Nursing Pre e post operatorio del paziente pediatrico sottoposto a trapianto renale

SOTTOPOSTO A TRAPIANTO RENALE

Il nursing preoperatorio è in continua evoluzione ed è una specialità che

richiede conoscenze, abilità tecniche, leadership, eccellenti abilità di

comunicazione da parte dell’ infermiere. Per rispondere ai mutevoli bisogni

del piccolo paziente chirurgico, l'infermiere pediatrico deve continuamente

aggiungere conoscenze ed abilità attraverso pratiche di autoeducazione e

attraverso la partecipazione a opportunità di formazione (Craven e Hirnle,

1998).

Una buona informazione preoperatoria ha dimostrato diversi esiti positivi per

il paziente: riduzione dei tempi di degenza post-operatoria, della paura,

dell’ansia, dello stress psicologico e del dolore, aumento della collaborazione

allo svolgimento delle attività prescritte, soddisfazione, abilità nell’assunzione

di farmaci, uso di analgesici, recupero fisico, autonomia di movimento e grado

di preparazione per la dimissione. Per questo motivo, è estremamente utile

sapere quali modalità informative sono connesse a migliori livelli di

comprensione e trattenimento delle conoscenze. In genere le famiglie e il

bambino possono essere informate secondo diverse modalità che la struttura

sanitaria mette a disposizione, ovvero: opuscoli, video e colloqui formativi.

In generale l’uso degli opuscoli sembra essere utile ad ottimizzare i livelli di

conoscenza ed abilità acquisite dal paziente e dalle famiglia, nonché di tempo

impiegato per apprenderli. Gli opuscoli sono risultati essere più efficaci se

consegnati prima del ricovero e/o se preparati specificatamente per la

procedura chirurgica che verrà svolta.

Al contrario degli opuscoli, i video possono dare dei risultati contraddittori

riguardo la loro efficacia, infatti, nella maggior parte delle strutture

ospedaliere non vengono utilizzati.

Per quanto riguarda i colloqui formativi, è noto che l’insegnamento è uno dei

metodi più utilizzati per fornire un’educazione pre-operatoria, soprattutto in

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ambito pediatrico e quando si devono affrontare interventi complessi come

quello del trapianto di rene. Oggi è possibile eseguire dei colloqui formativi di

gruppo la cui efficacia sembra essere uguale a quelli di tipo individuale, col

solo vantaggio di ridurre i tempi necessari per l’acquisizione delle abilità

richieste.

L’assistenza al paziente nel periodo pre operatorio prevede diverse procedure

che mirano soprattutto alla prevenzione delle infezioni. In particolare ci si

concentra sulla preparazione della cute del paziente attraverso la doccia

preoperatoria, la disinfezione della cute, la profilassi antibiotica e la

preparazione intestinale. Inoltre, una buona preparazione pre operatoria deve

essere mirata anche al contenimento e/o riduzione dell’ansia del bambino che

deve sottoporsi all’ intervento chirurgico.

II.1 Accoglimento in reparto del candidato al trapianto

Il piccolo paziente, candidato al trapianto, arriverà in reparto accompagnato

dalla sua famiglia. L’infermiere pediatrico ha il compito di accogliere il

paziente e i suoi genitori e di procedere alla compilazione dell’accettazione

amministrativa e della documentazione infermieristica.

L’accettazione del paziente candidato al trapianto sarà differente a seconda che

si tratti di trapianto da donatore cadavere o vivente.

Infatti, nel caso di trapianto da vivente, il paziente giunge nella struttura

sanitaria di riferimento. alcuni giorni prima dell’intervento; a questo punto

avverrà un graduale inserimento nel reparto, la conoscenza di abitudini ed

orari e, soprattutto, un più armonico incontro con il personale. Si ha modo di

raccogliere numerosi dati clinici e psicologici che, nel caso di intervento

d’urgenza (quale può essere considerato il trapianto da cadavere) vengono

colti solo in parte. Normalmente nelle varie aziende sanitarie è presente una

cartella infermieristica unificata a quella medica. La compilazione della

documentazione avviene in maniera da raccogliere il maggior numero

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possibile di informazioni utili alla realizzazione di un piano di assistenza il più

specifico e mirato possibile al singolo paziente. I due ruoli previsti, quello di

intervistato ed intervistatore devono essere interscambiabili; questo significa

che nel corso del colloquio la famiglia o il piccolo paziente, considerato il

grado di sviluppo cognitivo e l’età, può porre a sua volta tutte le domande che

ritenga siano utili per conoscere meglio ed affrontare la particolare situazione

che si sta per affrontare. Fondamentale è instaurare da subito un rapporto di

fiducia, ponendo attenzione ai bisogni del paziente ed alle sue preoccupazioni

in attesa dell’intervento. I candidati al trapianto manifestano spesso

preoccupazione, ansia, nervosismo. L’infermiere pediatrico è tenuto a fornire

una corretta informazione e a ridurre l’ansia del paziente e della famiglia

durante l’attesa dell’intervento chirurgico.

II.2 Controllo degli accertamenti clinico-strumentali eseguiti in

precedenza per l’idoneità

L’inserimento nelle liste d’attesa per un trapianto prevede, oltre ad una

dichiarazione di volontà, l’accertamento della idoneità fisica attraverso una

specifica valutazione clinica. E’ necessaria la visione degli esami

ematochimici, Ecg, ed Rx torace eseguiti in urgenza presso il centro dialisi di

appartenenza. Se mancanti, gli esami vengono eseguiti presso la struttura in

cui il bambino viene ricoverato. Questi esami sono indispensabili per

consentire all’anestesista di procedere all’induzione dell’anestesia generale.

Sono, quindi, necessari: emocromo completo; pt ptt; glicemia; elettroliti

plasmatici (Na, K, Ca post-dialisi); epatici completi di elettroforesi e CPK.

II.3 Esecuzione prelievi ematici pre-tx 24

L’infermiere pediatrico deve eseguire dei prelievi ematici pre- tx per verificare

delle eventuali infezioni pregresse pre-trapianto e per instaurare terapie

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specifiche come nel caso di riscontro di positività al CMV nel donatore e

negatività nel ricevente.

Gli esami da valutare sono:

1. Tipizzazione

2. Markers epatite

3. Ab antivirus

4. Ag CMV P65 5. G.R.C. di 2° livello a disposizione per 72 ore (solo se

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Hb minore a 8 mg%).

Le emazie concentrate vengono richieste a disposizione soltanto nei soggetti

anemici in quanto, generalmente non sono previste delle perdite ematiche

durante l’intervento tali da richiedere una trasfusione.

II.4 Rilevazione parametri vitali pre-operatori

6 Citomegalovirus.

7 Emoglobina. 25

Nella fase pre-operatoria l’infermiere pediatrico deve procedere alla

rilevazione dei parametri vitali del piccolo paziente, quali: pressione arteriosa

(PA), frequenza cardiaca (FC), temperatura corporea (TC) e frequenza

respiratoria (FR). Inoltre l’infermiere deve procedere anche alla valutazione

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del peso secco riferito e attuale post dialisi.

Si hanno così a disposizione dei valori pressori e di frequenza cardiaca basali

confrontabili con quelli che verranno rilevati nel periodo postoperatorio.

Il riscontro di eventuale iperpiressia o febbricola asintomatica potrebbe

nascondere problematiche importanti, tali da influire negativamente o

compromettere l’esito dell’intervento, nonché mettere a rischio la vita del

piccolo paziente.

II.5 Assistenza durante la visita anestesiologica e chirurgica

La visita anestesiologica si pone la finalità di far conoscere al bambino e ai

genitori il medico anestesista, e al medico di conoscere il piccolo paziente e i

familiari, di ottenere le informazioni necessarie alla conduzione dell’anestesia,

di visitare il paziente, approfondire le sue patologie e decidere quali esami

8 Il peso "ideale del paziente" detto "peso secco" viene definito dal Nefrologo che pratica il

trattamento dialitico in base a dati clinici (pressione arteriosa etc..) e dati strumentali (diametri del

cuore, sistemi di misurazione dell'acqua corporea etc..) 26

richiedere e di spiegare tutto ciò che succederà in Sala Operatoria, chiarendo i

dubbi e le perplessità riguardo il tipo di anestesia e al come affrontare il

periodo pre, intra e postoperatorio.

In questa fase è compito dell’infermiere pediatrico supportare

psicologicamente sia il bambino ricevente il trapianto che la famiglia,

completando e chiarendo le informazioni mediche, rassicurandolo e

spiegandogli quello che accadrà (un paziente adeguatamente informato sarà

meno ansioso e più fiducioso).

II.6 Preparazione della cute del paziente all’intervento chirurgico

Prima dell'intervento chirurgico è molto importante detergere la cute e

disinfettarla per ridurre la presenza di microrganismi. In particolare, si

raccomanda di fare la sera prima o la mattina dell'intervento una doccia con un

sapone detergente al piccolo paziente, anche se molteplici studi non hanno

dimostrato l’efficacia della doccia pre operatoria con antisettico nel ridurre le

infezioni della ferita chirurgica. Uno studio di coorte invece ha evidenziato

che fare la doccia con clorexidina la sera prima e la mattina dell’intervento

riduce la presenza di microrganismi cutanei anche di 9 volte.

Oltre ai vari studi condotti per la valutazione dell’efficacia della doccia pre

operatoria, sono stati condotti degli studi che valutano l’efficacia della

disinfezione della cute rispetto alla non disinfezione prima dell’intervento.

Importanti organizzazioni come i CDC e il Royal College of Surgeons of

England raccomandano di disinfettare la cute prima dell’intervento chirurgico.

Gli agenti iodofori (per esempio iodopovidone), i prodotti contenenti alcol e la

clorexidina gluconato sono gli antisettici più comunemente usati. L’infermiere

deve eseguire la disinfezione della cute in modo concentrico, muovendosi dal

centro verso la periferia del sito chirurgico. L’area disinfettata deve essere

abbastanza estesa per poter eventualmente ampliare l’incisione e per crearne di

nuove se necessario. 27

II.7 Preparazione intestinale

Prima dell’intervento chirurgico il bambino va tenuto a digiuno per almeno 4-

6 ore, precauzione indispensabile per prevenire il rischio di aspirazioni

secondarie a vomito durante l’anestesia. Nei bambini piccoli il tempo di

digiuno può essere ridotto a 3 ore ed eventualmente si possono tranquillizzare

con un succhiotto o con l’istillazione di acqua zuccherata sul ciuccio.

Nel caso del trapianto renale, il bambino viene sottoposto ad un enteroclisma

di pulizia la sera prima dell’intervento (Tabella 1). Un’adeguata preparazione

dell’intestino data un’anestesia gene