L'infermiere militare in prima linea nelle missioni del nuovo millennio.Soccorso immediato e assistenza specialistica ad un paziente con paraplegia post traumatica.

PRIMO SOCCORSO AL GRAVE TRAUMATIZZATO

VERTEBRO - MIDOLLARE

Durante il proprio operato, l'infermiere militare si trova a dover prestare

immediato soccorso sul campo ai soldati che, in seguito a traumi fisici

come ferite da arma da fuoco o esplosioni di ordigni, riportano danni a

carico del midollo spinale. Ci si trova così di fronte, ad un eventuale

trauma vertebro - midollare costituito da una frattura o lesione delle

strutture ossee della colonna vertebrale. Quest'ultime, interagendo con il

midollo, ne determinano una compromissione strutturale. Tale

compromissione dà vita ad una complessa e grave disabilità, che

interessa alcune regioni corporee e le loro funzioni e che ha un notevole

impatto sulla qualità di vita di questi pazienti. Ciò avviene perché viene

interrotta parzialmente o totalmente la connessione funzionale tra il

midollo spinale da una parte e il cervello e i nervi periferici dall'altra. A

seconda del segmento midollare danneggiato, ne deriva la perdita di

alcune funzioni motorie come il movimento (tetra/paraplegia) e la

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respirazione, sensoriali come la sensibilità tattile, termica e dolorifica,

dell'attività sessuale e sfinterica e dei riflessi.

4.1 Anatomia e fisiopatologia del midollo spinale

Per poter comprendere l'importanza di tale danno e le conseguenti

manifestazioni cliniche, bisogna avere ben chiara quale sia la struttura di

questa formazione anatomica. Il midollo spinale è la porzione più

caudale del sistema nervoso centrale (o nevrasse) e mantiene la

conformazione cilindrica del tubo neurale da cui deriva. È posto nel

canale vertebrale, si estende da subito sotto il foro occipitale ed è

rivestito in superficie da involucri connettivali riccamente vascolarizzati,

le meningi spinali, insieme alle quali occupa il canale vertebrale. Esso

risulta essere connesso alla periferia da 33 paia di nervi spinali e grazie

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alla compatta disposizione periferica della sua sostanza bianca, si

caratterizza rispetto all'encefalo come maggiormente flessibile, elastico e

consistente. Continua cranialmente con il bulbo mentre inferiormente a

livello lombare, si restringe nel cono midollare. Dall'apice del cono

prosegue con un lungo e sottile filamento fibroso, denominato filo

terminale, giungendo poi, fino al coccige al quale si va ad ancorare.

Protetto dalle meningi spinali e dal liquido cefalorachidiano e grazie ai

suoi mezzi di fissità, il midollo spinale segue la colonna vertebrale in

tutti i suoi movimenti, senza entrare mai in contatto con le superfici

ossee. Il midollo spinale non ha calibro uniforme: si assottiglia

procedendo verso il basso e presenta due rigonfiamenti fusiformi che,

per il livello che occupano, sono detti rigonfiamento cervicale e

rigonfiamento lombare. Tali rigonfiamenti, dovuti soprattutto ad un

aumento di spessore in senso antero -posteriore, corrispondono ai punti

di emergenza dei nervi destinati rispettivamente agli arti superiori

(plesso brachiale) e a quelli inferiori (plesso lombosacrale). Una sezione

trasversale del midollo spinale adulto, mostra la presenza di sostanza

bianca esterna, sostanza grigia all'interno e un piccolo canale centrale

costituito da un singolo strato di cellule detto ependimale. La sostanza

bianca contiene le fibre nervose mieliniche e amieliniche che conducono

le informazioni verso l'alto o verso il basso del midollo. La sostanza

grigia, invece, contiene i corpi cellulari dei neuroni che innervano il

muscolo scheletrico e gli organi viscerali e pelvici ed è composta dai

nuclei sensoriali che ricevono le informazioni somatosensoriali.

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Come precedentemente detto, il midollo spinale passa all'interno della

colonna vertebrale che, pertanto, rappresenta la principale struttura

protettiva dello stesso. Inoltre, grazie alla sua struttura formata da 33-34

vertebre, di cui 7 cervicali, 12 dorsali, 5 lombari e 9 o 10 sacro -

coccigee, il canale vertebrale permette il mantenimento dell'equilibrio,

della stazione eretta e il movimento nello spazio. Ogni vertebra è formata

anteriormente da un corpo vertebrale e posteriormente da un arco che

delimita il foro vertebrale in cui è contenuto il midollo spinale. Per far sì

che le vertebre siano ben salde tra loro è presente il disco intervertebrale,

una formazione fibro-cartilaginea dall’aspetto anulare perifericamente

(anulus) e occupata al centro dal nucleo polposo ad altissimo contenuto

di acqua e perciò incompressibile, capace di spostarsi avanti e indietro

durante i movimenti di flesso-estensione della colonna e lateralmente

durante quelli di inclinazione laterale. La presenza del disco permette di

ammortizzare e distribuire le sollecitazioni che interessano le vertebre,

soprattutto a livello dei segmenti maggiormente esposti all’insorgenza di

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lesioni, in seguito ad evento traumatico, come il tratto cervicale e quello

lombare. Durante i primi anni di vita la colonna cervicale e la parte di

midollo spinale si accrescono in egual misura, mentre la colonna toracica

e lombare crescono più del midollo corrispondente. Questo fenomeno,

chiamato ascensione midollare, fa sì che, al termine del suo sviluppo il

midollo spinale non riempia completamente in lunghezza il canale

vertebrale, arrestandosi quindi all’altezza della seconda vertebra lombare

(L2). Le lesioni midollari possono interrompere il flusso di segnali

nervosi che passano lungo il midollo spinale, danneggiando il sistema di

feedback che collega la via sensoriale e motoria al cervello. Si

manifestano, pertanto, una serie di deficit sotto il livello della lesione

midollare, associati spesso a complicanze non solo neurologiche ma

anche respiratorie e cardiovascolari. Clinicamente si manifesta il

cosiddetto "shock midollare", nel quale risultano soppresse le funzioni

sottolesionali motorie, sensitive e viscerali. Questa fase può durare circa

6 settimane e corrisponde con la formazione di edema sul midollo e con

la mancanza di ossigeno, condizioni determinate dallo schiacciamento

della struttura midollare da parte delle vertebre. Chiaramente, in questa

fase, la funzionalità del midollo viene meno e ogni attività sottolesionale

sembra completamente assente. Durante le prime settimane post trauma,

il tessuto midollare danneggiato viene ripulito dai macrofagi con

conseguente formazione di cavità rivestite da tessuto cicatriziale,

all'interno delle quali, alcune molecole si dispongono a barriera

ostacolando la rigenerazione neuronale. Tuttavia è solo quando l'edema

inizia a diminuire, che si può valutare l'effettivo danno midollare

presente. Dopo l'impatto iniziale però, l'emorragia e la flogosi vanno ad

interessare la sostanza grigia e a causa della disfunzione del sistema

nervoso autonomo e quindi dell'ipotensione e della bradicardia risultanti,

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l'ischemia viene aggravata. Inoltre, nella parte di midollo danneggiata si

accumulano radicali liberi che causano la rottura delle membrane

lipidiche e proteiche, bloccando la rigenerazione tissutale.

Successivamente, la ripresa delle attività sottolesionali avviene in base

alla gravità, all'estensione, all'ampiezza e alla parte di midollo coinvolto

o non è più possibile, in caso di sezione completa della struttura

midollare. La lesione spinale può dar vita a quattro differenti quadri

clinici: paraplegia, tetraplegia, paraparesi e tetraparesi. Mi occuperò qui

di trattare il primo soccorso e l'assistenza del paziente con paraplegia,

ovvero, con quella sindrome sensitivo-motoria che causa paralisi agli arti

inferiori, disturbi sfinterici e disfunzioni sessuali. Più precisamente, la

paraplegia deriva da un danno al midollo che si verifica a partire dalla

prima vertebra toracica (T1) verso il basso. Se la lesione interessa le

vertebre toraciche, il deficit comprenderà anche il tronco mentre se il

danno interessa esclusivamente le vertebre lombari (L1-L5) avremo una

paralisi degli arti inferiori.

V.2 Prima assistenza in trincea

V.3 Il primo soccorso nel paziente con lesioni midollari è di

fondamentale importanza per evitare di creare ulteriori danni che

potrebbero ancor di più peggiorarne le condizioni precarie.

Chiaramente la sanità militare dei diversi paesi è organizzata in

maniera differente e comprende personale militare medico e

infermieristico con caratteristiche professionali e competenze

estremamente disomogenee. Per tale motivo, è nata l'esigenza di

uniformare l'assistenza preospedaliera del paziente con trauma

vertebro - midollare, basandola sulle evidenze scientifiche, in modo

da renderla applicabile alla realtà nazionale. La gestione del

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traumatizzato in ambito extra ospedaliero si basa, quindi, sulle linee

guida PreHospital Trauma Life Support (PHTLS). Tali linee guida si

basano su una serie di azioni da svolgere in sequenza logica per

garantire tempestività e qualità durante il soccorso. Inizialmente

bisognerà fare una valutazione primaria del paziente per riconoscere

e trattare immediatamente quelle situazioni che ne mettono in

pericolo la vita. Lo scopo è di garantire le funzioni essenziali per la

sopravvivenza quali la circolazione e gli scambi respiratori. Si

effettua quindi la "Primary Survey" che segue lo schema "ABCDE"

di primo soccorso:

A airway: pervietà delle vie aeree e controllo del rachide cervicale. In un

paziente traumatizzato l'ipossia rappresenta la più rapida causa di morte,

pertanto, verificare la pervietà delle vie aeree è di fondamentale

importanza. Compito dell'infermiere sarà quello di valutare l'attività

respiratoria e di riscontrare eventuali segni clinici come respiro

rumoroso, cianosi e materiale organico che possono essere indicativi di

un ostruzione. Se il paziente è incosciente, la diminuzione del riflesso

della tosse e la perdita del tono muscolare con conseguente caduta

all'indietro della lingua favoriscono un eventuale ostruzione delle alte vie

respiratorie. In presenza di questo target di pazienti, bisognerebbe

effettuare un iperestensione del capo, ma nel paziente con trauma

vertebro - midollare, ciò potrebbe determinare lo spostamento di vertebre

instabili aggravando la lesione midollare già presente. Si deve invece

utilizzare la sublussazione della mandibola che facilita la pervietà delle

vie aeree e permette la visione di eventuali corpi estranei o secrezioni

presenti. Quest'ultimi vanno rimossi attraverso un aspiratore portatile o

strumentario idoneo come la pinza di Magill. Potrebbe essere necessario,

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anche il posizionamento della cannula orofaringea detta cannula di

Guedel o di Mayo che impedisce l'occlus