Nursing perioperatorio

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PREOPERATORIO.

Rappresenta il pericolo di vita del malato che deriva dall'intervento chirurgico e da diversi fattori che

sommatisi aggravano la situazione. Il rischio legato all'intervento dipende dal tipo di intervento e dal

tipo di anestesia, dalla gravità della malattia per cui è indicato l'intervento chirurgico e dalla possibilità

o meno di un'adeguata preparazione all'intervento chirurgico. Il rischio legato a fattori individuali,

invece, dipende da:

- alterazioni metaboliche;

- alterazioni respiratorie;

- alterazioni cardiovascolari;

- alterazioni renali.

Il rischio tromboemolico è correlato a:

- età>45 anni;

- durata dell'intervento>3ore;

- poliglobulia ( ematocrito > 50%)

- obesità;

- immobilità;

- varici arti inferiori;

- pregressa trombosi venosa e/o embolia polmonare;

- uso di contraccettivi orali;

- deficit di produzione di antitrombina III.

Il rischio emorragico è legato alla storia familiare di sanguinamenti, progresso sanguinamento

spontaneo in concomitanza di interventi chirurgici, dopo assunzione di aspirina o altri FANS,

assunzione di farmaci anticoagulanti o antipiastrinici, insufficienza epatica e malattie ematologiche.

La classificazione ASA. E' la classificazione clinica nel preoperatorio del paziente secondo l'American

Society of Anesthesiologist.

- Classe I: nessuna alterazione organica, biochimica, psichiatrica.

- CLASSE II: malattia sistemica lieve correlata o meno alla regione dell'intervento chirurgico.

- CLASSE III: malattia sistemica severa, ma non invalidante correlata o meno alla regione

dell'intervento chirurgico.

- CLASSE IV: malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza

indipendentemente dall'intervento chirurgico.

- CLASSE V: paziente moribondo che si prevede non sopravviverà nelle successive 24 ore, che viene

sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità.

- CLASSE E: ogni intervento chirurgico non dilazionabile che non consente una comleta valutazione

del paziente e la correzione di ogni alterazione. La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe

ASA.

LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL'INTERVENTO.

Accertamento di base:

-il paziente che viene accolto nel reparto di chirurgis viene sottoposto all'accertamento di base da

parte del medico, dell'infermiere e dell'anestesista con un approccio multidisciplinare. Nella cartella

infermieristica vengono registrati:

- i dati anagrafici;

- il motivo del ricovero;

- l'anamnesi patologica remota;

- la valutazione dei modelli funzionali ( alimentazione, eliminazione, attività/esercizio, sonno....);

- i parametri vitali di base;

- fattori di rischio che possono incidere durante la degenza postoperatoria.

Attraverso l'esame obiettvo vengono valutati:

- altezza e peso corporeo;

- colorito e turgore della cute;

- tipo di respirazione;

- postura, deambulazione e mobilità degli arti;

- livello di orientamento, vigilanza ed umore del paziente, memoria nel ricordare gli eventi;

- terapia domiciale ed eventuali allergie.

Gli antipertensivi, antiaritmici, antianginosi, digitalici, broncodilatatori, antiepilettici, antiparkinson

possono essere assunti fino al giorno precedente l'intervento. Gli anticoagulanti orali e gli

antiaggreganti devono essere sospesi almeno 3 giorni prima.

Gli antidiabetici vanno sospesi quando viene iniziato il digiuno, controllando la glicemia e correggendo

un'eventuale iperglicemia con insulina pronta. La pillola contraccettiva deve essere sospesa 4

settimane prima dell'intervento ( rischio di TVP). I FANS inibiscono l'aggregazione piastrinica e

possono prolungare il tempo di coagulazione. Devono essere sospesi almeno 1-3 giorni prima per

consentire il ripristino delle piastrine.

Per ridurre il rischio di infezione dell'incisione chirurgica si ricorre alla doccia preoperatoria, la

tricotomia e la profilassi antibiotica. La profilassi antibiotica va somministrata solo quando indicato

( per esempio interventi addominali, intervento di durata>2 ore, una ferita chirurgica classificata come

contaminata o infetta). I tipi di antibiotici devono essere somministrati in base alla loro efficacia contro i

patogeni più comunemente causa di infezioni del sito chirurgico, per lo specifico intervento. Le dosi

iniziali di antibiotico vanno somministrati per via venosa, in modo tale che ci sia una concentrazione

battericida nel siero e nei tessuti del pazinte nel momento in cui viene eseguita l'incisione.

Il significato del digiuno è legato ai rischi di polmonite ab ingestis che si può verificare durante

l'anestesia, in seguti al rilassamento degli sfinteri e alla posizione sul lettino operatorio. In base a studi

randomizzati, la società degli anestesisti canadesi ha prodotto delle linee guida in cui si specifica che "

nei pazienti sani sottoposti ad anestesia generale, un digiuno da liquidi superiore alle 3 ore è una

pratica non necessaria". L'efficacia di un enteroclisma dipende dal VOLUME, dalla TONICITà della

soluzione e per la presenza di sostanze IRRITANTI per la mucosa intestinale.

Fondamentale ovviamente è il consenso informato e l'informazione sanitaria perioperatoria che riduce

l'ansia, il distress, migliora la compliance e la soddisfazione. Queste informazioni riguardano: il

percorso clinico, la preparazione preoperatoria, a cosa andrà incontro con l'intervento, quello che

proveranno e come potrà collaborare. A tal proposito risulta fondamentale la preparazione psicologica,

ascoltando le richieste dei pazienti e le loro preoccupazioni e fornendo informazioni chiare e

dettagliate rispetto a cosa devono aspettarsi prima e dopo l'intervento.

In relazione all'intervento il chirurgo potrà deicdere di richiedere unità di emocomponenti ( eritrociti

concentrati, plasma, piastrine) da trasfondere per eventuali compliacanze emorragiche intraoperatorie.

Prima dell'ingresso in sala operatoria può essere richiesta la somministrazione di farmaci preanestetici

quali:

- Diazepam: sedativo, ha lo scopo di ridurre l'ansia.

- Atropina: anticolinergico, viene utilizzato per ridurre le secrezioni bronchiali.

Il giorno dell'intervento infermiere e OSS completano alcune procedure standars:

- far indossare al pz un camice pulito;

- far eseguire la pulizia del cavo orale;

- far svuotare la vescica;

- far togliere al paziente gioielli, forcine, protesi e consegnarle ai familiari;

- rimuovere il trucco e lo smalto per unghie.

Fase intraoperatoria.

Il paziente chirurgico nella fase intraoperatoria, che inizia quando entra in sala e termina con

il ricovero nella zona di risveglio, è assistito da un’ èquipe costituita dal chirurgo con gli aiutanti, dall'

anestesista e dagli infermieri che svolgono diverse mansioni a seconda che siano infermieri di sala o

strumentisti.

L'infermiere di sala ha la responsabilità del mantenimento della sicurezza del paziente e della

continuità del livello qualitativo dell'assistenza; svolge, quindi, attività di supporto, sicurezza e

rassicurazione per il paziente. Le specifiche funzioni sono:

* organizzare e preparare la sala operatoria prima dell'intervento controllando che tutta

l'attrezzatura sia perfettamente funzionante e procurandosi il materiale necessario allo

specifico intervento.

* far giungere il paziente in sala in tempi opportuni.

* effettuare la valutazione del paziente che precede l'intervento e che comprende i seguenti

punti:

- spiegare il proprio ruolo e identificare il paziente

- rivedere la cartella clinica e verificare procedura e consenso

- confermare le allergie del paziente, i valori di laboratorio, l'elettrocardiogramma (ECG), le

radiografie, la situazione della cute.

* trasferire in sicurezza il paziente sul tavolo operatorio e posizionarlo secondo il tipo di

intervento e le indicazioni del chirurgo.

* applicare gli strumenti per il monitoraggio e/o i presidi per la sicurezza.

* aiutare l'anestesista durante l'induzione ed estubazione.

* aiutare l'infermiere strumentista nella conta di compresse, taglienti e strumenti prima

dell'incisione e al momento della sutura della ferita chirurgica.

* collaborare con il resto dell' èquipe affinchè vengano osservate le procedure della tecnica

asettica (es: aiutando gli infermieri strumentisti ad indossare il camice sterile).

Le mansioni di competenza dell’ infermiere strumentista sono principalmente:

* passare gli strumenti e i materiali al chirurgo e aiutanti.

* eseguire, prima dell'incisione e dopo l'applicazione dei punti di sutura, insieme all'infermiere di

sala, il conteggio delle compresse, taglienti e degli strumenti; controllare costantemente la loro

localizzazione durante l’intervento.

* affiancare l'infermiere di sala nella preparazione della sala operatoria.

* eseguire le procedure della tecnica asettica in sala operatoria come il lavaggio delle mani,

l'indossare camici e guanti in modo corretto prima di maneggiare materiali sterili, (ed

agevolare chirurghi ed aiutanti in questo) posizionare con il chirurgo i telini sterili sul paziente.

E' ESSENZIALE che tutti i componenti dell' èquipe conoscano a fondo e si attengano ai

principi della tecnica asettica per poter assumere un comportamento consapevole, rigido e

determinato al fine di ridurre al minimo la contaminazione delle ferite chirurgiche.

Ad esempio, l'infermiere strumentista che tocchi accidentalmente il rubinetto con una mano mentre si

risciacqua deve rilavarsi di nuovo, l'infermiere di sala che tocchi un oggetto sterile deve toglierlo dal

campo sterile; il chirurgo che accidentalmente contamini un guanto sterile deve cambiarlo.

Tutte le persone che accedono ad un ambiente chirurgico devono necessariamente indossare

l’abbigliamento da sala operatoria: casacca e pantaloni;( la casacca deve avere le maniche corte per

permettere un accurato lavaggio delle braccia) se viene indossato all’esterno della sala operatoria va

coperto o cambiato prima di rientrare nella zona chirurgica.

Prima di entare nella sala operatoria si esegue sempre il lavaggio delle mani e ci si accede con i

gomiti piegati e le mani alzate al di sopra del livello della vita; a questo punto, con l’aiuto di un

infermiere di sala, si indossano i camici e i guanti sterili in questo modo:

1) l’infermiere di sala apre il camice sterile (piegato i modo che sia esposta la parte esterna) e

l’involucro dei guanti su una superficie pulita e asciutta.

2) per poter indossare il camice in modo da non contaminarlo (dato che le mani nude non sono

completamente sterili) lo si afferra al livello del colletto dalla parte della superficie interna (che verrà a

contatto con la cute e quindi non va mantenuta ster