Day surgery e assistenza infermieristica centrata sul paziente: nascita di un nuovo modello

Dall’analisi dei dati risulta che il ventisei per cento dei pazienti ha provato dolore dopo

l’intervento chirurgico, il ventitré per cento dei pazienti ha avuto problemi di salute minori

dopo la dimissione e il 7,8 per cento dei pazienti è stato riammesso in ospedale dopo la

dimissione; nonostante queste circostanze, il punteggio complessivo di soddisfazione è

stato 85. Nel complesso, la soddisfazione del paziente nei confronti della day surgery era

alta; l’insoddisfazione dei pazienti era legata ai tempi di attesa tra un ricovero e l’altro, al

mal funzionamento del servizio e alla dimissione. Anche il timing tra ammissione e

dimissione ha influenzato moltissimo il livello di soddisfazione dei pazienti, con una

significativa differenza tra quelli ammessi e quelli dimessi precocemente (punteggio 88 e

87), rispetto a quelli ammessi e dimessi in un secondo momento (punteggio 80 e 68 ) ( ÷ 2

( 5) = 11.45 , p = 0,04 e ÷ 2 ( 4) = 13,63 , p = 0.0086 , rispettivamente).

Spesso accade che in molte day surgery, durante il recupero post-operatorio, un

paziente su quattro sperimenta problemi di salute dopo l’intervento chirurgico, da un

leggero sanguinamento alla riammissione in ospedale. Perciò è importante effettuare

un’attenta analisi sulla scelta dei pazienti, secondo i criteri di inclusione dell’American

Society of Anestesists. Per ridurre i tassi di riammissione in ospedale è necessario

migliorare l’assistenza infermieristica in day surgery, soprattutto nella fase post-operatoria.

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La dimissione non deve essere sottovalutata, anzi è un servizio che deve essere

migliorato, poiché il recupero post-operatorio è legato a questa procedura; se i pazienti non

venissero rassicurati e aiutati nel ridurre l’ansia, il processo di recupero verrà vissuto in

maniera negativa dai pazienti e ciò causerà un aumento dei rinvii in ospedale. Le nuove

linee guida raccomandano che, in caso di dimissione semplice (ovvero l’ottanta per cento

dei casi), gli infermieri debbano essere considerati gli operatori sanitari più appropriati per

eseguire tale processo. Per migliorare la gestione della dimissione, il dipartimento della

salute, ha lanciato un toolkit che contribuirà nella gestione dei posti letto durante tutto il

processo della dimissione, al fine di renderla più efficace. Questo nuovo protocollo può

essere utilizzato per garantire le fasi essenziali che devono essere eseguite durante la

dimissione dei pazienti (DOH, 2004); gli step fondamentali sono i seguenti:

 un team multidisciplinare, che dovrebbe adottare un approccio proattivo durante la

dimissione;

 accertarsi che il supporto psicologico venga dato ai pazienti e ai familiari;

 concordare con i pazienti le procedure da effettuare;

 chiarire i ruoli e le responsabilità dei membri del team multidisciplinare prima di

iniziare ;

 valutare i sistemi e i processi necessari per la dimissione, prima di utilizzarli;

 individuare le competenze necessarie dei membri del team ;

 ottenere l’accettazione e dimostrare che la dimissione è efficace;

 sviluppare un quadro politico, per ottenere la fiducia dell’ospedale;

 diffondere le nuove linee guida;

 valutare l'impatto che la dimissione effettuata dagli infermieri ha sui pazienti.

La dimissione gestita dall’infermiere è comunemente interpretata come il trasferimento

della responsabilità di decisione da medici a infermieri; in realtà è uno dei dieci ruoli

chiave per il futuro della professione infermieristica , come stabilito in Gran Bretagna nel

NHS Plan ( DoH, 2000). Per garantire un’adeguata gestione della dimissione, gli infermieri

devono essere in possesso delle conoscenze e delle abilità necessarie, prima di eseguire il

processo; pertanto, si suggerisce che la preparazione degli infermieri garantisca il

raggiungimento di tali nuove competenze.

Il principale problema che incide sulla percezione dei pazienti nei confronti della

fase post-operatoria è il dolore. Secondo Stevens et al., 2001 è possibile ridurre il disagio e

l’ansia legati alla dimissione grazie a dei programmi adeguati e costanti di educazione

sanitaria; infatti i pazienti di questo studio sono stati sorpresi dal fatto che il dolore provato

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era minore rispetto a quello che avevano previsto. Il punteggio medio del dolore era di tre

su dieci, con un intervallo compreso tra uno e sei; una deviazione standard di 1,5. Anche

nello studio di Jung et al., 2013 l’educazione sanitaria e la trasmissione delle informazioni

sono due procedure estremamente importanti in day surgery, che dovrebbero essere fornite

dagli infermieri durante tutte le fasi operatorie; viene infatti indagato l’importanza

dell’educazione sanitaria per ridurre l’ansia e migliorare il recupero post-operatorio al fine

di ottenere un alto livello di soddisfazione dei pazienti di day surgery.

La paura del dolore è legata all’ansia di non poter tornare subito a lavorare e al

normale svolgimento delle attività della vita quotidiana, ma soprattutto la paura di non

potersi occupare della propria famiglia.

Nello studio di Lees, 2004 viene utilizzata la teoria “della gestione dei sintomi” per

valutare la soddisfazione del paziente in base alla gestione di un sintomi generico, al fine di

trovare un trattamento specifico per trattare tale disagio. La suddetta teoria si basa sulla

relazione di tre dimensioni: l’esperienza dei sintomi, le strategie di gestione dei sintomi e i

risultati, i quali sono necessari per garantire una gestione efficace dei sintomi. Dall’analisi

dei dati risultava che il cinquanta per cento dei pazienti aveva provato il peggior dolore nel

post-operatorio 48 ore dopo l’intervento, il trentaquattro per cento dei pazienti tre mesi

dopo l’intervento e una piccola percentuale sette giorni dopo. Dal presente studio si è

dimostrato che il dolore influenza sia il recupero e sia lo svolgimento delle normali attività

quotidiane, inoltre è una sensazione che almeno due pazienti su quattro provano durante la

fase di recupero a casa. Perciò aiutare i pazienti a ridurre l’ansia e cercare di dargli un

supporto psicologico durante la fase post-operatoria migliorerebbe l’esperienza dei pazienti

e quindi di conseguenza anche la loro percezione nei confronti della day surgery.

Il core business di un’unità di day surgery è la cura del paziente, perciò conoscere

le esperienze dei clienti è fondamentale per la pianificazione di un programma di

miglioramento per il personale e i servizi. La maggior parte delle day surgery hanno come

parte integrante dei programmi per il miglioramento della qualità assistenziale, un processo

di valutazione del servizio, che viene effettuato dopo la dimissione attraverso il follow-up

telefonico. Il follow-up è uno strumento necessario sia per valutare la qualità di cura delle

day surgery, sia per sostener il paziente dopo la dimissione a casa. Il follow-up può essere

effettuato sia al telefono, che in forma scritta attraverso la compilazione di un questionario

da parte di personale infermieristico competente.

Dall’analisi della letteratura è stato dimostrato che non tutte le day surgery

effettuano questa procedura, a volte perché il tempo che loro hanno a disposizione è

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limitato o perché non hanno le risorse materiali. Perciò è necessario creare dei programmi

di mirati alla conoscenza e per lo svolgimento del follow-up telefonico.

2.4 Discussione dei risultati

Gli esiti della letteratura selezionata confermano che il numero di interventi eseguiti

in regime di day surgery è in continuo aumento in tutto il mondo sulla spinta dei benefici

economici, in termini di qualità ed efficienza, e dei vantaggi per il paziente, quali la

riduzione della degenza e del periodo di recupero; questo trend è presente in tutte le

nazioni oggetto degli studi selezionati. Briggs et al., 2009 riportano che in Gran Bretagna il

dipartimento della salute ha individuato come uno degli obiettivi chiave del servizio

sanitario nazionale l’aumento del numero degli interventi in day surgery al settantacinque

per cento del totale degli interventi; analogamente il numero di casi trattati in day surgery

in Scozia è aumentato dai 53.644 del 1981 ai 306.080 casi nel 1995 per una variazione

positiva del 570 per cento (Bain et al., 1999). In Australia negli anni ‘90 è

significativamente aumentato il numero di casi tanto da diventare la metodologia di

intervento chirurgico più praticata e da occupare le liste chirurgiche in molti ospedali;

secondo l’Istituto australiano per la salute e il benessere ha rappresentato circa il 48 per

cento di tutti i ricoveri chirurgici nel 1998 (Stevens et al., 2001).

La ridotta incidenza degli interventi in day surgery a Hong Kong riportata dallo

studio di Lee et al., 2007 - meno del quindici per cento delle procedure chirurgiche totali

vengono eseguite in tale regime - è spiegata in termini di peculiarità sociali e di scelte

gestionali del sistema sanitario. Infatti gli interventi chirurgici che potrebbero essere trattati

in day surgery, nonostante la disponibilità di strutture specializzate sia pubbliche che

private, sono di solito eseguiti in regime di ricovero per un duplice aspetto. Da una parte a

Hong Kong negli ospedali pubblici, i chirurghi con meno esperienza sono spesso la

maggior parte di quelli che operano nei reparti di day surgery, poiché questi tipi di

interventi tendono ad essere meno complessi e quindi meno “attraenti” per i chirurghi

specializzati. La conseguenza di tale scelta ha dato luogo a Hong Kong a tassi di

complicazione sfavorevoli che hanno portato discredito alla day surgery. D’altra parte gli

insediamenti abitativi di Hong Kong, sono caratterizzati da case piuttosto piccole e

affollate, per tale motivo i pazienti preferiscono godere del comfort della struttura

ospedaliera subito dopo l’intervento, anche perché spesso non hanno nessuno che può

prendersi cura di loro a casa dopo l'intervento chirurgico. L’elevata percentuale di

intervistati che dichiarano di essere favorevoli al trattamento in day surgery, il novanta per

cento, indica che c’è una potenziale domanda da soddisfare attraverso le opportune

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variazioni nelle scelte strategiche del sistema sanitario di Hong Kong, sotto la spinta della

sfavorevole congiuntura economica. Nella stessa area geografica si evidenzia che fino al

2005 non c’era nessun reparto dedicato alla day surgery in Cina, affinché non è iniziata

l’implementazione negli ospedali di Chengdu, Shanghai, Tianjin, per affrontare la

crescente domanda in questo settore (Yu et al., 2013).

L’estensione della day surgery a interventi che tradiz