Riassunto esame psicologia della salute e interventi in ambito sanitario, prof Ripamonti, libro consigliato Psichiatria culturale, American Psychiatric Association (Group for the advancement of Psychiatry)

La formulazione culturale, descrizione e applicazione clinica

La formulazione del caso è un'elaborazione di una data diagnosi che facilita la comprensione della situazione del paziente; in questo modo, si passa dalla descrizione generica, categoriale a una prospettiva individuale e personale della storia.

Mezzich (1995) definisce la formulazione del caso un'affermazione ideografica intesa a "integrare le valutazioni diagnostiche standard con una descrizione narrativa della cornice culturale in cui si inseriscono l'identità, la malattia e il contesto sociale del paziente oltre che la relazione clinico-paziente".

L'identificazione dei dati è il primo passo in questo processo di specificazione che delinea un modello epidemiologico basato su caratteristiche come l'età, il sesso, la storia familiare, la razza, la lingua e lo stile di vita. Un sistema diagnostico multiassiale passa dal generale al particolare esaminando anche le comorbilità.

La gravità dello stress e il livello di funzionamento. In questo capitolo esamineremo le caratteristiche che, derivando dall'appartenenza del paziente a una data cultura, conferiscono particolare significato e forma alle sue manifestazioni cliniche e aiutano a stabilire una formulazione completa del caso. Questo approccio consente anche di concepire la formulazione del caso come primo passo della terapia: più è specifica la definizione di una condizione clinica, più specifico è l'intervento; il metodo di studio dei casi basato sulla formulazione mostra sempre più chiaramente la corrispondenza tra terapia e diagnosi. La formulazione culturale, tema di questo capitolo, contribuisce non soltanto a precisare i dati epidemiologici del caso ma anche a esaminare attentamente gli aspetti che danno significato all'esperienza del paziente e che, in ultima analisi, facilitano il trattamento; non soltanto vi è abbondanza di

letteratura sulle comparazioni transculturali e cross-culturali, ma è diventata ampiamente praticabile un' esplorazione più sistematica e sensibile di tutte le culture e delle loro relazioni con la salute e la malattia mentale. La formulazione culturale, così come viene oggi concepita, aggiunge diversi importanti fattori alla generale formulazione dei casi (Menninger, 1962): essa fornisce al clinico una cornice per comprendere l'identità culturale del paziente, la spiegazione culturale della sua malattia, i fattori culturali dell'ambiente psicosociale e gli elementi culturali della relazione tra paziente e clinico. Lo schema del DSM-IV-TR propone per la formulazione culturale questi quattro temi principali e soprattutto una valutazione globale dei pazienti; in questo paragrafo analizzeremo la natura e il contenuto di ciascuna di queste componenti, ponendo l'accento sulle loro caratteristiche sia teoriche sia pratiche. 1- L'identità

L'identità implica l'unicità, una serie di caratteristiche speciali che contribuiscono a formare l'insieme; l'identità culturale implica le caratteristiche condivise da un gruppo, la cultura di una persona. Dunque, l'identità consente una definizione di sé che comprende l'autostima, le particolari abilità e attitudini, il proprio ruolo nel lavoro e nella famiglia, il proprio posto nell'ordine sociale. Tra le diverse variabili che contribuiscono alla costruzione di un'identità, l'appartenenza a un particolare gruppo (etnico, razziale, nazionale...) gioca un ruolo significativo: la cultura definisce cosa significa essere una persona (chi si è, da quali valori si è guidati, ciò che è sacro e ciò che è profano, chi sono gli altri e in che relazione si sta con loro). Shweder e Bourne (1992) hanno suggerito che il concetto di persona

varia a seconda delle culture; identificano 2 tipi principali di organizzazioni personali alternative che denominano "contrattuale-egocentrico" (individualistico, soggetto alle regole socioculturali e limitato da esse) e "organico-sociocentrico" (diretto dall'esterno, fortemente integrato nell'ambiente che lo circonda). Sono possibili molte altre distinzioni: ad esempio, l'orientamento alla realizzazione e all'affiliazione, l'orientamento autodiretto ed eterodiretto (o campo-dipendente). Tutti questi fattori hanno significati in qualche misura simili e tentano di mettere in luce i contrasti tra i diversi tipi di personalità e tra i diversi stili di adattamento culturale. Tuttavia, non tutti gli individui aderiscono alle regole del gruppo allo stesso livello e con la stessa intensità: la valutazione attenta dell'investimento e dell'identificazione di una persona con un gruppo o, al contrario, del grado di alienazione.

Di una persona da un gruppo o del carattere difensivo della sua corazza culturale, evita il pericolo del pregiudizio e del giudizio avventato. Comunque, è di fondamentale importanza non considerare i valori e gli ideali come puramente secondari o derivati, perché le influenze culturali sullo sviluppo modellano la vera natura del funzionamento del sé. Il problema della differenziazione all'interno di un gruppo culturale è ulteriormente complicato dalla mobilità geografica, dall'industrializzazione, dall'urbanizzazione, dai matrimoni misti e dall'immigrazione; le forze socioeconomiche e politiche stanno anche rimodellando gli stili di vita dei gruppi etnici e possono condurre a una varietà di adattamenti o disadattamenti, comprese l'alienazione e l'anomia.

2- La spiegazione culturale della malattia

Nell'era della medicina alternativa, gli occidentali hanno acquistato familiarità con la medicina di altre culture.

Ciò che solitamente si tralascia di considerare è il fatto che dietro la superficie di queste "invasioni" culturali, ci sono elaborate concezioni del corpo e le nozioni più disparate di fisiopatologia e patogenesi; questo diventa ancor più vero per le malattie mentali, nelle quali sono implicati fattori che vanno al di là del somatico. Interrogando i pazienti sui propri modelli esplicativi di malattia e sulla propria concezione delle cause e delle radici dei loro sintomi clinici si schiudono orizzonti sul loro mondo culturale e sulle loro più intime paure, speranze, ansie ed emozioni. Di conseguenza, chiarire il significato della malattia a un paziente, con evidente rispetto per le sue nozioni, può facilitare la fiducia, la comunicazione e la condivisione di strategie terapeutiche. Un altro importante fattore nelle spiegazioni culturali è rappresentato dai linguaggi attraverso i quali il disturbo si manifesta; Nichter (1981)ha illustrato i diversi modi in cui i pazienti possono esprimere la loro esperienza di malattia e evocare una risposta da parte dei caregiver, i quali comprendono il comportamento di richiesta d'aiuto come un mezzo di comunicazione condiviso. Il valore fondamentale di questi linguaggi nel contesto clinico consiste nel trasmettere un messaggio che esprime, per lo più nella forma di disturbo socialmente accettato, sofferenze individuali o collettive profondamente sentite. I clinici consapevoli dell'importanza dei fattori culturali possono, attraverso questa competenza, immergersi nel repertorio simbolico del paziente e aiutarlo a comprendere e a gestire i sintomi presentati. 93- I fattori culturali legati all'ambiente psicosociale del paziente Questo argomento riguarda soprattutto la tipologia, la forza, l'estensione e la consistenza dei cosiddetti sistemi di sostegno. Le componenti chiave del sostegno sociale sono quelle di natura religiosa e spirituale: la naturarituale (simbolica) di queste credenze e delle relative pratiche rafforza le naturali capacità di ripresa che derivano da valori, norme e teorie culturali riguardanti le avversità, gli errori umani, i fallimenti o i conflitti; esse permettono anche al clinico/terapeuta di rafforzare il senso del rispetto di sé di cui il paziente ha bisogno al fine di ristabilire l'autostima e il desiderio di andare avanti. Una preoccupazione riguardante le visioni culturali nell'ambito psicosociale del paziente deriva da quelli che in occidente sono ritenuti dei dogmi, in particolare le nozioni di privacy e di riservatezza. In altre parti del mondo la privacy e la riservatezza sono pressoché impossibili e possono risultare persino inaccettabili. Ad esempio, il trattamento senza consenso del paziente suscita critiche vecchie e nuove in occidente dove il corpo è una fortezza, la dimora di un'anima che può essere facilmente corrotta e influenzata; in India,come un'offesa alla propria cultura. Inoltre, le differenze culturali possono influenzare anche la comunicazione non verbale, come i gesti, l'espressione facciale e la postura. Ad esempio, in alcune culture il contatto visivo diretto può essere considerato come un segno di mancanza di rispetto, mentre in altre è un segno di sincerità e fiducia. Pertanto, è importante che il clinico sia consapevole di queste differenze culturali e si adatti di conseguenza per garantire una comunicazione efficace e una relazione terapeutica positiva.come un rifiuto. Quando il paziente e il terapeuta sono di sesso diverso, anche gli assunti culturalmente radicati possono porre delle difficoltà. Le pazienti possono avere difficoltà a parlare liberamente di tematiche o fantasie sessuali, comportamenti considerati inappropriati nel dialogo tra un uomo e una donna. Nella situazione opposta (il terapeuta di sesso femminile e il paziente di sesso maschile) le culture in cui gli uomini hanno maggiori responsabilità e uno status sociale più alto inducono i pazienti a considerare la manifestazione di difficoltà da parte di un uomo come un segno di debolezza. Le relazioni tra due persone dello stesso sesso sono meno problematiche, specialmente quando paziente e terapeuta sono di sesso femminile; tuttavia, tra paziente e clinico entrambi di sesso maschile possono emergere incomprensioni su argomenti di carattere sessuale. Molte culture non definiscono i ruoli di genere in maniera così definita come fanno.nce, come queste potrebbero influenzare la diagnosi e la cura del paziente. Questa valutazione culturale complessiva è importante perché riconosce che la cultura può avere un impatto significativo sulla salute mentale e sul benessere di una persona. Per esempio, la valutazione culturale complessiva potrebbe includere considerazioni sulla religione, sulle credenze spirituali, sulle pratiche culturali e sulle norme sociali del paziente. Questi fattori possono influenzare la presentazione dei sintomi, la comprensione della malattia e le preferenze per il trattamento. Utilizzando la valutazione culturale complessiva, i clinici possono adattare la diagnosi e la cura per tener conto delle influenze culturali. Ad esempio, potrebbero essere necessarie modifiche nel modo in cui vengono formulati i sintomi o nel tipo di trattamento consigliato. Inoltre, la valutazione culturale complessiva può aiutare a prevenire il bias culturale e l'etnocentrismo nella diagnosi e nella cura. Riconoscendo e rispettando la diversità culturale, i clinici possono fornire un trattamento più efficace e centrato sul paziente. In conclusione, la valutazione culturale complessiva è un elemento essenziale nella diagnosi e nella cura dei disturbi mentali. Riconoscendo l'importanza della cultura, i clinici possono fornire un trattamento più sensibile e appropriato per i pazienti provenienti da diverse culture.