della vita e tendono a peggiorare con l’avanzamento dell’età (Thorell e Weisbrod, 2023) (Fig. 10).

Figura 10. Midollo ancorato a livello delle vertebre lombari 2 e 3, rilevato tramite MRI. (Kandom et al., 2023).

• Vescica neurogena: i danni inevitabili alle vie neurali lombo-sacrali generano una condizione di sensibilità ridotta, incontinenza urinaria e svuotamento incompleto della vescica. Questa condizione...