Riassunto esame psicologia della salute e interventi in ambito sanitario, prof Ripamonti, libro consigliato Psichiatria culturale, American Psychiatric Association (Group for the advancement of Psychiatry)

Psichiatria culturale

Nei loro comportamenti quotidiani, gli esseri umani rivelano una miriade di influenze biologiche, sociali, psicologiche e culturali. Il sistema sanitario di molti paesi si trova a dover fronteggiare la crescita delle minoranze etniche e i loro bisogni economici e culturali. Questo volume propone una visione pragmatica e moderna di come la cultura s’intreccia ed entra in relazione con la salute e la malattia mentale. Quella che proponiamo è una riflessione su specifiche variabili culturali e l'applicazione delle linee guida del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) per la formulazione culturale di alcuni casi clinici.

La cultura nella clinica psichiatrica (la storia e il campo d'azione)

L’approccio clinico ai disturbi psichiatrici si fonda sui principi fondamentali della medicina occidentale. Questo approccio vede la malattia del paziente come un insieme di sintomi e segni codificati da un sistema diagnostico preordinato. L'osservazione di tali fenomeni clinici dà luogo, per lo più, alla caratterizzazione di sindromi e, infine, a un'etichetta diagnostica. Questo metodo guida idealmente il clinico attraverso una serie di procedure volte a confermare l’impressione diagnostica e ad avviare un progetto terapeutico.

Gli approcci alternativi a quello strettamente biomedico indicano i fattori culturali e socioeconomici come elementi che influenzano le funzioni fisiologiche. La visione della psichiatria sulla patogenesi dei disturbi mentali è mutata nel corso del tempo, nonostante non sia mai stata sostanzialmente abbandonata la fedeltà al modello tradizionale di malattia. Però, ormai molti fattori suggeriscono di allargare il raggio d'azione degli studi ad ambiti quali: l'impatto degli eventi vitali, l'effetto delle reti sociali e di fenomeni come la vedovanza, il dolore, il lutto, le separazioni, i traumi ambientali, l'emigrazione, lo sradicamento e la disintegrazione sociale. Questi fattori sottolineano le interconnessioni tra cultura e medicina, tra cultura e psichiatria.

Rassegna storica

Il primo “classico” della psichiatria culturale è apparso circa 100 anni fa a opera di Kraepelin (1904), considerato da molti il precursore della psichiatria transculturale o comparativa; gli esordi di questa disciplina sono stati caratterizzati da due aspetti principali: la focalizzazione sull’“esotico” e l'interpretazione universalistica delle scoperte. I contributi della psicoanalisi sul tema sono stati illustrati da Freud in “Totem e tabù” (1913) e “Il disagio della civiltà” (1922). I psicoanalisti dissidenti come Jung e Adler e i neo-freudiani come Horney e Fromm, ritenevano che i fattori socio-culturali avessero un ruolo centrale nella genesi del disadattamento umano e dei disturbi mentali.

Durante gli anni ‘40 e ‘50 del secolo scorso alcuni antropologi e psicoanalisti statunitensi (Kardiner, Sapir, Spiro, La Barre) tentarono, in collaborazione, una serie di ricerche sul tema “cultura e personalità”. Questi sforzi congiunti si conclusero quando i membri di ciascuna disciplina (psichiatria, psicologia, sociologia, assistenza sociale e infermieristica) iniziarono a seguire le proprie tradizioni accademiche e a sviluppare, in relativo isolamento, approcci paralleli e fortemente settoriali.

Negli ultimi 20-30 anni, svariate trasformazioni hanno ampliato il campo della psichiatria culturale, ridefinendo i suoi scopi, i suoi strumenti e le sue acquisizioni. L'accettazione ormai universale dell’approccio biopsicosociale di Engel (1980) per lo studio dei casi clinici ha rafforzato il punto di vista multifattoriale sostenuto dagli psichiatri più eclettici. Gli approcci moderni, piuttosto che assumere l'universalità delle teorie psicodinamiche e sociologiche, pongono una rinnovata enfasi sulla ricerca etnografica delle variabili culturali; questi approcci riconoscono che i fenomeni clinici si verificano in contesti diversi, di cui esaminano vantaggi e limiti.

Oggi, l'intreccio delle condizioni biologiche e fisiologiche con i fenomeni sociali e culturali investe non solo la spiegazione e la descrizione dei fenomeni ma anche la diagnosi, la patogenesi, il trattamento e l'organizzazione dei servizi di salute mentale; la psichiatria moderna, al di là delle battaglie ideologiche e riportando il paziente al centro delle discipline cliniche, adotta le acquisizioni relative alla cultura come strumenti concreti per le sue molteplici attività. Nel 1969 il consiglio direttivo dell’American Psychiatric Association ha ufficialmente approvato una dichiarazione che individua la psichiatria transculturale come un settore specialistico di studi; nel corso degli ultimi trent'anni le aree di studio in espansione della psichiatria transculturale hanno incluso:

• Le interazioni tra cultura e personalità
• I conflitti e i problemi negli ambienti caratterizzati da rapidi cambiamenti sociali
• Gli atteggiamenti e le convinzioni a proposito delle devianze comportamentali
• Gli stili di comunicazione
• La valutazione dello stress
• Le determinanti culturali delle scelte politiche
• Le relazioni tra la cultura e la mente
• Le linee guida per lavorare nel campo della salute mentale transculturale
• L'utilizzo delle tecniche terapeutiche con i vari gruppi etnici
• L'etnopsicofarmacologia
• Le implicazioni culturali dei nuovi approcci all’erogazione dei servizi da parte dell'assistenza sanitaria

Una delle novità più interessanti è il riconoscimento dell'influenza della cultura sulla diagnosi psichiatrica da parte dei due principali sistemi di classificazione psichiatrica del mondo: DSM-IV-TR (2000) e ICD-10 (1993). Le Nazioni Unite hanno dichiarato il 1996-2006 il decennio della salute mentale (“Mental Illness”, 1996). È ormai generalmente accettato che tutti i tipi di problemi di salute hanno profonde radici e conseguenze sociali e che è necessaria l'elaborazione di politiche di salute mentale di respiro internazionale.

Nel settore della formazione, le principali organizzazioni professionali della salute mentale (American Psychiatric Association (1997), American Psychological Association (1993), American Nursing Association (1996) e il Council of Social Work Education (1994)) hanno preso posizione riconoscendo il valore, l'importanza e la necessità di valutare i fattori culturali nel lavoro quotidiano dei loro membri e nelle iniziative accademiche e formative. Il National Institute of Mental Health (1988) ha patrocinato un convegno sul miglioramento della formazione nei servizi psicologici rivolti alle minoranze etniche; le specifiche linee guida per coloro che forniscono servizi psicologici a popolazioni diversificate da un punto di vista etnico, linguistico e culturale includevano il bisogno di:

• Inserire e migliorare gli standard formativi sulle problematiche etniche e culturali
• Sviluppare e valutare dei programmi di studio ad hoc
• Reclutare e sviluppare un corpo accademico preparato sulle tematiche di rilevanza culturale

La competenza culturale comprende una serie di comportamenti, atteggiamenti e politiche coerenti che si combinano in un sistema o in un’agenzia, mettendo gli individui in condizione di lavorare efficacemente in situazioni transculturali. Lo sviluppo di servizi culturalmente competenti riguarda non soltanto i bisogni reali della popolazione servita, ma anche la strategia di marketing per promuovere il sistema in tutti i segmenti della comunità; servizi adeguati daranno luogo a risultati equi, offrendo vantaggi a chi eroga il servizio, agli utenti e ai clienti, ai metodi di cura, alle comunità minoritarie, alle agenzie che sovvenzionano e ai contribuenti.

Le definizioni fondamentali

La cultura può essere definita come una serie di significati, norme comportamentali e valori adottati dai membri di una particolare società nella costruzione della loro originale visione del mondo. Questi valori o punti di riferimento coinvolgono aspetti come le relazioni sociali, la lingua, l'espressione non verbale dei pensieri e delle emozioni, le credenze religiose, la morale, la tecnologia e l'economia. Inoltre, la cultura non è una nozione statica ma cambia nella sua trasmissione da una generazione all'altra. La definizione di cultura si combina con altri due concetti, quello di razza e quello di etnia.

La razza è, essenzialmente, un concetto attraverso il quale gli esseri umani vengono designati o raggruppati principalmente sulla base del generale aspetto somatico. Nonostante la validità di questo concetto sia altamente discutibile, probabilmente il suo impatto sull’individuo e sulla collettività è stato forte, da un lato a causa del suo apparente riferimento al sostrato fisico, biologico e genetico, dall'altro a causa delle reazioni contraddittorie e a volte accese che esso genera.

L'etnia, invece, si riferisce al senso soggettivo di appartenenza a un gruppo di persone con un’origine comune e con convinzioni e pratiche culturali e sociali condivise. Essa comprende la nozione di identità e, per questo, deve essere esaminata come una fonte di informazioni riguardanti l'immagine di sé e la vita intrapsichica dell'individuo.

La psichiatria culturale può essere definita come la disciplina che si occupa della descrizione, definizione, valutazione e gestione di tutte le condizioni psichiatriche in quanto riflettono e sono soggette all'influenza modellante dei fattori culturali in un contesto biopsicosociale. La psichiatria culturale usa concetti e strumenti delle scienze biologiche e sociali per promuovere una piena comprensione della psicopatologia e del suo trattamento.

Uno dei dibattiti teorici più importanti in psichiatria culturale riguarda la distinzione tra i due campi semantici di malattia indicati nella letteratura inglese con i termini disease e illness. La malattia intesa come disease rappresenta, nella tradizione biologica, tutte le manifestazioni di uno stato di salute malato che sembra rispondere a cause fisiologiche e che vengono tradotte nei sintomi e segni tipici delle descrizioni nosologiche dei manuali di medicina. La malattia nel senso di illness appartiene alla sfera socioculturale, dominata dalla natura simbolica della malattia e dei suoi sintomi e segni e principalmente rappresentata dalle risposte soggettive, emotive, comportamentali, interpretative e comunicative dell'individuo affetto dalla malattia; di conseguenza ogni teoria sulla malattia-illness incorpora un principio culturale. La relazione tra disease e illness, in definitiva, può essere spiegata come “il passaggio da uno squilibrio dei sistemi organici corporei (disease) a dei cambiamenti comportamentali e funzionali valutati come negativi (illness)”. Mentre la prospettiva biologica mantiene una visione deterministica e universalistica, la psichiatria culturale sostiene una forte interazione dialettica tra la biologia e l'ambiente sociale.

Dimensioni cliniche della psichiatria culturale

Poiché la cultura permea tutte le attività di tutti gli esseri umani nel mondo, e poiché l'interazione tra diversi gruppi umani diventa sempre più stretta e coinvolgente è importante delineare le componenti culturali della psichiatria clinica contemporanea. Il modello sviluppato come cornice di riferimento per questo tema include 5 tipi di funzioni della cultura che sono in relazione con la psicopatologia clinica:

1. La cultura come strumento interpretativo ed esplicativo di comportamenti che possono o meno costruire delle entità cliniche. Il ruolo interpretativo ed esplicativo della cultura enfatizza soprattutto la natura non patologica del comportamento umano, fornendo informazioni che sostengono il clinico nella comprensione o persino nella spiegazione dei comportamenti osservati. Attraverso questo processo, i clinici acquisiscono familiarità con condizioni culturalmente determinate che li aiutano a dare senso a situazioni che, altrimenti, potrebbero indurre a etichette rapide, facili, definitive e spesso sbagliate; un processo quest'ultimo che, spesso, ha un potere fortemente stigmatizzante.
2. La cultura come agente patogeno e patoplastico. È indubbio che la cultura può operare sia come agente patogeno che patoplastico: gli eventi o le situazioni che hanno implicazioni culturali possono generare o contribuire a causare dei comportamenti abnormi (effetti deleteri di alcune pratiche di allevamento dei bambini, di alcune esperienze familiari e di alcune influenze sociali sul formarsi della personalità, sui meccanismi di coping, di risposta e su altri comportamenti; effetti deleteri della guerra e dell’odio interetnico). La cultura è anche un agente patoplastico in quanto modula le espressioni sintomatiche di una data entità clinica (ad esempio, il significato di manifestazioni ansiose come gli stati di panico).
3. La cultura come fattore diagnostico e nosologico. Grazie al lavoro di molti esperti in questo campo, il DSM-IV e l’ICD-10 sono divenuti strumenti più adeguati dal punto di vista culturale. Il concetto cardine è quello di evitare che si commetta un errore categoriale, cioè che si tenti di classificare entità o comportamenti clinici intrinseci ad alcune culture, società o gruppi umani in categorie, modelli o termini diagnostici propugnati dai sistemi classificatori dominanti. Un metodo fondamentale per raggiungere questo obiettivo è stato la “formulazione culturale”, che è stata inserita nel DSM-IV e dovrebbe diventare un importante strumento clinico e di ricerca in questo campo.
4. La cultura come fattore protettivo e terapeutico. Esistono esempi ben documentati del ruolo terapeutico e protettivo della cultura rispetto ai comportamenti psicopatologici. Il punto cruciale in questo caso è il fatto che la cultura, gli atteggiamenti e i comportamenti culturalmente determinati possono funzionare come cuscinetto che previene il verificarsi delle psicopatologie e/o il diffondersi delle loro conseguenze dannose (ad esempio, il ruolo delle famiglie estese e delle reti sociali e le credenze e le pratiche religiose). La vasta gamma di ricerche sui rapporti tra cultura e psicoterapia e nel campo emergente dell’etnopsicofarmacologia dimostra la crescente importanza della cultura, indicando con questo termine anche l'appartenenza etnica. In psicofarmacologia, le differenze razziali/etniche geneticamente determinate possono dipendere sia da differenze nell’attività e nel metabolismo del fegato che da differenze nella risposta clinica a farmaci psicotropi specifici. Si è trovato che le differenze etniche culturali nel metabolismo e/o nella risposta psicotropa sono influenzate anche da molti altri fattori psicosociali come la dieta e la nutrizione, l'uso di sigarette, caffeina, alcol, erbe e altre sostanze psicoattive, dai pattern di sonno o di attività/riposo e dalle differenze legate all'ambiente o alla posizione geografica.
5. La cultura come elemento nella gestione e strutturazione dei servizi clinici. La cultura è un elemento critico nella strutturazione dei metodi di gestione e di erogazione dei servizi per le grandi comunità. Tali metodi e servizi sono basati sulla comprensione e sulla definizione di diversi concetti:
   • La sensibilità culturale (la consapevolezza dell'esistenza di bisogni culturalmente fondati in una data popolazione)
   • La rilevanza culturale (l'implementazione di misure che aiutino a fornire servizi culturalmente sensibili)
   • La competenza culturale, il prodotto fondamentale di tali metodi e servizi, sostenuta dalla ricerca che ne documenta i benefici.

L'attuale clima sociale in tutte le regioni del pianeta richiede un’azione concertata tra psichiatri e altri professionisti della salute mentale per divulgare i messaggi pratici e universali della psichiatria culturale rilevanti da un punto di vista clinico. Ogni paziente (effettivo o potenziale) in ogni area geografica, paese o società porta con sé un bagaglio culturale che è tutt’uno col suo essere; al momento della malattia e delle sue concomitanti difficoltà psicosociali, tali fattori culturali diventano altrettanto potenti delle determinanti biologiche della patologia e perciò necessitano di una consapevolezza.